Kuesioner Uks

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER UKS

Namaku :

Umurku :

Sekolahku – kelasku :

Berikan tanda √ pada jawaban yang anda pilih.

Jenis Pemeriksaan :

Pemeriksaan Status Gizi

Tinggi Badan : Cm

Berat Badan : Kg

IMT (BB/TB2) :

Pemeriksaan Kebersihan Diri

Rambut : Tidak Ya

Kulit : Tidak Ya

Kuku : Tidak Ya

Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar : Tidak Ya

Tajam Penglihatan : Tidak Ya

Buta Warna : Tidak Ya

Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga Luar : Tidak Ya

Tajam Pendengaran : Tidak Ya

Pemeriksaan Gigi dan Mulut (Kesehatan Rongga Mulut)

Luka sudut mulut : Tidak Ya

Sariawan : Tidak Ya

Lidah kotor : Tidak Ya

Luka lainnya : Tidak Ya


Gigi berlubang/ karies : Tidak Ya

Gusi mudah berdarah : Tidak Ya

Gusi bengkak : Tidak Ya

Gigi kotor (ada klak & sisa makanan) : Tidak Ya

Karang gigi : Tidak Ya

Susunan gigi depan tidak teratur : Tidak Ya

Gaya Hidup

Sarapan : Tidak Ya

Jajan : Tidak Ya

Cuci tangan sebelum dan sesudah makan : Tidak Ya


KUESIONER KESEHATAN GIGI & MULUT

Jawablah Pertanyaan Dibawah Ini

Berikan tanda √ pada jawaban yang anda pilih.

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah adik menyikat gigi setiap hari ?
2. Apakah adik menggunakan pasta gigi saat menyikat gigi ?
3. Apakah adik menyikat gigi setalah makan ?
4. Apakah adik menyikat gigi sebelum tidur malam ?
5. Apakah adik sering memakan makanan manis ?
6. Apakah adik suka makan makanan yang lunak/lengket ?
7. Apakah adik berkumur setelah makan ?
8. Apakah adik suka makan sayur-sayuran atau buah-buahan ?
9. Apakah setiap 6 bulan sekali adik suka memeriksakan gigi ke
puskesmas atau rumah sakit ?
10. Apakah adik pernah diantar ayah/ibu ke puskesmas atau rumah sakit
untuk membershkan gigi ?
KUESIONER CUCI TANGAN (HAND HYGIENE)

Jawablah Pertanyaan Dibawah Ini

Berikan tanda √ pada jawaban yang anda pilih.

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Pernahkah kamu mencuci tangan ?
2. Apakah kamu membiasakan diri untuk mencuci tangan setiap hari ?
3. Apakah pada saat kamu mencuci tangan disertai dengan
penggunaan sabun?
4. Sehabis makan apakah kamu mencuci tangan dengan sabun?
5. Sehabis dari jamban apakah kamu mencuci tangan dengan
sabun?
6. Sehabis bermain apakah kamu mencuci tangan dengan sabun?
7. Apakah kamu tahu kalau mencuci tangan dengan sabun dapat
mencegah berbagai macam penyakit ?

Anda mungkin juga menyukai