KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jalan Lapangan Banteng Nomor 3-4 Jakarta Pusat 10710

FORMAT EMIS LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR'AN - TP 2017/2018 (LEMBAGA)

I. Profil Lembaga
A. Identitas Lembaga Pendidikan Al Qur'an

1. NSLPQ : (12 digit)

2. Nama LPQ : DARUL HUFFADZ
3. Jenis Lembaga : 2 1 : TKQ/RAQ 2 : TPQ/RTQ 3 : TQA
4. Tahun Berdiri : `1432 H / 2010 M
5. Apakah di bawah naungan Pondok Pesantren ? 1 1 : Ya 2 : Tidak
6. NSPP Pesantren Induk : (12 digit)
7. Nama Pesantren Induk : -

B. Lokasi Lembaga Pendidikan Al Qur'an

1. Alamat (Jalan/Kampung & Nomor) : Jl Mendala Sirampog Brebes Jawa Tengah

2. RT/RW : RT : $ 2 RW : $ 2

3. Desa/Kelurahan : MENDALA
4. Kecamatan : SIRAMPOG
5. Kabupaten/Kota : BREBES
6. Provinsi : JAWA TENGAH
7. Kode Pos : 5 2 2 7 2 (5 digit)
8. Nomor Telepon : - (Kode Area + Nomor Telepon)
9. Nomor Fax : - (Kode Area + Nomor Telepon)
10. Alamat Website : -
11. Alamat Email : -
12. Titik Koordinat : a. Latitude : b. Longitude :

C. Kategori Wilayah dari Lokasi Lembaga

1. Lokasi Geografis Wilayah : 3 1 : Pesisir Pantai 2 : Dataran Rendah 3 : Pegunungan

3. Kategori Wilayah Khusus : 3 1 : Daerah Terpencil/Terbelakang 5 : Daerah Darurat Lainnya
2 : Daerah Adat Terpencil 6 : Daerah Perbatasan
3 : Daerah Bencana Alam 7 : Daerah Transmigrasi
4 : Daerah Bencana Sosial 8 : Bukan Semuanya
2. Potensi Ekonomi Wilayah : 2 1 : Kawasan Industri 5 : Pusat Perkotaan/Pemerintahan
2 : Daerah Pertanian/Perkebunan 6 : Kawasan Perdagangan/Perbelanjaan
3 : Daerah Peternakan 7 : Lainnya
4 : Daerah Penghasil Ikan

D. Dokumen Izin Operasional

1. Nomor SK :
2. Tanggal Terbit SK : 1 4 / 0 9 / 2 0 1 7 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
3. Tanggal Mulai Berlaku SK : 1 4 / 0 9 / 2 0 1 7 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
4. Tanggal Berakhir SK : 1 4 / 0 9 / 2 0 2 2 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
5. File Scan SK :

Form Lembaga Pendidikan Al Qur'an TP 2017/2018 Halaman : 1 / 5

 E. Identitas Kepala/Pimpinan LPQ

1. Nama Lengkap : SAMSUDIN

2. Gelar Akademik : a. Gelar Depan : (contoh : Drs, Dra, Dr, dll)
b. Gelar Belakang : (contoh : S.Ag, S.Pd.I, M.Pd, dll)
3. Jenis Kelamin : L L : Laki-Laki P : Perempuan
4. Status Kepegawaian : 2 1 : PNS 2 : Non-PNS
5. NIK/No. KTP : 3329052604810002
6. NIP/NIY/NRP : - (Diisi NIP jika PNS; atau NIY jika Non-PNS)
7. Pendidikan Formal Terakhir : 7 0 : Tidak Memiliki Pendidikan Formal 5 : D2
1 : SD/MI/Sederajat 6 : D3
2 : SMP/MTs/Sederajat 7 : S1/D4
3 : SMA/MA/Sederajat 8 : S2
4 : D1 9 : S3
8. Lama Pendidikan Pesantren : 4 1 : Tidak pernah
2 : Kurang dari 1 Tahun
3 : Antara 1 - 3 Tahun
4 : Antara 4 - 5 Tahun
5 : Lebih dari 5 Tahun
9. Pendidikan di Luar Negeri : 0 1 : Ya 0 : Tidak
10. Kompetensi Utama Bidang Ilmu : 1 01 : Al Qur'an 11 : Ilmu Kalam
Yang Dikuasai
02 : Tafsir-Ilmu Tafisr 12 : Ilmu Arudh
03 : Hadits-Ilmu Hadits 13 : Ilmu Mantiq
04 : Tauhid 14 : Ilmu Falak
05 : Fiqh-Ushul Fiqh 15 : Pend. Kewarganegaraan
06 : Akhlak-Tasawuf 16 : Bahasa Indonesia
07 : Tarikh 17 : Matematika
08 : Bahasa Arab 18 : Ilmu Pengetahuan Alam
09 : Nahwu-Sharf 19 : Seni Budaya
10 : Balaghah 20 : Lainnya
11. Tanggal Mulai Menjabat : 0 6 / 0 7 / 2 0 1 7 (Format tanggal : dd/mm/yyyy)
12. Nomor Telepon/HP : 0823 2920 5420
13. Alamat Email Pribadi : [email protected]

