BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA KASUS BESAR

FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2019

UNIVERSITAS HALU OLEO

RETARDASI MENTAL DAN GANGGUAN (F20.9)

Oleh :
Dian Ismail, S.Ked
K1A1 14 129

Pembimbing:
dr. Nur Edy, M.Kes., Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SLAWESI TENGGARA
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KENDARI
2019
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Khusus Kepanitraan Klinik
FAKULTAS KEDOKTERAN 1 Desember 2019
UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN
No. Status/Reg : 06 85 25

NAMA DOKTER MUDA : Dian Ismail, S.Ked

NAMA PASIEN : Ny. H

NAMA PENGANTAR (SUAMI) : Tn. D

No. Status / No. registrasi : 06 85 25
Masuk RS : 19 November 2019

Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Labasa, 01 Juli 1990
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Katolik
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Muna
No. Hp :-
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Alamat : Desa Latompa, Kecamatan Maligano, Kabupaten
Muna, Sulawesi Tenggara
Dikirim Oleh : Suami
Dokter yang Mengobati : dr. Junuda RAF,M.Kes., Sp.KJ

Diagnosa Sementara : Retardasi Mental (F20.9)

Gejala Utama : Berbicara dan tertawa sendiri

LAPORAN PSIKIATRIK :

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan MRS :
Pasien sering berbicara dan tertawa sendiri.
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
1. Keluhan dan Gejala
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSJ Provinsi Sultra dengan
keluhan sering berbicara dan tertawa sendiri namun tidak dapat
berkomunikasi dengan orang lain/siapapun, pasien juga selalu

1
 menuruti perintah orang lain/siapapun dan tidak mampu menolak serta
pasien tidak mampu menyampaikan keluhan yang dirasakan misalkan
pada saat sakit. Pasien Mengaku melihat bayangan seperti pocong dan
jin sejak kecil dan mengaku mendengar perintah jin namun tidak jelas.

Riwayat berobat (-), riwayat merokok (-), Riwayat alcohol (-),

riwayat penggunaan zat psikotik (-), riwayat trauma (-).
2. Hendaya/Disfungsi
 Hendaya sosial : Ada, Pasien sulit diajak komunikasi
 Hendaya pekerjaan : Tidak ada, pasien dapat bekerja seperti biasa.
 Hendaya waktu senggang : Ada, pasien sering melamun.
3. Faktor stresor psikososial : Tidak ada.
4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit dan psikis
sebelumnya : Tidak ada hubungan antara gangguan sekarang dengan
riwayat penyakit dan psikis sebelumnya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Penyakit fisik : Tidak ada riwayat penyakit fisik
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Tidak ada riwayat penggunaan
zat psikoaktif
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : Tidak ada riwayat
gangguan psikiatrik sebelumnya

D. Riwayat Kehidupan Pribadi :

1. Riwayat Pranatal dan Perinatal :
Pasien merupakan kelahiran yang diharapkan oleh kedua orang
tuannya. Pasien lahir normal dan dibantu oleh bidan yang ada
dikampungnya,
2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun) :
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada umumnya, pasien
tidak mengalami keterlambatan dalam perkembangan dan

2
 pertumbuhannya. Perkembangan pada usia 1-3 tahun dimulai dari
tengkurap, balik badan, berjalan hingga berbicara dalam batas normal.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun) :
Pada periode ini pasien mulai menyendiri dan berdiam diri.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (usia 12-18 tahun) :
Pada masa ini, Pasien tidak melanjutkan pendidikannya dikarenakan
keterbatasan ekonomi.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan:
Pendidikan terakhir pasien SD dan tidak melanjutkan kejenjang
SMP karena faktor ekonomi.
b. Riwayat Pekerjaan:
Setelah lulus SD, pasien tidak bekerja sampai sekarang.
c. Riwayat Pernikahan:
Pasien sudah menikah pada usia 27 tahun dengan perempuan dan
belum mempunyai anak.
d. Riwayat Kehidupan Spiritual:
Berdasarkan anamnesis kepada suami pasien didapatkan bahwa
anaknya sejak kecil jarang beribadah, terlebih lagi setelah sakit
pasien tidak pernah beribadah.
e. Riwayat Forensik
Ada, Pasien pernah mengalami pelecehan seksual
6. Riwayat Kehidupan Keluarga :

