Format Pengkajian Data Keperawatan Komunitas Komunitas 2019
Format Pengkajian Data Keperawatan Komunitas Komunitas 2019
Format Pengkajian Data Keperawatan Komunitas Komunitas 2019
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak c. Dimasak
b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......
4. Makanan yang disajikan memenuhi Sajian 4 Sehat 5 Sempurna :
Jika ya, apa saja yang disajika, tuliskan …………
Jika tidak,
tuliskan alasan ………………………
makanan yang biasa disajikan ………………..
E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan atau alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ?
a. Ya b. Tidak, alas an …………….
4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a. ASKES/BPJS d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, Tuliskan .........................
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, sebutkan........ b. Tidak, alas an …….
G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ? a.Ya b. tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?a. Ya b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
a. Positif b. Negatif c. Lain-lain, sebutkan..........................
5. Apakah ada sarana pendidikan/sekolah dalam radius 10 km dari rumah saudara?
a. Ada, tuliskan …………. b. Tidak
6. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ?
a. Ya b. Tidak
Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
a. UKS c. UKGS e. PMR
b. Pemeriksaan kesehatan d. Dokter kecil f. Lain2 : ………………………………………………….
H. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga : a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................
b. Acuh tak acuh
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
J. FAKTOR LINGKUNGAN
a) PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
a. Milik Pribadi d. Menumpang
b. Kontrak e. Lain-lain, Tuliskan ………
c. Asrama
2. Jenis rumah:
a. Petak f. Lain-lain, Tuliskan ………
b. Tersendiri
3. Batas tiap-tiap ruangan yang memiliki fungsi berbeda dalam rumah jelas :
a. Ya b. tidak
5. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
6. Luas pekarangan:...............m2
7. Luas bangunan :...............m2
8. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri
b. Kontrakan d. Lain - lain : .............
9. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
10. Dinding rumah terbuat dari :
a.Tembok penuh b.Papan kayu c.Bilik d.½ tembok e. Lain-lain
11. Apakah terdapat ventilasi ? a.Ya b.Tidak
12. Jika ya, berapa luas ventilasi seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai b. ≥ 20 % luas lantai
13. Apakah di rumah terdapat jendela
a. Ya b. Tidak
14. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
15. Jika ya, berapa luas jendela seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai
b. ≥ 20 % luas lantai
16. Pencahayaan rumah (cahaya matahari masuk kedalam rumah)
a. Baik b. Kurang c. cukup
17. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
18. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
19. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung g. Ayam
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
20. Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
21. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
d. pasir
22. Kebersihan halaman :
a. Bersih c. tidak ada halaman
b. Tidak bersih
23. Pemanfaatan halaman rumah
a. tidak dimanfaatkan c. untuk kandang ternak
b. untuk perkebunan d. untuk perikanan
b) SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali e. Sumur Pompa
b. Sungai f. Sumur Bor
c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : ...........
d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya, Tuliskan ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?
Keadaan (tanda silang bisa lebih dari 1 kondisi)
a. tertutup b.terbuka c. berlumut d. ada jentik nyamuk e. bersih/tidak ada jentik
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari
b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak, Alasannya,………………….
9. Kualitas sumber air :
a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
b. Berasa e. Lain- lain, tuliskan : ..........................
c. Berwarna
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik
b. Ledeng f. Membeli
c. Pompa air g. Belik/mata air
d. Sumur gali h. Lain - lain, tuliskan : ..................
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m b. > 10 m
d) PEMBUANGAN SAMPAH
1. Tempat penampungan sampah :
a.Ada b.Tidak ada
2. Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar d. Di sungai
b. Ditimbun e. Di sembarang tempat
c. di laut f. diselokan
3. Keadaan tempat penampungan sampah :
a.Banyak lalat b.Bau busuk c.Banyak kecoa d. Terpelihara
4. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
a. Ya b.Tidak
Bila ya, sumber dari : a. Pabrik b. Lain2, tuliskan ………………..
5. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat menampung air :
a. Ditutup b. Dibuang di tempat penampungan sampah c. sampah ditimbun
e) PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1.Apakah keluarga mempunyai jamban/WC : a. Ya b. Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : a. Cemplung b. Leher angsa c. Lainnya, Tuliskan...........
Kondisi jamban : a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : a. Milik sendiri b. Milik bersama c. Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
a. Selokan c. Sembarang tempat e. Lain2 : .........................
b. Sawah d. Aliran bak penampungan
2. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air? a. > 10 meter b. < 10 meter
b) IBU NIFAS
d) KELUARGA BERENCANA ( KB )
a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .....................................................................................................................................
2. Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom d. Pil
b. Suntik e. IUD
c. Norplant f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil d. Takut efek samping
b. Dilarang suami e. Alasan penyakit
c. Ingin punya anak
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas b. Posyandu c. Praktik bidan
4. Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya b. Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok d. Ingin punya anak
b. Dilarang agama e. Takut akibatnya
c. Dilarang suami
6. Apakah ada keluhan ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing d. Obesitas
b. Haid terganggu e. Keputihan
c. Mual f. Lain – lain, sebutkan...
8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti c. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang
b. Ganti alat kontrasepsi sama
9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung b. Tidak mendukung
P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur ................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun d. Tidak sempat
b. Tidak tahu manfaat e. Merasa tidak perlu
c. Tidak ada biaya f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi petugas kesehatan d. Lain-lain sebutkan ................
7. Imunisasi ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
8. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat c. Tidak mampu
b. Takut akibatnya/efek samping
9. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA d. DHF
b. Diare e. Lain-lain sebutkan ...
c. Campak
11. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Sarana pelayanan kesehatan
12. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM c. Cacat Bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. Lain-lain, sebutkan ....
R. USIA SEKOLAH
S. REMAJA
T. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi e. Kering daerah vagina
b. Muka kemerahan f. Nyeri tuba
c. Emosi labil/mudah tersinggung g. Pandangan kabur
d. Kekakuan otot h. Lain –lain sebutkan ...............
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan c. Ke pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna c. Merasa malu/harga diri rendah
b. Curiga terhadap suami d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual b. Melaksanakan hubungan seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
16. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan ke pelayanan kesehatan terdekat dalam setahun terakhir :
( ) 1X ( ) Kalau sakit saja
( ) 2X ( ) Tidak pernah
( ) 3X ( ) Lain-lain...............
17. Bila ya, kemana ?
a. Posyandu d. Rumah sakit g. lain – lain
b. Bidan/perawat e. Dokter
c. Puskesmas f. Dukun
18. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri c. Dengan bantuan penuh
b. Dengan bantuan minimal
19. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain – lain, tuliskan …
20. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
21. Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri
22. Bentuk bantuan/layanan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :
a. Dana sehat d. Panti jompo
b. Pelayanan kesehatan gratis e. Kelompok lansia
c. Penyuluhan kesehatan f. Lain-lain, tuliskan….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..