Skenario I

Triger 1
Seorang anak laki-laki usia 7 tahun datang ke Puskesmas diantar kedua orang
tuanya dengan keluhan ujung kulit kemaluannya tidak bisa dikembalikan setelah
selesai buang air kecil sejak 2 jam yang lalu. Saat ini pasien mengeluh nyeri dan
ujung kemaluan bengkak. Riwayat luka robek di ujung kulit kemaluan setelah jatuh
saat usia 4,5 tahun. Sejak usia 5 tahun pasien memiliki keluhan pancaran
kencingnya kecil dan ujung kemaluan menggelembung setiap buang air kecil.
1. Klarifikasi istilah
 Bengkak : pembesaran atau protuberansi pada tubuh, termasuk tumor.
Bengkak merupakan salah satu dari lima ciri utama pada peradangan,
bersama dengan rasa sakit, panas, warna kemerahan, dan disfungsi
 Luka Robek : (Vulnus Traumaticum) Terjadi karena trauma, Luka tidak
beraturan, dan jaringan kulit di sekitar luka jika diikat akan mengalami
kerusakan.
2. Problem definisi
Apa yang terjadi pada pasien tersebut
Kira kira apa dd nya ?
FIMOSIS dan PARAFIMOSIS
LATAR BELAKANG
Pada akhir tahun pertama kehidupan, retraksi kulit prepusium ke belakang
sulkus glandularis hanya dapat dilakukan pada sekitar 50% anak laki-laki; hal
ini meningkat menjadi 89% pada saat usia tiga tahun. Insidens fimosis adalah
sebesar 8% pada usia 6 sampai 7 tahun dan 1% pada laki-laki usia 16 sampai
18 tahun. Parafimosis harus dianggap sebagai kondisi darurat karena retraksi
prepusium yang terlalu sempit di belakang glans penis ke sulkus glandularis
dapat mengganggu perfusi permukaan prepusium distal dari cincin konstriksi
dan juga pada glans penis dengan risiko terjadinya nekrosis.
DIAGNOSIS
Jika prepusium tidak dapat atau hanya sebagian yang dapat diretraksi, atau
menjadi cincin konstriksi saat ditarik ke belakang melewati glans penis, harus
diduga adanya disproporsi antara
lebar kulit prepusium dan diameter glans penis. Selain konstriksi kulit
prepusium, mungkin juga
terdapat perlengketan antara permukaan dalam prepusium dengan epitel
glandular dan atau
frenulum breve. Frenulum breve dapat menimbulkan deviasi glans ke ventral
saat kulit prepusium
diretraksi.
Diagnosis parafimosis dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik.
TERAPI
Terapi fimosis pada anak-anak tergantung pada pilihan orang tua dan dapat
berupa
sirkumsisi plastik atau sirkumsisi radikal setelah usia dua tahun. Pada kasus
dengan komplikasi,
seperti infeksi saluran kemih berulang atau balloting kulit prepusium saat
miksi, sirkumsisi harus
segera dilakukan tanpa memperhitungkan usia pasien. Tujuan sirkumsisi
plastik adalah untuk
memperluas lingkaran kulit prepusium saat retraksi komplit dengan
mempertahankan kulit
prepusium secara kosmetik. Pada saat yang sama, periengketan dibebaskan
dan dilakukan
frenulotomi dengan ligasi arteri frenular jika terdapat frenulum breve.
Sirkumsisi neonatal rutin untuk
mencegah karsinoma penis tidak dianjurkan. Kontraindikasi operasi adalah
infeksi tokal akut dan
anomali kongenital dari penis.
Sebagai pilihan terapi konservatif dapat diberikan salep kortikoid (0,05-0,1%)
dua kali sehari selama
20-30 hari Terapi ini tidak dianjurkan untuk bayi dan anak-anak yang masih
memakai popok, tetapi
dapat dipertimbangkan untuk usia sekitar tiga tahun.
Terapi parafimosis terdiri dari kompresi manual jaringan yang edematous
diikuti dengan usaha
untuk menarik kulit prepusium yang tegang melewati glans penis. Jika
manuver ini gagal , periu
dilakukan insist dorsal cincin konstriksi. Tergantung pada temuan klinis lokal,
sirkumsisi dapat
segera dilakukan atau ditunda pada waktu yang lain.
DIAGNOSIS
Anamnesis
pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang :
Darah rutin
Analisis urin
Fungsi ginjal
USG
Uroflowmetri
 Fimosis adalah keadaan dimana kulit penis (Preupitium) melekat pada bagian
kepala (Grans) dan mengakibatkan tersumbatnya lubang saluran air seni, sehingga bayi dan
anak jadi kesulitan dan kesakitan saat kencing. (Andi Maryam)