3
Pasien merupakan anak ke 6 (enam) dari tujuh bersaudara, sudah menikah dan
belum mempunyai anak.

Keterangan : : Perempuan
Pasien
: Laki-laki

7. Riwayat Kehidupan Sekarang:

Pasien tinggal bersama suami, dan menjalani hidup sebagai Ibu Rumah
Tangga. Pasien belum mempunyai anak.
8. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya :
Pasien sadar kalau dirinya sakit.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan umum :
Seorang perempuan umur 29 tahun, wajah tampak lebih tua dari
usianya, menggunakan baju warna biru, celana pendek, memakai alas
kaki, rambut tidak terawat.
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien tampak tenang
4. Pembicaraan : kurang
5. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien tidak kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), Perasaan, dan Empati :
1. Mood : Hipotimia
2. Ekspresi afektif : Datar
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : dibawah rata-
rata.

4
 2. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
3. Daya ingat :
a. Panjang : Terganggu
b. Sedang : Baik
c. Pendek : Baik
4. Daya konsentrasi dan perhatian : Sulit dinilai
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak diketahui
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi : Halusinasi visual ada, sering melihat bayangan-
bayangan seperti pocong dan jin. Halusinasi
auditorik ada, sering mendengar bisikan-bisikan
dari jin namun tidak jelas.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berfikir :
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : Terganggu
b. Kontinuitas : Tidak diketahui
c. Hendaya berbahasa : Tidak dapat berbicara
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada.
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai dan Tilikan :
1. Norma sosial : Terganggu

5
 2. Uji daya nilai : Terganggu
3. Penilaian realitas : Terganggu
4. Tilikan : Derajat 4, menyadari dirinya sakit dan
butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab penyakitnya
H. Taraf Dapat Dipercaya : Pasien dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

A. Status Internus :
Antropometri
TB : 160 cm
BB : 50 kg
IMT : 19,53 kg/m2 (Normal)
Pernapasan : 18 x/menit
Nadi : 90 x/menit
TD : 120/70 mmHg
B. Status Neurologis :
GCS : E4M6V5

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSJ Provinsi Sultra dengan keluhan
sering berbicara dan tertawa sendiri namun tidak dapat berkomunikasi dengan
orang lain/siapapun, pasien juga selalu menuruti perintah orang lain/siapapun
dan tidak mampu menolak serta pasien tidak mampu menyampaikan keluhan
yang dirasakan misalkan pada saat sakit. Pasien Mengaku melihat bayangan
seperti pocong dan jin sejak kecil dan mengaku mendengar perintah jin namun
tidak jelas
Riwayat berobat (-), riwayat merokok (-), Riwayat alcohol (-), riwayat
penggunaan zat psikotik (-), riwayat trauma (-).

6
 Seorang perempuan umur 29 tahun, wajah tampak lebih tua dari usianya,
menggunakan baju warna biru, celana pendek, memakai alas kaki, rambut
tidak terawat. Kesadaran pasien composmentis, perilaku dan psikomotor
tampak tenang dan diam, pembicaraan sulit, intonasi suara pelan, dan sering
diam, sikap terhadap pemeriksa tidak kooperatif. Mood hipoeutimia, afek
datar, Keserasian tidak serasi. Daya konsentrasi dan perhatian terganggu
Gangguan persepsi halusinasi ada yaitu halusinasi visual dan Auditorik (+).
Sering melihat bayangan seperti pocong dan jin sejak kecil dan mengaku
mendengar perintah jin namun tidak jelas. Produktivitas terganggu, pasien
berpikir lama. Kontinuitas relevan. Pengendalian Impuls baik. Norma sosial
terganggu, uji daya nilai terganggu, penilaian realitas. Pada pemeriksaan
neurologis dan fisik tampak normal.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
o Aksis I :
Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan adanya pola perilaku yang
secara khas klinik bermakna dan adanya hendaya sosial, dan hendaya
pekerjaan dan distress sehingga di golongkan dalam Gangguan Jiwa.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan
penyakit/gangguan sistemik otak atau lainnya yang dapat menyebabkan
disfungsi otak sehingga dapat digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non-
organik.
Pasien mendengar bayangan-bayangan kakeknya yang telah meninggal
(halusinasi visual ada), sering mendengar bisikan-bisikan yang baik

