LEMBAR PENGKAJIAN LINGKUNGAN FISIK

OLEH :

KELOMPOK 2 :

1. PUTU MITHA EKA GAYATRI (P07120217005)

2. I MADE SEDANA YOGA (P07120217006)
3. PUTU MAYA OKTAVIANTI (P07120217007)
4. NI PUTU OLLWAN ANTARI (P07120217008)

KELAS III A SEMESTER V S.Tr KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2019
2. PENGKAJIAN LINGKUNGAN FISIK

I. LEMBAR OBSERVASI LINGKUNGAN FISIK

No Pengkajian Iya Ada/Tidak Tidak/Kurang

1 Pencahayaan
2 Kebersihan Lingkungan
3 Penataan ruang
4 Tempat sampah
5 Pencahayaan alami dalam rumah
6 Penerangan rumah
7 Kelengkapan prabot rumah tangga
8 Ventilasi
9 Halaman rumah
10 Tanaman di lingkungan rumah
11 Sumur
12 Hewan peliharaan
13 Kandang hewan peliharaan
14 Memiliki tetangga
15 Batas rumah dengan tetangga
16 Kamar mandi
17 Dapur
18 Saluran limbah
19 Dekat dengan sungai
20 Dekat dengan jalan raya
21 Dekat dengan pasar
22 Dekat dengan sekolah
23 Dekat dengan puskesmas atau
klinik atau rumah sakit
24 Berada di lingkungan ramai
penduduk

II. ANGKET PENGKAJIAN LINGKUNGAN FISIK

A. PERUMAHAN

1. Status Kepemilikan :

a. Sewa b. Numpang c. Milik Sendiri

2. Tipe Rumah :
 a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak Permanen

3. Lantai :

a. Tanah b. Papan c. Tegel

d. Semen

4. Atap Rumah :

a. Genteng b. Kayu c. Seng

d. Asbes e. Lain-lain…………..

5. Tembok Rumah :

a. Tembok b. Bambu c. Kayu

d. Lain-lain……….

6. Ada jendela di setiap rumah :

a. Ya b. Tidak

7. Ada jendela di setiap kamar :

a. Ya b. Tidak

8. Jika Ya, apakah di buka setiap hari :

a. Ya b. Tidak

9. Pencahayaan dalam rumah di siang hari :

a. Terang b. Remang-remang c. Gelap

10. Jarak rumah dengan tetangga :

a. Bersatu b. Dekat c. Terpisah

11. Halaman di sekitar rumah :

 a. Ada b. Tidak

12. Jika ada, lokasinya :

a. Di depan b. Di samping c. Di belakang

13. Pemanfaatan pekarangan :

a. Kebun b. Kolam c. Kandang

14. Berapa luas rumah…………m2

15. Kepadatan penghuni dalam rumah ? (petugas menghitung luas rumah dan
membaginya dengan jumlah penghuni yang tinggal di dalam rumah)

- Luas rumah : ……………….m2

- Jumlah penghuni : ……………..orang

Jadi ukuran kepadatan dalam ruangan = ……………m2/orang

a. Kurang dari 9 m2/orang

b. Lebih dari atau sama dengan 9 m2/orang

16. Luas ventilasi dalam ruangan ? (petugas menghitung luas lubang angin
jendela dibagi dengan luas lantai)

- Luas ventilasi tetap dalam ruangan : ………….m2

- Luas lantai : ……………m2

Jadi ukuran ventilasi tetap dalm ruangan =…………%

a. Kurang dari 10% dari luas lantai

b. Lebih dari 10% dari luas lantai

17. Kelembaban ruangan dalm rumah responden ? (petugas mengukur dengan

alat Hygrometer) = …………..%

a. Kurang dari 40% dan lebih dari 70%

 b. Diantara 40% sampai dengan 70%

18. Suhu udara ruangan dalam rumah ? (petugas mengukur dengan alat
thermometer ruangan) = ……………….° C

a. Diantara 31° C sampai dengan 37° C

b. Kurang dari 31° C dan lebih dari 37° C

19. Pencahayaan alami di dalam rumah responden ? (petugas mengukur

dengan peralatan luxmeter) = …………..Lux

a. Kurang dari 60 Lux b. Lebih dari atau sama dengan 60

Lux

20. Jenis lantai terluas di ruangan dalam rumah :

a. Tidak kedap air b. Kedap air

21. Sumber kebisingan

a. Industri/Pabrik b. Jalan raya c. Tempat hiburan

d. Lain-lain………..

22. Jarak rumah dengan sumber kebisingan….. m

23. Adakah sumber pencemaran udara di sekitar rumah :

a. Ada b. Tidak

24. Jika iya, seperti :

a. Asap Pabrik b. Asap Kendaraan c.Lain-lain…..