Fimosisi adalah salah satu gangguan yang timbul pada organ kelamin pria, yang
dimaksud dengan fimosis adalah keadaan dimana kulit penis (Preupitium) melekat pada
bagian kepala (Grans) dan mengakibatkan tersumbatnya lubang saluran air seni, sehingga
bayi dan anak jadi kesulitan dan kesakitan saat kencing, kondisi ini memicu timbulnya
infeksi pada penis (balantis). Jika keadaan ini di biarkan dimana muara saluran kencing di
ujung penis tersumbat maka dokter menganjurkan untuk disunnat, tindakan ini dilakukan
dengan membuka dan memotong kulit penis agar ujungnya terbuka. (Patologis, Dr.Sutisna
Himawan,1996)

Fimosis adalah penyempitan pada prepusium. Kelainan menyebabkan bayi / anak

sukar berkemih. Kadang-kadang begitu suka sehingga kulit prepusium menggelembung
seperti balon. Bayi / anak sering menangis sebelum urine keluar.

Fimosis (phimosis) merupakan kondisi dimana kulit yang melingkupi kepala penis
(glans penis) tidak bisa ditarik ke belakang untuk membuka seluruh bagian kepala penis
(kulup, prepuce, preputium, foreskin,) Preputium terdiri dari dua lapis, bagian dalam dan
luar, sehingga dapat ditarik ke depan dan belakang pada batang penis. Pada fimosis, lapis
bagian dalam preputium melekat pada glans penis. Kadangkala perlekatan cukup luas
sehingga hanya bagian lubang untuk berkemih (meatus urethra externus) yang terbuka.
Fimosis (phimosis) bisa merupakan kelainan bawaan sejak lahir (kongenital) maupun
didapat.

Fimosis adalah prepusium penis tidak dapat diretraksi (ditarik) ke proksimal sampai
ke korona galndis. Hingga usia 3-4 tahun penis tumbuh dan berkembang dan debris yang
dihasilkan oleh epitel prepusium (smegma) mengumpul di dalam prepusium dan perlahan-
lahan memisahkan prepusium dari glans penis. Ereksi penis yang terjadi secara berkala
membuat prepusium terdilatasi perlahan-lahan sehinga prepusium menjadi retraktil dan
dapat ditarik ke proksimal.

Apabila preputium melekat pada glans penis, maka cairan smegma yaitu cairan
putih, kental yang biasa mengumpul diantara kulit kulup dan kepala penis akan tertinbun
di tempat itu, sehingga mudah sekali terjadi infeksi. Biasanya yang sering di serang adalah
bagian ujung penis, sehingga di sebut infeksi ujung penis atau blantis. Sewaktu akan
kencing, anak menjadi rewel yang terlihat adalah kulit kulup yang terbelit dan
menggelembung.
A. ETIOLOGI

Fimosis pada bayi laki-laki yang baru lahir terjadi karena ruang di antara kutup
dan penis tidak berkembang dengan baik. Kondisi ini menyebabkan kulup menjadi
melekat pada kepala penis sehingga sulit ditarik ke arah pangkal. Penyebabnya bisa dari
bawaan dari lahir, atau didapat, misalnya karena infeksi atau benturan.