(halusinasi auditorik ada), Hal ini dialami sudah ±> 1 bulan sehingga

digolongkan sebagai Gangguan Skizofrenia YTT (F20.9)

o Aksis II :
Tidak ada
o Aksis III :
Tidak ada

7
 o Aksis IV :
Tidak ada
o Aksis V :
GAF = 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik).

Diagnosis Banding
- Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia
- Gangguan psikotik Lir-skizofrenia

VI. DAFTAR PROBLEM :

 Organobiologik: Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter
sehingga membutuhkan psikofarmaka.
 Psikologik: Terdapat gangguan dengan suasana perasaan dan terdapat
masalah dalam kehidupan sehari-hari sehingga membutuhkan
psikoterapi
 Sosiologik: terdapat hendaya social dan pekerjaan sehingga
membutuhkan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS
Faktor pendukung :
 Keluarga mendukung pengobatan dan kesembuhan pasien
 Pasien didampingi keluarga saat berobat
 Tidak ada penyakit komorbit
 Keluarga cepat menyadari perubahan perilaku pasien dan cepat
membawa pasien berobat
 Pasien memiliki bpjs untuk pembiayaan kesehatan
 Tidak ada riwayat keluarga
Faktor penghambat :
 Pasien tidak kooperatif

8
  Pasien selalu berdiam diri
 Jarak RSJ yang jauh dari rumah pasien
 Pasien tidak diberi semangat dan motivasi
Prognosis :
 Dubia ad vitam : bonam
 Dubia ad sanationam : malam
 Dubia ad fungsionam : malam

VIII. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka
Haloperidol tab 5 mg 0-1-1
Trihexyphenidyl tab 2 mg 0-1-1
Diazepam 5mg 0-0-1
B. Psikoterapi
Terapi Suportif dan Cognitive Behaviour Therapy
Memberikan semangat serta motivasi kepada pasien serta keluarganya
agar optimis untuk membantu menyembuhkan pasien dan pasien minum
obat secara teratur.
C. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang – orang terdekat
pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan yang kondusif
agar dapat membantu proses penyembuhan pasien dan sering mengajak
pasien berkomunikasi.

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Fisik-biologis : Tidak ada (tidak dilakukan pemeriksaan)
B. Psikometri : Tidak ada (tidak dilakukan pemeriksaan)

9
X. DISKUSI/PEMBAHASAN :
Skizofrenia
Skizofrenia adalah suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab banyak
belum diketahui dan perjalanan penyakit (tidak selalu bersifat kronis atau
“deteriorating”) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada
perkembangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya. Pada umumnya
ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran
dan persepsi serta oleh afek yang tidak wajar atau tumpul, kesadaran yang
jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun
kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.
Pedoman diagnosis :
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (biasanya dua
gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas ) :
- Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun
isinya sama namun kualitasnya berbeda
- Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar
masuk kedalam pikirannyaatau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya
- Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang
lain atau umum mengetahuinya
- Delusion of control
- Delusion of influence
- Delusion of passivity
- Delusion perception
- Halusinasi auditorik
- Waham-waham menetap
 Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas :

10
 - Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai
baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk
tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ole hide-ide
berlebihan yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama
berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus
- Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan, yang
berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau
neologisme
- Perilaku katatonik, seperto keadaan gaduh gelisah, posisi tubuh
tertentu (posturing) atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme, dan
stupor
- Gejala-gejala “negative” seperti sikap sangat apatis, bicara yang
jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar
biasanya yang mengakibatkan penerikan diri dari pergaulan social dan
menurunnya kinerja social, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut
tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptik
 Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selam kurun
waktu satu bulan atau lebih.
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior),
bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak
berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri dan penarikan diri secara
social.

