Bukti Fisik Penilaian Kinerja Kepala Sekolah Bu Eko W

BUKTI FISIK
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
KOMPONEN 1 (SATU)
KEPALA SEKOLAH SEBAGAI MANAJER
A. VISI, MISI, TUJUAN, DAN SASARAN

1. VISI
a. Visi adalah wawasan yang menjadi sumber arahan bagi sekolah dan digunakan
untuk memandu perumusan misi sekolah. Dengan kata lain visi adalah pandangan
yang jauh ke depan ke mana sekolah akan dibawa.
b. Visi dengan berlandaskan yuridis yaitu Undang-Undang Sisdiknas, Peraturan
Pemerintah, Tujuan Pendidikan Nasional sesuai dengan jenjang pendidikan.
c. Visi dirumuskan dalam kalimat filosofis, dengan kalimat singkat tetapi padat
maknanya.
d. Untuk menghindari penafsiran yang berbeda-beda, sebaiknya diberikan indikator
sebagai penjelasan.
Contoh : Unggul dalam prestasi berdasarkan Imtaq diberi indicator : Unggul
dalam ….
▄ perolehan nilai UASBN
▄ kedisiplinan
▄ lomba : kesenian, olahraga, dsb.
e. Visi dan Misi ditulis pada buku dan ditulis pada papan dipasang pada tempat yang
strategis.
f. Setiap warga sekolah hafal dan mengerti tentang visi dan misi sekolahnya.
2. MISI
a. Misi adalah tindakan untuk merealisasikan visi sekolah.
b. Misi adalah bentuk layanan untuk memenuhi tuntutan yang dituangkan dalam visi
dengan berbagai indikatornya.
c. Contoh : Melaksanakan pembelajaran dan bimbingan secara efektif sehingga
setiap siswa berkembang secara optimal, sesuai dengan potensi yang dimiliki.
3. TUJUAN
a. Apa yang akan dicapai / dihasilkan oleh sekolah ?
b. Kapan tujuan akan dicapai ?
c. Contoh : Pada tahun 2013 rata-rata nilai UASBN mencapai minimal 6, 75.
4. SASARAN
a. Menetapkan sasaran / target / tujuan situasional / tujuan jangka pendek (satu tahun
pelajaran).
b. Rumusan sasaran harus mengandung “peningkatan” yaitu peningkatan : kualitas,
efektifitas, produktifitas, dan efisiensi (bias salah satu atau kombinasi).
c. Contoh sasaran untuk tahun pelajaran 2009-2010
▄ Rata-rata nilai UASBN minimal mencapai = 5,50
▄ Memiliki tim olahraga yang mampu menjadi finalis lomba di tingkat kabupaten.
5. WUJUD BUKTI FISIKNYA

a. Rumusan dan penjabaran visi, misi, tujuan, dan sasaran.
b. Program Pencapaian Visi, Misi, tujuan, dan sasaran.
c. Dokumen pelaksanaan program pencapaian visi, misi, tujuan, dan sasaran.
KEL.
JAB
FUNGSI
ONAL
GURU
GURU GURU GURU GURU GURU GURU

GURU GURU
KELAS KELAS KELAS KELAS KELAS OLAH
KELAS I AGAMA
II III IV V VI RAGA
Kelompok Jabatan
Fungsional Guru
UNIT
PETUGAS TU DAN
PERPUSTAKAAN
PENJAGA SEKOLAH
Kepala
TU
Sekretaris
Penjaga
Bendahara
BUKTI FISIK NO. I A
AGENDA KEGIATAN KEPALA SEKOLAH

BULAN : ….
TAHUN PELAJARAN : ….
Nomor dan
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
Tanggal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Purworejo, ………………….
Kepala Sekolah
NIP.
BUKTI FISIK NO. 1 B
BUKU IZIN MENINGGALKAN DINAS

SEKOLAH DASAR NEGERI ………………………………
TAHUN PELAJARAN ……………………………………..
HARI DAN ALASAN WAKTU/PUKUL TANDA

NO NAMA KETERANGAN
TANGGAL IZIN PERGI PULANG TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Purworejo, ………………………
Kepala Sekolah
NIP.
BUKTI FISIK NO. 2 A
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PURWOREJO
SEKOLAH DASAR ………………………………
Alamat : …………………………………………..
KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI DONORATI
Nomor : 005/…./….
Lamp : - Purworejo, ……………
Hal : Undangan Penyusunan Kepada
RAPBS Th. Pel……… Yth. 1. Pengurus Komite Sekolah
2. Dewan Guru
SD Negeri …………………
di Purworejo
Mengharap dengan hormat, atas kehadirannya pada :

hari : ……………………………
tanggal : ……………………………
waktu : ……………………………
tempat : ……………………………
keperluan : Musyawarah penyusunan Rencana Anggaran
Pendapatan dan Belanja Sekolah Tahun Pelajaran ….
Keterangan : Mengingat pentingnya acara mohon hadir tepat waktu.
Atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.
Kepala Sekolah
NIP.
BUKTI FISIK NO. 2 B
DAFTAR HADIR
RAPAT PENYUSUNAN RAPBS
HARI : ………………….
TANGGAL : ………………….
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
Purworejo, ……………………
Kepala Sekolah
NIP.
BUKTI FISIK NO. 2 C
NOTULEN
SIDANG RAPAT : Penyusunan RAPBS

Jam / Tanggal : …………………….
Jam Panggilan : …………………….
Jam Sidang/Rapat : …………………….
Acara : 1. Pembukaan
2. Pembahasan
3. Keputusan
PIMPINAN SIDANG / RAPAT

Ketua : ……………………..
Sekretaris : ……………………..
Pencatat : ……………………..
Peserta Sidang : 1. …………………..
2. …………………..
3. …………………..
KEGIATAN SIDANG / RAPAT
1. Kata Pembukaan
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
2. Pembahasan
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
3. Kesimpulan
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Pimpinan Sidang / Rapat

Kepala Sekolah
NIP.
BUKTI FISIK NO. 2 D

SEKOLAH DASAR …………………………
Alamat : ……………………………………………….
BERITA ACARA
NOMOR :…./…./….
TENTANG
PENYUSUNAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN ……………
Pada hari tanggal ……… bulan …… tahun ……. waktu pukul ……. s.d. ……..,
bertempat di ……………………………, telah diadakan rapat Penyusunan APBS Tahun
Pelajaran ………………..oleh Tim Penyusun yang terdiri dari :
No. JABATAN TIM NAMA JABATAN DINAS

1. Ketua
2. Sekretaris
3. Anggota
Dengan berdasarkan pada Rencana Kerja Tahunan (RKT), Rencana Kegiatan dan
Anggaran Sekolah (RKA-S), dan saran/ masukan/ pertimbangan dari Pengurus Komite Sekolah
dan Dewan Guru Sekolah Dasar Negeri ………………….. maka telah dapat tersusun naskah
Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah untuk Tahun Pelajaran …………………
Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah Tahun Pelajaran ……………….. disusun
sebagai acuan/ pedoman untuk pembiayaan pengelolaan dan operasional sekolah selama tahun
pelajaran ……………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap …….. ditanda tangani oleh Tim
Penyusun APBS dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya-DokumenAPBS terlampir-.
Purworejo, ……………………………
Ketua ……………………. (……………)

Sekretaris ……………………. (……………)
Anggota ……………………. (……………)
BUKTI FISIK NO. 3
PERNYATAAN
TENAGA PENDIDIK, TENAGA KEPENDIDIKAN, DAN KOMITE SEKOLAH
TENTANG KEPALA SEKOLAH MEMILIKI KESTABILAN EMOSI
PADA SEKOLAH DASAR NEGERI DONORATI
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Kami : Yang namanya tercantum dalam lampiran pernyataan ini
Dengan ini menyatakan bahwa,
Nama : .
NIP : .
Pangkat/Gol. Ruang : .
Jabatan : .
Nama Sekolah : .
Alamat Sekolah : .
1. Kepala Sekolah memiliki kestabilan emosi dalam merespon permasalahan, antara lain :
a. Tidak marah menghadapi masalah
b. Tidak mudah tersinggung dalam menghadapi masalah
c. Berfikir jernih dalam menghadapi masalah
d. Tenang dalam menghadapi masalah
2. Kami bertanggung jawab atas pernyataan ini. Dan dalam membuat pernyataan dengan
sadar dan sebenar-benarnya, tanpa mendapat tekanan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini, kami buat sebagaimana mestinya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Pernyataan ini dibuat,

Pada tanggal : ….
Bertempat di : ….
Yang menyatakan
terlampir
BUKTI FISIK NO. 3
LAMPIRAN PENYATAAN
TENAGA PENDIDIK, TENAGA KEPENDIDIKAN, DAN PENGURUS KOMITE SEKOLAH
PADA SEKOLAH DASAR NEGERI ……………………………..
Pangkat/Gol.
No Nama dan NIP Jabatan Tanda Tangan
Ruang
1 2 3 4 5
A GURU DAN TENDIK
B PENGURUS KOMITE
SEKOLAH
BUKTI FISIK NO. 4
DAFTAR PERANGKAT PEMBELANJAAN

SEBAGAI BUKTI FISIK KEPALA SEKOLAH SEBAGAI PENDIDIK
TAHUN PELAJARAN ……………… s.d. ……………………
TAHUN PELAJARAN JENIS

No. DAN MATA KELAS PERANGKAT ADA TIDAK KETERANGAN
PELAJARAN PEMBELAJARAN
1 2 3 4 5 6 7
1. TAHUN PELAJARAN 1. Silabus
………. / ………. 2. Prota/ Promes
3. R P P
4. Resume
5. Daftar nilai
6. Bank Soal
2.
3.
4.
Keterangan : Dilampiri dokumen perangkat Purworejo, …………………….

pembelajaran milik Kepala Sekolah Kepala Sekolah
__________________________
NIP
BUKTI FISIK NO. 5
KEPUTUSAN HASIL RAPAT
Pada hari ………………. tanggal ………… bulan …………………. tahun ……..

telah diadakan rapat …………….. dimulai pukul ……… s.d. ……… materi rapat
…………………..
Rapat dipimpin oleh ……………………… peserta rapat terdiri dari
1. …………….
2. …………….
3. …………….
Keputusan rapat adalah :
1. …………….
2. …………….
3. …………….
Hasil keputusan rapat telah dapat disetujui oleh peserta rapat, untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Purworejo, …………………
Kepala Sekolah
………………………………
NIP
Keterangan :
1. Keputusan hasil rapat dibuat pada buku khusus.
2. Hasil keputusan diambil dari notulen atau sama dengan isi notulen.
3. Ditanda tangani oleh pihak terkait, sesuai dengan materi rapat misal : Ketua Komite Sekolah,
Kepala Kelurahan/ Desa.
BUKTI FISIK NO. 6
DAFTAR HADIR
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ……………………
BULAN ………………………
Hadir Pulang
Tgl Keterangan
Pukul Paraf Pukul Paraf
1 2 3 4 5 6
1 Prosentase Kehadiran
2 Jml Tidak Hadir
3 x 100
4 Jml Hari Efektif
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Purworejo, …………………..
Kepala Sekolah,
NIP. BUKTI FISIK NO. 7
PERNYATAAN
TENTANG KEPALA SEKOLAH BERTANGGUNG JAWAB ATAS
PELAKSANAAN TUGASNYA

Nama : .
NIP : .
Jabatan : .
Nama Sekolah : .
Alamat Sekolah : .
1. Kepala Sekolah bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya.
jawab.

Pada tanggal : ….
Bertempat di : ….
Yang menyatakan
terlampir
BUKTI FISIK NO. 7
LAMPIRAN PENYATAAN
Pangkat/Gol.
Ruang
1 2 3 4 5
A GURU DAN TENDIK
B PENGURUS KOMITE
SEKOLAH
BUKTI FISIK NO. 8
DAFTAR MENGIKUTI
DIKLAT, KEGIATAN ILMIAH (WORKSHOP, SEMINAR, SIMPOSIUM)
SELAMA EMPAT TAHUN TERAKHIR
HARI,
JENIS
No TANGGAL, MATERI KEGIATAN PENYELENGGARA
KEGIATAN
DAN TEMPAT
1 2 3 4 5
Keterangan : Dilampiri Piagam Aseli Purworejo, …………………….
keikutsertaan : diklat, workshop, seminar, Kepala Sekolah
simposium dll.
_________________________
NIP
BUKTI FISIK NO. 9
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

TENTANG
KEMAMPUAN DI BIDANG TEKNOLOGI INFORMATIKA DAN KOMUNIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………..
NIP : ………………………………………..
Jabatan : ………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………..
menyatakan bahwa saya,
No Jenis Kegiatan YA TIDAK KET

1 2 3 4 5
1. Memanfaatkan internet dalam memberikan
informasi
2. Memiliki e-mail aktif
3. Dapat mengakses informasi melalui internet
4. Dapat mengoperasionalkan Ms. Office
(Ms. Word, Ms. Excel, Ms. Powerpoint)
5. Dapat menjalankan operasi dasar komputer,
sistem operasi dan program aplikasi
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Kepala Sekolah
………………………………
NIP BUKTI FISIK NO. 10
BUKTI KEMAMPUAN
DALAM BERBAHASA INGGRIS ATAU BAHASA ASING LAINNYA
No Judul Tulisan/Artikel Tahun Penulisan Isi Ringkas Artikel

1 2 3 4
Keterangan : Purworejo, ……………………
Dilampiri produk artikel atau unjuk kerja
Kepala Sekolah,
TRIYANA, S. Pd.
NIP.196303041983041004
BUKTI FISIK NO. 11

DAFTAR KARYA ILMIAH
YANG DITULIS OLEH KEPALA SEKOLAH
SELAMA EMPAT TAHUN TERAKHIR
JENIS KARYA JUDUL KARYA TANGGAL MEDIA

No
ILMIAH ILMIAH PENULISAN PUBLIKASI
1 2 3 4 5
Keterangan : Purworejo, …………………….
BUKTI FISIK NO. 12
Dilampiri dokumen karya ilmiah dan bukti Kepala Sekolah
telah dipublikasikan
_________________________
NIP
PERNYATAAN
TENTANG KEPALA SEKOLAH MEMILIKI JIWA KEPEMIMPINAN
SESUAI DENGAN KEBUTUHAN SEKOLAH
Nama : .
NIP : .
Jabatan : .
Nama Sekolah : .
Alamat Sekolah : .
1. Kepala Sekolah memiliki jiwa kepemimpinan yang sesuai dengan kebutuhan sekolah. Atas
kepemimpinannya kami dapat menerima dan mendukungnya.
jawab.

Pada tanggal : ….
Bertempat di : ….
Yang menyatakan
terlampir
BUKTI FISIK NO. 12

LAMPIRAN PENYATAAN
Pangkat/Gol.
Ruang
1 2 3 4 5
A GURU DAN TENDIK
B PENGURUS KOMITE
SEKOLAH
BUKTI FISIK NO. 13
PERNYATAAN
TENTANG KEPALA SEKOLAH SELALU MENGINFORMASIKAN SECARA TRANSPARAN
DAN ROFSIONAL KEPALADA ORANG LAIN
Nama : .
NIP : .
Jabatan : .
Nama Sekolah : .
Alamat Sekolah : .
1. Kepala Sekolah selalu menginformasikan secara transparan dan proposional kepada orang
lain atas segala rencana, proses pelaksanaan, dan keefektifan, kelebihan dan kekurangan,
pelaksanaan suatu tugas pokok dan fungsi.
jawab.

Pada tanggal : ….
Bertempat di : ….
Yang menyatakan
Terlampir
BUKTI FISIK NO. 13
LAMPIRAN PENYATAAN
Pangkat/Gol.
Ruang
1 2 3 4 5
A GURU DAN TENDIK
B PENGURUS KOMITE
SEKOLAH
BUKTI FISIK NO.14 A
ANALISIS SWOT
SEKOLAH DASAR NEGERI DONORATI
Kriteria TK. Kesiapan

Fungsi dan Faktornya Kondisi Nyata
Kesiapan Siap Tidak
1 2 3 4 5
A. FUNGSI STANDAR ISI
1. Faktor Internal
a. Dokumen Standar Isi Ada dan lengkap Ada dan lengkap  -
b. SK dan KD Ada dan lengkap Ada dan lengkap  -
c. KTSP Ada dan lengkap Ada dan lengkap  -
d. Silabus Setiap Mapel Ada dan lengkap Ada dan lengkap  -
e. Silabus tematik kelas I, II, III Ada dan lengkap Ada dan lengkap - 
f. Tim Pengembangan Kurikulum Ada dan mampu Ada kurang mampu - 
g. Program Tahunan dan Ada dan lengkap Ada dan lengkap -
Semesteran
h. ….
2. Faktor Eksternal
a. Kesesuaian dengan kemajuan Tinggi Rendah - 
Iptek
b. Keseusian dengan tuntuan Tinggi Tinggi  -
masyarakat
c. Kesesuaian dengan perubahan Tinggi Rendah - 
nilai
d. Kesesuaian dengan karakteristik Tinggi Rendah - 
siswa
e. ….
B. FUNGSI STANDAR PROSES

1. Faktor Internal
a. RPP dibuat guru semua mapel Ada dan lengkap Ada tidak lengkap - 
b. RPP tematik kelas I, II, III Ada dan lengkap Belum membuat - 
c. Proses pembelajaran dengan Runtut Runtut  -
sistematis
d. Penggunaan metode mengajar Variasi Tidak variasi - 
e. Penggunaan media Selalu menggunakan Kadang-kadang - 
pembelajaran menggunakan
f. Motivasi guru Tinggi Tinggi  -
g. Motivasi siswa Tinggi Tinggi  -
h. Hubungan guru dengan siswa Akrab Akrab  -
i. Waktu pembelajaran Efektif Kurang efektif - 
j. Pendekatan Pembelajaran Selalu menggunakan Kadang-kadang - 
PAKEM menggunakan
k. …. 
2. Faktor Eksternal
a. Lingkungan fisik Tenang Tenang  -
b. Lingkungan sosial Kondusif Kondusif  -
C. FUNGSI STANDAR KOMPETENSI

LULUSAN
1. Faktor Internal
a. Kriteria Ketuntasan Minimal KKM = 75 KKM  75 - 
untuk semua mapel
b. Kelas rendah lancar menguasai Lancar Calistung Belum semua - 
calistung
c. Melaksanakan ajaran agama Melaksanakan ajaran Belum semua - 
agama
d. Siswa menguasai SK dan KD Tuntas menguasai SK Belum semua dapat - 
dan KD tuntas
e. ….
D. FUNGSI STANDAR PENDIDIKAN DAN

TENDIK
1. Faktor Internal
a. Guru minimal berijazah S1 Semua guru S1 Ijazah S1 = 50 % - 
b. Guru memiliki kompetensi Teah bersertifikasi 50 % bersertifikasi - 
sebagai pendidik
c. Tenaga Tata Usaha Ada Belum ada - 
d. Tenaga penjaga sekolah Ada Ada  -
e. ….
2. Faktor Eksternal
a. Keamanan ekonomi Tinggi Rendah - 
b. Keadaan sosial Tinggi Rendah - 
c. ….
E. FUNGSI STANDAR SARPRAS
1. Faktor Internal
a. Buku pelajaran Cukup, lengkap Cukup, lengkap  -
b. Media pembelajaran Ada dan lengkap Ada sebagian - 
c. Ruang kelas Cukup memadai Cukup memadai  -
d. Halaman sekolah Ada, luas Tidak ada - 
e. ….
2. Faktor Eksternal
a. Keamanan sekolah Mendukung Mendukung  -
b. ….
F. FUNGSI STANDAR PENGELOLAAN
1. Faktor Internal
a. Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran Ada, jelas Ada, jelas  -
b. Program Kerja 1 th, 4 th, 8 th Ada Ada  -
c. Organisasi sekolah Ada Ada  -
d. ….
2. Faktor Eksternal
a. Peran serta masyarakat Mendukung Mendukung  -
b. Lingkungan sosial Mendukung Ada  -
c. ….
G. FUNGSI STANDAR PEMBIAYAAN
1. Faktor Internal
a. Sumber dana Memadai Memadai  -
b. Jumlah dana Cukup Cukup  -
c. Administrasi keuangan Ada, lengkap Ada, lengkap  -
d. ….
2. Faktor Eksternal
a. Peran serta masyarakat Mendukung Mendukung  -
b. ….
H. FUNGSI STANDAR PENILAIAN
PENDIDIKAN
1. Faktor Internal
a. Bank Soal buatan guru semua Ada dan lengkap Ada kurang lengkap - 
mapel
b. Teknik penilaian Bervariasi Bervariasi  -
c. Daftar nilai Ada dan lengkap Ada dan lengkap  -
2. Faktor Eksternal
a. Peran orang tua siswa Ada tanggapan positif Belum semua orang - 
tua menanggapi
b. ….
Purworejo, …………………………
Kepala Sekolah
TRIYANA, S. Pd.
NIP.196303041983041004
BUKTI FISIK NO.14 B
TINDAK LANJUT ANALISIS SWOT

No Jenis Peluang Terobosan Hasil yang Dicapai

1 2 3 4
1 Kurikulum sesuai dengan Swadaya dari orang tua/wali Memiliki seperangkat komputer
tuntutan masyarakat siswa untuk pengadaan untuk pembelajaran TIK
komputer
2 ….
Kepala Sekolah,
TRIYANA,
BUKTI S.FISIK
Pd. NO. 15
NIP.196303041983041004
PERNYATAAN
TENTANG KERJASAMA DENGAN KEPALA SEKOLAH

Nama : .
NIP : .
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : .
Alamat Sekolah : .
1. Selama tahun pelajaran …./…. s.d. …./…. (4 Tahun Pelajaran) dapat bekerja sama
dengan : Tenaga Pendidik, Tenaga Kependidikan, dan Pengurus Komite Sekolah dengan
baik, dalam kedinasan dan kekeluargaan.
jawab.