14. Kewarganegaraan : 1 1 : Warga Negara Indonesia 2 : Warga Negara Asing

F. Data Rekening Bank dan NPWP Lembaga

1. Nomor Rekening : -
2. Atas Nama : -
3. Nama Bank : -
4. Cabang Bank : -
5. NPWP :

II. Jumlah Santri, Rombel, Lulusan dan Pengajar

A. Jumlah Santri dan Rombongan Belajar (Rombel) Menurut Usia

< 7 Tahun 7 - 9 Tahun 10 - 12 Tahun > 12 Tahun
Uraian
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.
Jumlah Santri Total 25 22 28 34 22 21 4 8
Jumlah Santri Miskin
Jumlah Rombel

Form Lembaga Pendidikan Al Qur'an TP 2017/2018 Halaman : 2 / 5

 B. Jumlah Lulusan dan Drop-Out pada Tahun Terakhir Menurut Jenis Kelamin
Jumlah Santri
No. Uraian
Lk. Pr. Jumlah
1. Lulusan (Santri Lulus) 12 14 26
2. Drop-Out (Santri Putus Belajar)

C. Jumlah Ustadz (Pengajar) Menurut Latar Belakang Pendidikan dan Jenis Kelamin
Latar Belakang Jumlah Ustadz (Pengajar)
No.
Pendidikan Pengajar Lk. Pr. Jumlah
1. Tidak Berpendidikan Formal
2. ≤ SLTP
3. SLTA 4 4
4. Diploma
5. S1/D4 2 2 4
6. S2
7. S3

D. Jumlah Ustadz (Pengajar) Menurut Lamanya Pendidikan di Pesantren dan Jenis Kelamin
Pengalaman Pengajar Jumlah Ustadz (Pengajar)
No.
Menuntut Ilmu di Pesantren Lk. Pr. Jumlah
1. Tidak Pernah
2. < 1 Tahun
3. 1 - 3 Tahun 1 1
4. 4 - 5 Tahun
5. > 5 Tahun 1 1

III. Sarana Prasarana Lembaga

A. Luas Tanah Menurut Sumber Perolehan dan Status Sertifikat

Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat
No. Sumber Perolehan Tanah
Bersertifikat Belum Sertifikat Total
1. Pengadaan Sendiri/Mandiri
2. Wakaf/Hibah 290m
3. Sewa/Kontrak
4. Menumpang/Pinjam

B. Penggunaan Tanah (Luas, Status Kepemilikan dan Penggunaannya)

Luas Tanah Menurut Status Sertifikat (m2) Status Status
No. Penggunaan Tanah Tanah Tanah Belum Total Luas Kepemilikan Penggunaan
1) 2)
Bersertifikat Sertifikat Tanah
1. Bangunan 200m 290m 1 2
2. Lapangan Olahraga
3. Halaman
4. Kebun/Taman
5. Belum Digunakan
1)
Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
2)
Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Satuan Pendidikan Lain

C. Data Sarana Prasarana

1. Kategori Ruang Belajar : 1 1 : Ruang Kelas

2 : Masjid
3 : Mushola
4 : Rumah Tinggal
5 : Ruang Kantor
6 : Lainnya, sebutkan :

Form Lembaga Pendidikan Al Qur'an TP 2017/2018 Halaman : 3 / 5

 2. Jumlah dan Kondisi Sarana Belajar
Jumlah Unit Menurut Kondisi Status Status
Jumlah
Jenis Sarana Belajar Rusak Rusak Rusak Kepemi- Penggu-
Unit Baik 1) 2)
Ringan Sedang Berat likan naan
Kursi Santri di Ruang Belajar
Meja Santri di Ruang Belajar 1 1 1 2
Kursi Ustadz di Ruang Belajar
Meja Ustadz di Ruang Belajar
Papan Tulis / White Board 1 1 1 2

3. Jumlah dan Kondisi Bangunan

Jumlah Ruangan Menurut Kondisi Status Total Luas
Jumlah
Jenis Bangunan Rusak Rusak Rusak Kepemi- Bangunan
Ruangan Baik 1) 2
Ringan Sedang Berat likan (m )
Ruang Belajar 1 1 1 2
Ruang Pimpinan/Kepala
Ruang Ustadz/Pengajar
Ruang Tata Usaha
Ruang Perpustakaan
Laboratorium/Tempat Praktek
Masjid/Mushola
Kamar Asrama Putra
Kamar Asrama Putri
1)
Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
2)
Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Satuan Pendidikan Lain

