LONG CASE

Oleh :
Christian Rivandika

Pembimbing:
Dr. Muh Danial, Sp.KJ

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HERRDJAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
JAKARTA
2019
Identitas Pasien
⬡ Nama Lengkap : Tn. F
⬡ Umur : 30 tahun
⬡ Jenis Kelamin : Laki-laki
⬡ Status Perkawinan : Belum Menikah
⬡ Pendidikan Terakhir : SMA
⬡ Pekerjaan : Montir
⬡ Alamat : Ciputat
⬡ Dokter yang Merawat : dr. Ami, Sp.KJ
⬡ Ruang Perawatan : Kaswari-Merak
⬡ Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar oleh ayah kandung pasien
Riwayat Psikiatrik
⬡ Autoanamnesis:
Tanggal 12 Desember 2019 pukul 09.00 WIB, di ruang
rawat kaswari
Tanggal 23 Desember 2019 pukul 10.00 WIB, di ruang
rawat inap merak.
⬡ Alloanamnesis:
Tanggal 19 Desember 2019 pukul 16.00 WIB, via
sambungan telepon ke Ayah pasien 3
Anamnesis
⬡ Keluhan utama : mengamuk dan
mudah marah

4
Riwayat Penyakit Sekarang
⬡ Pasien datang diantar oleh keluarganya ke klinik jiwa
RSJ dr. Soeharto Heerdjan dengan keluhan mengamuk
dan berbicara sendiri sejak 30 November 2019
⬡ Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah
mulai marah-marah sejak tahun 2010
⬡ sudah pernah berobat dan membaik namun kembali
muncul kembali dan puncaknya 1 minggu sebelum
masuk Rumah Sakit
5
Riwayat Penyakit Sekarang
⬡ Keluarga pasien mengatakan bahwa sudah 1 minggu
ini pasien sulit tidur. Riwayat penggunaan NAPZA (+)
dan alkohol (-) disangkal oleh orangtua pasien.

6
Riwayat Penyakit Sekarang
(Autoanamnesis)
⬡ Pasien merasa bahwa dirinya sering marah-marah
kepada adiknya dikarenakan pasien merasa kesal dan
menganggap adiknya sangatalah nakal
⬡ ketika mengamuk pasien akan memukul tembok atau
menendang pohon tetapi tidak pernah merusak barang
maupun memukul adik korban.
⬡ Pada tahun 2010 pasien pernah menggunakan sabu
selama 9 tahun
7
Riwayat Penyakit Sekarang
(Autoanamnesis)
⬡ Setelah menggunakan sabu pasien mengatakan mendengar
bisikan anak kecil namun tidak terlihat wujudnya dan membuat
pasien kesal karena berisik
⬡ pasien pernah berobat di RSJSH pada tahun 2010 dan rutin kontrol
hingga tahun 2019 dan pernah dirawat hingga 6 kali, namun
pasien berhenti minum obat sejak bulan februari karena sudah
merasa sehat
⬡ Pasien sering mendengar bisikan anak kecil terutama setelah
maghrib sehingga membuat pasien kesal dan tidak bisa tidur
8
Riwayat Gangguan
Sebelumnya
⬡ Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien pernah dibawa ke RSJSH
dengan keluhan serupa pada tahun
2010 dan sempat dirawat karena
pasien mengamuk dan mudah marah

9
Grafik Perjalanan Penyakit
Gejala
Manik
psikotik

Baseline
mood

Depresif

2010 2011-2019 Februari Desember 2019

2019 10
Riwayat Gangguan Medik
⬡ Tidak ada riwayat penyakit
sebelumnya. Pasien tidak pernah
menglami kejang. Pasien pernah jatuh
saat usia 6 tahun. Kecelakaan atau
trauma pada kepala yang
menyebabkan adanya pingsan atau
penurunan kesadaran disangkal

11
Riwayat Penggunaan Zat
Psikoaktif
⬡ Pasien merokok sejak SMA, tidak
memiliki riwayat mengkonsumsi
alkohol, namun pernah mengkonsumsi
narkoba pada tahun 2010 selama 9
tahun

12
Riwayat Kehidupan Pribadi
⬡ Setelah lulus dari SMA pasien tidak bekerja, pasien
hanya bekerja sebagai tukang ojek dan montir bengkel
⬡ Saat ini pasien sudah tidak bekerja.
⬡ Pasien belum menikah, pasien memiliki hubungan
kedekatan dengan lawan jenis saat ini. Pasien terlibat
dalam lingkungan sosial yang mengenal napza

13
•Riwayat Keluarga

Riwayat Keluarga

14
Status Mental (Kaswari 12
Desember 2019)
⬡ Deskripsi Umum
∙ Penampilan : Penampilan sesuai usia tampak rapi
∙ Kesadaran : Composmentis
∙ Perilaku, aktivitas psikomotor: pasien tenang, duduk
tidak terfiksasi
∙ Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif saat ditanya
∙ Pembicaraan: spontan, intonasi dan volume cukup