Pada tanggal : ….
Bertempat di : ….
Yang menyatakan
Terlampir
BUKTI FISIK NO. 15
LAMPIRAN PENYATAAN
Pangkat/Gol.
Ruang
1 2 3 4 5
A GURU DAN TENDIK
B PENGURUS KOMITE
SEKOLAH
BUKTI FISIK NO. 16
NOTA KESEPAHAMAN
(MEMORANDUM OF UNDERSTANDING)
ANTARA
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ………………………….
DENGAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ………………
NOMOR : 441.5 /….. /…….

NOMOR :441.5 /….. /…….
TENTANG
KERJASAMA DI BIDANG AKADEMIK / PEMBELAJARAN
DI SEKOLAH DASAR NEGERI ……………………
DENGAN SEKOLAH DASAR NEGERI ……………
KECAMATAN PURWOREJO
Pada hari ini, ……………... tanggal …………..bulan ………tahun …………

1. Nama : ………………………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah Dasar Negeri ………………..
Alamat : ………………………………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Sekolah Dasar
Negeri …………. …………………..yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : …………………………………………………...
Jabatan : Kepala Sekolah Dasar Negeri .. ………………..
Alamat : …………………………………………………...
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Sekolah Dasar
Negeri ………….. yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk menerbitkan NOTA KESEPAHAMAN (Mo U)

tentang : Kerjasama di bidang akademik atau pembelajaran..
Pasal 1
Bentuk kerjasama adalah untuk peningkatan mutu pembelajaran di Sekolah Dasar Negeri …. dan
di Sekolah Dasar Negeri …………….. Kecamatan Purworejo.
Pasal 2
Tujuan kerjasama adalah :
1. Meningkatkan mutu pendidikan melalui peningkatan sumber daya tenaga
pendidik.
2. Memotivasi peserta didik melalui persaingan yang sehat untuk maju,
3. Memenuhi kebutuhan media pembelajaran atau alat peraga.
4. Menumbuhkembangkan rasa kebersamaan untuk maju bersama antar warga
sekolah.
5. Berkolaborasi untuk mempersiapkan / menyusun perangkat pembelajaran.
6. Tukar menukar tenaga pendidik sebagai nara sumber.
7. Menyusun soal evaluasi /soal tes bersama.
Pasal 3
Pihak Pertama dan Pihak Kedua bersama-sama menyusun rencana tentang kegiatan yang akan
dilaksanakan, Dan menyepakati waktu pelaksanaan kegiatan.
Pasal 4
Biaya yang timbul akibat dari diterbitkannya NOTA KESEPAHAMAN ini ditanggung oleh
APBS peruntukannya di sekolah masing-masing.
Pasal 5
Kerjasama ini berazazkan kekeluargaan, musyawarah mufakat, saling menguntungkan untuk
maju bersama.
Pasal 6
1. Masa berlakunya kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun, dimulai dari tanggal
ditandatangani NOTA KESEPAHAMAN ini.
2. Jikla dipandang perlu atau masih dibutuhkan, maka kerjasama ini dapat ditinjaundan
diperpanjang kembali.
Demikian Nota Kesepahaman ini diatur dan ditandatangani pada hari dan tanggal
sebagaimana tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) dan dibubuhi materai secukupnya.
Pureworejo. …………………
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
NIP NIP
BUKTI FISIK NO. 17
NOTA KESEPAHAMAN
(MEMORANDUM OF UNDERSTANDING)
ANTARA
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ……………….
DENGAN KEPALA PUSKESMAS PURWOREJO 1
NOMOR : 4451.5/ ………/ ………….

NOMOR :
TENTANG
KERJASAMA PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH
DI SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
KECAMATAN PURWOREJO
Pada hari ini, ……………… tanggal ………………... bulan ……………………..
1. Nama : ………………………………………………
Jabatan : Kepala Sekolah Dasar Negeri ………………
Alamat : ………………………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Sekolah Dasar Negeri
……………………….. yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ………………………………………………
Jabatan : Kepala Puskesmas Purworejo 1
Alamat : ………………………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Puskesmas Purworejo 1
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat menerbitkan NOTA KESEPAHAMAN (MoU) tentang : Kerjasama
Pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah di Sekolah Dasar Negeri ………………. Kecamatan
Purworejo.
Pasal 1
Bentuk kerjasama adalah untuk pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah di Sekolah Dasar Negeri
…………………… Kecamatan Purworejo
Pasal 2
Tujuan kerjasama adalah :
a. Agar potensi peserta didik dapat berkembang menjadi manusia yang sehat.
b. Menanamkan pengertian cara hidup sehat.
c. Melatih keterampilan peserta didik dalam melaksanakan pertolongan pertama pada
kecelakaan.
d. Memberikan sosialisasi tentang bahayanya narkoba dan minuman keras pada kesehatan.
e. Memberikan imunisasi pada peserta didik.
f. Mengadakan pemeriksaan kesehatan peserta didik.
Pasal 3
a. Pihak pertama berkewajiban menyusun program UKS, menyiapkan tempat, dan
menyiapkan peserta didik.
b. Pihak kedua berkewajiban menyusun jadwal kegiatan, menyiapkan tenaga medis/
narasumber.
Pasal 4
Biaya yang timbul akibat dari kerja sama ini dimusyawarahkan bersama, dan diambilkan dari
anggaran peruntukannya.
Pasal 5
a. Masa berlakunya kerja sama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun, dimulai dari tanggal
ditanda tangani Nota Kesepahaman ini.
b. Jika dipandang perlu atau masih dibutuhkan, maka kerja sama ini dapat ditinjau dan
diperpanjang lagi.
Demikian Nota Kesepahaman ini diatur dan ditanda tangani pada hari dan tanggal
sebagaimana tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) dan dibubuhi materai secukupnya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
_______________________ _______________________
NIP NIP
BUKTI FISIK NO. 18
KEGIATAN SOSIAL DAN ORGANISASI SOSIAL

DI SEKOLAH DAN DI LUAR SEKOLAH
JENIS KEGIATAN DAN MANFAAT

No SASARAN
ORGANISASI SOSIAL KEGIATAN
1 2 3 4
A. INFORMAL DI SEKOLAH Siswa, guru, dan tendik Mengakrabkan
1. Menengok siswa/ guru/ tendik silaturahmi,
yang mendapat musibah kekeluargaan
2. Simpan pinjam
3. Arisan
4. …….
B. NONFORMAL DI LUAR
SEKOLAH
1. Pengurus takmir Masjid Warga muslim di RT Agar dapat
2. Pengurus PKK …. RW …. Ds …… melaksanakan ibadah
3. Ketua LKMD dengan khusuk, aman,
4. Pengurus Rukun kematian tenang, nyaman
5. ……...
Keterangan : Purworejo, …………………….

Dilampiri dokumen kegiatan, surat Kepala Sekolah
keterangan, SK sebagai pengurus.
BUKTI FISIK NO. 19 _________________________

NIP
Dokumen RPP yang dijabarkan dari silabus dibuat oleh guru memuat :
1. Identitas mata pelajaran
2. Standar Kompetensi (SK)
3. Kompetensi Dasar (KD) dari silabus yang akan dicapai
4. Indikator pencapaian kompetensi
5. Tujuan pembelajaran
6. Materi ajar
7. Alokasi waktu yang diperlukan
8. Metode pembelajaran
9. Kegiatan pembelajaran
10. Penilaian hasil belajar
11. Sumber belajar.
BUKTI FISIK NO. 20

Dokumen penyusunan RPP dengan memperhatikan 6 prinsip :
1. Memperhatikan perbedaan individu
2. Mendorong partisipasi aktif siswa
3. Mengembangkan budaya membaca dan menulis
4. Memberikan umpan balik dan tindak lanjut
5. Keterkaitan dan keterpaduan antara SK, KD, materi, kegiatan pembelajaran, indikator
pencapaian kompetensi penilaian dan sumber belajar.
6. Menerapkan teknologi informasi dan komunikasi
Dibuktikan dengan mengecek RPP dan tanda tangan / paraf Kepala Sekolah.
BUKTI FISIK NO. 21

LEMBAR OBSERVASI
PERSYARATAN PELAKSANAAN PROSES PEMBELAJARAN
NAMA GURU : ...................................................
NIP : ...................................................
JENIS GURU : ...................................................
MENGAJAR KELAS : ...................................................
MATA PELAJARAN : ...................................................
HARI DAN TANGGAL : ...................................................
SKOR
No PERSYARATAN PELAKSANAAN PROSES BELAJAR
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7
A. Jumlah siswa per rombel maksimal = 28 siswa
B. Beban mengajar guru minimal = 24 JP tatap muka dalam seminggu
C. Buku teks pelajaran
1. Buku yang ditetapkan oleh Mendiknas dipilih melalui rapat dewan
guru dengan pertimbangan Komite Sekolah.
(Undangan, daftar hadir, notulen, dan berita acara).
2. Rasio buku per mapel untuk siswa = 1 : 1
3. Guru menggunakan buku : Panduan Guru, Pengayaan, referensi, dan
sumber belajar lainnya (Daftar buku yang digunakan guru).
4. Guru membiasakan siswa buku-buku dan sumber lainnya di
Perpustakaan (buku kunjungan di Perpustakaan).
D. Pengelolaan kelas mengikuti kaidah sbb.:
1. Guru mengatur tempat duduk siswa sesuai dengan karakteristik
siswa dan mapel, serta aktifitas pembelajaran yang dilakukan.
2. Volume dan intonasi suara guru jelas, dapat didengar dengan baik.
3. Tutur kata guru santun dapat dimengerti oleh siswa.
4. Guru menyesuaikan materi dengan kecepatan dan kemampuan
belajar siswa.
5. Guru menciptakan : ketertiban, kedisiplinan, kenyamanan,
keselamatan, dan kepatuhan pada peraturan dalam penyelenggaraan
proses pembelajaran.
6. Guru memberikan penguatan dan umpan balik.
7. Guru menghargai siswa tanpa membedakan latar belakang agama,
suku, jenis kelamin, dan status sosial ekonomi.
8. Guru menghargai pendapat siswa
9. Guru memakai pakaian yang sopan, bersih, dan rapi.
10. Setiap awal semester guru menyampaikan silabus mata pelajaran
yang akan diajarkan.
11. Guru memulai dan mengakhiri proses pembelajaran sesuai dengan
waktu yang dijadwalkan.
JUMLAH SKOR
NILAI
Purworejo, ..........................
Kepala Sekolah
BUKTI FISIK NO. 22

NIP.
LEMBAR OBSERVASI
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
NAMA GURU : ...................................................
NIP : ...................................................
JENIS GURU : ...................................................
MENGAJAR KELAS : ...................................................
MATA PELAJARAN : ...................................................
HARI DAN TANGGAL : ...................................................
No LANGKAH-LANGKAH PEMBELAJARAN SKOR

1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7
I Kegiatan Pendahuluan
1. Menyiapkan siswa secara psikis dan fisik
2. Mengajukan pertanyaan untuk apersepsi
3. Menjelaskan tujuan pembelajaran atau KD yang akan dicapai.
4. Menyampaikan cakupan materi dan penjelasan uraian kegiatan
sesuai dengan silabus.
II Kegiatan Inti
A. Eksplorasi
1. Melibatkan siswa mencari informasi yang luas dan dalam
tentang topik / tema materi yang akan dipelajari, belajar dari
nara sumber.
2. Menggunakan beragam pendekatan pembelajaran, media,
sumber belajar lain.
3. Memfasilitasi terjadinya interaksi antar siswa, siswa dan guru,
lingkungan, dan sumber belajar lainnya.
4. Melibatkan siswa secara aktif dalam setiap kegiatan
pembelajaran.
5. Memfasilitasi siswa melakukan percobaan di laboratorium,
studio / lapangan.
B. Elaborasi
1. Membiasakan siswa membaca dan menulis yang beragam
melalui tugas-tugas tertentu yang bermakna.
2. Memfasilitasi siswa melalui pemberian tugas, diskusi, dll. Untuk
memunculkan gagasan baru lisan / tulis.
3. Memberi kesempatan untuk berfikir, menganalisis,
menyelesaikan masalah dan bertindak tanpa rasa takut.
4. Memfasilitasi siswa dalam pembelajaran kooperatif dan
kolaboratif.
5. Memfasilitasi siswa berkompetisi secara sehat untuk
meningkatkan prestasi belajar.
6. Memfasilitasi siswa membuat laporan eksplorasi yang dilakukan
lisan/tulis secara individual/kelompok.
7. Memfasilitasi siswa untuk menyajikan hasil kerja secara
individual/kelompok.
8. Memfasilitasi siswa melakukan pameran, turnamen, festifal,
serta produk yang dihasilkan.
1 2 3 4 5 6 7
9. Memfasilitasi siswa melakukan kegiatan yang menumbuhkan
kebanggaan dan rasa percaya diri siswa.
C. Konfirmasi
1. Memberikan umpan balik positif dan penguatan dalam bentuk
lisan, tulisan, isyarat, maupun hadiah terhadap keberhasilan
siswa.
2. Memberikan konfirmasi terhadap hasil eksplorasi dan elaborasi
siswa melalui berbagai sumber.
3. Memfasilitasi siswa melakukan refleksi untuk memperoleh
pengalaman belajar yang telah dilakukan.
4. Memfasilitasi siswa untuk memperoleh pengalaman yang
bermakna dalam mencapai kompetensi dasar :
a. berfungsi sebagai narasumber dan fasilitator dalam menjawab
pertanyaan siswa yang menghadapi kesulitan dengan bahasa
yang baku dan benar.
b. membantu menyelesaikan masalah
c. memberi acuan agar siswa dapat melakukan pengecekan hasil
eksplorasi
d. memberi informasi untuk bereksplorasi lebih jauh.
e. memberikan motivasi kepada siswa yang kurang atau belum
berpartisipasi aktif.
III Kegiatan penutup
1. Bersama-sama dengan siswa atau sendiri membuat
rangkuman/simpulan pelajaran.
2. Melakukan penilaian dan atau refleksi terhadap kegiatan yang
sudah dilaksanakan secara konsisten dan terprogram.
3. Memberikan umpan balik terhadap proses dan hasil
pembelajaran.
4. Merencanakan kegiatan tindak lanjut dalam bentuk
pembelajaran remidi, program pengayaan, layanan konseling
dan atau memberikan tugas baik individual/kelompok sesuai
dengan hasil belajar siswa.
5. Menyampaikan rencana pembelajaran pada pertemuan
berikutnya.
JUMLAH SKOR
NILAI
Guru yang diobservasi Purworejo, ..........................

Kepala Sekolah
NIP. NIP.
BUKTI FISIK NO. 23
Pendekatan Pembelajaran untuk Kelas I, II, dan III dengan pendekatan TEMATIK
Dibuktikan dengan dokumen :
1. KTSP pada struktur kurikulum.
2. Silabus yang disusun guru berdasarkan tema.
3. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran dibuat berdasarkan tema.
BUKTI FISIK NO. 24
Pendekatan mata pelajaran untuk kelas IV, V, dan VI

Dibuktikan dengan dokumen :
1. KTSP pada struktur kurikulum.
2. Silabus disusun berdasarkan mata pelajaran.
3. RPP dibuat berdasarkan mata pelajaran.
BUKTI FISIK NO. 25
BUKTI FISIK MENGELOLA KURIKULUM
1. MENYUSUN KURIKULUM
a. Dokumen Kurikulum yang telah disusun
b. Dokumen Hasil Telaah Kurikulum
2. PELAKSANAAN KURIKULUM
a. Dokumen silabus untuk semua pelajaran mapel dan semua kelas
b. Dokumen Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) untuk semua mata pelajaran dan
semua kelas
c. Dokumen Resume pelaksanaan KBM
3. MEMANTAU PELAKSANAAN
a. Tanda tangan Kepala Sekolah pada RPP dan Resume
b. Hasil supervisi RPP dan KBM
4. MENILAI KEBERHASILAN KURIKULUM

a. Daftar Daya serap kurikulum
b. Daftar Nilai semua mapel dan semua kelas
c. Laporan hasil nilai UUS 1 dan UKK
Lampiran I : Keputusan Kepala SD Negeri……

Nomor : 421.2 /……/……..
Tanggal :……………
PERATURAN TATA TERTIB SISWA

SEKOLAH DASAR NEGERI………………….
A. KEHADIRAN SISWA
1. Siswa hadir di sekolah lebih awal sebelum jam pelajaran dimulai
2. Tidak dapat hadir di sekolah wajib memberitahukan kepada guru kelas
3. Piket kelas hadir 30 (tiga puluh) menit sebelum jam pelajaran dimulai.
4. Terlambat masuk sekolah laporan kepada Kepala Sekolah atau guru piket
B. PAKAIAN
1. Siswa wajib mengenakan pakaian yang sopan bersih, rapi sesuai dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Hari Senin dan Selasa memakai seragam putih merah
b. Hari Rabu dan Kamis memakai pakaian identitas sekolah
c. Hari Jumat dan Sabtu memakai pakaian seragam Pramuka
2. Memakai pakaian olah raga pada kegiatan olah raga
3. Pakaian dilengkapi dengan ikat pinggang warna hitam
4. Bersepatu dengan kaos kaki warna hitam dan sepatu warna merah
5. Pada waktu upacara mengenakan topi warna merah
6. Ke sekolah tidak memakai perhiasan
C. DI RUANG KELAS
1. Masuk ruang kelas dengan berbaris rapid an masuk dengan tertib
2. Duduk pada kursi yang telah ditentukan dengan tertib
3. Sebelum dan sesudah pelajaran didahului dengan berdoa bersama
5. Tidak gaduh pada saat guru memberikan pelajaran
6. Pada waktu istirahat berada di luar ruangan
D. PERGAULAN
1. Bergaul dengan semua warga sekolah bersikap sopan santun
2. Mengahargai kepada yang lebih tua dan menyayangi kepada yang muda
3. Berjumpa dengan guru dan sesame teman saling tegur sapa
E. LAIN – LAIN
1. Menemukan sesuatu barang yang bukan miliknya dilaporkan kepada guru

2. …………….
Purworejo, ……………
Kepala Sekolah
………………………..
NIP.
BUKTI FISIK NO. 26
PROGRAM KEGIATAN
IN HOUSE TRAINING (IHT) ATAU
WORKSHOP PENYUSUNAN PROGRAM PEMBELAJARAN
SD NEGERI ………………………..
TAHUN PELAJARAN …………………..
JENIS INDIKATOR
No TUJUAN SASARAN METODE KERJA JADWAL
KEGIATAN KEBERHASILAN
1 2 3 4 5 6 7
Keterangan Purworejo, ………………….

