BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA KASUS BESAR

FAKULTAS KEDOKTERAN SEPTEMBER 2019

UNIVERSITAS HALU OLEO

GANGGUAN PSIKOTIK NON ORGANIK LAINNYA (F28)

PENYUSUN:
AYU DWI SAFITRI, S.Ked
K1A1 14 011

PEMBIMBING:
dr. Nur Eddy M.Kes, Sp.KJ

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEPARTO HARDJOHUSODO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2019

1
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Khusus Kepanitraan Klinik
FAKULTAS KEDOKTERAN Senin, 19 Agustus 2019
UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

No. Status / No. registrasi : 06 69 28

NAMA DOKTER MUDA : Ayu Dwi Safitri, S.Ked

NAMA PASIEN : Nn. Saorene

(dengan nama ayah/marga)

1
No. Status / No. registrasi : 06 69 28
Masuk RS : 19 Agustus 2019

Nama : Nn. Saorene

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/ Tanggal lahir : Lupia, 05 Maret 2000

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Muna

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Desa Lupia, Kec. Kabangka, Kab. Muna

No. Hp : 085396991308

Dikirim Oleh : Datang Sendiri

Dokter yang Mengobati : dr. Nur Eddy, M.Kes., Sp.KJ

Diagnosa Sementara : Gangguan Psikotik Non Organik Lainnya (F28)

Gejala Utama : Sering menghamburkan barang

2
LAPORAN PSIKIATRIK :

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ:
Sering menghamburkan barang
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Keluhan dan Gejala
Pasien datang ke UGD RSJ diantar oleh sepupunya dengan
keluhan sering menghamburkan barang yang dialami sejak ± 2 minggu
yang lalu. Pasien juga susah tidur sering mondar – mandir di rumah
tanpa tujuan yang jelas. Pasien sering keluar rumah untuk memukul
orang. Sering tertawa dan menangis sendiri tanpa sebab yang jelas.
Pasien merasa jengkel dan memaki temannya jika melihat sosial media
yang menurut pasien itu menjelekkannya dan keluarganya tapi setelah
kita konfirmasi kepada yang mengantar tidak ada sosial media yang
mejelekkan pasien. Pasien juga mengatakan sering jengkel apabila ada
orang yang datang dirumahnya. Pasien tidak mengeluh adanya cemas
atau rasa putus asa untuk masa depannya atau ada keinginan untuk
mengakhiri hidup. Pasien mengatakan pernah mendengar suara bisikan
yang menyuruhnya untuk memukul orang tetapi untuk melihat
bayangan atau setan yang orang lain tidak lihat itu tidak pernah.
Pasien tidak memiliki masalah dalam keluarga atau pun sama
temannya. Pasien pernah masuk RSJ bulan 6 lalu dan di rawat di
bangsal 5 hari kemudian keluarganya meminta pasien untuk pulang
dan di rawat jalan saja. Pasien tidak meminum obat serta membakar
obatnya karena merasa dia sudah sembuh. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit fisik lainnya. Riwayat merokok (-). Riwayat
meminum alkoho (+) menurut pasien pernah apabila kumpul sama
temannya tetapi tidak sering. Riwayat Napza (-). Riwayat keluarga
penyakit gangguan jiwa (-). Riwayat sosial pasien masih sering pergi
bersama temannya tetapi kebanyakan sudah menghindarinya karena

3
 sering memukul orang. Riwayat spritual pasien tidak pernah sholat 5
waktu.
2. Hendaya/Disfungsi
 Hendaya sosial : Ada, pasien dijauhi oleh orang – orang karena
sering memukul.
 Hendaya pekerjaan : Tidak ada.
 Hendaya waktu senggang : Ada, pasien sulit untuk tidur.
3. Faktor stressor psikososial : Tidak ada
4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit dan psikis
sebelumnya : Ada, pasien pernah di rawat di RSJ dengan keluhan
mengamuk
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Penyakit fisik : Tidak ada
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Tidak ada
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya: Ada
D. Riwayat Kehidupan Pribadi :
1. Riwayat Pranatal dan Perinatal :
Merupakan kelahiran yang direncanakan. Usia kandungan cukup
bulan. Pasien dilahirkan secara normal di bantu oleh bidan di
rrumahnya pasien. Saat mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat,
tidak menggunakan obat-obatan, dan tidak ada cacat bawaan lahir
2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun) :
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada umumnya, pasien
tidak mengalami keterlambatan dalam perkembangan dan
pertumbuhannya. Tidak ada kejadian trauma atau terjatuh pada pasien.
Pasien minum ASI ekslusif. Pada periode ini, pasien tinggal bersama
kedua orang tua dan saudara kandungnya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun) :
Pada periode ini pasien menjalani pendidikan Sekolah Dasar dan lulus
tepat waktu. Tidak ada riwayat trauma atau terjatuh dari pohon. Pasien
tidak terlibat masalah yang bermakna dalam mnjalani pendidikannya.

