Kuesioner Uks
Kuesioner Uks
Kuesioner Uks
Namaku :
Umurku :
Sekolahku – kelasku :
Jenis Pemeriksaan :
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
IMT (BB/TB2) :
Rambut : Tidak Ya
Kulit : Tidak Ya
Kuku : Tidak Ya
Sariawan : Tidak Ya
Gaya Hidup
Sarapan : Tidak Ya
Jajan : Tidak Ya
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah adik menyikat gigi setiap hari ?
2. Apakah adik menggunakan pasta gigi saat menyikat gigi ?
3. Apakah adik menyikat gigi setalah makan ?
4. Apakah adik menyikat gigi sebelum tidur malam ?
5. Apakah adik sering memakan makanan manis ?
6. Apakah adik suka makan makanan yang lunak/lengket ?
7. Apakah adik berkumur setelah makan ?
8. Apakah adik suka makan sayur-sayuran atau buah-buahan ?
9. Apakah setiap 6 bulan sekali adik suka memeriksakan gigi ke
puskesmas atau rumah sakit ?
10. Apakah adik pernah diantar ayah/ibu ke puskesmas atau rumah sakit
untuk membershkan gigi ?
KUESIONER CUCI TANGAN (HAND HYGIENE)
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Pernahkah kamu mencuci tangan ?
2. Apakah kamu membiasakan diri untuk mencuci tangan setiap hari ?
3. Apakah pada saat kamu mencuci tangan disertai dengan
penggunaan sabun?
4. Sehabis makan apakah kamu mencuci tangan dengan sabun?
5. Sehabis dari jamban apakah kamu mencuci tangan dengan
sabun?
6. Sehabis bermain apakah kamu mencuci tangan dengan sabun?
7. Apakah kamu tahu kalau mencuci tangan dengan sabun dapat
mencegah berbagai macam penyakit ?