1. Dilampiri produk/ hasil kegiatan Kepala Sekolah
2. Daftar Hadir
3. Daftar Narasumber
NIP.
BUKTI FISIK NO. 27

U P T PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PURWOREJO
SEKOLAH DASAR NEGERI KEPATIHAN
Jalan Urip Sumoharjo Nomor 62 c Phone (0275) 324277
KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KEPATIHAN
NOMOR :: 421.2 / / 2009
TENTANG
PERATURAN AKADEMIK DI SEKOLAH DASAR NEGERI PRAJURITAN
TAHUN PELAJARAN 2009/2010
Menimbang : bahwa dalam rangka untuk memperlancar pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di SD
Negeri Kepatihan, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala SD Negeri Kepatihan
Purworejo Kecamatan Purworejo tentang : Peraturan Akademik.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1990, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 55 Tahun 1998, tentang : Pendidikan Dasar
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang : Standar NasionalPendidikan ;
4. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 125 / U / 2002, tentang
: Kalender Pendidikan;
5. Keputusan Mendiknas RI Nomor : 051 / U / 2002 tentang : Penerimaan
siswa pada Taman Kanak-Kanak dan Sekolah;
6. Permendiknas RI Nomor : 19 Tahun 2007 tentang : Standar Pengelolaan
Pendidikan oleh Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
M EM UTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Peraturan Akademik di Sekolah Dasar Negeri Kepatihan UPT P dan K
Purworejo, Tahun Pelajaran 2009 / 2010 sebagaimana terdapat dalam
lampiran keputusan ini;
Kedua : Peraturan Akademik ini wajib dilaksanakan dan ditepati oleh semua
siswa dan semua warga Sekolah Dasar Negeri Kepatihan;
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkan keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah untuk peruntukannya
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 01 Juli 2009
Kepala S D N Prajuritan
Priastuti, S. Pd.SD.,M.Pd.
NIP. 19650525 198701 2 001
Lampiran : Keputusan Kepala SD Negeri Kepatihan
Nomor : 421.2/ /2009
Tanggal : 01 Juli 2009
TENTANG
PERATURAN AKADEMIK SEKOLAH DASAR NEGERI PRAJURITAN
1. PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

Pelaksanaan penerimaan pesertadidik baru dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Dilaksanakan pada bulan Juli 2009
b. Penerimaan berdasarkan peringkat usia
c. Jumlah siswa yang akan diterima 56 (lima puluh enam) siswa untuk 2 (dua) rombongan
belajar
d. Pendaftaran gratis atau tidak dipungut biaya.
2. WAKTU PEMBELAJARAN
a. Waktu pembelajaran diatur berdasarkan Kalender Pendidikan yang diterbitkan oleh Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Tengah.
b. Menggunakan sistem semester, satu tahun pelajaran dibagi menjadi dua semester,
yaitu semester 1 (satu) dan semester 2 (dua)
c. Jumlah waktu Pembelajaran perminggu, perkelas dengan alokasi waktu 35 (tiga
puluh lima) menit perjam tatap muka.
d. Jumlah jam pelajaran perminggu perkelas diatur sebagai berikut :
1). Kelas I : 28 Jam Pelajaran
2). Kelas II : 29 Jam Pelajaran
3). Kelas III : 30 Jam Pelajaran
4). Kelas IV, V, VI : 36 Jam Pelajaran
e. Alokasi waktu setiap mata pelajaran perminggu diatur pada Kurikulum Sekolah
Dasar Negeri Kepatihan, dan pengaturannya dituangkan pada Jadwal Pelajaran perkelas.
f. Waktu pembelajaran efektif dilaksanakan masuk pagi, dimulai pukul 07.00
3. KEGIATANAN PEMBELAJARAN
a. Kegiatan Pembelajaran berpedoman pada Kurikulum Sekolah Dasar Negeri Kepatihan
yang disusun berdasarkan Permendiknas Nomor :22 Tahun 2006 tentang : Standar isi
b. Pada awal semester guru wajib menyusun :
c. Pembelajaran Mata Pelajaran Pendidikan Agama diikuti oleh siswa sesuai dengan
agama yang dianutnya
d. Kegiatan pengembangan diri terdiri darin wajib dan pilihan
e. Pembelajaran di Kelas I, II, dan III dengan pendekatan pembelajaran tematik dan untuk
Kelas IV, V dan VI dengan pendekatan Mata Pelajaran.
f. Pelaksanaan pembelajaran setiap hari dalam satu minggu dilaksanakan sesuai dengan
Jadual Pelajaran per Kelas.
g. Pada tengah semester digunakan untuk kegiatan : PORSENI, Karya Wisata, Lomba
Kraatifitas atau praktik pembelajaran.
4. PENILAIAN PENDIDIKAN
Guna mengetahui hasil pelaksanaan pembelajaran diadakan :
a. Ulangan harian pada setiap akhir Standar Kompetensi dan Kompetensi Dasar selesai
diajarkan
b. Ulangan Tengah Semester (UTS)
c. Ulangan Akhir Semester 1 (UAS 1)
d. Ulangan Kenaikan Kelas (UKK)
e. Ujian Sekolah dan Ujian Akhir Sekolah Berstandar Nasional (UASBN) khusus
untuk Kelas VI (enam)
f. Jenis penilaian : tes tertulis / lisan, pengamatan tingkah / sikap dan portofolio
5. STANDAR KETUNTASAN MINIMAL (KKM) HASIL BELAJAR
Untuk tahun pelajaran 2009/2010 KKM ditentukan sebagai berikut
KKM HASIL BELAJAR PADA KELAS

No MATA PELAJARAN
I II III IV V VI
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pendidikan Agama
2 PKn
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
7 Senbuket
8 Penjasorkes
9 Mulok Bahasa Jawa
10 Mulok Bahasa Inggris
6. KRITERIA KENAIKAN KELAS

Siswa dinyatakan NAIK KELAS dengan kriteria sebagai berikut :
a. Telah menyelesaikan semua program pembelajaran dan memiliki nilai semua
mapel, mulok, dan pengembangan diri, pada semester 1 dan 2
b. Memiliki nilai mapel dan mulok ≥ dengan KKM
c. Nilai kepribadian sekurang-kurangnya BAIK
d. Kehadiran dalam mengikuti KBM sekurang-kurangnya 90% dari jumlah hari
belajar efektif.
7. KRITERIA KELULUSAN
Siswa dinyatakan LULUS UJIAN SEKOLAH DAN UASBN dengan kriteria
sebagai berikut :
a. Telah menyelesaikan semua program pembelajaran dan memiliki niali pada Laporan
Hasil Belajar Siswa / rapor dari Kelas I s.d. VI
b. Nilai rata-rata hasil Ujian Sekolah / UASBN minimal 6 (enam)
c. Tidak ada nilai dibawah batas minimal.
8. BATAS MINIMAL KELULUSAN
BATAS NILAI MAPEL BATAS NILAI

MAPEL UJIAN NO
NO MINIMAL UASBN MINIMAL
SEKOLAH
TEORI PRAKTIK TEORI PRAKTIK
1 Pendidikan Agama 1 Bhs. Indonesia -
2 PKn -
3 Bahasa Indonesia - 2 Matematika -
4 Matematika -
5 IPA - 3 IPA -
6 IPS -
7 Senbuket -
8 Penjasorkes -
9 Mulok Bhs. Jawa
10 Mulok Bhs. Inggris
9. LAIN-LAIN
Hal-hal yang belum tercantum dalam peraturan akademis ini, akan diatur secara
khusus tersendiri, disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku.
Purworejo, 01 Juli 2009

Kepala SD N Prajuritan
Priastuti,S.Pd.SD.,M.Pd.
NIP. 19650525 198701 2 001
BUKTI FISIK NO. 28

UPT P DAN K PURWOREJO
Alamat : Jalan Urip Sumoharjo Nomor 62 C Telp. (0275) 324277
PENGUMUMAN
NOMOR : 421.2/ ……./ 2009
TENTANG
PENERIMAAN SISWA BARU KELAS I (SATU)
TAHUN PELAJARAN 2009-2010
Dasar : Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten

Purworejo, Nomor : ……./ ……/ ……. Tanggal ……………… tentang : Penerimaan peserta
didik baru di Kelas I (satu) Sekolah Dasar.
Sesuai dengan format tersebut di atas, kami sampaikan dengan hormat, bahwa Sekolah
Dasar Negeri Prajuritan menerima siswa baru Kelas I (satu) tahun pelajaran 2009-2010
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
1. Calon peserta didik baru Kelas I (satu) minimal berusia 6 tahun per 30 Juni 2009. Dibuktikan
dengan Akta Kelahiran.
2. Calon peserta didik baru datang sendiri ke sekolah atau dapat didaftarkan secara kolektif dari
Taman Kanak-kanak.
3. Mengisi blangko pendaftaran yang telah disediakan Panitia.
4. Pendaftaran dimulai tanggal 01 s.d. 16 Juli 2009, tanpa dipungut uang pendaftaran (Gratis).
5. Peserta didik baru yang akan diterima terdiri dari 2 (dua) rombongan belajar atau 56 (Lima
Puluh Enam) siswa.
6. Jika pendaftar melebihi kapasitas akan diseleksi berdasarkan usia.
Demikian harap menjadikan periksa dan maklum.
Dikeluarkan : Purworejo
Pada tanggal : 1 Juli 2009
Kepala Sekolah
PRIASTUTI, S.Pd.SD.,M.Pd.
NIP 19650525 198701 2 001
BUKTI FISIK NO. 29
JUMLAH SISWA PER ROMBONGAN BELAJAR

SEKOLAH DASAR NEGERI .........................
TAHUN PELAJARAN ...................S/D ....................
TAHUN
NO JUMLAH SISWA PER ROMBONGAN BELAJAR KET
PELAJARAN
Kelas Kelas Kelas Kelas Kelas
Kelas I
II III IV V VI
A B A B A B A B A B A B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 2005-2006
2 2006-2007
3 2007-2008
4 2008-2009
5 2009-2010
Purworejo, ..................................
Kepala Sekolah
NIP.
BUKTI FISIK NO. 30

DINAS PENDIDIKAN
U P T PENDIDIKAN KECAMATAN PURWOREJO
Jalan: Urip Sumoharjo Nomor 62 c Telp (0275) 324277
KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………
NOMOR : 421.2/……../……..
TENTANG
PERATURAN TATA TERTIB, PEMBERIAN PENGHARGAAN, DAN SANKSI
B AGI SISWA SD NEGERI …………………….
Menimbang :Bahwa untuk menegakkan kedisiplinan siswa di sekolah, maka perlu diterbitkan Surat
Keputusan Kepala Sekolah SD Negeri ……………………tentang peraturan tata tertib,
pemberian penghargaan bagi siswa yang melanggar tata tertib;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1990, sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 1998, tentang : Pendidikan Dasar
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang : Standar Nasional Pendidikan ;
4. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 125/U/2002, tentang : Kalender
Pendidikan;
5. Keputusan Mendiknad RI Nomor 051/U/2002 tentang : Penerimaan siswa pada Taman
Kanak-Kanak dan Sekolah;
6. Permendiknas RI Nomor 19 Tahun 2007 tentang : Standar Pengelolaan Pendidikan oleh
Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Peraturan tata tertib siswa di SD Negeri ....................... sebagaimana terdapat dalam Lampiran
I Kepurtusan ini
Kedua : Peraturan pemberian penghargaan kepada siswa yang berprestasi, dan pemberian sanksi bagi
siswa yang melanggar tata tertib, sebagaimana terdapat dalam Lampiran II Keputusan ini.
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkan keputusan ini dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Sekolah untuk peruntukannya
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Kelima : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ......................
Pada tanggal : ......................
Kepala Sekolah
NIP.
Lampiran II : Keputusan Kepala SD Negeri ...............

Nomor : ..........................
Tanggal : .........................
TENTANG
PEMBERIAN PENGHARGAAN DAN SANKSI
KEPADA SISWA
A. PEMBERIAN PENGARGAAAN
Bagi siswa yang berprestasi diberi penghargaan berwujud ucapan terima kasih , piagam
penghargaan, dan uang pembinaan diatur sebagai berikut :
1. Juara Tingkat Nasional
Juara I uang sebesar : Rp. 300.000,-
Juara II uang sebesar Rp. 250.000,-
Juara III uang sebesar Rp. 200.000,-
2. Juara Tingkat Provinsi
Juara I uang sebesar : Rp. 200.000,-
Juara II uang sebesar Rp. 150.000,-
Juara III uang sebesar Rp. 100.000,-
3. Juara Tingkat Kabupaten

....................................................
4. Juara Tingkat Kecamatan

....................................................
B. PEMBERIAN SANKSI
Bagi siswa yang melanggar peraturan tata tertib diberi sanksi sebagai berikut :
1. Diberi teguran secara lisan sampai tiga kali
2. diberi teguran secara tertulis sampai tiga kali
3. Orang tua atau wali siswa dipanggil ke sekolah
4. Diserahkan kembali kepada orang tua / wali siswa
Purworejo, ..............................
Kepala Sekolah
NIP.
BUKTI FISIK NO. 31 A
PROGRAM PENGEMBANGAN DIRI

MELALUI KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
SEKOLAH/ MADRASAH ……………………
TAHUN PELAJARAN ………/ ………..
INDIKATOR JADWAL
NO NAMA PROGRAM TUJUAN SASARAN INSTRUKTUR
KEBERHASILAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
A Kepramukaan
1 ……………………………
B Olahraga
1 ……………………………
C Kesenian
1 ……………………………
D UKS
1 ……………………………
E TIK
1 ……………………………
Purworejo, ………………………….
Kepala Sekolah/ Madrasah
_____________________________
NIP.
BUKTI FISIK NO. 31 B
RESUME PELAKSANAAN PENGEMBANGAN DIRI

MELALUI KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
SD/ MI : ……………………………..
TAHUN PELAJARAN : ……………………………..
HARI DAN JENIS JUMLAH TANDA

NO MATERI INSTRUKTUR
TANGGAL EKSTRAKURIKULER PESERTA HADIR TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan : Purworejo, …………………………….

Dilampiri Jadwal dan Daftar Hadir Kepala Sekolah
________________________________
NIP.
BUKTI FISIK NO. 32
DAFTAR SISWA PENERIMA PENGHARGAAN
SEKOLAH : …………………
TANDA
HARI DAN JENIS
No NAMA SISWA KELAS PENGHARGAAN TANGAN KET
TANGGAL PRESTASI
PENERIMA
DAFTAR SISWA PENERIMA SANKSI

HARI DAN JENIS TANDA

No NAMA SISWA KELAS SANKSI KET
TANGGAL PELANGGARAN TANGAN
BUKTI FISIK NO. 33

PROGRAM PENGADAAN FASILITAS/SARANA PRASARANA
SEKOLAH : ………………………
TAHUN PELAJARAN : ………………………
NO NAMA PROGRAM TUJUAN JUMLAH JUMLAH ASAL DANA SKALA PRIORITAS JADWAL KET
BARANG DANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Dilampiri pelaksanaan program Kepala Sekolah,
BUKTI FISIK NO. 34

NIP.
PROGRAM PERAWATAN FASILITAS/SARANA PRASARANA
SEKOLAH : ………………………
VOLUME KALKULASI DANA LAMA PELAKSANAAN TANGGAL

NO PROGRAM ASAL DANA
PEKERJAAN (Rp) PEKERJAAN PELAKSANAAN
1 2 3 4 5 6 7 8
A PERAWATAN PREVENTIF
1 Pengecatan
a. Dinding Semua ruang 75.000,00 APBS/BOS 1 (satu) Penjaga Sekolah 4 Februari 2010
kelas minggu
b. Pagar
2 ….
B PERBAIKAN
KERUSAKAN
1 Mengganti genting yang
pecah
2 Meja dan kursi
3 ….

Dokumen pelaksanaannya/realisasi Kepala Sekolah,
NIP.
BUKTI FISIK NO. 35
DAFTAR INVENTARIS SARANA PRASARANA
SEKOLAH : SD N Prajuritan
TAHUN PELAJARAN : ……………………
Harga Tanggal
No Nama Barang No. Kode Barang Jml Ket.
(Rp) Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7
Kepala Sekolah,
TRIYANA, S. Pd.
NIP.196303041983041004
BUKTI FISIK NO. 36
Lampiran : Keputusan Kepala SD

N.Prajuritan
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
TENTANG
PEMBAGIAN TUGAS GURU DALAM MENGAJAR DAN MEMBIMBING
SEKOLAH DASAR NEGERI PRAJURITAN
TAHUN PELAJARAN ……………..
Pangkat. Mengajar
No Nama dan NIP Jabatan Jenis Guru Ket
Gol. Ruang Kelas Jml Jam
Guru
1 2 3 4 5 6 7 8

Dibuatkan SK KS dengan konsiderannya
Kepala Sekolah,
TRIYANA,
BUKTI S. FISIK
Pd. NO. 37
NIP.196303041983041004
Lampiran : Keputusan Kepala SD N Donorati

Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
TENTANG
PERATURAN TATA TERTIB, PEMBERIAN PENGHARGAAN, DAN SANKSI
BAGI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
A. TATA TERTIB
Pendidik dan tenaga kependidikan :
1. Hadir lebih awal 30 menit sebelum jam pelajaran dimulai.
2. Menandatangani daftar hadir setiap hadir di sekolah.
3. Mengenakan pakaian dinas yang ditentukan :
a. Hari Senin : Pakaian warna abu-abu berdasi
b. Hari Selasa dan Rabu : Pakaian keki
c. Hari Kamis dan Jumat : Pakaian batik
d. Hari Sabtu : Pakaian Pramuka
e. Setiap tgl. 14 : Pakaian Pramuka
f. Setiap tgl. 17 : Pakaian KORPRI
4. Bersikap ramah dan sopan kepada siapapun, termasuk kepada siswa.
5. Jika meninggalkan dinas disaat pelajaran berlangsung wajib mengisi buku
tertib/izin.
6. Tidak dapat masuk melaksanakan tugas wajib membuat surat izin.
7. Guru tidak diperkenankan memberikan hukuman badan bagi siswa yang
melanggar tata tertib. Hukuman sifatnya mendidik.
8. Dapat menjadikan teladan/panutan di sekolah, di rumah, dan di masyarakat.
9. ….
B. PEMBERIAN PENGHARGAAN
Bagi pendidik dan tenaga kependidikan yang berprestasi diberi penghargaan
sebagai berikut :
1. ….
C. PEMBERIAN SANKSI
Bagi pendidik dan tenaga kependidikan yang melanggar tata tertib diberi sanksi
sebagai berikut :
1. ….