4
 Pada periode ini pasien tinggal dengan kedua orangtuanya dan
saudara-saudara kandungnya.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (usia 12-18 tahun) :
Pasien melanjutkan pendidikannya seperti layaknya anak lainnya.
Setelah lulus SD pasien melanjutkan ke tingkat SMP dan SMA. Tidak
ada riwayat kekerasan fisik pada periode ini.
5. Riwayat Masa Dewasa :
a. Riwayat Pendidikan :
- SDN 1 Langasarangia
- SMP 2 Kabangka
- SMAN 1 Kabangka
b. Riwayat Pekerjaan :
Pasien tidak bekerja
b. Riwayat Pernikahan :
Pasien belum menikah
c. Riwayat Kehidupan Spiritual :
Pasien tidak rutin melaksanakan sholat lima waktu.
d. Riwayat Forensik :
Pasien tidak pernah terlibat dengan masalah hukum
6. Riwayat Kehidupan Keluarga :

Keterangan:
7. : Laki-laki : Perempuan
: Pasien

5
 8. Riwayat Kehidupan Sekarang :
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan tiga saudara
kandungnya.
9. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya :
Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sedang sakit

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (19 Agustus 2019)

A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan umum :
Pasien datang dengan keadaan umum tenang, perawakan pendek
gemuk, kulit sawo matang, pasien memakai baju berwarna kuning
volkado, jilbab berwarna kuning, memakai rok warna abu – abu dan
sendal jepit.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Gelisah
3. Pembicaraan : Spontan, tidak membanjir
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), Perasaan, dan Empati :
1. Mood : Labil
2. Ekspresi afektif : Labil
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Sesuai dengan
taraf pendidikan
2. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
3. Daya ingat :
a. Panjang : Baik

6
 b. Sedang : Baik
c. Pendek : Baik
d. Segera : Baik
4. Daya konsentrasi dan perhatian : Tidak terganggu
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi : Ada, suara bisikan yang menyuruhnya untuk
memukul orang.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonaisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berfikir :
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : Relevan
2. Hendaya berbahasa : Tidak Ada
3. Isi pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai dan Tilikan :
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Baik
4. Tilikan
Derajat 1 : penyangkalan total terhadap penyakitnya
H. Taraf Dapat Dipercaya : Tidak dapat dipercaya

7
III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
A. Status Internus :
TD : 110/70 mmHg TB : 157 cm
N : 80 kali/menit BB : 50 kg
P : 18 kali/menit IMT : 20,28 kg/m2
S : 36,7°C Status Gizi: Normal

B. Status Neurologis :
GCS : E4M6V5
Pupil : bulat, isokor
Pemeriksaan neurologis lain tidak dilakukan.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Fisik-biologis : Tidak ada
2. Psikometri : Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Nn. S umur 19 tahun, beragama islam, tidak bekerja datang dengan
keluhan sering menghamburkan barang yang dialami sejak ± 2 minggu yang
lalu. Pasien juga susah tidur sering mondar – mandir di rumah tanpa tujuan
yang jelas. Pasien sering keluar rumah untuk memukul orang. Sering tertawa
dan menangis sendiri tanpa sebab yang jelas. Pasien merasa jengkel dan
memaki temannya jika melihat sosial media yang menurut pasien itu
menjelekkannya dan keluarganya tapi setelah kita konfirmasi kepada yang
mengantar tidak ada sosial media yang mejelekkan pasien. Pasien juga
mengatakan sering jengkel apabila ada orang yang datang dirumahnya. Pasien
tidak mengeluh adanya cemas atau rasa putus asa untuk masa depannya atau
ada keinginan untuk mengakhiri hidup. Pasien mengatakan pernah mendengar
suara bisikan yang menyuruhnya untuk memukul orang tetapi untuk melihat
bayangan atau setan yang orang lain tidak lihat itu tidak pernah. Pasien tidak
memiliki masalah dalam keluarga atau pun sama temannya. Pasien pernah

8
 masuk RSJ bulan 6 lalu dan di rawat di bangsal 5 hari kemudian keluarganya
meminta pasien untuk pulang dan di rawat jalan saja. Pasien tidak meminum
obat serta membakar obatnya karena merasa dia sudah sembuh. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit fisik lainnya. Riwayat merokok (-). Riwayat
meminum alkohol (+) menurut pasien pernah apabila kumpul sama temannya
tetapi tidak sering. Riwayat Napza (-). Riwayat keluarga penyakit gangguan
jiwa (-). Riwayat sosial pasien masih sering pergi bersama temannya tetapi
kebanyakan sudah menghindarinya karena sering memukul orang. Riwayat
spritual pasien tidak pernah sholat 5 waktu.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :
1. Berdasarkan hasil anamnesis, ditemukan adanya pola perilaku yang secara
khas klinik cukup bermakna keadaaan sakit yang diderita mengakibatkan
hendaya yang nyata. Sehingga dapat digolongkan dalam Gangguan Jiwa.
2. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak didapatkan
penyakit/gangguan sistemik otak atau lainnya yang dapat menyebabkan
disfungsi otak sehingga dapat digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non-
organik.
3. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental, ditemukan
adanya perilaku yang kacau, sehingga dapat digolongkan dalam
Gangguan Jiwa Psikotik
4. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental tidak memenuhi
kriteria skizofrenia seperti halusinasi auditorik yang terus berkomentar
terus menerus ataupu gangguan afektif ataupun gangguan waham menetap
sehingga dapat diklasifikasikan dalam Gangguan Psikotik Non Organik
Lainnya (F28)
Diagnosis Banding: - Skizofrenia ( F20 )
- Gangguan Sizoafektif (F25)

9
 Aksis II :
Gangguan Kepribadian Skizoid (F60.1)
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V :
GAF scale = 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi secara umum masih baik.