D. Ketersediaan Listrik dan Internet

1. Sumber Listrik : 1 1 : PLN 3 : Lainnya, sebutkan :

2 : Diesel/Genset 4 : Belum Tersedia
2. Daya Listrik (Watt) : 1 1 : 450 W 4 : 2200 W 7 : 5500 W
(Jika sudah memiliki listrik) 2 : 900 W 5 : 3500 W 8 : 6600 W
3 : 1300 W 6 : 4400 W 9 : > 6600 W
3. Jaringan Internet : 3 1 : Baik 2 : Kurang Baik 3 : Belum Tersedia

E. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Kecukupan Air Sanitasi : 1 1 : Cukup 2 : Kurang 3 : Tidak Ada

1
2. Sumber Air Sanitasi : 2 01 : Ledeng/PAM 06 : Sumur Tidak Terlindungi
02 : Pompa 07 : Mata Air Terlindungi
03 : Air Sungai 08 : Mata Air Tidak Terlindungi
04 : Air Hujan 09 : Air Kemasan
05 : Sumur Terlindungi 10 : Tidak Ada
3. Air Minum untuk Santri : 1 1 : Disediakan Lembaga 2 : Tidak Disediakan
4. Apakah tersedia toilet/jamban untuk santri ? 1 1 : Tersedia 2 : Tidak Tersedia
5. Apakah toilet/jamban yang ada dipisah antara laki-laki dan perempuan? 1 1 : Ya 2 : Tidak
6. Jumlah toilet/jamban santri
Tipe Toilet/ Jumlah Toilet/Jamban Menurut Kondisi
Jenis Toilet/Jamban Santri
Jamban *) Baik Rusak
Toilet/jamban santri laki-laki 1 1
Toilet/jamban santri perempuan 1 1
Toilet/jamban santri bersama/tidak terpisah
Toilet/jamban santri berkebutuhan khusus
*)
Tipe Toilet/Jamban : 1 : Leher angsa 3 : Cubluk tanpa tutup
2 : Cubluk dengan tutup 4 : Jamban menggantung di atas sungai

Form Lembaga Pendidikan Al Qur'an TP 2017/2018 Halaman : 4 / 5

 7. Jumlah tempat cuci tangan yang berfungsi : 4 unit
8. Apakah sabun dan air mengalir pada tempat cuci tangan ? 2 1 : Ya 2 : Tidak

IV. Data Keuangan

A. Penerimaan Keuangan Lembaga Dalam Kurun Waktu Setahun Terakhir
No. Sumber Penerimaan Keuangan Jumlah (Rp)
1. Bantuan Pemerintah Pusat Rp. -
2. Bantuan Pemerintah Daerah Rp.
3. Iuran Orangtua Santri (Uang Pangkal, SPP, Iuran Ekskul, dll) Rp. 6.300.000
4. Sumbangan Alumni/Masyarakat Rp. -
5. Sumbangan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta Rp. -
6. Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru Rp. -
7. Hasil Wirausaha Lembaga Rp. -
8. Sumber Lainnya Rp. -
Jumlah Rp. 6.300.000

B. Pengeluaran Keuangan Lembaga Dalam Kurun Waktu Setahun Terakhir

No. Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp)
1. Honorarium Pengajar dan Pegawai Rp. 3.175.000
2. Pembelian Sarana Prasarana Belajar (Kursi, Meja, dll) Rp. -
3. Pembangunan Gedung Rp. -
4. Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana Belajar Rp. 1.500.000
5. Pengembangan Perpustakaan Rp. -
6. Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll) Rp. -
7. Kegiatan Ekstrakurikuler Santri (Biaya Latihan & Lomba) Rp. -
8. Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK, Surat Menyurat, dll) Rp. 1.625.000
9. Biaya Perjalanan Pegawai dalam rangka melaksanakan tugas Rp.
10. Pengeluaran lainnya Rp.
Jumlah Rp. 6.300.000

C. Tambahan Data Keuangan

1. Apakah ada iuran bulanan orangtua santri ? 1 1 : Ada 2 : Tidak Ada

2. Jika "Ada" iuran bulanan, berapa rata-rata iuran bulanan tersebut ? : Rp. 5.000 per bulan
3. Rata-rata honorarium pengajar per orang ? : Rp. 300.000 per bulan
4. Rata-rata honorarium tenaga kependidikan per orang ? : Rp. - per bulan

Data EMIS Valid, Pendidikan Islam Solid

Form Lembaga Pendidikan Al Qur'an TP 2017/2018 Halaman : 5 / 5