Dibuatkan konsideran SK KS Kepala Sekolah,
TRIYANA,
BUKTI S.FISIK
Pd. NO. 38
NIP.196303041983041004
PETUNJUK TEKNIS
PENYUSUNAN DAN PENETAPAN KODE ETIK SEKOLAH
OLEH : Drs. BAMBANG DWIONO NURYANTO
PENGAWAS TK – SD – SDLB
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PURWOREJO
A. DASAR
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003
Tentang : Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005
Tentang : Standar Nasional Pendidikan
3. Permendiknas RI Nomor 19 Tahun 2007, Tanggal 23 Mei 2007
Tentang : Standar Pengelolaan Pendidikan
4. Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Purworejo
Nomor : 421/4799/2007 Tanggal : 20 Agustus 2007
Tentang : Penyusunan dan Penetapan Kode Etik Sekolah
B. PENGERTIAN KODE ETIK

1. Menurut kamus Bahasa Indonesia
- Kode artinya tulisan, kata-kata, tanda yang disepakati untuk maksud-maksud
tertentu.
- Etik adalah norma dan asas yang diterima oleh suatu kelompok tertentu sebagai
landasan ukuran tingkah laku.
2. Jadi Kode Etik Warga Sekolah adalah norma dan asas yang disepakati dan diterima
oleh semua warga sekolah sebagai pedoman sikap perilaku dalam mengikuti
pendidikan sebagai peserta didik, tugas profesi sebagai pendidik, dan sebagai pelayan
pendidikan bagi tenaga kependidikan.
Pedoman sikap dan perilaku yang dimaksud adalah nilai-nilai moral yang
membedakan perilaku warga sekolah yang baik dan yang buruk, yang boleh dan yang
tidak boleh dilaksanakan dalam menunaikan kewajiban dan pergaulan sehari-hari di
dalam dan di luar sekolah, baik sebagai warga sekolah, warga masyarakat, maupun
sebagai warga negara.
C. TUJUAN
Kode Etik Warga Sekolah digunakan sebagai pedoman sikap dan perilaku bertujuan
untuk menempatkan :
1. Peserta didik menjadi manusia Indonesia seutuhnya, yang beriman, bertaqwa,
berakhlak mulia, berkepribadian luhur, dan menguasai keterampilan /
keahlian yang dibutuhkan dalam menjalankan kehidupannya di masyarakat.
2. Pendidik dan tenaga kependidikan sebagai profesi yang terhormat dan mulia yang
dilaksanakan untuk mengabdi dan berbakti pada bangsa, negara, dan kemanusiaan.
D. PROSEDUR MENETAPKAN KODE ETIK

1. Kepala Sekolah menyusun draf Kode Etik Peserta Didik dan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan. Jika dipandang perlu berkonsultasi dengan nara sumber dan atau
Pengawas Dabinnya.
2. Mengadakan rapat Dewan Guru, Tenaga Kependidikan, bersama Pengurus Komite
Sekolah untuk membahas draf Kode Etik Warga Sekolah.
3. Hasil keputusan rapat dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Kode
Etik Peserta Didik dan Pendidik dan Tenaga Kependidikan.
4. Kode Etik Sekolah disosialisasikan dan ditanamkan kepada : peserta didik, pendidik dan
tenaga kependidikan, untuk menegakkan budaya dan etika sekolah. Juga
disosialisasikan kepada Pengurus Komite Sekolah, Orang tua, wali peserta didik.
5. Kode Etik Warga Sekolah disalin dengan tulisan yang agak besar dipasang / ditempel
pada tempat yang strategis, untuk :
a. Kode Etik Peserta Didik ditempel di setiap ruang kelas.
b. Kode Etik Pendidik dan Tenaga Kependidikan di tempel di Ruang
Kantor Guru.
E. PELAKSANAAN KODE ETIK SEKOLAH

1. Peserta didik, Pendidik, dan Tenaga Kependidikan bertanggungjawab dan wajib
melaksanakan Kode Etik Sekolah.
2. Peserta didik dalam menjaga Kode Etik Sekolah perlu mendapat bimbingan dengan
keteladanan, pembinaan, dengan membangun kemauan serta pengembangan
kreativitas guru.
3. Kode Etik Sekolah dilaksanakan baik di dalam maupun di luar sekolah.
4. PELANGGARAN KODE ETIK

Pelanggaran Kode Etik adalah perilaku menyimpang dan atau tidak melaksanakan
Kode Etik sesuai ketentuan. Untuk yang melanggar Kode Etik dikenai sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Dalam menjaga Kode Etik Sekolah bila diperlukan Kepala Sekolah dapat membentuk
Dewan Kehormatan Guru / Tenaga Kependidikan.
5. KODE ETIK PESERTA DIDIK

Kode Etik yang mengatur peserta didik memuat norma untuk :
1. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama yang dianutnya.
2. Menghormati pendidik dan tenaga kependidikan.
3. Mengikuti proses pembelajaran dengan menjunjung tinggi ketentuan
pembelajaran dan mematuhi semua peraturan yang berlaku.
4. Memelihara kerukunan dan kedamaian untuk mewujudkan harmoni sosial di antara
teman.
5. Mencintai keluarga, masyarakat, dan menyayangi sesama.
6. Mencintai lingkungan, bangsa , dan negara.
7. Menjaga dan memelihara sarana prasarana, kebersihan, ketertiban, keamanan
keindahan, dan kenyamanan sekolah.
Norma sikap dan perilaku tersebut di atas dijabarkan sesuai dengan situasi dan kondisi sekolah
masing-masing, serta mempertimbangkan masukan dari komite Sekolah.
Sebagai contoh penjabarannya sebagai berikut :

KODE ETIK PESERTA DIDIK
SEKOLAH DASAR/MADRASAH IBTIDAIYAH ...........................
1. Peserta didik adalah insan yang beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa.
- Memiliki keyakinan yang kuat kepada Tuhan Yang Maha Esa.
- Bersikap dan berperilaku taat dan disiplin menjalankan ibadah sesuai dengan
agama yag diautnya.
- Melaksanakan yang diperintahkan dan menjauhi yang dilarang Tuhan Yang
Maha Esa.
- Saling menghormati sesama dan antar umat beragama.
2. Menghormati kepada pendidik dan tenaga kependidikan.

- Bersikap dan berperilaku sopan santun/bertatakrama.
- Menciptakan hubungan yang harmonis, kondusif, dan kekeluargaan dengan
warga sekolah.
- Mentaati nasihat yang diberikan oleh guru.
3. Disiplin untuk mengikuti proses pembelajaran, dengan menjunjung tinggi

ketentuan pembelajaran dan mematuhi semua peraturan yang berlaku.
- Tekun, rajin, ulet, optimis, percaya diri, bersemangat, aktif dan kreatif dalam
mengikuti pembelajaran.
- Memanfaatkan waktu dengan efektif dan efisien untuk belajar.
- Mentaati/mematuhi semua peraturan yang ada di sekolah.
4. Memelihara kerukunan dan kedamaian untuk mewujudkan harmoni sosial

sesama teman.
- Saling hormat menghormati, tolong menolong antar teman tanpa membeda-
bedakan.
- Yang tua menyayangi yang muda dan yang muda menghormati yang tua.
- Memiliki sikap peduli da setia kawan sesama teman.
5. Mencintai keluarga, masyarakat, dan menyayangi sesama.

- Berbakti kepada kedua orang tua dan mencintai keluarga.
- Memiliki kepedulian dan berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat.
- Menyayangi sesama tanpa diskriminasi atas dasar pertimbangan gender,
agama, etnis, status sosial, dan kemampuan ekonomi.
6. Mencintai lingkungan, bangsa, dan negara.

- Memiliki kepedulian untuk memelihara, melestarikan, dan mencintai
lingkungan atau ramah lingkungan.
- Memiliki rasa bangga dan mencintai terhadap sekolah, pendidik, dan tenaga
kependidikan.
- Merasa bangga dan mencintai bangsa dan negara Republik Indonesia.
7. Menjaga dan memelihara sarana dan prasarana, kebersihan, ketertiban,

keamanan, keindahan, dan kenyamanan sekolah.
- Memanfaatkan sarana dan prasarana sesuai dengan fungsinya dan dapat
menjaga serta memelihara dengan sebaik-baiknya.
- Membiasakan hidup bersih baik di sekolah maupun di luar sekolah.
- Berusaha selalu tertib dalam segala hal baik di sekolah maupun di luar
sekolah (selalu mentaati tata tertib).
- Berusaha selalu untuk menjaga keamanan di sekolah.
- Turut menciptakan keindahan dan kenyamanan sekolah.
Ditetapkan di : ..........................
Pada tanggal : .........................
Kepala Sekolah
NIP.
H KODE ETIK PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Kode Etik yang mengatur guru dan tenaga kependidikan memuat pedoman
sikap dan perilaku, juga memasukkan larangan bagi guru dan tenaga kependidikan secara
perorangan maupun kolektif untuk :
1. Menjual buku pelajaran, seragam/bahan pakaian sekolah dan atau perangkat
sekolah lainnya baik secara langsung maupun tidak langsung kepada peserta
didik.
2. Memungut biaya dalam memberikan bimbingan belajar / les kepada peserta
didik.
3. Memungut biaya dari peserta didik baik secara langsung maupun secara
tidak langsung yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.
4. Melakukan sesuatu baik secara langsung maupun tidak langsung yang
mencederai itegritas hasil ujian sekolah dan Ujian Nasional.
Sebagai contoh penjabarannya disesuaikan dengan situasi dan kondisi sekolah masing-
masing, dengan mempertimbangka masukan dari Komite Sekolah.
KODE ETIK
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
SD / MI ..NEGERI PRAJURITAN...........................................................
1. Pendidik dan tenaga kependidikan adalah insan yang beriman dan bertaqwa
kepada Tuhan Yang Maha Esa.
- Memiliki keyakinan yang kuat kepada Tuhan Yang Maha Esa.
- Taat melakukan ibadah sesuai dengan agama yang dianutnya.
- Mengerjakan yang diperintahka dan menjauhi yang dilarang Tuhan Yang
Maha Esa.
- Menghormati antar umat beragama, sehingga menjadi teladan bagi siswa dan
masyarakat.
2. Menjunjung tinggi jabatan guru sebagai suatu profesi yang terhormat dan
mulia.
- Berusaha mengembangkan dan memajukan disiplin ilmu pendidikan dan
mata pelajaran yang diajarkan.
- Terus menerus meningkatkan kemampuan kompetensi profesi.
3. Hubungan guru dengan peserta didik

- Berperilaku sebagai pelaksana tugas membimbing, mengajar, dan melatih
secara profesional, dengan menghargai perbedaan individual peserta didik
dalam melaksanakan proses pendidikan.
- Mampu menghimpun berbagai informasi tentang peserta didik dan
menggunakannya untuk kepentingan proses pendidikan.
- Mampu membimbing peserta didik untuk memahami, menghayati dan
mengamalkan hak dan kewajibannya sebagai individu, warga sekolah,
masyarakat, dan negara.
- Secara perseorangan atau bersama-sama secara terus menerus berusaha
menciptakan, memelihara, dan mengembangkan suasana sekolah yang
menyenangkan sebagai lingkungan belajar yang efektif dan efisien.
-Berusaha terus menerus mencegah setiap gangguan yang mempengaruhi
kembangan peserta didik.
4. Hubungan guru dengan orang tua / wali peserta didik

- Berusaha membina hubungan kerjasama yang efektif dan efisien dalam
melaksanakan proses pendidikan.
- Memberikan informasi secara jujur, dan obyektif mengenai perkembangan
peserta didik.
- Merahasiakan informasi mengenai setiap peserta didik kepada orang lain
yang bukan orang tua / walinya.
- Memotivasi orang tua / wali siswa untuk berpartisipasi dalam memajukan
dan meningkatkan kualitas pendidikan.
- Mampu berkomunikasi secara baik dengan orang tua / wali siswa mengenai
peserta didik dan proses pendidikan pada umumnya.
5. Hubungan Guru dengan masyarakat

- Mampu menjalin komunikasi dan kerjasama yang harmonis, efektif dan
efisien dengan masyarakat untuk memajukan dan mengembangkan
pendidikan.
- Mampu mengakomodasi aspirasi masyarakat dalam mengembangkan dan
meningkatkan kualitas pendidikan.
- Peka terhadap perubahan-perubahan yang terjadi dalam masyarakat.
6. Hubungan guru dengan sekolah dan rekan sejawat

- Memelihara dan meningkatkan prestasi dan reputasi sekolah.
- Mampu memotivasi diri dan rekan sejawat secara aktif dan kreatif dalam
melaksanakan proses pendidikan.
- Mampu menciptakan suasana sekolah yang kondusif. Dan kekeluargaan di
dalam dan di luar sekolah.
- Menghormati rekan sejawat dan saling membimbing antar rekan sejawat.
7. Pendidik dan tenaga kependidikan melaksanakan program pembangunan

bidang pendidikan sebagaimana ditetapkan dalam UUD 1945 dan diatur dalam
UU Sisdiknas dan ketentuan perundang-undangan lainnya. Untuk membantu
mencerdaskan kehidupan bangsa yang berbudaya. Berusaha menciptakan,
memelihara, dan meningkatkan rasa persatuan dan kesatuan dalam kehidupan
berbangsa dan bernegara berdasarkan Pancasila dan UUD 1945.
8. Pendidik dan tenaga kependidikan secara perseorangan maupun bersama - sama

dilarang untuk :
a. Menjual buku pelajaran, seragam/bahan pakaian sekolah dan atau perangkat
sekolah lainnya baik secara langsung maupun tidak langsung kepada peserta
didik.
b. Memungut biaya dalam memberikan bimbingan belajar atau les kepada
peserta didik.
c. Memungut biaya dari peserta didik baik secara langsung maupun tidak
langsung yang bertentangan dengan peraturan dan undang-undang.
d. Melakukan sesuatu baik secara langsung maupun tidak langsung yang
mencederai integritas hasil Ujian Sekolah dan Ujian Nasional.
e. Melakukan sesuatu baik secara langsung maupun tidak langsung melanggar
Undang - Undang, Peraturan Pemerintah, norma agama, dan norma
kesusilaan yang dapat mengakibatkan mencemarkan nama baik pribadi
maupun nama sekolah.
Ditetapkan di : ...........................
Pada tanggal : ..........................
Kepala Sekolah
NIP.
PROGRAM PEMBINAAN DAN PENGEMBANGAN PROFESIONAL

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
SEKOLAH : ………………………
INDIKATOR
NO NAMA PROGRAM TUJUAN SASARAN METODE KERJA JADWAL
KEBERHASILAN
1 2 3 4 5 6 7
A PEMBINAAN
1 Rapat
2 …
3 …
B PENGEMBANGAN
1 IHT
2 Workshop
3 Diklat
4 Magang

Dilampiri bukti pelaksanaan atau produk Kepala Sekolah,
NIP.
BUKU PEMBINAAN GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR : …………………………….
NO HARI DAN NAMA GURU MASALAH URAIAN PEMBINAAN TANDA TANGAN

TANGGAL
1 2 3 4 5 6
Kepala Sekolah,
NIP.
BUKTI FISIK NO. 40
RENCANA PEMBERIAN KESEJAHTERAAN KEPADA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

SEKOLAH : ………………………
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN KETENTUAN JUMLAH DANA ASAL DANA JADWAL

PEMBERIAN (Rp)
KESEJAHTERAAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pemberian Agar siswa memenuhi Guru kelas Setiap 2 JP diberikan 870.000 APBS Setiap akhir
tambahan pelajaran target kurikulum, honorarium Rp …. semester
(les) perbaikan, dan
pengayaan
2 Melatih siswa
3 Mengampu siswa
4 Mengikuti Diklat

Dilampiri bukti penerimaan kesejahteraan Kepala Sekolah,
NIP.
BUKTI FISIK NO. 41
DAFTAR PENERIMA PENGHARGAAN BAGI PENDIDIK DAN TENDIK

SEKOLAH DASAR : SD N PRAJURITAN
NAMA TINGKAT
HARI DAN PRESTASI WUJUD TANDA
NO TENDIK /
TANGGAL YANG DIRAIH NAS PROV KAB KEC GUGUS SEK PENGHARGAAN TANGAN
GURU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Oktober Sri Suhesti, S.Pd. Guru V V Piagam
2013 Breprestasi
2. Oktober Sri Suhesti, S.Pd. Guru V V Piagam

2014 Berprestasi
Keterangan : Purworejo, Juli 2014
Buku ditutup setiap akhir tahun pelajaran Kepala Sekolah
_PRIASTUTI, S.Pd. SD.,M.Pd.

NIP. 19650525 198701 2 001
BUKTI FISIK NO. 42
DAFTAR PENERIMA HUKUMAN BAGI PENDIDIK DAN TENDIK

SEKOLAH DASAR : SD NEGERI PRAJURITAN
NO HARI DAN NAMA SISWA / JENIS JENIS HUKUMAN / SARAN TANDA

TANGGAL GURU PELANGGARAN SANKSI TANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1 TAHUN 2017 - - - - -
2 TAHUN 2018 - - - - -
3 TAHUN 2019 - - - - -
4 TAHUN 2020 - - - - -
Keterangan : Purworejo, Juni 2017
Buku ditutup setiap akhir tahun pelajaran Kepala Sekolah
_PRIASTUTI, S.Pd. SD.,M.Pd.

NIP. 19650525 198701 2 001
BUKTI FISIK NO. 43
REKAPITULASI
REALISASI APBS DENGAN RKT DAN RKA-S
SEKOLAH : SD N PRAJURITAN
TAHUN PELAJARAN : …………………….
APBS Realisasi Kelebihan/

No Program Kegiatan
Jlm Satuan Jml Biaya Jlm Satuan Jml Biaya Kurang
1 2 3 4 5 6 7
1 Kesiswaan
2 Kurikulum dan kegiatan
pembelajaran
3 Pendidikan dan Tenaga
Kependidikan
4 Sarana prasarana
5 Keuangan
6 Budaya dan lingkungan sekolah
7 Peran serta masyarakat dan
kemitraan

Contoh untuk tahun pertama biaya Rp 27.958.500 Kepala Sekolah,
untuk biaya selama 4 (empat) tahun
PRIASTUTI, S. Pd.SD.,M.Pd.
NIP.19650525 198701 2 001
BUKTI FISIK NO. 44
HASIL PEMERIKSAAN KEUANGAN SEKOLAH

SEKOLAH …………………………..
NO HARI DAN TANGGAL NAMA TIM DAN INSTANSI HASIL PEMERIKSAAN KEUANGAN TANDA TANGAN
PEMERIKSA
1 2 3 4 5
Kepala Sekolah,
NIP.
BUKTI FISIK NO. 45

Alamat : Jln. Caok Km. 10. Telp. (0275) 3300496
KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI PRAJURITAN
NOMOR : 900/…./….
TENTANG
PENERAPAN PENDIDIKAN GRATIS

TAHUN PELAJARAN ………………
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI DONORATI
Menimbang : Bahwa untuk membantu peserta didik yang kurang mampu dalam pembiayaan
pendidikan di Sekolah Dasar Negeri Donorati Perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Sekolah Dasar Negeri Donorati tentang Penerapan Pendidikan Gratis.
Mengingat : 1. UU No. 20 Tahun 2003, tentang ….

2. PP No. 28 Tahun 1999 … PP Nomor 55 Tahun 1998, tentang ….
3. ….
4. ….
5. ….
6. ….
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Dana operasional untuk kegiatan pembelajaran di SD Negeri Donorati Peserta didik
tidak dipungut biata atau GRATIS.
Kedua : Segala biaya yang timbul akibat keputusan ini dibebankan pada anggaran Bantuan
Operasional Sekolah (BOS).
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada kekeliruan
dalam penetapan ini akan ditinjau dan dibenarkan.
Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : ………………
Kepala Sekolah
TRIYANA, S. Pd.
NIP.196303041983041004
BUKTI FISIK NO. 46
NOTA KESEPAKATAN
( MEMORANDUM OF UNDER STANDING )
ANTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI TAMBAKREJO
DENGAN PENERBIT ERLANGGA
NOMOR : ……/……/……
NOMOR : ……/……/……
TENTANG
PENGADAAN BUKU TEKS PELAJARAN
UNTUK SEKOLAH DASAR
Pada hari ini, Senin tanggaln dua puluh satu bulan Juli Tahun dua ribu lima belas yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : Warsiman, S.,Pd. SD
Jabatan : Kepala Sekolah Dasar Negeri Tambakrejo
Alamat : Jl. Caok, Km 10.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama, serta sah mewakili Sekolah Dasar Negeri
Donorati Kecamatan Purworejo yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Widiyanto
Jabatan : Marketing
Alamat : Keseneng
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama, serta sah mewakili Penerbit ERLANGGA yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk menerbitkan Nota Kesepahaman tentang kerja sama
untuk pengadaan buku teks pelajaran untuk Sekolah Dasar.
Pasal 1
Tujuan mengadakan kerja sama adalah :

1. Untuk memenuhi kebutuhan buku teks pelajaran yang sesuai dengan kurikulum yang
berlaku bagi peserta didik.
2. Peserta didik mendapatkan buku yang bermutu dengan mudah dan harga terjangkau, serta
dapat diangsur.
Pasal 2
Kerja sama ini sifatnya tidak memaksa, tetapi bersifat sukarela.
Pasal 3
1. Pihak Pertama berkewajiban untuk :

a. Menawarkan buku produk dari Penerbit Erlangga kepada peserta didik tanpa keharusan
atau tanpa paksaan.
b. Mendaftar dan mengkoordinir bagi siswa yang berminat membeli buku.
c. Mengkoordinir untuk menerima pembayaran buku dari siswa.
2. Pihak Kedua berkewajiban untuk :

a. Menerima pesanan buku sesuai dengan judul, jilid, dan jumlah buku yang dipesan.
b. Mengirim buku sesuai dengan pesanan.
c. Menerima pembayaran buku sesuai dengan harga dan jumlah buku yang laku dibeli
siswa.
Pasal 4
Jika ternyata buku tidak laku, Pihak Pertama bersedia mengembalikan buku dan Pihak Kedua
bersedia menerimanya, tanpa dikenakan biaya administrasi.
Pasal 5
Kerjasama ini bersifat bagi hasil, Pihak Pertama akan mendapatkan bagian keuntungan dari
Pihak Kedua, yaitu sebesar 40% (empat puluh prosen) dari jumlah buku yang laku.
Pasal 6
Kerjasama ini berlaku untuk selama satu tahun pelajaran 2014/2015 Apabila kerja sama ini
masih dipandang perlu maka kerja sama ini dapat ditinjau kembali, untuk diadakan kerja sama
lagi.
Pasal 7
Kerjasama ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani Nota Kesepahaman ini sebagaimana
tersebut di atas.
Demikian Nota Kesepahaman ini diatur dan ditandatangani pada hari dan tanggal sebagaimana
tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) dan dibubuhi materai secukupnya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
WARSIMAN, S.Pd. SD
NIP 19600817 197911 1 004
BUKTI FISIK NO. 47
HUBUNGAN KERJASAMA DENGAN LEMBAGA PEMERINTAH, SWASTA, DAN MASYARAKAT

DALAM KEGIATAN NON AKADEMIK
SEKOLAH : ……………………………
NO HARI DAN TANGGAL JENIS KEGIATAN LEMBAGA YANG KONTRIBUSI DALAM HASIL KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB
DILIBATKAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Keterangan :
Jenis kegiatan a.l :
1. Karyawisata
Kepala Sekolah,
2. Kegiatan tengah semester
3. Perpisahan kelas VI
4. Paguyuban orang tua/wali siswa
NIP.
BUKTI FISIK NO. 48
DAFTAR ADMINISTRASI SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN ……………….
KODE BUKTI FISIKNYA

N JENIS ADMINISTRASI KETERANGAN
FORMAT ADA TIDAK
O
1 2 3 4 5 6
A PROGRAM PENGAJARAN
1 ….
2 ….
3 ….
B KESISWAAN
C KEPEGAWAIAN
D PERLENGKAPAN/BARANG
E KEUANGAN
F PSM/KOMITE SEKOLAH
Keterangan : Purworejo, ……………………….

