Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 155 tayangan

    Formulir Penolakan DNR

    Diunggah oleh

    vinny
    Dokumen ini berisi tentang penolakan resusitasi (DNR) oleh pasien atau keluarga pasien. Terdapat informasi mengenai diagnosis, dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tambahan, tata cara, tujuan, risiko, dan komplikasi yang dijelaskan kepada pasien/keluarga sebelum menandatangani pernyataan penolakan resusitasi. Pernyataan penolakan resusitasi berisi identitas pasien dan pernyataan bahwa pasien atau kelu

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Formulir Penolakan DNR

    Diunggah oleh

    vinny
    155 tayangan1 halaman
    Dokumen ini berisi tentang penolakan resusitasi (DNR) oleh pasien atau keluarga pasien. Terdapat informasi mengenai diagnosis, dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tambahan, tata cara, tujuan, risiko, dan komplikasi yang dijelaskan kepada pasien/keluarga sebelum menandatangani pernyataan penolakan resusitasi. Pernyataan penolakan resusitasi berisi identitas pasien dan pernyataan bahwa pasien atau kelu

    Deskripsi Asli:

    formulir penolakan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen ini berisi tentang penolakan resusitasi (DNR) oleh pasien atau keluarga pasien. Terdapat informasi mengenai diagnosis, dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tambahan, tata cara, tujuan, risiko, dan komplikasi yang dijelaskan kepada pasien/keluarga sebelum menandatangani pernyataan penolakan resusitasi. Pernyataan penolakan resusitasi berisi identitas pasien dan pernyataan bahwa pasien atau kelu

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    155 tayangan1 halaman

    Formulir Penolakan DNR

    Diunggah oleh

    vinny
    Dokumen ini berisi tentang penolakan resusitasi (DNR) oleh pasien atau keluarga pasien. Terdapat informasi mengenai diagnosis, dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tambahan, tata cara, tujuan, risiko, dan komplikasi yang dijelaskan kepada pasien/keluarga sebelum menandatangani pernyataan penolakan resusitasi. Pernyataan penolakan resusitasi berisi identitas pasien dan pernyataan bahwa pasien atau kelu

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

    BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
    dr. ACHMAD DARWIS
    Jln. Tan Malaka No. 1. Suliki Kecamatan Suliki. Kode Pos. 26255, Telepon/ Faks. ( 0752 ) 97718
    E- mail : hhtp/ www. [email protected], website : ..............................

    PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)


    Dokter Pelaksanan Tindakan

    Pemberi Informasi

    Penerima Informasi/Pemberi Penolakan

    No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (V)

    1 Diagnosis

    2 Dasar Diagnosis

    3 Tindakan Kedokteran

    4 Indikasi Tambahan

    5 Tata Cara

    6 Tujuan

    7 Resiko

    8 Komplikasi

    9 Prognosis

    10 Dan Lain-lain

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
    kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf
    di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
    Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
    keluarga terdekat
    PENOLAKAN TINDKAN RESUSITASI ( DNR )

    Yang bertanda tangan di bawah ini, saya,


    Nama : _____________________________________________________
    Umur / Jenis Kelamin : ______________________Thn/ Laki-laki/Perempuan,
    Alamat : _____________________________________________________
    Dengan ini menyatakan Penolakan untuk dilakukan tindakan RESUSITASI terhadap pasien :
    Nama : _____________________________________________________
    Umur / Jenis Kelamin : ______________________thn, Laki-laki/Perempuan,
    Alamat : _____________________________________________________
    Saya memahami perlunya dan manfaatnya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
    resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh
    atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan RESUSITASI tersebut.

    Suliki, Tgl :............................... Pukul : ........................... WIB


    Yang Menyatakan Saksi

    (...........................................) (.........................................) (.........................................)

    Anda mungkin juga menyukai