DRAFT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

KLINIK UTAMA MATA dr. IMAM

DENGAN

RS. MATA “Dr. YAP”

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

Nomor : .............................................................
Nomor : ............................................................

Pada hari ini ..................., Tanggal ...................... telah dilakukan penandatanganan

kesepakatan kerjasama dalam pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan antara :

1. Nama : dr. Imam Masduki,Sp.M., M.Sc

Jabatan : Direktur Klinik Utama Mata dr.Imam
Alamat : Jl. Sungapan RT.003 Jetis, Kal. Tamantirto, Kec. Kasihan
Kab. Bantul, DI Yogyakarta 55183

Bertindak selaku dan untuk atas nama RS. Mata “Dr.YAP” yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ………………………………………
Jabatan : Direktur RS Mata “Dr.YAP”
Alamat : Jl. Cik Di Tiro No.5, Terban, Kec. Gondokusuman,
Kota Yogyakarta, DI Yogyakarta 55223

Bertindak selaku dan untuk atas nama KLINIK UTAMA MATA dr. IMAM yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara Bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian
kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan Kesehatan baik di
PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA;
2. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan Kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
iuran;
3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang Selanjutnya di singkat BPJS
Kesehatan adalah Badan Hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan;
4. Identitas Peserta aaladah nomor identitas Peserta BPJS Kesehatan yang diberikan kepada
setiap peserta sebagai bukti yang sah untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
ketentuan yang berlaku;
5. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah
fasilitas Kesehatan yang meliputi rumah sakit umum dan rumah sakit khusus;
6. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
Kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat;
7. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas
Kesehatan yang harus dikunjungi pertama kali oleh peserta BPJS jika ingin berobat;
8. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana serta kompetensi PIHAK
PERTAMA;
9. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama,
umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit, terapi yang sudah diberikan kepada pasien
dan tanggal rujukan yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di poli yang sesuai dengan
kasus pasien. Surat rujukan harus ditandatangani oleh dokter yang memeriksa disertai
nama jelas dari dokter tersebut;
10. Surat rujukan balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya;
11. Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan dari PIHAK
KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi keterangan bahwa pasien
yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA
untuk diagnosa yang sama, sehingga pasien tidak harus meminta surat rujukan lagi dari
PIHAK PERTAMA;
12. Program rujukan balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit kronis bagi peserta
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN);
13. Surat Elijibitas Peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau BPJS Center
yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah Sakit.
14. Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan diterima
dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam kurun waktu tertentu, dengan tujuan
memperbaiki mutu pelayanan PARA PIHAK.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan kesehatan
khususnya pelayanan rujukan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Pemberian Rujukan Medis dan
Pelayanan Rujukan Kesehatan yang lain bagi pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA sesuai
kewenangan dan kompetensi PIHAK KEDUA.
Kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dilaksanakan dalam bentuk :
1. Pelayanan Kesehatan Tingkat lanjutan dan spesialisasi serta pemeriksaan penunjang yang
tidak dapat dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Tukar menukar informasi terkait keadaan status penyakit dan kelanjutan terapi pasien yang
dirujuk PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan
sebagai berikut :

Hak Pihak Pertama :

1. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA disertai dengan Surat Rujukan;
2. Mendapatkan Surat Rujukan Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan pasien dari
PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup;
3. Mendapatkan Surat Rujukan Balik dari PIHAK KEDUA untuk pasien PRB JKN atau
Umum dilengkapi dengan Salinan resep obat dan Surat Elijibitas Peserta guna pelayana
obat rujuk balik oleh PIHAK PERTAMA;
4. Mendapatkan surat keterangan masih dalam perawatan dari PIHAK KEDUA apabila
pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA;
5. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur di PIHAK
KEUDA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk;
6. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan rujukan diberikan PIHAK KEDUA;
7. Memberikan teguran secara lisan atau tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
terjadinya penyimpangan terhadap perjanjian ini;
Kewajiban Pihak Pertama :

1. Membuat surat rujukan yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di poli yang sesuai
dengan kondisi pasien;
2. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum merujuk
pasien yang akan rawat inap;
3. Merujuk pasien program Pasien Rujuk Balik untuk pertama kalinya ke PIHAK KEDUA;
4. Melayani pasien PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK KEDUA;

Hak Pihak Kedua :

1. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA;

2. Memberikan surat keterangan masih dalam perawatn ke PIHAK PERTAMA apabila
pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang sama di bulan
selanjutnya;
3. Merujuk ke fasilitas Kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak mampu
menangani;

Kewajiban Pihak Kedua :

1. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA sesuai dengan
wewenang dan kompetensinya;
2. Khusus pasien PRB, PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk balik, copy resep dan
surat elijibitas ke PIHAK PERTAMA;
3. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada PIHAK
PERTAMA;
4. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang ketersediaan tempat
tidur di PIHAK PERTAMA sesuai dengan kondisi pasien yang akan dirujuk;
 PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku 2 (Dua) tahun, terhitung sejak tanggal ………………….. sampai
dengan ………………... . Jangka waktu perjanjian ini dapat diperpanjang dan dievaluasi
atas kesepakatan kedua belah pihak;
2. Apabila salah satu pihak bermaksud akan melanjutkan atau mengakhiri perjanjian
kerjasama ini, harus memberitahukan sekurang-kurangnya 3 (bulan) sebelum jangka
waktu perjanjian kerjasama ini berakhir;

PASAL 6
PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan antara kedua belah pihak
mengenai perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan
dengan cara musyawarah untuk mufakat;
2. Bilamana dengan cara musyawarah tidak diperoleh penyelesaian, maka perselisihan
tersebut akan diselesaikan melalui jalur hukum di Pengadilan Negeri Kota Yogyakarta;

PASAL 7
FORCE MAJEURE

1. Jika terjadi force majeure (Kejadian luar biasa di luar kukuasaan manusia, musibah
bencana alam, huru hara, peperangan) pihak yang terlibat akan memberitahukan kejadian
tersebut kepada pihak lainnya, dalam batas waktu 2x 24 (dua puluh empat) jam dan para
pihak dalam perjanjian ini wajib mengadakan perundingan mengenai kelanjutan dari
pelaksanaan perjanjian ini.
2. Bila terjadi force majeure, para pihak sepakat untuk merundingkan kembali hak dan
kewajiban para pihak untuk menyelesaikan perjanjian ini.
 PASAL 8
PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditandatanganinya surat perjanjian kerjasama ini
dibebankan kepada BPJS Kesehatan apabila pasien yang dirujuk adalah peserta BPJS
Kesehatan.

PASAL 9
PENUTUP

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat oleh PARA PIHAK dalam keadaan sara, sehat
jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dan pihak manapun juga dalam rangkap dua dan
masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK UTAMA MATA dr. IMAM RS. MATA “Dr. YAP”

dr. Imam Masduki,Sp.M.,M.Sc ( )

Direktur Direktur