Dilampiri buku administrasi yang Kepala Sekolah
disebutkan “ADA”
PRIASTUTI,S.Pd.SD.,M.Pd..
NIP.19650525 198701 2 001
BUKTI FISIK NO. 49
DAFTAR ADMINISTRASI AKREDITASI SEKOLAH

SEKOLAH : SD NEGERI PRAJURITAN
TAHUN PELAJARAN : 2015/2016
BUKTI FISIKNYA
O ADA TIDAK
1 2 3 4 5
A STANDAR ISI V
B STANDAT PROSES V
C STANDAR KELULUSAN V
D STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA V

KEPENDIDIKAN
E STANDAR SARANA PRASARANA V
F STANDAR PENGELOLAAN V
G STANDAR PEMBIAYAAN V

Dilampiri buku administrasi yang Kepala Sekolah
disebutkan “ADA”
PRIASTUTI, S.Pd.SD.,M.Pd..
NIP.19650525 198701 2 001
BUKTI FISIK NO. 50
DATA BASE SEKOLAH

A. PROFIL SEKOLAH
IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SD Negeri Prajuritan
2. Nomor Induk Sekolah :
3. Nomor Statistik Sekolah :
4. Provinsi : Jawa Tengah
5. Daerah Otonom : Purworejo
6. Kecamatan : Purworejo
7. Desa/Kelurahan : Ganggeng
8. Kode Pos : 54117
9. Letak Sekolah di Daerah : Ganggeng
10. Status Sekolah : Negeri
11. Kelompok Sekolah : SD
12. Peringkat Akreditasi : B
13. Nomor SK Pendirian Sekolah :
14. KBM dilaksanakan : Pagi
15. Status Bangunan : Hak Milik
16. Status Tanah : Hak pakai
17. Luas Bangunan :
18. Luas Tanah :
19. Jarak Sekolah ke Pusat Kecamatan : 3 km
20. Jarak Sekolah ke Pusat Kabupaten : 6 km
B. KEADAAN PESERTA DIDIK (Disajikan dalam bentuk format)

1. Jumlah siswa per kelas, per jenis kelamin.
2. Jumlah siswa yang mengulang/tinggal kelas.
3. Jumlah siswa yang droup out ( DO)
4. Data Lulusan Kelas VI dan Peringkat Tingkat Kecamatan, Kabupaten.
5. Data Prestasi Siswa dalam Lomba.
6. Data Guru
C. KEADAAN TENAGA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

(Disajikan dalam bentuk format)
1. Jumlah tenaga guru dan tenaga kependidikan
2. Ijazah/pendidikan
3. Biodata guru dan tenaga kependidikan
4. Kelengkapan data guru
D. KEADAAN PERPUTAKAAN
1. Gedung/ruang perpustakaan berukuran ….
2. Jumlah dan jenis mebelair
3. Koleksi buku
4. Pengelompokan buku perpustakaan
5. Administrasi perpustakaan
E. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1. Olahraga
2. Kesenian
3. Pramuka
4. Prestasi yang dicapai
5. Data dukung yang lain yang dilaksanakan sekolah
Purworejo, Juli 2015

Kepala Sekolah
PRIASTUTI, S. Pd. SD.,M.P.d.

NIP.19650525 198701
BUKTI FISIK NO. 51
PROGRAM PENGEMBANGAN SEKOLAH

BERDASARKAN DATA BASE UPTODATE SEKOLAH
SD NEGERI PRAJURITAN
DATA BASE
N NAMA PROGRAM KETERANGAN
O YA TIDAK
1 2 3 4 5
1 Rehab Gedung v
2 Penyelesaian pagar sekolah v
3 Penyempurnaan ruang gudang v

Kepala Sekolah
WARSIMAN, S. Pd.SD
NIP.19600817 197911 1 004
BUKTI FISIK NO. 52
DAFTAR PEMANTAATAN TIK

DALAM MANAJEMEN SEKOLAH
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 GANGGENG
KOMPUTERISASI
O YA TIDAK
1 2 3 4 5
A ADMINISTRASI SEKOLAH
1 Program Pengajaran V
2 Kesiswaan V
3 Kepegawaian V
4 Perlengkapan/barang V
5 Keuangan V
6 PSM/Komite Sekolah V
B ADMINISTRASI AKREDITASI SEKOLAH

1 Standar Isi V
2 Standar Proses V
3 Standar Kelulusan V
4 Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan V
5 Standar Sarana Prasarana V
6 Standar Pengelolaan V
7 Standar Pembiayaan V
8 Standar Penilaian Pendidikan V
C ADMINISTRASI TU
1 Persuratan V
2 Agenda V

Yang dijawab “YA” dikondisikan Kepala Sekolah
dikerjakan dengan komputer
WARSIMAN, S. Pd. SD
NIP.19600817 197911 1 004
BUKTI FISIK NO. 53
PENGGUNAAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

DALAM PEMBELAJARAN
SEKOLAH : SD NEGERI 2 GANGGENG
TAHUN PELAJARAN : 2015/ 2016
TIK
N JENIS KEGIATAN KETERANGAN
O MENGGUNAKA TIDAK
N
1 2 3 4 5
1 Pembuatan administrasi sekolah V
2 Lapor Bulan V
Administrasi kelas V
3
4 Penyediaan alat peraga guru V
5 Pembelajaran secara berkala V
6 Penyampaian materi IPA/ IPS kelas

tinggi IV, V, VI

Kepala Sekolah
WARSIMAN, S. Pd. SD
NIP.196008171979111004
BUKTI FISIK NO. 54
PELAKSANAAN PENGAWASAN PROGRAM-PROGRAM SEKOLAH

NO HARI DAN KEGIATAN SASARAN HASIL PENGAWASAN REKOMENDASI CATATAN

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
1 Juli 2015 Pembuatan perangkat 1. Guru Kelas dan 1. Pengembangan silabus 75% Dipantau
pembelajaran 2. Guru Mata guru telah mengembangkan
1. Pengembangan Pelajaran silabus. Ditingkatkan
silabus. 2. Pembuatan RPP 90% guru telah
2. Pembuatan RPP. membuat. Diadakan pelatihan
3. Pembuatan soal 3. Soal tes 50% guru belum
tes tertulis. menggunakan kaidah
penyusunan soal tes dengan
benar.

Kepala Sekolah,
WARSIMAN, S.Pd.SD
NIP.19600817 197911 1 004
BUKTI FISIK NO. 55
STRUKTUR ORGANISASI SEKOLAH
Bagan Struktur Organisasi Sekolah
Kepala Sekolah
PRIASTUTI,S.Pd.SD.,M.Pd.
KOMITE SEKOLAH
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara : NIP. 19650525 198701 2 001
Anggota :
:
Bendahara
:
Anggota :
Unit Perpustakaan
Kepala : Petugas TU dan Penjaga Sekolah
Sekretaris : TU :
Bendahara : Penjaga :
Anggota :
KELOMPOK JABATAN FUNGSIONAL GURU

K.
JAB
GURU GURU GURU GURU GURU GURU

GURU GURU
KELAS KELAS KELAS KELAS KELAS OLAH
KELAS I AGAMA
II III IV V VI RAGA
BUKTI FISIK NO. 56
A. Job Discription
Uraian tugas pokok dan fungsi :
1. Kepala Sekolah
a). Berfungsi sebagai manajer, pemimpin, wirausaha, pencipta iklim kerja, pendidik,
Pembina administrasi, dan penyelia (supervisor).
b). Tugas Kepala Sekolah : menyususn rencana / program sekolah, membina
kesiswaan, pembelajaran, ketenagaan, menyelenggarakan administrasi sekolah,
serta membina melaksanakan kerjasama atau hubungan dengan masyarakat.
2. Guru memiliki tugas mengelola pembelajaran dan melaksanakan tugas tambahan

membantu kepala sekolah.
3. Petugas Tata Usaha

Melakukan urusan persuratan, keuangan, kepegawaian dan kerumahtanggaan sekolah.
4. Pengelola Perpustakaan
Mengelola perpustakaan sekolah antara lain : perencanaan pengadaan buku,
inventarisasi buku, membuat katalog.
Menyusun buku, mengatur peminjaman buku, dan pemeliharaan buku.
5. Penjaga Sekolah
Menjaga keamanan dan kebersihan sekolah, sebagai kurir, dan pembantu umum.
6. Komite Sekolah
Mitra kerja Kepala Sekolah untuk mewadahi PSM dalam rangka meningkatkan mutu
pendidikan, pemetaan pendidikan, memberikan masukan pertimbangan dan
merekomendasi mengenai kebijaksanaan dan program pendidikan, RAPBS,
dukungan finansiil, dll yang terkait dengan pendidikan.
B. Uraian tugas pokok dilampiri :
1. Pembagian tugas mengajar dan bimbingan.

2. Pembagian tugas tambahan
3. Uraian tugas pokok dan fungsi
4. Komite Sekolah
5. Anggaran Dasar dan ART Komite Sekolah.
BUKTI FISIK NO. 57
DAFTAR ORGANISASI INFORMAL SEKOLAH BAGI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

SEKOLAH : ………………………
NO NAMA ORGANISASI TUJUAN ORGANISASI NAMA PENGURUS PRODUK KEGIATAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6
1 Koperasi sekolah/guru dan Tenaga Meningkatkan kesejaheraan Ketua …. 1. Mengadakan simpan pinjam Bunga pinjaman = 1
Kependidikan anggota Sekretaris …. 2. Modal sampai akhir bulan %
Bendahara …. Desember 2009 Rp ….
2 Kelompok Arisan
3 Kelompok PTK
4 Kelompok penggemar Seni/OR
5 KKG Tingkat Sekolah

Didukung administrasi atau produk yang dihasilkan Kepala Sekolah,
NIP.
BUKTI FISIK NO. 58
Prosedur Pemilihan Wakil/Kepala Sekolah
1. Semua Guru dan Tenaga Kependidikan wajib hadir

2. Sidang dianggap sah bila dihadiri 2/3 dari jumlah guru dan tenaga kependidikan
3. Semua guru dan tenaga kependidikan berhak memilih
4. Untuk guru yang tidak hadir tetap dapat dipilih
5. Pemilihan bersifat bebas dan rahasia
Syarat- Syarat Wakil Kepala Sekolah

1. PNS (guru)
2. Wakil yang sudah menjabat 2 (dua) periode berturut-turut (4 tahun) tidak dapat dipilih
kembali menjadi wakil.
3. Wakil yang telah menjabat 2 periode dapat dipilih kembali setelah selang 1 periode (2
tahun).
6. Hasil keputusan siding merupakan keputusan yang wajib dilaksanakan secara
bertanggungjawab.
7. Bapak/ibu guru yang sudah kurang 2 tahun pension tidak boleh dipilih menjadi wakil.
Syarat Kepala Sekolah :

1. Lulus Seleksi tingkat sekolah
2. Lulus seleksi tingkat UPT P dan K Kecamatan
3. Lulus seleksi tingkat kabupaten
BUKTI FISIK NO. 59
RAPAT SEKOLAH DENGAN KOMITE SEKOLAH
BUKTI FISIKNYA
1. Undangan Rapat
2. Daftar Hadir
3. Notulen Rapat
NOTULEN
SIDANG RAPAT
Jam/Tanggal : ….
Jam/Panggilan : ….
Jam/Rapat : ….
Acara : 1. Pembukaan
2. Pembahasan
3. Keputusan
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
Ketua : ….
Sekretaris : ….
Pencatat : ….
Peserta rapat : ….
KEGIATAN SIDANG/RAPAT
1. Kata Pembukaan
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Pembahasan
………………………………………………………………………………………………………………………
3. Keputusan
………………………………………………………………………………………………………………………
Pimpinan Sidang/Rapat
NIP.
BUKTI FISIK NO. 60
DAFTAR INVENTARIS BARANG LABORATORIUM
SEKOLAH : SD NEGERI DONORATI
Jumlah Tanggal Harga

N Nama Barang Asal Dana
Barang Pembelian (Rp)
o
1 2 3 4 5 6
Kepala Sekolah,
TRIYANA, S. Pd.
NIP.196303041983041004
BUKTI FISIK NO. 61
PROGRAM PENGELOLAAN DAN PENGEMBANGAN

PERPUSTAKAAN SEKOLAH
SEKOLAH : SD NEGERI 2 GANGGENG
TAHUN PELAJARAN : 2015/2016
Jenis Pengelolaan Jumlah Jumlah Dana Prosentase

N Nama Program
dan Pengembangan Barang (Rp) Dari APBS
o
1 2 3 4 5 6
1 Penghadaan kartu Membuat label 100 350.000 5%

peminjam
2 Kotak alat tulis Membuat kotak alat 1 100.000

perpustakaan perpustakaan
3 Sampul buku Memberi sampul 1000 100.000

pada buku
4 Pembuatan kotak Membuat kotak 1 1.500.000

katalog catalog

Dilampiri catatan pelaksanaan program dan dokumen Kepala Sekolah,
APBS minimal dananya = 5 % dari APBS
WARSIMAN, S. Pd.SD
NIP.19600817 197911 1 004
BUKTI FISIK NO. 62
PROGRAM PENATAAN LINGKUNGAN FISIK

SEKOLAH : SD N 2 GANGGENG
TAHUN PELAJARAN : 2015/ 2016
NO NAMA PROGRAM TUJUAN SASARAN INDIKATOR KEBERHASILAN PENANGGUNG JAWAB JADWAL
1 2 3 4 5 6 7
1 Halaman Agar tampak rapi Halaman depan Agar dapat digunakan untuk Budiyono Setiap hari kerja
kegiatan siswa
2 Gedung Agar indah pengecatan Gedung tampak indah Yuli 1 tahun sekali
3 Kamar mandi/WC Agar nyaman WC WC bersih Supriyati 1 minggu sekali
4 Sarana prasarana Agar dapat Gudang tempat Gudang sederhana Sri Suhesti Setiap hari kerja
meningkatkan mutu menyimpan alat
pendidikan peraga
5 Taman Untuk menuju Halaman Pemanfaatan halaman Fitria Setiap hari
sekolah adiwiyata dengan aneka tanaman
6 Lahan/kebun Melatih anak peduli Semua warga sekolah Menjadi sekolah adiwiyata Semua guru Setiap hari
lingkungan

Program dilampiri pelaksanaan kegiatan penataan Kepala Sekolah,
lingkungan
WARSIMAN, S.Pd. SD
NIP.196008171979111004
BUKTI FISIK NO. 63
Lampiran : Keputusan Kepala SD N 2 Ganggeng

Nomor : 921. 1/ / 2015
Tanggal : 13 Juli 2015
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN PELAYANAN PRIMA
KEPADA ORANG TUA/WALI SISWA DAN MASYARAKAT
DI SEKOLAH DASAR NEGERI 2 GANGGENG
1. Tamu yang datang di SD Negeri 2 Ganggeng wajib dihormati dan dilayani dengan
sebaik-baiknya.
2. Tamu diterima di ruang tamu, dimohon untuk mengisi buku tamu.
3. Tamu ditanya tentang maksud dan tujuannya, dengan tutur kata yang sopan.
4. Jika tamu diharuskan menunggu Kepala Sekolah atau guru yang diharapkan oleh
tamu, ditemani oleh guru piket atau diberi bacaan (surat kabar, manjalah, dsb).
5. Di ruang tamu disediakan air mineral (Aqua) dan dipersilahkan tamu untuk minum.
6. Ruang tamu dikondisikan bersih, rapi, dan nyaman.
7. Jika ada tamu yang bermaksud kurang baik, tetap diterima dengan baik, namun
perlu diwaspadai, dan jangan ditinggalkan seorang diri.
8. Jika ada tamu yang mencurikagan, agar ditanya identitasnya atau KTP, dilihat dan
dicatat.

1. Lampiran Surat Keputusan ini dilengkapi Kepala Sekolah,
dengan konsiderannya.
2. Dilengkapi buku saran/kritik.
WARSIMAN. S.Pd. SD.

