SKTM Desa Sidopo

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN BACAN BARAT UTARA


KANTOR DESA SIDOPO

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 013 /IX/ SKTM / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : By. Ny Nurjana Em


Umur : 02 September 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sidopo .Kec.Bacan Barat Utara
Kab. Halmahera Selatan

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah benar penduduk Desa Sidopo Kecamatan
Bacan Barat Utara Kab. Halmahera Selatan dan yang bersangkutan termasuk dari keluarga
tidak mampu. Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi salah satu persyaratan
administrasi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : Sidopo
Pada Tanggal : 11 September 2019
Kepala Desa Sidopo

Hi. Sehan Hi. A. Rahman


PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN BACAN BARAT UTARA
KANTOR DESA SIDOPO

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 012 / IX /SKDB/ 2019

Kepala Desa Sidopo Kecamatan Bacan Barat Utara Kab. Halmahera Selatan Dengan
ini menerangkan Bahwa :

Nama Lengkap : By. Ny Nurjana Em


Umur : 02 September 2019
Jenis Kelamin : Laki’laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sidopo .Kec.Bacan Barat Utara
Kab. Halmahera Selatan

Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar warga masyarakat Sidopo Kec. Bacan
Barat Utara Kab. Halmahera Selatan Provinsi Maluku Utara.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Sidopo
Pada Tanggal : 11 September 2019
Kepala Desa Sidopo

Hi. Sehan Hi. A. Rahman


PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN BACAN BARAT UTARA
KANTOR DESA SIDOPO
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini , kepala Desa Sidopo Kecamatan Bacan Barat Utara
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hi. M. Nur. Hi. A.Rahman


Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Sidopo, 19 Februari 1958
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Desa Sidopo Kecamatan Bacan Barat Utara
Kabupaten Halmahera Selatan
Telah Meninggal dunia pada :
Hari, Tanggal : Sabtu, 13 Juli 2019
Pukul : 04.30 WIT
Bertempat di : Desa Marabose Kec. Bacan.

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Sidopo
Pada Tanggal : 29 September 2019
Kepala Desa Sidopo

Hi. Sehan Hi. A. Rahman

Anda mungkin juga menyukai