Blangko Jumantik

Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 4

FORM HASIL PEMERIKSAAN JENTIK BUMANTIK

GERAKAN SATU RUMAH SATU JUMANTIK


" GERAKAN SAMA - SAMA "

RT/DASAWISMA :
RW :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
MINGGU KE ...... MINGGU KE ...... PARAF
NO NAMA KK ALAMAT JENTIK JENTIK PEMILIK RUMAH
POSITIF NEGATIF POSITIF NEGATIF MINGGU KE.........
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

ANGKA BEBAS JENTIK (ABJ)= ABJ MINGGU KE ...........=....................% Surabaya, .........................................


Pemeriksa
JUMLAH RUMAH (-) JENTIK X 100 % ABJ MINGGU KE ...........=....................% Kader Jumantik Kelurahan ..................................
JUMLAH RUMAH DIPERIKSA
( ...................................................................)
PARAF
PEMILIK RUMAH
MINGGU KE.........

baya, .........................................
Pemeriksa
antik Kelurahan ..................................
.......................................................)

Anda mungkin juga menyukai