NIP.19600817 197911 1 004
BUKTI FISIK NO. 63
NOTA KESEPAKATAN
( MEMORANDUM OF UNDER STANDING )
ANTARA
DENGAN PENERBIT ERLANGGA
NOMOR : ……/……/……
NOMOR : ……/……/……
TENTANG
PENGADAAN BUKU TEKS PELAJARAN
UNTUK SEKOLAH DASAR
Pada hari ini, ……………. tanggal …………………. bulan ………………. Tahun

………………….., yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Triyana, S.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah Dasar Negeri Donorati
Alamat : Jl. Caok. Km. 10. Purworejo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama, serta sah mewakili Sekolah Dasar Negeri
Donorati Kecamatan Purworejo yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ….
Jabatan : ….
Alamat : ….
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama, serta sah mewakili Penerbit ERLANGGA yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk menerbitkan Nota Kesepahaman tentang kerja sama
untuk pengadaan buku teks pelajaran untuk Sekolah Dasar.
Pasal 1
Tujuan mengadakan kerja sama adalah :

1. Untuk memenuhi kebutuhan buku teks pelajaran yang sesuai dengan kurikulum yang
berlaku bagi peserta didik.
2. Peserta didik mendapatkan buku yang bermutu dengan mudah dan harga terjangkau, serta
dapat diangsur.
Pasal 2
Kerja sama ini sifatnya tidak memaksa, tetapi bersifat sukarela.
Pasal 3
1. Pihak Pertama berkewajiban untuk :

a. Menawarkan buku produk dari Penerbit Erlangga kepada peserta didik tanpa keharusan
atau tanpa paksaan.
b. Mendaftar dan mengkoordinir bagi siswa yang berminat membeli buku.
c. Mengkoordinir untuk menerima pembayaran buku dari siswa.
2. Pihak Kedua berkewajiban untuk :

a. Menerima pesanan buku sesuai dengan judul, jilid, dan jumlah buku yang dipesan.
b. Mengirim buku sesuai dengan pesanan.
c. Menerima pembayaran buku sesuai dengan harga dan jumlah buku yang laku dibeli
siswa.
Pasal 4
Jika ternyata buku tidak laku, pihak kesatu bersedia mengembalikan buku dan pihak kedua
bersedia menerimanya, tanpa dikenakan biaya administrasi.
Pasal 5
Kerjasama ini bersifat bagi hasil, Pihak Pertama akan mendapatkan bagian keuntungan dari
Pihak Kedua, yaitu sebesar 40% (empat puluh prosen) dari jumlah buku yang laku.
Pasal 6
Kerjasama ini berlaku untuk selama satu tahun pelajaran ………….. Apabila kerja sama ini
masih dipandang perlu maka kerja sama ini dapat ditinjau kembali, untuk diadakan kerja sama
lagi.
Pasal 7
Kerjasama ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani Nota Kesepahaman ini sebagaimana
tersebut di atas.
Demikian Nota Kesepahaman ini diatur dan ditandatangani pada hari dan tanggal sebagaimana
tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) dan dibubuhi materai secukupnya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
TRIYANA, S. Pd.
NIP.196303041983041004
PROGRAM PENGEMBANGAN UNIT USAHA

TAHUN PELAJARAN : …………………

1 2 3 4 5 6 7
Keterangan :
Unit usaha di sekolah antara lain :
1. Koperasi siswa 3. Pembibitan
Kepala Sekolah,
2. Watung sekolah 4. Peternakan
NIP.
JURNAL KEGIATAN PENGEMBANGAN UNIT USAHA

TAHUN PELAJARAN : …………………
NO HARI DAN JENIS KEGIATAN SASARAN MATERI KEGIATAN TUJUAN HASIL YANG DICAPAI
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
1 Rabu, 3 Maret Unit usaha koperasi Siswa kelas V dan Sosialisasi tentang Agar siswa mengerti dan 1. Asal modal koperasi a.l.
2010 siswa VI Koperasi Siswa dapat melaksanakan dari SWB, Simpanan
tugas sebagai Pengurus Pokok, dan Simpanan
dan Anggota Koperasi Sukarela.
2. Tujuan koperasi untuk
mensejahterakan anggota
3. mendapat SHU
Keterangan :
Dilampiri administrasi pendukung a.l. Kasbuk, daftar
anggota, dsb.
Kepala Sekolah,

PROGRAM MUATAN LOKAL ATAU PENGEMBANGAN DIRI YANG BERWAWASAN WIRAUSAHA
SEKOLAH : …………………………
TAHUN PELAJARAN : …………………………

1 2 3 4 5 6 7
Keterangan :
1. Program dilampiri pelaksanaannya.
2. Mulok/pembangun diri, a.l.:
Kepala Sekolah,
a. Bahasa Jawa – Pidato, pranatacara
b. Seni tari
c. Seni lukis
d. Keterampilan
NIP.
BUKTI FISIK NO. 66
PROGRAM MEMBUDAYAKAN PERILAKU KEWIRAUSAHAAN
SEKOLAH : …………………………
TAHUN PELAJARAN : …………………………

1 2 3 4 5 6 7
Keterangan :
1. Dilampiri pelaksanaan program
2. Jenis program :
Kepala Sekolah,
a. Pembiasaan menyapa/jabat tangan
b. Latihan membuat poster, laflet, iklan
c. Tata krama

PELAKSANAAN STUDI BANDING
SEKOLAH DASAR NEGERI ......................
NO HARI DAN TEMPAT/OBYEK MATERI TUJUAN STUDI PESERTA DAN HASIL STUDI
TANGGAL STUDI BANDING BANDING JUMLAHNYA BANDING
1 2 3 KURIKULUM
4 5 6 PRESTASI US 7
1 Rabu, Museum Tosan Aji BendaKurikulum
peninggalanyang
nenek dipakai- Agar
sesuai
siswa dapat Selama
Siswa beberapa
kelas IV tahun 1. pelaksanaan
Siswa dapatUS SD
13 Januari 2010 Kabupaten Purworejo dengan
moyang Kepmendiknas RI No 22 tahun 2006
menyebutkan dan V sejumlah 42 menyebutkan tengah.,
Negeri 2 Ganggeng ada peningkatan
tentang Standar Isi. namun semua guru dan kepala sekolah selalu
jenis-jenis benda siswa. jenis-jenis barang
Dan ditunjuk oleh Dinas Dikbudpora berupaya dengan cara menambah les. Mudah-
tosan aji dan dapat Dan guru =3 yang termasuk
mudahan tahun yang akan datang
MENGENAL Kabupaten Purworejo untuk
menjelaskan
menyelenggarakan program pendidikan Dasar orang. peringkatnya menjadi tosan aji.
10 besar.
UPT DIKBUDPORA KECAMATAN dengan kurikulum 2006.. proses pembuatan. SD Negeri 2 Ganggeng 2. Siswa dapat setiap
PURWOREJO - Siswa dapat menceritakan
tahunnya peringkatnya selalu naik. Guru dan
PENDIDIK menghargai hasil Kepala Sekolah berupaya prosesuntuk
pembuatan
membuat
kebudayaan.
Tenaga pendidika berpengalaman di agar siswanya dapat keris. menjadi manusia yang
Dalam rangka mensukseskan bidang tugasnya, dengan latar belakang “MADANI” 3. Menambah
Program Wajar Dikdas 9 tahun SD Negeri 2 pendidikan Sarjana (S1) dan Diploma. M andiri
wawasan /
Ganggeng, menyelenggarakan pendidikan A khlak mulia
pengalaman siswa
tingkat dasar, dengan : KEGIATAN EKSTRAKURIKULER D inamis
tentang produk
Untuk mengembangkan bakat, dan A ndal
kebudayaan nenek
VISI minat siswa, sekolah mengadakan kegiatan N ormatif
I
moyang.
novatif
Terwujudnya generasi penerus bangsa yang ekstrakurikuler antara lain :
KETERANGAN :
beriman, takwa, cerdas, dan terampil. Pramuka Purworejo, .................................
Sekolah terakreditasi “B”
Dilampiri laporan dan hasilvpelaksanaan studi banding.
Olah raga : sepak bola, bulu tangkis Kepala Sekolah
MISI Kesenian: seni tari dan hadroh
Memberikan bekal kemampuan dasar Musabaqoh Tilawatil Qur’an
untuk berkompetisi di jenjang pendidikan Kegiatan yang pernah diikuti antara lain :
berikutnya. Peserta lomba pada semua cabang yang Purworejo, Juli 2015
Melatih dan membimbing siswa dilaksanakan oleh UPT Dikbudpora
melaksanakan ibadah sesuai agama yang Kecamatan Purworejo.. NIP. Kepala Sekolah
dianutnya. Partisipasi peserta lomba untuk upaya
Mengembangkan bakat dan kemampuan pengembangan bakat siswa
siswa melalui kegiatan ekstrakurikuler.
FASILITAS SARANA PRASARANA WARSIMAN, S.Pd. SD.
LOKASI SEKOLAH Ruang kelas ada 6 kelas NIP 19600817 197911 1 004
Lokasi SD Negeri 2 Ganggeng berada Ruang Perpustakaan
di tempat yang strategis, dan nyaman untuk Ruang UKS walaupun sederhana
penyelenggaraan pendidikan yaitu berada di Halaman cukup luas
desa Ganggeng Kecamatan Purworejo Media pembelajaran ada LCD, dll.
Dasar.

(TERAKREDITASI A)
MENERIMA SISWA BARU KELAS I (SATU) TAHUN PELAJARAN 2009-2010
DIASUH OLEH GURU-GURU YANG BERPENGALAMAN DI BIDANGNYA
FASILITAS SARPRAS MEMADAI DAN BEBAS UANG SEKOLAH
DIMULAI TANGGAL 1 s.d. 16 JULI 2009
BUKTI FISIK NO. 69
PERENCANAAN PEMANTAUAN PROSES PEMBELAJARAN

OLEH KEPALA SEKOLAH
SEKOLAH/ MADRASAH : ………………………….

TAHUN PELAJARAN : ………………………….
INDIKATOR
NO RENCANA TUJUAN SASARAN JADWAL KEGIATAN KETERANGAN
KEBERHASILAN
1 2 3 4 5 6 7
Keterangan : Purworejo, ….. Juni ……

Dilampiri dokumen pelaksanaan dan penilaian hasil pembelajaran Kepala Sekolah
________________________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO BUKTI FISIK NO.69
LEMBAR OBSERVASI KBM

Nama Guru
: ...................................................................................................
NIP : ...................................................................................................
Nama Sekolah : ...................................................................................................
Mengajar Kelas : ...................................................................................................
Mata Pelajaran : ...................................................................................................
Kompetensi Dasar : ...................................................................................................
Indikator : ...................................................................................................
Petunjuk :
Berilah Skor pada butir-butir perencanaan pembelajaran dengan cara melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria
sebagai berikut.
1 = sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik
NO INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI SKOR

I PEMBELAJARAN
1 Memeriksa kesiapan siswa 1 2 3 4 5
2 Melakukan kegiatan apersepsi 1 2 3 4 5
II KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN
A Penguasaan Materi
3 Menunjukkan penguasaan materi pembelajaran 1 2 3 4 5
4 Mengaitkan materi dengan pengetahuan lain yang relevan 1 2 3 4 5
5 Menyampaikan materi dengan jelas dan sesuai dengan hierarki belajar. 1 2 3 4 5
6 Mengaitkan materi dengan realitas kehidupan 1 2 3 4 5
B Pendekatan/Strategi Pembelajaran
7 Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan kompetensi (tujuan) yang akan dicapai. 1 2 3 4 5
8 Melaksanakan pembelajaran secara runtut. 1 2 3 4 5
9 Menguasai Kelas 1 2 3 4 5
10 Melaksanakan Pembelajaran yang bersifat kontekstual 1 2 3 4 5
11 Melaksanakan pembelajaran yang memungkinkan tumbuhnya kebiasaan positif. 1 2 3 4 5
12 Melaksaanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi waktu yang direncanakan 1 2 3 4 5
C Pemanfaatan sumber belajar/media pembelajaran
13 Menggunakan media secara efektif dan efisien 1 2 3 4 5
14 Menghasilkan pesan yang menarik 1 2 3 4 5
15 Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media 1 2 3 4 5
D Pembelajaran yang memicu dan memelihara keterlibatan siswa
16 Menumbuhkan partisipasi aktif siswa dalam pembelajaran 1 2 3 4 5
17 Menunjukkan sikap terbuka terhadap respons siswa 1 2 3 4 5
18 Menumbuhkan keceriaan dan antusiatisme siswa dalam belajar. 1 2 3 4 5
E Penilaian proses dan hasil belajar
19 Memantau kemajuan belajar selama proses 1 2 3 4 5
20 Melakukan penilaian akhir sesuai dengan kompetensi (tujuan) 1 2 3 4 5
F Penggunaan Bahasa
21 Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara jelas, baik, dan benar. 1 2 3 4 5
22 Menyampaikan pesan dengan gaya yang sesuai 1 2 3 4 5
III PENUTUP
23 Melakukan refleksi atau pembuatan rangkuman dengan melibatkan siswa 1 2 3 4 5
24 Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan arahan, atau kegiatan, atau tugas sebagai bagian remidi/pengayaan 1 2 3 4 5
Total Skor
Purworejo, ............................................
Yang diobservasi Pengawas TK/SD
NIP NIP

LEMBAR OBSERVASI RPP

Nama Guru
: ...................................................................................................
NIP : ...................................................................................................
Nama Sekolah : ...................................................................................................
Mengajar Kelas : ...................................................................................................
Mata Pelajaran : ...................................................................................................
Kompetensi Dasar : ...................................................................................................
Indikator : ...................................................................................................
Petunjuk :
Berilah Skor pada butir-butir perencanaan pembelajaran dengan cara melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria
sebagai berikut.
1 = sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik
NO ASPEK YANG DINILAI SKOR

1 Kejelasan perumusan tujuan pembelajaran (tidak menimbulkan) Penafsiran ganda dan mengandung perilaku hasil belajar.
2 Pemilihan materi ajar (sesuai dengan tujuan dan karakteristik peserta didik). 1 2 3 4 5
3 Pengorganisasian materi ajar (keruntutan, sistematika materi, dan kesesuaian dengan alokasi waktu). 1 2 3 4 5
4 Pemilihan sumber dan media pembelajaran (sesuai dengan tujuan, materi, dan karakteristik peserta didik). 1 2 3 4 5
5 Kejelasan skenario pembelajaran (langkah-langkah kegiatan pembelajaran : awal, inti, dan penutup). 1 2 3 4 5
6 Perincian skenario pembelajaran (setiap langkah tercermin strategi/metode dan alokasi waktu pada setiap tahap) 1 2 3 4 5
7 Kesesuaian teknik dengan tujuan pembelajaran 1 2 3 4 5
8 Kelengkapan instrumen (soal, kunci, pedoman penskoran). 1 2 3 4 5
Skor Total 1 2 3 4 5
Purworejo, ............................................
Yang diobservasi Supervisor
NIP NIP
Nama Guru
: ...................................................................................................
NIP : ...................................................................................................
Nama Sekolah : ...................................................................................................
NO ASPEK YANG DINILAI SKOR

1 Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama (rajin menjalankan ajaran agama yang dianut, misal : orang muslim rajin
menjalankan sholat, orang kristiani rajin ke gereja dll).
2 Tanggungjawab (sanggup menyelesaikan tugas sesuai dengan katentuan, misal : melaksanakan pembelajaran dengan baik 1 2 3 4 5
dan sesuai jadwal).
3 Kejujuran (menyampaikan sesuatu apa adanya, misal : ijin tidak masuk atau tidak mengajar dengan alasan yang 1 2 3 4 5
sebenarnya).
4 Kedisiplinan (kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku, misal: mulai dan mengakhiri kegiatan pembelajaran sesuai 1 2 3 4 5
jadwal).
5 Keteladanan (menjadi contoh atau rujukan dalam sikap dan perilaku bagi orang lain , misal: menjadi teladan bagi sejawat 1 2 3 4 5
dan peserta didik dalam tutur kata, berpakaian, dll.)
6 Etos Kerja (komitmen dan semangat dalam melaksanakan tugas, misal: yang memiliki etos kerja tinggi, bersemangat 1 2 3 4 5
melaksanakan dan mentaati kaidah-kaidah dalam tugas).
7 Inovasi dan kreatifitas (kemampuan dan kemauan untuk menggunakan pembaharuan melalui olah pikirnya, misalnya 1 2 3 4 5
selalu menggunakan alam sekitar dan bahan-bahan yang ada di sekitarnya dalam proses pembelajaran.
8 Kemampuan menerima kritik dan saran (perilaku dalam merespon kritik dan saran orang lain, misal mendapat kritik tidak 1 2 3 4 5
marah, dan akomodatif terhadap saran orang lain.
9 Kemampuan berkomunikasi (dapat menyampaikan ide-idenya dengan bahasa yang baik dan dapat dipahami oleh sasaran 1 2 3 4 5
misal dalam keseharian dapat berkomunikasi dengan teman sejawat).
10 Kemampuan bekerjasama 1 2 3 4 5
Skor Total
Purworejo, ............................................
NIP
PELAKSANAAN DAN PENILAIAN PEMANTAUAN HASIL PEMBELAJARAN

HARI DAN MAPEL, SK, DAN PENILAIAN TINDAK LANJUT TANDA TANGAN
NO NAMA GURU KELAS
TANGGAL KD PEMANTAUAN (PELAPORAN) GURU
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Dilampiri hasil pemantauan dengan instrumen pemantauan Kepala Sekolah
2. Ditanda tangani Kepala Sekolah setiap akhir bulan
________________________________
NIP.
TINDAK LANJUT HASIL PENGAWASAN PROSES PEMBELAJARAN

HARI DAN HASIL TANDA TANGAN

NO NAMA GURU KELAS MAPEL, SK, DAN KD TINDAK LANJUT
TANGGAL PENGAWASAN GURU
1 2 3 4 5 6 7 8
Tindak lanjut meliputi : Kepala Sekolah
1. Pemberian penghargaan
2. Teguran yang bersifat mendidik
3. Pemberian kesempatan mengikuti Diklat
________________________________
NIP.
BUKTI FISIK NO. 71

LEMBAR OBSERVASI
PERSYARATAN PELAKSANAAN PROSES PEMBELAJARAN
NAMA GURU : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
JENIS GURU : ……………………………………………………..
MENGAJAR KELAS : ……………………………………………………..
MATA PELAJARAN : ……………………………………………………..
HARI DAN TANGGAL : ……………………………………………………..
No PERSYARATAN PELAKSANAAN PROSES BELAJAR SKOR

1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7
A Jumlah siswa per rombel maksimal = 28 siswa
B Beban mengajar guru minimal = 24 JP tatap muka dalam seminggu
C Buku teks pelajaran
1 Buku yang ditetapkan oleh Mendiknas dipilih melalui rapat dewan guru dengan
pertimbangan Komite Sekolah (Undangan, daftar hadir, notulen, dan berita acara).
2 Rasio buku per mapel untuk siswA = 1 : 1
3 Guru Menggunakan buku : Panduan Guru, Pengayaan, referensi, dan sumber belajar lainnya
(Daftar buku yang digunakan guru).
4 Guru membiasakan siswa buku-buku dan sumber lainnya di Perpustakaan (buku kunjungan
di Perpustakaan).
D Pengelolaan kelas mengikuti kaidah sbb :
1 Guru mengatur tempat duduk siswa sesuai dengan karakteristik siswa dan mapel, serta
aktifitas pembelajaran yang dilakukan.
2 Volume dan intonasi suara guru jelas, dapat didengar dengan baik
3 Tutur kata guru santun dapat dimengerti oleh siswa.
4 Guru menyesuaikan materi dengan kecepatan dan kemampuan belajar siswa
5 Guru menciptakan :ketertiban, kedisiplinan, kenyamanan, keselamatan, dan kepatuhan pada
peraturan dalam penyelenggaraan proses pembelajaran.
6 Guru memberikan penguatan dan umpan balik.
7 Guru menghargai siswa tanpa membedakan latar belakang agama, suku, jenis kelamin, dan
status sosial ekonomi.
8 Guru menghargai pendapat siswa.
9 Guru memakai pakaian yang sopan, bersih, dan rapi.
10 Setiap awal semester guru menyampaikan silabus mata pelajaran yang akan diajarkan.
11 Guru memulai dan mengakhiri proses pembelajaran sesuai dengan waktu yang dijadwalkan.
JUMLAH SKOR
JUMLAH NILAI
Purworejo, ……………………………….
Kepala Sekolah
NIP.
BUKTI FISIK NO. 72
LEMBAR OBSERVASI
PERSYARATAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
NAMA GURU : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
JENIS GURU : ……………………………………………………..
MENGAJAR KELAS : ……………………………………………………..
MATA PELAJARAN : ……………………………………………………..
HARI DAN TANGGAL : ……………………………………………………..
No LANGKAH-LANGKAHPEMBELAJARAN SKOR
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7
I Kegiatan Pendahuluan
1 Menyiapkan siswa secara psikis dan fisik
2 Mengajukan pertanyaan untuk apersepsi
3 Menjelaskan tujuan pembelajaran atau KD yang akan dicapai
4 Menyampaikan cakupan materi dan penjelasan uraian kegiatan sesuai dengan silabus.
II Kegiatan Inti
A Eksplorasi
1 Melibatkan siswa mencari informasi yang luas dan dalam tentang topik / tema materi yang
akan dipelajari, belajar dari nara sumber.
2 Menggunakan beragam pendekatan pembelajaran,media, sumber belajar lain.
3 Memfasilitasi terjadinya interaksi antar siswa, siswa dan guru, lingkungan, dan sumber
belajar lainnya.
4 Melibatkan siswa secara aktif dalam setiap kegiatan pembelajaran.
5 Memfasilitasi siswa melakukan percobaan di laboratorium, studio/lapangan.
B Elaborasi
1 Membiasakan siswa membaca dan menulis yang beragam melalui tugas-tugas tertentu yang
bermakna.
2 Memfasilitasi siswa melalui pemberian tugas, diskusi, dll. Untuk memunculkan gagasan baru
lisan/tulis.
3 Memberi kesempatan untuk berfikir, menganalisis, menyelesaikan masalah dan bertindak
tanpa rasa takut.
4 Memfasilitasi siswa dalam pembelajaran kooperatif dan kolaboratif.
5 Memfasilitasi siswa berkompetisi secara sehat untuk meningkatkan prestasi belajar.
6 Memfasilitasi siswa membuat laporan eksplorasi yang dilakukan lisan/tulis secara
individual/kelompok.
7 Memfasilitasi siswa untuk menyajikan hasil kerja secara individual/kelompok.
8 Memfasilitasi siswa melakukan pameran, turnamen, festifal, serta produk yang dihasilkan.
9 Memfasilitasi siswa melakukan kegiatan yang menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya
diri siswa.
C Konfirmasi
1 Memberikan umpan balik positif dan penguatan dalam bentuk lisan, tulisan, isyarat, maupun
hadiah terhadap keberhasilan siswa.
2 Memberikan konfirmasi terhadap hasil eksplorasi dan elaborasi siswa melalui berbagai
sumber.
3 Memfasilitasi siswa melakukan refleksi untuk memperoleh pengalaman belajar yang telah
dilakukan.
4 Memfasilitasi siswa untuk memperoleh pengalaman yang bermakna dalam mencapai
kompetensi dasar :
a. berfungsi sebagai narasumber dan fasilitator dalam menjawab pertanyaan siswa yang
menghadapi kesulitan dengan bahasa yang baku dan benar.
b. membantu menyelesaikan masalah.
c. memberi acuan agar siswa dapat melakukan pengecekan hasil eksplorasi.
d. memberi informasi untuk bereksplorasi lebih jauh.
e. memberikan motivasi kepada siswa yang kurang atau belum berpartisipasi aktif.
III Kegiatan Penutup
1 Bersama-sama dengan siswa atau sendiri membuat rangkuman/simpulan pelajaran.
2 Melakukan penilaian dan atau refleksi terhadap kegiatan yang sudah dilaksanakan secara
konsisten dan terprogram.
3 Memberikan umpan balik terhadap proses dan hasil pembelajaran.
4 Merencanakan kegiatan tindak lanjut dalam bentuk pembelajaran remidi, program
pengayaan, layanan konseling dan atau memberikan tugas baik individual/kelompok sesuai
dengan hasil belajar siswa.
5 Menyampaikan rencana pembelajaran pada pertemuan berikutnya.
JUMLAH SKOR
JUMLAH NILAI
Guru yang diobservasi Purworejo, ……………………………….