B. PENYEBAB FIMOSIS

Kebanyakan kasus, fimosis adalah bawaan lahir. Pada kasus yang lebih jarang,
fimosis terjadi karena kulup kehilangan kemampuan peregangan, misalnya karena
peradangan atau luka akibat pembukaan paksa kepala penis. Pembentukan jaringan
parut dari bekas luka itu mencegah peregangan kulup.

C. MACAM-MACAM FIMOSIS

a. Fimosis kongenital (fimosis fisiologis) timbul sejak lahir sebenarnya

merupakan kondisi normal pada anak-anak, bahkan sampai masa remaja.
Kulit preputium selalu melekat erat pada glans penis dan tidak dapat ditarik ke belakang
pada saat lahir, namun seiring bertambahnya usia serta diproduksinya hormon dan faktor
pertumbuhan, terjadi proses keratinisasi lapisan epitel dan deskuamasi antara glans penis
dan lapis bagian dalam preputium sehingga akhirnya kulit preputium terpisah dari glans
penis.

Suatu penelitian mendapatkan bahwa hanya 4% bayi yang seluruh

kulit preputiumnya dapat ditarik ke belakang penis pada saat lahir, namun mencapai 90%
pada saat usia 3 tahun dan hanya 1% laki-laki berusia 17 tahun yang masih mengalami
fimosis kongenital. Walaupun demikian, penelitian lain mendapatkan hanya 20% dari 200
anak laki-laki berusia 5-13 tahun yang seluruh kulit preputiumnya dapat ditarik ke
belakang penis.

b. Fimosis didapat (fimosis patologik, fimosis yang sebenarnya, true phimosis)

timbul kemudian setelah lahir. Hal ini berkaitan dengan kebersihan (higiene) alat kelamin
yang buruk , peradangan kronik glans penis dan kulit preputium ( balanoposthitis kronik ),
 atau penarikan berlebihan kulit preputium ( forceful retration ) pada fimosis kongenital
yang akan menyebabkan pembentukan jaringan ikat ( fibrosis) dekat bagian
kulitpreputium yang membuka.

Fimosis kongenital seringkali menimbulkan fenomena ballooning, yakni

kulitpreputium mengembang saat berkemih karena desakan pancaran air seni tidak
diimbangi besarnya lubang di ujung preputium.

Fenomena ini akan hilang dengan sendirinya, dan tanpa adanya fimosis patologik,
tidak selalu menunjukkan adanya hambatan (obstruksi) air seni. Selama tidak terdapat
hambatan aliran air seni, buang air kecil berdarah (hematuria), atau nyeri preputium,
fimosis bukan merupakan kasus gawat darurat.

D. TANDA DAN GEJALA FIMOSIS

Tanda dan gejala penyakit fimosis diantaranya :

1. Penis membesar dan menggelembung akibat tumpukkan urine.
2. Kadang-kadang keluhan dapat berupa ujung kemaluan menggembang saat mulai
buang air kecil yang kemudian menghilang setelah berkemih. Hal tersebut
disebabkan oleh karena urine yang keluar terlebih dahulu tertahan dalam ruangan
yang dibatasi oleh kulit pada ujung penis sebelum keluar muaranya yang sempit.

3. Biasanya bayi menangis dan mengejan saat buang air kecil karena timbul rasa sakit.

4. Kulit penis tidak bisa ditarik kearah pangkal ketika akan dibersihkan.

5. Air seni keluar tidak lancar.Kadang-kadang menetes dan kadang-kadang memancar

dengan arah yang tidak dapat di duga.
6. Bisa juga disertai demam.
7. Terjadi iritsi pada penis.

E. GANGGUAN
 Aliran urine berupa sulit kencing, pancaran urine mengecil, menggelembungnya
ujung prepusium penis pada saat miksi dan menimbulkan retensi urine.Kadangkala pasien
dibawa berobat oleh orang tuanya Karena adanya benjolan lunak di ujung penis yang tak
lain adalah korpus smegma. Smegma terjadi dari sel-sel mukosa prepusium dan glans penis
yang mengalami deskuamasi oleh bakteri yang ada didalamnya.