VII. DAFTAR PROBLEM :

 Organobiologik : Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter
sehingga membutuhkan psikofarmaka.
 Psikologik : Terdapat gangguan dengan suasana perasaan dan terdapat
masalah dalam kehidupan sehari-hari sehingga membutuhkan
psikoterapi.
 Sosiologik :Terdapat hendaya waktu senggang sehingga membutuhkan
sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS
Faktor pendukung :
 Keinginan pasien untuk sembuh yang tinggi
 Dukungan yang besar dari keluarga agar pasien dapat berobat secara
teratur dan tuntas
 Manajemen stres
Faktor penghambat : Tidak ada
Prognosis : Dubia et bonam
IX. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka:
- Diazepam 5 mg 0-0-1 tab
- Trihexylphenidyl 2 mg 0-0-1 tab
- Risperidon 2 mg 0-1-1 tab

10
 B. Psikoterapi
Terapi Suportif: memberikan semangat kepada pasien dan keluarga agar
optimis untuk menyembuhkan pasien dan kontinyu dalam pengobatan.
C. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang terdekat pasien tentang
keadaan pasien dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat
membantu proses penyembuhan pasien dan sering mengajak pasien
berkomunikasi.

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Fisik-biologis : Tidak ada
B. Psikometri : Tidak ada

XI. DISKUSI/PEMBAHASAN :
Sindrom psikosis yaitu suatu gejala klinik yang ditandai dengan adanya
halusinasi, waham, perilaku katatonik, perilaku kacau, pembicaraan kacau
yang pada umumnya disertai tilikan yang buruk. Sindrom psikosis dapat
disebabkan oleh gangguan organik maupun non-organik.
Gangguan psikotik organik seperti gangguan mental organik dan
perilaku akibat penggunaan alcohol dan zat psikoaktif lainnya. Gangguan
psikotik non organik dapat dibedakan berdasarkan onsetnya. Skizofrenia
adalah perubahan perilaku yang bermakna yang menyebabkan hendaya baik
secara sosial, pekerjaan ataupun waktu luang dengan onset ≥1 bulan, jika
onsetnya ≤ 1 bulan di golongkan dalam gangguan psikotik akut dan
sementara.
Gangguan psikotik non organik lainnya (F28):
1. Tidak memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia
2. Tidak memenuhi kriteria diagnosis gangguan afektif dengan tipe
psikotik
3. Tidak memenuhi kriteria diagnosis gangguan waham menetap

11
XII. DIALOG ANAMNESIS
DM : Dokter Muda
P : Pasien
SP : Sepupu Pasien
DM : Assalamu’alaikum, perkenalkan saya Ayu Dwi Safitri dokter muda
yang bertugas hari ini, kalau boleh tau siapa yang berobat ?
SP : Waalaikumsalam dok, iyaa dok. Ini dok. Namanya Saorene
P : Saorene dok
SP : Saorene dok, saya sepupu pasien
DM : Oh iya, apa keluhannya kita bawa disini ?
SP : Begini dok, ini sepupuku suka menghamburkan barang dok.
DM : Sudah sejak kapan ini ?
SP : Sudah ± 2 minggu ini dok

DM : Keluhan lain ada pak ?

SP : Ering merasa jengkel dan memaki teman – temannya dok, sering juga
kalau ada yang dataang kerumahnya dia langsung marahi dok.
DM : Pasien ada keinginan untuk mati atau mengakhiri hidupnya ?
SP : Tidak dok
DM : Kalau dengan suara atau bayangan – bayangan yang orang lain tidak
lihat ?
SP : Kurang tau kalau itu dok, tapi waktu dia masuk di rawat kesini sering
dengar suara bisikan kalau sekarang tidak tau dok.
DM : Ibu sering dengar suara yang bisik di telingata ?
P : Iya dia suruh saya pukul orang
DM : Masih ada sampai sekarang suara itu ?
P : Tidak
DM : Ada masalah sama keluarga atau teman – temannya ?
SP : Tidak ada dok
DM : Bagaimana dengan aktifitas hariannya bu, terganggu ka ?
SP : Tidak dek, masih mandi, makan mengurus diri yang lain

12
DM : Untuk sekarang mungkin ini saja yang saya tanyakan kalau ada
informasi yang saya butuhkan boleh saya bertanya lagi yah.
Terimakasih
SP : Iya sama – sama dok.

13