Kepala Sekolah
NIP NIP.
BUKTI FISIK NO. 71 DAN 72
PELAKSANAAN SUPERVISI AKADEMIK

SECARA TERPROGRAM/TERJADWAL/REGULER DAN INSIDENTIL
SEKOLAH DASAAR NEGERI ……………………………
NO HARI DAN NAMA GURU GURU MATERI HASIL TEMUAN TINDAK TANDA
TANGGAL KELAS/ SUPERVISI SUPERVISI LANJUT TANGAN
MAPEL
1 2 3 4 5 6 7 8
KETERANGAN : Purworejo, …………………………….
Dilampiri instrumen supervisi Kepala Sekolah
NIP.
BUKTI FISIK NO. 73
SEKOLAH DASAR …………………
Alamat : Jln. ......................................
KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ……………………………………….
UPT P DAN K PURWOREJO
NOMOR : 824/……./………
TENTANG
PENUNJUKAN GURU SENIOR UNTUK MELAKSANAKAN SUPERVISI AKADEMIK
TAHUN PELAJARAN ……………………………………
Kepala Sekolah Dasar Negeri …………….. UPT P dan K Purworejo

Menimbang : Bahwa untuk membantu Kepala Sekolah melaksanakan supervisi akademik, maka perlu menetapkan surat k
keputusan tentang penunjukan guru senior untuk melaksanakan supervisi akademik.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1990, yang telah diubah dengan PP No. 55 Tahun 1998 tentang
Pendidikan Dasar.
3. …………………………. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Menunjuk Guru Senior untuk mengadakan supervisi yaitu :
Nama : ………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………..
Kedua : Tugas supervisi akademik agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab, dan hasilnya dilaporkan
secara tertulis kepada Kepala Sekolah.
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkan keputusan ini dibebankan pada APBS sesuai dengan anggaran
peruntukannya.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sdurat keputusan ini. Dan apabila terjadi kesalahan
akan dibetulkan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ………………………………..
Pada tanggal : ………………………………...
Kepala Sekolah
NIP.
BUKTI FISIK NO. 74
KEGIATAN ILMIAH DALAM MEMFASILITASI DAN MEMBIMBING GURU

UNTUK MENGADAKAN PENELITIAN TINDAKAN KELAS (PTK)
SEKOLAH DASAR NEGERI ………………………………….
JUDUL JENIS
HARI DAN MENGAJAR PENELITIAN TANDA
NO NAMA GURU
TANGGAL KELAS TINDAKAN KELAS FASILITAS BIMBINGAN TANGAN
(PTK)
1 2 3 4 5 6 7 8
KETERANGAN : Purworejo, ………………………..
Dilampiri dokumen PTK hasil karya guru Kepala Sekolah
NIP
LAPORAN PELAKSANAAN HASIL SUPERVISI PROSES PEMBELAJARAN

CARA YANG DILAKUKAN

HARI DAN MAPEL, SK, HASIL YANG
NO NAMA GURU KELAS PEMBERIAN
TANGGAL DAN KD DISKUSI PELATIHAN KONSULTASI DIPEROLEH
CONTOH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Purworejo, …………………………….
Kepala Sekolah
________________________________
NIP.
CATATAN HASIL EVALUASI PROSES PEMBELAJARAN

ASPEK YANG DIEVALUASI HASIL

HARI DAN MAPEL, EVALUASI
NO NAMA GURU KELAS EVALUASI RENCANA
TANGGAL SK, DAN PERSIAPAN PELAKSANAAN
PEMBELAJARAN TL
KD
1 2 3 4
Sebagai dasar evaluasi antara lain : Kepala Sekolah
Silabus, RPP, Bank Soal.
________________________________
NIP.
BUKTI FISIK NO. 76,77,78,79,80,81
MEMFASILITASI DAN MEMBIMBING SISWA DALAM MENGIKUTI LOMBA

NAMA WAKTU JENIS FASILITAS DAN HASIL

NO JENIS LOMBA KELAS KETERANGAN
SISWA PELAKSANAAN BIMBINGAN PRESTASI
1 2 3 4 5 6 7 8
A. OLIMPIADE SAIN
NASIONAL (OSN)
B. SISWA BERPRESTASI
C. AKADEMIK LAINNYA
D. SENI BUDAYA
E. OLAH RAGA
F. NON AKADEMIK
LAINNYA
Keterangan :
Dilampiri Piagam Kejuaraan /Keikutsertaan Purworejo, ………………………
Kepala Sekolah
NIP.
BUKTI FISIK NO. 82,83,84,85,86,87
MEMFASILITASI DAN MEMBIMBING GURU DALAM PROMOSI JABATAN DAN DALAM LOMBA
HASI L
WAKTU JENIS FASILITAS
NO JENIS KEGIATAN NAMA GURU YANG KETERANGAN
PELAKSANAAN DAN BIMBINGAN
DIPEROLEH
1 2 3 4 5 6 7
A. PROMOSI JABATAN
B. LOMBA GURU
BERPRESTASI
C. LOMBA BIDANG
AKADEMIK
D. LOMBA OLAH RAGA /
SENI BUDAYA
E. LOMBA BIDANG
AKADEMIK LAINNYA
F. LOMBA KS
BERPRESTASI
Keterangan :
Dilampiri Piagam Kejuaraan /Keikutsertaan/ berkas Purworejo, ………………………
Kepala Sekolah
NIP.
BUKTI FISIK NO. 88 DAN 89
HASIL KELULUSAN DAN HASIL NILAI UASBN

SEKOLAH DASAR NEGERI ……………………….
TAHUN PERSEN
NO PESERTA LULUS NILAI JUMLAH KET.
PELAJARAN (%)
L P JML L P JML BI MAT IPA JML RERATA TERENDAH TERTINGGI TERENDAH TERTINGGI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
KETERANGAN : Purworejo, ……………………
Dilampiri batas nilai kelulusan terendah Kepala Sekolah
Dan Daftar Nilai Kolektif UASBN
NIP.
BUKTI FISIK NO. 90
NILAI AKREDITASI SEKOLAH

NILAI AKREDITASI SEKOLAH TAHUN ………….. NILAI AKREDITASI SEKOLAH TAHUN ………………………
NO KOMPONEN AKREDITASI NILAI NO KOMPONEN AKREDITASI NILAI
1 KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN 1 STANDAR ISI

2 ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 2 STANDAR PROSES
3 ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN 3 STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
4 SARANA DAN PRASARANA 4 STANDAR PENDIDIK DAN TENDIK
5 KETENAGAAN 5 STANDAR SARANA PRASARANA
6 PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN 6 STANDAR PENGELOLAAN
7 PESERTA DIDIK 7 STANDAR PEMBIAYAAN
8 PERAN SERTA MASYARAKAT 8 STANDAR PENILAIAN PENDIDIKAN
9 LIUNGKUNGAN DAN BUDAYA
JUMLAH NILAI AKHIR JUMLAH NILAI AKHIR

PERINGKAT AKREDITASI PERINGKAT AKREDITASI
Dilampiri Piagam Akreditasi Purworejo, ………………………….

Kepala Sekolah
NIP.
BUKTI FISIK NO. 91,92,93
DAFTAR KEIKUTSERTAAN LOMBA SEKOLAH

SEKOLAH : ………………………………………….
TAHUN PELAJARAN :…………………………………………..
HARI DAN
HASIL DOKUMEN PENYELENGGARA
NO JENIS LOMBA TANGGAL TINGKAT KETERANGAN
KEJUARAAN KEJUARAAN LOMBA
LOMBA
1 2 3 4 5 6 7 8
WAWASAN WIYATA
A.
MANDALA
PERPUSTAKAAN
B.
SEKOLAH
C. LOMBA LAINNYA
KETERANGAN; Purworejo, …………………
Dilampiri Piagam Kejuaraan atau Keikutsertaan Kepala Sekolah
NIP.
PROGRAM PENGEMBANGAN BERWAWASAN LOKAL DAN GLOBAL

SEKOLAH : …………………………………………………
TAHUN PELAJARAN : …………………………………………………
NAMA INDIKATOR
NO TUJUAN SASARAN PENANGGUNGJAWAB JADWAL KETERANGAN
PROGRAM KEBERHASILAN
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Kegiatan
berwawasan
lokal
1. Tata Krama Menanamkan Siswa Siswa dapat mengerti Guru kelas, Agama, dan Setiap hari
Jawa adat tata Kelas I s.d. dan melaksanakan tata Penjas Sabtu
karma Jawa VI. karma Jawa
Kepala Sekolah
NIP.
PELAKSANAAN KEGIATAN BERWAWASAN LOKAL DAN GLOBAL

SEKOLAH : ……………………………………………….
TAHUN PELAJARAN : ……………………………………………….
HARI DAN JENIS HASIL TANDA

NO MATERI JUMLAH PEMBINA/INSTRUKTUR
TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN TANGAN
PESERTA HADIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
KETERANGAN : Purworejo, ……………………….
Dilampiri daftar hadir peserta dan Pembina / instruktur. Kepala Sekolah
NIP.
BUKTI FISIK NO. 95
DAFTAR NAMA GURU

YANG DAPAT MENGOPERASIKAN IT / KOMPUTER
SEKOLAH : ……………………………
TAHUN PELAJARAN : ……………………………
MENGAJAR MENGOPERASIONALKAN KOMPUTER

NO NAMA DAN NIP JABATAN KETERANGAN
KJELAS DAPAT BELUM
1 2 3 4 5 6 7
KETERANGAN :
Persentase guru yang dapat mengoperasikan computer = ……. % Purworejo, ………………………
Kepala Sekolah
BUKTI FISIK NO. 96, 97, 98, 99, 100

NIP.
MELENGKAPI DAN MENGEMBANGKAN

FASILITAS/SARANA SEKOLAH DASAR NEGERI ……………………
SELAMA TAHUN PELAJARAN …………………. S.D ………………………
TANGGAL ASAL JUMLAH HARGA (Rp) ASAL
N JENIS FASILITAS/SARANA KET.
PEROLEHAN BARANG BARANG SATUAN JUMLAH DANA
O
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Olahraga dan Kesehatan
1. Bola Volley 17-07-2007 Beli 2 buah 75.000 150.000 BOS
2. Lapangan OR 28-09-2007 Hibah 1 petak 50.000 2.000.000 Pemerintah Kelurahan Hak pakai
3. …. (400 m2)
B Seni dan Budaya
1. Gamelan Jawa 14-08-2008 Membeli 1 perangkat 3.000.000 3.000.000 Bantuan orang tua siswa
2. Kostum/pakaian tari Dolalak 18-12-2008 Membeli 10 stel 750.000 7.500.000 Bantuan orang tua siswa
3. ….
C Laboratorium/Alat Peraga
1. Model anatomi tubuh manusia 15-07-2007 Membeli 1 buah 650.000 650.000 BOS
2. Gambar peta Indonesia 17-08-2008 Membeli 3 buah 150.000 450.000 BOS
3. Mikroskup 25-09-2008 Membeli 2 buah 750.000 1.500.000 BOS
4. ….
D Perpustakaan
1. Buku Mulok Bahasa Jawa 24-07-2008 Hibah 120 eks Kls I – VI 25.000 3.000.000 Hibah dari Prov Jateng
2. Gedung Perpustakaan 17-04-2009 DAK 1 ruang 60.000.000 60.000.000 DAK Tahun 2009
3. ….
E Telekomunikasi Informasi dan Komunikasi
(TIK)
1. Laptop 11-07-2008 Membeli 1 buah 5.300.000 5.300.000 Bantuan orang tua siswa
2. Printer 19-12-2008 Membeli 1 buah 600.000 600.000 Bantuan orang tua siswa
3. Komputer 10-07-2009 Hibah 1 buah 3.500.000 3.500.000 Provinsi Jateng
4. Komputer 27-07-2009 Hibah 1 buah 3.750.000 3.750.000 Provinsi Jateng
5. …
Keterangan : Purworejo, 18 Februari 2010

