PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK POSKES
DENGAN
RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA
No. : ................................................
No. : 026.A/RSNU/JMB.L-12/XI/2019
Tentang

RUJUKAN PASIEN/REFERRAL

Pada hari ini yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. .............................

Jabatan : Kepala Klinik

Dalam hal ini mewakili dan bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk dan atas nama

KLINIK POSKES berkedudukan di Jl. Raya KH. Wachid Hasyim, Kec. Jombang, untuk

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Dr. dr. Bambang Dwi Hayunanto, Sp.KK

Jabatan : Direktur

dalam hal ini mewakili dan bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk dan atas nama

RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA JOMBANG., berkedudukan di jl. Kh. Hasyi

Asy’ari 211 Jombang untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA

PIHAK, dan masing-masing PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama

RUJUKAN PASIEN

PASAL 1

DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Jombang adalah Rumah Sakit swasta type D dikelola oleh

PT. Rumah Sakit Nahdlatul Ulama yang berlokasi di Kabupaten Jombang.

KH. Wachid Hasyim Jombang

3. Pasien adalah pasien dari PIHAK PERTAMA yang membutuhkan pelayanan kesehatan

di Rumah Sakit PIHAK KEDUA.

4. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan yang diberikan kepada seseorang

dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan / atau pelayanan kesehatan lainnya.

5. Gawat darurat adalah suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa / keselamatan

seseorang sehingga harus segera mendapat pertolongan medis.

Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan lanjutan yang harus diberikan

secepatnya untuk mencegah atau menanggulangi resiko yang dapat mengancam jiwa /

keselamatan.

6. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis,

pengobatan dan / atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa harus tinggal di ruang rawat

inap.

7. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka

observasi, diagnosis, pengobatan dan / atau pelayanan kesehatan lainnya dengan

menempati tempat tidur rawat inap.

8. Tarif Layanan adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan layanan di

klinik rawat jalan yang dibebankan kepada masyarakat atau penjamin sebagai imbalan

atas jasa layanan yang diterima.

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Memberikan landasan Hukum dalam pelaksanaan Rujukan (Referral) Pasien Oleh PIHAK

PERTAMA kepada PIHAK KEDUA

2. Memenuhi kebutuhan pelayanan pasien yang berkelanjutan.

3. Meningkatkan Pelayanan kesehatan kepada Pasien yang diwujudkan dalam sistem rujukan

(Referral) pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA.

Pasal 3

LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini terdiri dari :

a. Pelayanan Rawat Jalan

b. Pelayanan Rawat Inap

c. Pelayanan Rawat Darurat

d. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

2. Pasien rujukan harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk yang disertai dengan surat

Rujukan dan Resume Medik, adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah dengan memenuhi

salah satu dari

a. Hasil pemeriksaan Fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi;

b. Hasil pemeriksaan Fisik dengan pemeriksaan penunjang medik ternyata tidak mampu

diatasi;

c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus

disertai pasien yanng bersangkutan;

d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan

perawatan dengan sarana kesehatan yang lebih mampu

JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

1. Perjanjian berlaku 1 (satu) tahun setelah ditandatangani PARA PIHAK, mulai ...........

sampai .......

2. Perjanjian Kerjasama ini dapat diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK, dengan

ketentuan Pihak yang menghendaki perpanjangan akan mengajukan permohonan secara

tertulis kepada Pihak lainnya dan dilakukan evaluasi bersama sebelum batas waktu

Perjanjian Kerjasama ini berakhir.

PASAL 5

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Hak Pasien PIHAK PERTAMA berhak memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan

jenis pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.

2. PIHAK PERTAMA berhak menerima informasi dari PIHAK KEDUA tentang jenis

pelayanan kesehatan sesuai dengan keadaan pasien PIHAK PERTAMA sesuai ketentuan

yang berlaku.

3. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK KEDUA

melalaikan kewajibannya.

4. Kewajiban PIHAK PERTAMA wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu dengan

PIHAK KEDUA sebelum merujuk pasien.

5. Untuk rujukan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik PIHAK PERTAMA wajib membayar

kepada PIHAK KEDUA atas pelayanan yang telah diberikan sesuai syarat dan ketentuan

yang berlaku di pihak kedua

6. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien.

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Hak PIHAK KEDUA berhak menolak rujukan pasien PIHAK PERTAMA apabila tidak disertai

surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA berhak untuk memperoleh pembayaran biaya pelayanan kesehatan dari

PIHAK PERTAMA atas biaya pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostik yang telah

diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA.