XII. DIALOG ANAMNESIS

DM : Dokter Muda
BP : Bapak Pasien
P : Pasien
(Alloanamnesis Bapak Pasien)

11
DM : (berjabat tangan) Assalamualaikum warrahmatullahi pak, saya
dokter muda Rezki yang sedang bertugas hari ini. Ada yang bisa
saya bantu pak?
BP : waalaikumsalam dok. Ini saya bawa anakku dok karena sering
jalan sendiri dan mengamuk dok.
DM : sejak kapan begini anakta pak?
BP : sudah 1 bulan lebihmi dok.
DM : Ada keluhan lainnya pak ?
BP : sering lihat bayangan-bayangan dok
DM : kita tahu bayangan seperti apa dilihat pak?
BP : kadang suka lihat kakeknya yang sudah meninggal terus kadang
juga lihat ular.
DM : Kalau dengar suara bisikan-bisikan ada pak?
BP : saya kurang tahu juga dok.
DM : Ada lagi keluhan lainnya pak ?
BP : Sering memukul orang dan melempar rumah orang dok
DM : Kita tahu alasannya sampai memukul pak ?
BP : Kata tetangga karena di ganggu-ganggu dok
DM : Ada lagi keluhannya pak?
BP : Tidak ada dok
DM : Kalau tidurnya anakta bagaimana pak?
BP : susah tidurnya sudah 1 minggu dok.
DM : Nafsu makannya pak ?
BP : Bagus dok.
DM : anakta merokok pak?
BP : iya merokok dok
DM : mohon maaf pak, anakta minum alcohol atau pernah konsumsi
obat-obat terlarang?
BP : Minum alcohol sering dok, kalau konsumsi obat terlarang tidak
pernah dok.
DM : Ada riwayat pernah jatuh sampai terbentur kepalanya pak?

12
BP : Tidak pernah dok
DM : Keluarga ta ada yang seperti ini?
BP : Tidak ada dok
DM : Ada penyakit lainnya anakta pak?
BP : Tidak ada dok
DM : Baik kalau begitu pak, bisa saya tanya-tanya anakta pak
BP : iya bisa dok.
(Autoanamnesis Pasien)
DM : irfan bagaimana kabarnya?
P : baik.
DM : irfan tahu lagi dimana sekarang ?
P : (mengangguk)
DM :Kenal siapa yang disampingnya irfan ? (Pasien duduk
bersampingan dengan bapaknya)
P : (sambil melihat disampingnya) Iya
DM : kakeknya irfan sering kerumah kah? (kakek pasien telah
meninggal)
P : (pasien mengangguk)
DM : Tiap hari datang kerumahnya irfan?
P : iya dok.
DM : suka ajak irfan cerita kah?
P : (pasien diam)
DM : atau pernah dah bisik-bisik ?
P : (mengangguk) iya
DM : kakeknya irfan yang bisik-bisik?
P : (pasien diam)
DM : Bukan kakeknya dih? Kita tahu siapa yang bisik-bisik?
P : (pasien diam sambil melihat kearah saya)
DM : oh temannya yang bisik-bisik kah ?
P : (pasien menggelengkan kepalanya)
DM : oh tidak ditahu siapa yang bisik?

13
P : iya
DM : tidurnya bagus ji irfan ?
P : (pasien mengangguk)
DM : sudah makan ?
P : iya
DM : iya pale irfan. (sambil menoleh kea rah bapaknya) terima kasih
atas waktunya pak.
BP : Iya dok.

14