1 Contoh Surat IUPTL

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 2

A.

CONTOH SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PENYEDlAAN TENAGA LISTRIK

KOP SURAT BADAN USAHA

………, ……….. 20..

Nomor : Kepada : :`
Lampiran : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Hal : Permohonan Izin Usaha c.q. Kepala Dinas ESDM Prov. Jawa Tengah
Penyediaan Tenaga Listrik Jl. Madukoro AA-BB No. 44
di
SEMARANG

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan umum, dengan
ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik untuk usaha
pembangkit/transmisi/ distribusi/penjualan terintegrasi tenaga listrik di ................................
dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. Data Administrasi :
a. Identitas pemohon
b. Pengesahan sebagai badan hukum Indonesia;
c. Pengesahan sebagai badan hukum Indonesia bagi swadaya masyarakat yang
berbentuk badan hukum;
d. Profil pemohon;
e. Nomor pokok wajib pajak;
f. Kemampuan pendanaan;
2. Data Teknis:
a. Studi kelayakan usaha penyediaan tenaga listrik;
b. Lokasi instalasi kecuali untuk usaha penjualan tenaga listrik;
c. Izin lokasi dari instansi yang berwenang kecuali untuk usaha penjualan tenaga listrik;
d. Diagram satu garis;
e. Jenis dan kapasitas usaha yang akan dilakukan;
f. Jadwal pembangunan;
g. Jadwal pengoperasian;
h. Persetujuan harga jual tenaga listrik atau sewa jaringan tenaga listrik, dalam hal
permohonan Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik diajukan untuk usaha
pembangkitan tenaga listrik, usaha transmisi tenaga listrik, atau usaha distribusi
tenaga listrik;
i. Kesepakatan jual beli tenaga listrik dalam hal permohonan Izin Usaha Penyediaan
Tenaga Listrik diajukan untuk usaha pembangkitan tenaga listrik;
j. Kesepakatan sewa jaringan tenaga listrik, dalam hal permohonan Izin Usaha
Penyediaan Tenaga Listrik diajukan untuk usaha transmisi tenaga listrik atau usaha
distribusi tenaga listrik; dan,
k. Penetapan wilayah usaha oleh Menteri dan rencana usaha penyediaan tenaga listrik,
dalam hal permohonan lzin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik diajukan untuk usaha
distribusi tenaga listrik, usaha penjualan tenaga listrik, atau usaha penyediaan tenaga
listrik secara terintegrasi.
3. Dokumen Lingkungan

Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak/Ibu*) Gubernur, kami ucapkan


terima kasih.

*) Sesuaikan dengan keperluan Hormat kami,


Jabatan

tanda tangan, meterai, dan


stempel

(Nama Lengkap)

Anda mungkin juga menyukai