Tindakan tidak dianjurkan melakukan dilatasi atau retraksi yang dipaksakan

pada fimosis karena menimbulkan luka dan terbentuk sikatriks pada ujung prepusium
sebagai fimosis sekunder. Dapat diberikan salep dexametasone 0,1% yang dioleskan 3 atau
4 kali. Diharapkan setelah pemberian selama 6 minggu prepusium dapat diretraksi spontan
kemudian dilakukan sirkumsisi.

F. KOMPLIKASI

a) Ketidaknyamanan / nyeri saat berkemih.

b) Akumulasi sekret dan smegma di bawah prepusium yang kemudian terkena

c) Infeksi sekunder dan akhirnya terbentuk jaringan parut.

d) Pada kasus yang berat dapat menimbulkan retensi urin.

e) Penarikan prepusium secara paksa dapat berakibat kontriksi dengan rasa nyeri dan
pembengkakan glans penis yang disebut parafimosis.

f) Pembengkakan/radang pada ujung kemaluan yang disebut balinitis.

g) Timbul infeksi pada saluran air seni (ureter) kiri dan kanan, kemudian menimbulkan
kerusakan pada ginjal.

h) Fimosis merupakan salah satu faktor resiko terjadinya kanker penis.

G. PENATALAKSANAAN

Ada tiga cara untuk mengatasi fimosis yaitu:

a) Sunat
 Banyak dokter yang menyarankan sunat untuk menghilangkan masalah fimosis
secara permanen. Rekomendasi ini diberikan terutama bila fimosis menimbulkan kesulitan
buang air kecil atau peradangan di kepala penis (balanitis). Sunat dapat dilakukan dengan
anestesi umum ataupun local.

b) Obat

Terapi obat dapat diberikan dengan salep yang meningkatkan elastisitas kulup.
Pemberian salep kortikoid (0,05-0,1%) dua kali sehari selama 20-30 hari, harus dilakukan
secara teratur dalam jangka waktu tertentu agar efektif.

c) Peregangan

Terapi peregangan dilakukan dengan peregangan bertahap kulup yang dilakukan

setelah mandi air hangat selama lima sampai sepuluh menit setiap hari. Peregangan ini
harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari luka yang menyebabkan pembentukan
parut.

Fimosis kongenital seyogianya dibiarkan saja, kecuali bila terdapat alasan agama
dan/atau sosial untuk disirkumsisi. Hanya diperlukan penjelasan dan pengertian mengenai
fimosis kongenital yang memang normal dan lazim terjadi pada masa kanak-kanak serta
menjaga kebersihan alat kelamin dengan secara rutin membersihkannya tanpa penarikan
kulit preputium secara berlebihan ke belakang batang penis dan mengembalikan kembali
kulit preputium ke depan batang penis setiap selesai membersihkan.

Upaya untuk membersihkan alat kelamin dengan menarik kulit preputium secara
berlebihan ke belakang sangat berbahaya karena dapat menyebabkan luka, fimosis didapat,
bahkan parafimosis. Seiring dengan berjalannya waktu, perlekatan antara lapis bagian
dalam kulit preputium dan glans penis akan lepas dengan sendirinya.

Walaupun demikian, jika fimosis menyebabkan hambatan aliran air seni,

diperlukan tindakan sirkumsisi (membuang sebagian atau seluruh bagian kulit preputium)
atau teknik bedah plastik lainnya seperti preputioplasty(memperlebar bukaan
kulit preputium tanpa memotongnya). Indikasi medis utama dilakukannya tindakan
sirkumsisi pada anak-anak adalah fimosis patologik.

Penggunaan krim steroid topikal yang dioleskan pada kulit preputium 1 atau 2 kali
sehari, selama 4-6 minggu, juga efektif dalam tatalaksana fimosis. Namun jika fimosis
telah membaik, kebersihan alat kelamin tetap dijaga, kulit preputium harus ditarik dan
dikembalikan lagi ke posisi semula pada saat mandi dan setelah berkemih untuk mencegah
kekambuhan fimosis.