B. SUMBER AIR

1. Sumber air untuk masak dan minum :

a. PAM b. Sumur c. Air Mineral

2. Jika di PAM, sumur :

 a. Dimasak b. Tidak

3. Sumber air mandi atau mencuci :

a. PAM b. Sumur c. Sungai

d. Lain-lain, sebutkan…………

4. Jarak sumber air dengan septic tank :

a. < 10 m b. > 10 m

5. Tempat penampungan air sementara :

a. Bak b. Gentong c. Ember

d. Lain-lain, sebutkan………..

6. Kondisi tempat penampungan air :

a. Terbuka b. Tertutup

7. Kondisi air dalam penampungan :

a. Berwarna b. Berbau c. Berasa

d. Tidak berasa/berwarna

8. Ada jentik dalam penampungan air :

a. Ya b. Tidak

C. PEMBUANGAN SAMPAH

1. Dimana keluarga membuang sampah :

a. Sungai b. Ditimbun c. Dibakar

2. Penampungan sampah sembarangan :

 a. Ada b. Tidak ada/berserakan

3. Bila ada, keadaannya :

a. Terbuka b. Tertutup

4. Jarak dengan rumah :

a. Dekat (< 5 m) b. Jauh (< 5 m)

5. Keluarga paham membeda – bedakan jenis sampah (Organik dan

Anorganik) :

a. Ya b. Tidak

D. PEMBUANGAN LIMBAH

1. Jenis limbah :

a. Rumah Tangga b. Kandang c. Industri

2. Bak Limbah :

a. Ada b. Tidak ada

3. Kontruksi :

a. Permanen b. Semi permanen c. Darurat

4. Saluran limbah :

a. Terbuka b. Tertutup

5. Jarak limbah dengan sumur :

a. Lebih b. Kurang dari 10 m

6. Letak

a. Depan rumah b. Samping c. Belakang rumah

 7. Vektor :

a. Ada b. Tidak

Jenis : lalat/nyamuk/kecoa

8. Bau limbah :

a. Ada b. Tidak

9. Kebersihan :

a. Baik b. Cukup c. Kurang

E. JAMBAN/WC KELUARGA

1. Pemilikan jamban :

a. Punya b. Tidak

2. Bila tidak, buang hajat di :

a. Sungai b. Kebun c. Kolam d. Halaman rumah

3. Jenis jamban :

a. Cemplung b. Leher angsa c. Plengsengan

4. Jarak jamban – sumur :

a. Lebih 10 m b. Kurang 10 m

5. Vektor :

a. Ada b. Tidak

Jenisnya : lalat/kecoa/tikus/nyamuk

6. Kebersihan jamban :

a. Baik b. Cukup c. Kurang

F. KANDANG TERNAK

1. Kepemilikan kandang ternak :

a. Tidak b. Ya, jenisnya…………..

2. Jenis hewan peliharaan :

a. Ayam b. Kambing c. Sapi d. Lain-lain…

3. BilaYa, letakkandang :

a. Di dalamrumah b. Di luarrumah

4. Kondisi :

a. Terawat b. Tidakterawat

5. Tempat pembuangan sampah kotoran ternak :

a. Sungai b. Dalam tanah

6. Jumlahternak yang dimiliki :

a. 1 ekor b. 2-4 ekor c. 5 ataulebihdari 5 ekor

III. PERTANYAAN DENGAN WAWANCARA PENGKAJIAN FISIK

1. Apakah keluarga rutin melakukan pembersihan rumah?

2. Siapa saja yang turut ikut dalam membersihkan rumah?
3. Apakah dirumah ada kegiatan rutin yang dilakukan bersama
keluarga?
4. Biasanya kegiatan di lingkungan rumah diadakan ketika pagi, siang,
atau malam?
5. Berapa hari sekali biasanya keluarga membuang sampah ke
penampungan sampah?
6. Apakah pernah mengalami masalah dengan sumber air bersih?
7. Seberapa sering keluarga mengalami kekurangan air bersih?
8. Apakah keluarga rutin menguras tempat penampungan air?
9. Apakah keluarga pernah mendapat kunjungan pemeriksaan jentik
nyamuk?
10. Apakah keluarga menggunakan bubuk abate yang diberikan oleh
petugas jentik?

LEMBAR PENGKAJIAN LINGKUNGAN FISIK

 OLEH :

KELOMPOK 2 :

5. PUTU MITHA EKA GAYATRI (P07120217005)

6. I MADE SEDANA YOGA (P07120217006)
7. PUTU MAYA OKTAVIANTI (P07120217007)
8. NI PUTU OLLWAN ANTARI (P07120217008)

KELAS III A SEMESTER V S.Tr KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2019
KUMPULAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KOMUNITAS

OLEH :

KELOMPOK 1, 2, 3

KELAS III A SEMESTER V S.Tr KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2019