1. Dilampiri buku inventaris barang Kepala Sekolah
2. Faktur pembelian barang
3. SPJ Keuangan (DAK)
NIP.
SKALA PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
Responden : Guru
Petunjuk Penilaian :
Berikut adalah sejumlah pernyataan yang bertujuan untuk memperoleh gambaran atau data/informasi tentang kinerja dan perilaku kepala sekolah. Berdasarkan
pengamatan dan pengetahuan Anda, berikanlah penilaian terhadap kepala sekolah Anda dengan cara memberikan tanda silang (X) pada pilihan jawaban di
setiap pernyataan. Pilihan jawaban adalah : Kurang sekali (1), Kurang (2), Sedang (3), Baik (4), dan Baik Sekali (5).
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………….
Nama Kepala Sekolah / NIP : ……………………………………………………………………………….
Pangkat / Gol. : ……………………………………………………………………………….
Periode / Tahun ke : ……………………………………………………………………………….
Pilihan Jawaban
NO ASPEK INDIKATOR/PERNYATAAN
1 2 3 4 5
Kesediaan melaksanakan tugas
Konsisten dalam ucapan dan tindakan
Perilaku sesuai norma masyarakat
Mentaati peraturan sekolah
1 Integritas Kepribadian Mentaati norma masyarakat
Menunjukkan perilaku jujur
Bersikap adil
Perilakunya dapat menjadi teladan
Menjalankan ibadah sesuai dengan Agama/keyakinan
2 Pengembangan diri Kesediaan untuk belajar dan Memperbaiki diri
Kesediaan untuk menerapkan hal-hal baru untuk meningkatkan
keberhasilan proses pembelajaran
3 Sikap Terbuka Kesediaan menerima kritik / saran
Kemampuan menerima dan menjembatani perbedaan
Memberi kesempatan pada guru untuk berprestasi
Mampu bekerjasama
4 Pengendalian Diri Kemampuan mengendalikan emosi
Bijaksana dalam bertindak
Mampu menghadapi stess/ tekanan kerja
5. Bakat dan minat sebagai Mempunyai gagasan yang kreatif dan inovatif
pemimpin Kemampuan menggalang guru / dan Tata Usaha untuk melaksanakan
program sekolah
Kesediaan membela kepentingan sekolah
Mampu membuat keputusan tepat
Mampu menyelesaikan konflik tanpa menimbulkan kerugian salah satu
pihak
Kemampuan melakukan terobosan untuk mencapai tujuan sekolah
6 Manajerial Kemampuan mengembangkan kurikulum
Mendorong guru untuk berprestasi
Menjalankan tugas tanpa beban
Kemampuan merancang kegiatan sekolah
Kemampuan mengelola kegiatan sekolah
Mampu memenuhi harapan warga sekolah
Melakukan monev pembelajaran
Kesediaan menggunakan IT untuk Sekolah
Kemampuan mendelegasikan tugas
7 Sosial Kemampuan berkomunikasi dengan siswa
Kemampuan bekerja sama dengan guru/ tata usaha
Kemampuan menjalin relasi dan kerjasama dengan pihak terkait
Kesediaan mengikuti kegiatan social masyarakat
Keamampuan berempati
JUMLAH
Purworejo, …………………………………………..
Responden
NILAI = X 100 =
190
Responden : Komite Sekolah
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………….
Pangkat / Gol. : ……………………………………………………………………………….
Periode / Tahun ke : ……………………………………………………………………………….
Pilihan Jawaban
1 2 3 4 5
Bersikap adil
Mampu bekerjasama
program sekolah
pihak
JUMLAH
Purworejo, …………………………………………..
Responden
NILAI = X 100 =
190
Responden : Tokoh Masyarakat
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………….
Pangkat / Gol. : ……………………………………………………………………………….
Periode / Tahun ke : ……………………………………………………………………………….
Pilihan Jawaban
1 2 3 4 5
Bersikap adil
Mampu bekerjasama
program sekolah
pihak
JUMLAH
Purworejo, …………………………………………..
Responden
NILAI = X 100 =
190
INSTRUMEN BUKTI FISIK NO.24
KOMPETENSI GURU KELAS SD/MI
IDENTITAS
Nama : ………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Pangkat, Golongan Ruang : ………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………….
TMT Guru : ………………………………………………………………………….
Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….
Mengajar Kelas : ………………………………………………………………………….
Mata Pelajaran : ………………………………………………………………………….
Jumlah Jam Pelajaran : ………………………………………………………………………….
PETUNJUK
Berilah skor pada butir-butir kompetensi Kepala TK/RA dengan cara memberi tanda silang (X) pada kolom skor ( 1, 2, 3, 4, 5 ) sesuai dengan criteria sebagai
berikut :
1 = Sangat Tidak Baik
2 = Tidak Baik
3 = Kurang Baik
4 = Baik
5 = Amat Baik
No Kompetensi Skor
A Pedagogik
1 Memahami karakteristik peserta didik usia sekolah dasar yang 1 2 3 4 5
berkaitan dengan aspek fisik, intelektual, social-emosional, moral,
spiritual, dan latar belakang social-budaya
2 Mengidentifikasi potensi peserta didik usia sekolah dasar dalam 1 2 3 4 5
lima mata pelajaran SD/MI.
3 Mengidentifikasi kemampuan awal peserta didik usia sekolah 1 2 3 4 5
dasar dalam lima mata pelajaran SD/MI.
4 Mengidentifikasi kesulitan peserta didik usia sekolah dasar dalam 1 2 3 4 5
lima mata pelajaran SD/MI.
5 Memahami berbagai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran 1 2 3 4 5
yang mendidik terkait dengan lima mata pelajaran SD/MI.
6 Menerapkan berbagai pendekatan, strategi, metode, dan teknik 1 2 3 4 5
pembelajaran yang mendidik secara kreatif dalam lima mata
pelajaran SD/MI.
7 Menerapkan pendekatan pembelajaran tematis, khususnya di 1 2 3 4 5
kelas-kelas awal SD/MI.
8 Memahami prinsip-prinsip pengembangan kurikulum. 1 2 3 4 5
9 Menentukan tujuan lima mata pelajaran SD/MI. 1 2 3 4 5
10 Menentukan pengalaman belajar yang sesuai untuk mencapai 1 2 3 4 5
tujuan lima mata pelajaran SD/MI.
11 Memilih materi lima mata pelajaran SD/MI yang terkait dengan 1 2 3 4 5
pengalaman belajar dan tujuan pembelajaran.
12 Menata materi pembelajaran secara benar sesuai dengan 1 2 3 4 5
pendekatan yang dipilih dan karakteristik peserta didik usia SD/MI.
13 Mengembangkan indicator dan instrument penilaian. 1 2 3 4 5
14 Memahami prinsip-prinsip perancangan pembelajaran yang 1 2 3 4 5
mendidik.
15 Mengembangkan komponen-komponen rancangan pembelajaran. 1 2 3 4 5
No Kompetensi Skor
16 Menyusun rancangan pembelajaran yang lengkap, baik untuk 1 2 3 4 5
kegiatan di dalam kelas, laboratorium, maupun lapangan.
17 Melaksanakan pembelajaran yang mendidik di kelas, di 1 2 3 4 5
laboratorium, dan di lapangan.
18 Menggunakan media pembelajaran sesuai dengan karakteristik 1 2 3 4 5
peserta didik dan lima mata pelajaran SD/MI untuk mencapai
tujuan pembelajaran secara utuh.
19 Mengambil keputusan transaksional dalam lima mata pelajaran 1 2 3 4 5
SD/MI sesuai dengan situasi yang berkembang.
20 Memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi dalam 1 2 3 4 5
pembelajaran.
21 Menyediakan berbagai kegiatan pembelajaran untuk mendorong 1 2 3 4 5
peserta didik mencapai prestasi belajar secara optimal.
22 Menyediakan berbagai kegiatan pembelajaran untuk 1 2 3 4 5
mengaktualisasikan potensi peserta didik, termasuk kreativitasnya.
23 Memahami berbagai strategi berkomunikasi yang efektif, empatik 1 2 3 4 5
dan santun, baik secara lisan maupun tulisan.
24 Berkomunikasi secara efektif, empatik, dan santun dengan peserta 1 2 3 4 5
didik dengan bahasa yang khas dalam interaksi pembelajaran
yang terbangun secara siklikal dari (a) penyiapan kondisi
psikologis peserta didik, (b) memberikan pertanyaan atau tugas
sebagai undangan kepada peserta didik untuk merespons, (c)
respons peserta didik, (d) reaksi guru terhadap respons peserta
didik, dan seterusnya.
25 Memahami prinsip-prinsip penilaian dan evaluasi proses dan hasil 1 2 3 4 5
belajar sesuai dengan karakteristik lima mata pelajaran SD/MI.
26 Menentukan aspek-aspek proses dan hasil belajar yang penting 1 2 3 4 5
untuk dinilai dan doevaluasi sesuai dengan karakteristik lima mata
pelajaran SD/MI.
27 Menentukan prosedur penilaian dan evaluasi proses dan hasil 1 2 3 4 5
belajar.
28 Mengembangkan instrumen penilaian dan evaluasi proses dan 1 2 3 4 5
hasil belajar.
29 Mengadministrasikan penilaian proses dan hasil belajar secara 1 2 3 4 5
berkesinambungan dengan menggunakan berbagai instrumen.
30 Menganalisis hasil penilaian proses dan hasil belajar untuk 1 2 3 4 5
berbagai tujuan.
31 Melakukan evaluasi proses dan hasil belajar. 1 2 3 4 5
32 Menggunakan informasi hasil penilaian dan evaluasi untuk 1 2 3 4 5
menentukan ketuntasan belajar.
33 Menggunakan informasi hasil penilaian dan evaluasi utuk 1 2 3 4 5
merancang program remedial dan pengayaan.
34 Mengkomunikasikan hasil penilaian dan evaluasi kepada 1 2 3 4 5
pemangku kepentingan.
35 Memanfaatkan informasi hasil penilaian dan evaluasi pembelajaran 1 2 3 4 5
untuk meningkatkan kualitas pembelajaran.
36 Melakukan refleksi terhadap pembelajaran yang telah 1 2 3 4 5
dilaksanakan.
37 Memanfaatkan hasil refleksi untuk perbaikan dan pengembangan 1 2 3 4 5
lima mata pelajaran SD/Mi.
38 Melakukan penelitian tindakan kelas untuk meningkatkan kualitas 1 2 3 4 5
pembelajaran lima mata pelajaran SD/MI.
B KEPRIBADIAN
1 Menghargai peserta didik tanpa membedakan keyakinan yang 1 2 3 4 5
dianut, suku, adapt istiadat, daerah asal, dan gender.
Bersikap sesuai dengan norma agama yang dianut, hokum dan 1 2 3 4 5
2 norma social yang berlaku dalam masyarakat, serta kebudayaan
nasional Indonesia yang beragam.
3 Berperilaku jujur, tegas, dan manusiawi. 1 2 3 4 5
4 Berperilaku yang mencerminkan ketakwaan dan akhlak mulia. 1 2 3 4 5
5 Berperilaku yang dapat diteladani oleh peserta didik dan anggota 1 2 3 4 5
masyarakat di sekitarnya.
6 Menampilkan diri sebagai pribadi yang mantap dan stabil. 1 2 3 4 5
7 Menampilkan diri sebagai pribadi yang dewasa, arif, dan 1 2 3 4 5
berwibawa.
8 Menunjukkan etos kerja dan tanggungjawab yang tinggi. 1 2 3 4 5
9 Bangga menjadi guru dan percaya pada diri sendiri. 1 2 3 4 5
10 Bekerja sendiri secara professional. 1 2 3 4 5
11 Memahami kode etik profesi guru. 1 2 3 4 5
12 Menerapkan kode etik profesi guru. 1 2 3 4 5
13 Berperilaku sesuai dengan kode etik guru. 1 2 3 4 5
C. SOSIAL
1 Bersikap inklusif dan obyektif terhadap peserta didik, teman 1 2 3 4 5
sejawat dan lingkungan sekitar dalam melaksanakan
pembelajaran.
2 Tidak bersikap diskriminatif terhadap peserta didik, teman sejawat, 1 2 3 4 5
orang tua peserta didik dan lingkungan sekolah karena perbedaan
agama, suku, jenis kelamin, latar belakang keluarga, dan status
social-ekonomi.
3 Berkomunikasi dengan teman sejawat dan komunitas ilmiah 1 2 3 4 5
lainnya secara santun, empatik, dan efektif.
4 Berkomunikasi dengan orang tua peserta didik dan masyarakat 1 2 3 4 5
secara santun, empatik, dan efektif tentang program pembelajaran
dan kemajuan peserta didik.
5 Mengikutsertakan orang tua peserta didik dan masyarakat dalam 1 2 3 4 5
program pembelajaran dan dalam mengatasi kesulitan belajar
peserta didik.
6 Beradaptasi dengan lingkungan tempat bekerja dalam rangka 1 2 3 4 5
meningkatkan efektivitas sebagai pendidik, termasuk memahami
bahasa daerah setempat.
7 Melaksanakan berbagai program dalam lingkungan kerja untuk 1 2 3 4 5
mengembangkan dan meningkatkan kualitas pendidikan di daerah
yang bersangkutan.
8 Berkomunikasi dengan teman sejawat, profesi ilmiah, dan 1 2 3 4 5
komunitas ilmiah lainnya melalui berbagai media dalam rangka
meningkatkan kualitas pendidikan.
9 Mengkomunikasikan hasil-hasil inovasi pembelajaran kepada 1 2 3 4 5
komunitas profesi sendiri secara lisan dan tulisan atau bentuk lain.
D PROFESIONAL
Bahasa Indonesia 1 2 3 4 5
1 Memahami hakikat bahasa dan pemerolehan bahasa. 1 2 3 4 5
2 Memahami kedudukan, fungsi, dan ragam bahasa Indonesia. 1 2 3 4 5
3 Menguasai dasar-dasar dan kaidah bahasa Indonesia sebagai 1 2 3 4 5
rujukan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4 Memiliki keterampilan berbahasa Indonesia (menyimak, berbicara, 1 2 3 4 5
membaca, dan menulis).
5 Memahami teori dan genre sastra Indonesia. 1 2 3 4 5
6 Mampu mengapresiasi karya sastra Indonesia secara reseptif dan 1 2 3 4 5
produktif.
Matematika
7 Menguasai pengetahuan konseptual dan procedural serta 1 2 3 4 5
keterkaitan keduanya dalam konteks materi aritmatika, aljabar,
geometri, trigonometri, pengukuran, statistika, dan logika
matematika.
8 Mampu menggunakan matematisasi horizontal dan vertical untuk 1 2 3 4 5
menyelesaikan masalah matematika dan masalah dalam dunia
nyata.
9 Mampu menggunakan pengetahuan konseptual, procedural, dan 1 2 3 4 5
keterkaitan keduanya dalam pemecahan masalah matematika,
serta penerapannya dalam kehidupan sehari-hari.
10 Mampu menggunakan alat peraga, alat ukur, alat hitung, dan 1 2 3 4 5
piranti lunak computer.
1 2 3 4 5
IPA
11 Mampu melakukan observasi gejala alam baik secara langsung 1 2 3 4 5
maupun tidak langsung.
12 Memanfaatkan konsep-konsep dan hokum-hukum ilmu 1 2 3 4 5
pengetahuan alam dalam berbagai situasi kehidupan sehari-hari.
13 Memahami struktur ilmu pengetahuan alam, termasuk hubungan 1 2 3 4 5
fungsional antarkonsep, yang berhubungan dengan mata pelajaran
IPA
IPS
14 Menguasai materi keilmuan yang meliputi dimensi pengetahuan, 1 2 3 4 5
nilai, dan keterampilan IPS.
15 Mengembangkan materi, struktur, dan konsep keilmuan IPS. 1 2 3 4 5
16 Memahami cita-cita, nilai, konsep, dan prinsip-prinsip pokok ilmu- 1 2 3 4 5
ilmu social dalam konteks kebhinekaan masyarakat Indonesia dan
dinamika kehidupan global.
17 Memahami fenomena interaksi perkembangan ilmu pengetahuan, 1 2 3 4 5
teknologi, seni, kehidupan agama, dan perkembangan masyarakat
serta saling ketergantungan global.
PKn
18 Menguasai materi keilmuan yang meliputi dimensi pengetahuan, 1 2 3 4 5
sikap, nilai, dan perilaku yang mendukung kegiatan pembelajaran
PKn.
19 Menguasai konsep dan prinsip kepribadian nasional dan 1 2 3 4 5
demokrasi konstitusional Indonesia, semangat kebangsaan dan
cinta tanah air serta bela Negara.
No Kompetensi Skor
20 Menguasai konsep dan prinsip perlindungan HAM, serta 1 2 3 4 5
penegakan hokum secara adil dan benar.
21 Menguasai konsep, prinsip, nilai, moral, dan norma 1 2 3 4 5
kewarganegaraan Indonesia yang demokratis dalam konteks
kerwargaan Negara dan dunia.
22 Memahami standard kompetensi lima mata pelajaran SD/MI. 1 2 3 4 5
23 Memahami kompetensi dasar lima mata pelajaran SD/MI. 1 2 3 4 5
24 Memahami tujuan pembelajaran lima mata pelajaran SD/MI. 1 2 3 4 5
25 Memilih materi lima mata pelajaran SD/MI yang sesuai dengan 1 2 3 4 5
tingkat perkembangan peserta didik.
26 Mengolah materi lima mata pelajaran SD/MI secara integrative dan 1 2 3 4 5
kreatif sesuai dengan tingkat perkembangan peserta didik.
27 Melakukan refleksi terhadap kinerja sendiri secara terus menerus. 1 2 3 4 5
28 Memanfaatkan hasil refleksi dalam rangka peningkatan 1 2 3 4 5
keprofesionalan.
29 Melakukan penelitian tindakan kelas untuk peningkatan 1 2 3 4 5
keprofesionalan.
30 Mengikuti kemajuan zaman dengan belajar dari berbagai sumber. 1 2 3 4 5
31 Memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi dalam 1 2 3 4 5
berkomunikasi.
32 Memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi untuk 1 2 3 4 5
pengembangan diri.
JUMLAH SKOR PER KOMPETENSI
JUMLAH SKOR KESELURUHAN
NILAI
KRITERIA
KETERANGAN :
1. Nilai = Skor Perolehan X 100
Skor Maksimal
2. Skor Maksimal = 460
3. Kriteria = A = Amat Baik = 90 - 100
B = Baik = 79 - 89
C = Kurang Baik = 50 - 69
D = Tidak Baik = 30 - 49
E = Sangat Tidak Baik = 10 - 29
Mengetahui Purworejo, 16 Juni 2008

Pengawas TK-SD-SDLB Kepala SD … ………… UPTD Pend. Kecamatan ……………
NIP NIP
INSTRUMEN
KOMPETENSI KEPALA SEKOLAH DASAR
IDENTITAS
Nama : ………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Pangkat, Golongan Ruang : ………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………….
TMT Guru : ………………………………………………………………………….
Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….
Mengajar Kelas : ………………………………………………………………………….
Mata Pelajaran : ………………………………………………………………………….
Jumlah Jam Pelajaran : ………………………………………………………………………….
PETUNJUK
Berilah skor pada butir-butir kompetensi Kepala Sekolah dengan cara memberi tanda silang (X) pada kolom skor ( 1, 2, 3, 4, 5 ) sesuai dengan criteria
sebagai berikut :
1 = Sangat Tidak Baik
2 = Tidak Baik
3 = Kurang Baik
4 = Baik
5 = Amat Baik
No Kompetensi Skor
A Kepribadian
1 Berakhlak mulia, mengembangkan budaya dan tradisi akhlak 1 2 3 4 5
mulia, dan menjadi teladan akhlak mulia bagi komunitas di
sekolah/madrasah.
2 Memiliki integritas kepribadian sebagai pemimpin. 1 2 3 4 5
3 Memiliki keinginan yang kuat dalam pengembangan diri sebagai 1 2 3 4 5
kepala sekolah/madrasah.
4 Bersikap terbuka dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi. 1 2 3 4 5
5 Mengendalikan diri dalam menghadapi masalah dalam pekerjaan 1 2 3 4 5
sebagai kepala sekolah/madrasah.
6 Memiliki bakat dan minat jabatan sebagai pemimpin pendidikan. 1 2 3 4 5
B Manajerial
1 Menyusun perencanaan sekolah/madrasah untuk berbagai tingkat 1 2 3 4 5
perencanaan.
2 Mengembangkan organisasi sekolah/madrasah sesuai dengan 1 2 3 4 5
kebutuhan.
3 Memimpin sekolah/madrasah dalam rangka pendayagunaan 1 2 3 4 5
sumber daya sekolah/madrasah secara optimal.
4 Mengelola perubahan dan pengembangan sekolah/madrasah 1 2 3 4 5
menuju organisasi pembelajaran yang efektif.
5 Menciptakan budaya dan iklim sekolah/madrasah yang kondusif 1 2 3 4 5
dan inovatif bagi pembelajaran peserta didik.
6 Mengelola guru dan staf dalam rangka pendayagunaan sumber 1 2 3 4 5
daya manusia secara optimal.
7 Mengelola sarana dan prasarana sekolah/madrasah dalam rangka 1 2 3 4 5
pendayagunaan secara optimal.
8 aMengelola hubungan sekolah/madrasah dan masyarakat dalam 1 2 3 4 5
rangka pencarian dukungan ide, sumber belajar, dan pembiayaan
sekolah/madrasah.
9 Mengelola peserta didik dalam rangka penerimaan peserta didik 1 2 3 4 5
baru, dan penempatan dan pengembangan kapasitas peserta
didik.
10 Mengelola pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran 1 2 3 4 5
sesuai dengan arah dan tujuan pendidikan nasional.
11 Mengelola keuangan sekolah/madrasah sesuai dengan prinsip 1 2 3 4 5
pengelolaan yang akuntabel, transparan, dan efisien.
12 Mengelola ketatausahaan sekolah/madrasah dalam mendukung 1 2 3 4 5
pencapaian tujuan sekolah/madrasah.
13 Mengelola unit layanan khusus sekolah/madrasah dalam 1 2 3 4 5
mendukung kegiatan pembelajaran dan kegiatan peserta didik di
sekolah/madrasah.
14 Mengelola system informasi sekolah/madrasah dalam mendukung 1 2 3 4 5
penyusunan program dan pengambilan keputusan.
15 Memanfaatkan kemajuan teknologi informasi bagi peningkatan 1 2 3 4 5
pembelajaran dan manajemen sekolah/madrasah.
16 Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan pelaksanaan 1 2 3 4 5
program kegiatan sekolah/madrasah dengan prosedur yang tepat,
serta merencanakan tindak lanjutnya.
C. Kewirausahaan
1 Menciptakan inovasi yang berguna bagi pengembangan 1 2 3 4 5
sekolah/madrasah.
2 Bekerja keras untuk mencapai keberhasilan sekolah/madrasah 1 2 3 4 5
sebagai organisasi pembelajaran yang efektif.
3 Memiliki motivasi yang kuat untuk sukses dalam melaksanakan 1 2 3 4 5
tugas pokok dan fungsinya sebagai pemimpin sekolah/madrasah.
4 Pantang menyerah dan selalu mencari solusi terbaik dalam 1 2 3 4 5
menghadapi kendala yang dihadapi sekolah/madrasah.
5 Memiliki naluri kewirausahaan dalam mengelola kegiatan 1 2 3 4 5
produksi/jasa sekolah/madrasah sebagai sumber belajar peserta
didik.
D. Supervisi
1 Merencanakan program supervisi akademik dalam rangka 1 2 3 4 5
peningkatan profesionalisme guru.
2 Melaksanakan supervisi akademik terhadap guru dengan 1 2 3 4 5
menggunakan pendekatan dan teknik supervisi yang tepat.
3 Menindaklanjuti hasil supervisi akademik terhadap guru dalam 1 2 3 4 5
rangka peningkatan profesionalisme guru.
E. Sosial
1 Bekerjasama dengan pihak lain untuk kepentingan 1 2 3 4 5
sekolah/madrasah.
2 Berpartisipasi dalam kegiatan sosial kemasyarakatan 1 2 3 4 5

3 Memiliki kepekaan sosial terhadap orang atau kelompok lain. 1 2 3 4 5
JUMLAH SKOR PER KOMPETENSI
JUMLAH SKOR KESELURUHAN
NILAI
KRITERIA
KETERANGAN :
1. Nilai = Skor Perolehan X 100

Skor Maksimal
2. Skor Maksimal = 165
3. Kriteria = A = Amat Baik = 90 - 100
B = Baik = 79 - 89
C = Kurang Baik = 50 - 69
D = Tidak Baik = 30 - 49
E = Sangat Tidak Baik = 10 - 29
Mengetahui Purworejo, 16 Juni 2008

Kepala UPTD Pendidikan Pengawas TK-SD-SDLB
Kecamatan ……………
NIP NIP

Bukti Fisik Penilaian Kinerja Kepala Sekolah Bu Eko W

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bukti Fisik Penilaian Kinerja Kepala Sekolah Bu Eko W

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bukti Fisik Penilaian Kinerja Kepala Sekolah Bu Eko W

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKTI FISIK

PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

A. VISI, MISI, TUJUAN, DAN SASARAN

5. WUJUD BUKTI FISIKNYA

GURU GURU GURU GURU GURU GURU

AGENDA KEGIATAN KEPALA SEKOLAH

BUKU IZIN MENINGGALKAN DINAS

HARI DAN ALASAN WAKTU/PUKUL TANDA

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

Mengharap dengan hormat, atas kehadirannya pada :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

BUKTI FISIK NO. 2 C

SIDANG RAPAT : Penyusunan RAPBS

PIMPINAN SIDANG / RAPAT

Pimpinan Sidang / Rapat

BUKTI FISIK NO. 2 D

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

No. JABATAN TIM NAMA JABATAN DINAS

Ketua ……………………. (……………)

BUKTI FISIK NO. 3

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Dengan ini menyatakan bahwa,

Pernyataan ini dibuat,

BUKTI FISIK NO. 3

BUKTI FISIK NO. 4

DAFTAR PERANGKAT PEMBELANJAAN

TAHUN PELAJARAN JENIS

Keterangan : Dilampiri dokumen perangkat Purworejo, …………………….

BUKTI FISIK NO. 5

KEPUTUSAN HASIL RAPAT

Pada hari ………………. tanggal ………… bulan …………………. tahun ……..

BUKTI FISIK NO. 6

NIP. BUKTI FISIK NO. 7

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Kepala Sekolah bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya.

Pernyataan ini dibuat,

BUKTI FISIK NO. 7

BUKTI FISIK NO. 8

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

menyatakan bahwa saya,

No Jenis Kegiatan YA TIDAK KET

Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan

No Judul Tulisan/Artikel Tahun Penulisan Isi Ringkas Artikel

BUKTI FISIK NO. 11

JENIS KARYA JUDUL KARYA TANGGAL MEDIA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Kami : Yang namanya tercantum dalam lampiran pernyataan ini

Dengan ini menyatakan bahwa,

Pernyataan ini dibuat,

BUKTI FISIK NO. 12

BUKTI FISIK NO. 13

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Kami : Yang namanya tercantum dalam lampiran pernyataan ini

Dengan ini menyatakan bahwa,

Pernyataan ini dibuat,

BUKTI FISIK NO.14 A