Cara menjaga kebersihan pada fimosis yaitu dengan menjaga kebersihan bokong
dan penis.

a. Bokong

Area ini mudah terkena masalah, karena sering terpapar dengan popok basah dan
terkena macam-macam iritasi dari bahan kimia serta mikroorganisme penyebab infeksi air
kemih atau tinja, maupun gesekan dengan popok atau baju. Biasanya akan timbul gatal-
gatal dan merah disekitar bokong. Meski tak semua bayi mengalaminya, tapi pada beberapa
bayi, gatal-gatal dan merah dibokong cenderung berulang timbul. Tindak pencegahan yang
penting adalah mempertahankan area ini tetap kering dan bersih.

Tindakan yang sebaiknya dilakukan adalah :

1) Jangan gunakan diapers sepanjang hari. Cukup saat tidur malam atau berpergian.

2) Jangan berganti-ganti merek diapesr. Gunakan hanya satu merek yang cocok
dengan bayi .

3) Lebih baik gunakan popok kain. Jika terpaksa memakai diapers, kendurkan
bagian paha untuk ventilasi dan seringlah menggantinya (tiap kali ia habis buang
air kecil atau besar).

4) Tak ada salahnya sesekali membiarkan bokongnya terbuka. Jika perlu, biarkan ia
tidur dengan bokong terbuka. Pastikan suhu ruangan cukup hangat sehingga ia
tidak kedinginan.
 5) Jika peradangan kulit karena popok pada bayi tidak membaik dalam 1 sampai 2
hari atau lebih bila timbul lecet atau bintil-bintil kecil, hubungi dokter.

b. Penis

Tindakan yang sebaiknya dilakukan adalah :

1) Sebaiknya setelah BAK penis dibersihkan dengan air hangat menggunakan

kasa. Membersihkannya sampai selangkang, jangan digosok-gosok.Cukup
diusap dari atas ke bawah dengan satu arah sehingga bisa bersih dan yang kotor
bisa hilang.

2) Setiap selesai BAK, popok selalu diganti agar kondisi penis tidak iritasi.

3) Setelah BAK penis jangan dibersihkan dengan sabun yang banyak karena bisa
menyebabkan iritasi.

4) Memberikan salep kortikoid ( 0,05 – 0,1 % ) 2x / hari selama 20 – 30 hari ,

terapi ini tidak dianjurkan untuk bayi dan anak-anak yang masih memakai
popok, tetapi dapat dipertimbangkan untuk usia sekitar 3 tahun.

H. TERAPI

Terapi fimosis pada anak-anak tergantung pada pilihan orang tua dan dapat berupa
sirkumsisi plastik atau sirkumsisi radikal setelah usia dua tahun. Pada kasus dengan
komplikasi, seperti infeksi saluran kemih berulang atau balloting kulit prepusium saat
miksi, sirkumsisi harus segera dilakukan tanpa memperhitungkan usia pasien.

Tujuan sirkumsisi plastik adalah untuk memperluas lingkaran kulit prepusium saat
retraksi komplit dengan mempertahankan kulit prepusium secara kosmetik. Pada saat yang
sama, perlengketan dibebaskan dan dilakukan frenulotomi dengan ligasi arteri frenular jika
terdapat frenulum breve. Sirkumsisi neonatal rutin untuk mencegah karsinoma penis tidak
dianjurkan.

Kontraindikasi operasi adalah infeksi tokal akut dan anomali kongenital dari penis.
Sebagai pilihan terapi konservatif dapat diberikan salep kortikoid (0,05-0,1%) dua kali
sehari selama 20-30 hari Terapi ini tidak dianjurkan untuk bayi dan anak-anak yang masih
memakai popok, tetapi dapat dipertimbangkan untuk usia sekitar tiga tahun.

Terapi parafimosis terdiri dari kompresi manual jaringan yang edematous diikuti
dengan usaha untuk menarik kulit prepusium yang tegang melewati glans penis. Jika
manuver ini gagal , periu dilakukan insist dorsal cincin konstriksi. Tergantung pada temuan
klinis lokal, sirkumsisi dapat segera dilakukan atau ditunda pada waktu yang lain.