15
Status Mental (Kaswari 12
Desember 2019)
⬡ Alam Perasaan
∙ Mood : Eutim
∙ Afek : Luas
∙ Keserasian dengan afek : Serasi
⬡ Gangguan Persepsi
∙ Halusinasi : Auditorik (pasien mendengar bisikan
anak kecil)
∙ Ilusi : tidak ada
∙ Depersonalisasi : tidak ada
∙ Derealisasi : tidak ada 16
Taraf Pendidikan SMA
Pengetahuan Umum Baik (Pasien mengetahui nama presiden dan wakil presiden saat ini)

Kecerdasan Baik (Pasien dapat berhitung dengan baik)

Konsentrasi dan Perhatian Baik (Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik)

Orientasi Baik (Pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam hari serta mengetahui hari saat
 Waktu wawancara)
 Tempat Baik (Pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ Soeharto Heerdjan)

 Orang Baik (Pasien mengetahui dirinya dibawa ke RSJ dengan orangtuanya).

Daya Ingat
 Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat alamat rumahnya)
 Jangka Pendek Baik (Pasien mengingat sudah makan pagi & siang, dan mengingat menu apa saja yang
17
dimakan)
 Segera Baik (Saat akhir wawancara, pasien masih mengingat
nama dokter muda)

Pikiran Abstraktif Baik (Pasien dapat menjelaskan arti peribahasa “air

susu dibalas air tuba”)

Visuospasial Baik (Pasien dapat bercerita dari ruangan mana ia

berjalan)
Kemampuan Baik (Pasien bisa makan, minum, mandi, serta
Menolong Diri Sendiri merawat diri sendiri)
18
 Proses Pikir

⬡ Arus pikir
∙ Produktivitas : Cukup ide
∙ Kontinuitas : Koheren
∙ Hendaya bahasa : tidak ada
⬡ Isi pikir
∙ Waham : tidak ada
∙ Preokupasi : tidak ada
∙ Obsesi : tidak ada
∙ Fobia : tidak ada
19
⬡ Pengendalian Impuls
∙ Terganggu
⬡ Daya Nilai
∙ Uji daya nilai : Baik
∙ Daya nilai sosial : Terganggu
∙ Daya nilai realitas : Baik
⬡ Tilikan
∙ Derajat 5
⬡ Reliabilitas
∙ Dapat dipercaya 20
Follow-Up
Senin, 23 Desember 2019
⬡ S : Pasien lebih tenang dan bisa tidur
nyenyak. Pasien mengatakan
bahwa kepalanya sedikit sakit.

21
⬡ O : Kesadaran : Composmentis
∙ Perilaku : Normal
∙ Pembicaraan : Spontan,volume dan intonasi
jelas
∙ Sikap : Kooperatif
∙ Afek : luas
∙ Persepsi : sudah tidak ada halusinasi
auditorik
22
⬡ A : F 15.5 gangguan mental dan
perilaku akibat penggunaan
stimulansia lain

23
Diagnosis Multiaksial
⬡ Axis I : F15.5 gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan stimulansia lain
⬡ Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis.
⬡ Axis III : Tidak ada.
⬡ Axis IV : Tidak ada
⬡ Axis V : GAF current 70-61; GAF HLPY 70-61
Diagnosis Banding
24
Daftar masalah
⬡ Organobiologik : Pasien mengkonsumsi napza jenis
sabu
⬡ Psikiatrik : Terdapat gejala gangguan perilaku dan
halusinasi, berupa halusinasi auditorik. Terdapat
gangguan afektif seperti suasana perasaan pasien yang
mudah marah, sementara ini suasana perasaan pasien
stabil.
⬡ Keluarga dan lingkungan : Tidak ada
25
Tata Laksana
⬡ Tetap observasi di rawat inap
⬡ Dengan indikasi:
∙ Untuk mengatasi gejala iritabel.
∙ Pasien sulit tidur
∙ Observasi lebih lanjut

26
Tatalaksana
⬡ Psikofarmaka
∙ Serequel XR 300mg 1 x 1
∙ Depakote 1 x 250 mg
⬡ Psikoedukasi kepada pasien dan
keluarga
⬡ Psikoterapi Suportif pada Pasien

27
Prognosis
⬡ Quo ad vitam : dubia ad bonam (tanda vital
dalam batas normal).
⬡ Quo ad functionam : dubia ad bonam (Pasien masih
dapat berkomunikasi dengan
orang lain dan dapat merawat
dirinya sendiri).
⬡ Quo ad sanationam : dubia ad malam (Pasien dapat kambuh
sewaktu-waktu apabila tidak patuh
dengan pengobatan).
28