3. PIHAK KEDUA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK PERTAMA

melalaikan kewajibannya.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA berkewajiban melayani Pasien PIHAK PERTAMA dengan baik

sesuai dengan standar dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit

PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku.

5. PIHAK KEDUA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien PIHAK PERTAMA.

PASAL 7

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

Segala biaya yang timbul dalam proses rujukan ini seluruhnya menjadi tanggung jawab Pasien,

atau Pihak lain yang menanggungnya dengan ketentuan:

1. Biaya pelayanan sesuai dengan tarif pelayanan yang berlaku pada PIHAK KEDUA.

2. Biaya pelayanan rujukan pemeriksaan penunjang diagnostik dibayarkan oleh PIHAK

PERTAMA.

3. Biaya pelayanan perawatan kesehatan pasien rujukan dari PIHAK PERTAMA menjadi

tanggung jawab dan dibayar oleh pasien, atau pihak lain yang menjadi penjamin.
 PASAL 8

FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan Force Majeure dalam Perjanjian Kerjasama ini adalah suatu keadaan

yang terjadi diluar batas kemampuan kedua belak pihak yang menyebabkan pihak yang

mengalami tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanan kewajiban

dalam perjanjian ini. Force majeure ini meliputi bencana alam, huru-hara, banjir, perang,

blokade ekonomi, revolusi , pemogokan umum, kebakaran,dan kebijakan pemerintah yang

berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini

2. Dalam hal terjadi force majeure , maka pihak yang mengalami force majeure seperti tersebut

dalam pasal 8 ayat 1 harus menyampaikan laporannya kepada pihak lainnya secara tertulis,

paling lambat 14 hari kalender sejak terjadinya force majeure disertai keterangan dari pihak

yang berwenang menyatakan adanya peristiwa tersebut.

3. Apabila peristiwa force majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh

pihak yang mengalami force majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tigapuluh) hari

kalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.

4. Semua kerugian dan biaya yang ditanggung oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya

peristiwa force majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.

PASAL 9

KORESPONDENSI

1. Semua pemberitahuan yang diperlukan untuk disampaikan oleh salah satu pihak kepada

pihak lainnya dalam perjanjian ini akan dianggap telah diserahkan apabila tanda penerimaan

yang sah dari pihak menerima pemberitahuan itu, dan setiap pemberitahuan wajib

dialamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA : KLINIK POSKES

Jl. Raya Jl. Raya KH. Wachid Hasyim Jombang

UP : dr. ...............................

Email : ....................................

Telp .........................................
 PIHAK KEDUA : dr. Nur Lailaturriza

Email : [email protected]

Telp . 08113525777

2. Semua pihak dapat pindah alamat dengan memberitahukan secara tertulis kepada pihak

lainnya, dengan jangka waktu 14 (empat belas) hari sebelum pindah alamat.

PASAL 10

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Pelaksanaan perjanjian Klinik ini berlaku selama1 tahun dan akan berakhir pada ......................

2. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian sebelum berakhirnya masa perjanjian

dapat dengan pemberitahuan secara tertulis 2 (dua) bulan sebelumnya.

PASAL 11

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila didalam melaksanakan Perjanjian ini terjadi perselisihan dan perbedaan pendapat

sehubungan dengan perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan

secara musyawarah dan mufakat.

2. Apabila dengan jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak mencapai mufakat maka para

pihak sepakat untuk diselesaikan melalui Pengadilan.

3. Para pihak sepakat untuk memilih tempat kedudukan hukum (domisili) yang tetap dari segala

yang timbul akibat Perjanjian ini di Kantor Pengadilan Negeri Kabupaten Jombang.
 PASAL 12

HAL-HAL LAIN

Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini atau apabila ada perubahan-

perubahan yang dianggap perlu akan diatur lebih lanjut dalam Addendum yang merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 13

PENUTUP

1. Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) asli dengan isi yang sama diatas

kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta ditandatangani

oleh wakil-wakil yang berwenang dari Para Pihak. Masing-masing memiliki satu rangkap

untuk dilaksanakan sejak tanggal efektif dengan itikad baik dan penuh rasa tanggung jawab.

2. Pelaksanaan perjanjian kerjasama berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh para pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA RUMAH SAKIT KLINIK POSKES

NAHDLATUL ULAMA

Dr. dr. Bambang Dwi Hayunanto, Sp.KK dr. ......................

Direktur Kepala Klinik