Form. Bimbingan Rohani

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO RM……... REVISI…..…...

Nama :
BIMBINGAN ROHANI PASIEN
Tanggal Lahir :
( SPIRITUAL RECORD )
No. Rekam Medik :
Ruang Rawat : ……………………….... Tanggal Pengkajian : ………………………….. Jam…………..WIB

Telah dilakukan Bimbingan Rohani Pasien ( BRP ) sesuai dengan agama keyakinannya, oleh :

TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS


No Rohaniawan
Pembimbing Perawat Pasien /
Rohani Jaga Keluarga
1 Agama Islam
(Ust. Mansyuf)
No.HP. 085269946666

2 Agama Kristen/ Katholik


(Dominika Hutauruk)
No.HP. 085272363690

3 Agama Protestan
(dr. Ramli Nainggolan, Sp.S)
No.HP. 082180127471

4 Agama Buddha
(Purnomo)
No.HP. 082183672416

ASSESMENT*

NB :
1. Karu/ Perawat Jaga dapat menghubungi langsung Pembimbing Rohani Pasien dimaksud sesuai dengan contact
person yang ada di atas;
2. Pasien dan keluarga dapat memanggil Pembimbing Rohani dari rujukan atau pihak keluarga sendiri;
3. Pembimbing Rohani, Karu/ Perawat Jaga, Pasien atau Keluarga harus menandatangani kegiatan bimbingan
sebagai bukti pelaksanaan bimbingan;
4. Apabila ada yang kurang jelas, kesulitan komunikasi dengan contact person, atau konfirmasi, silahkan
menghubungi Instalasi Pemulasaraan Jenazah & Kerohanian RSUD H. Hanafie Muara Bungo - Ext.100;
5. Assesment diisi bila ada hal-hal yang diperlukan.

Anda mungkin juga menyukai