I.

LEMBAR BUKU INDUK SISWA

MA DIPONEGORO
A. KETERANGAN DIRI SISWA
NOMOR INDUK SISWA : …………………………………………………….…………
1 Nama Lengkap : …………………………………………………….…………
2 Jenis Kelamin : …………………………………………………….…………
3x4 3 Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………….…………
4 Anak Ke : …………………………………………………….…………
5 Agama : …………………………………………………….…………
6 Kewarganegaraan : …………………………………………………….…………
7 Jumlah Saudara : Kandung : ……………………….…
: Tiri : ……………………….…

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

8 Alamat : ….………………………………………....………………………………………………
9 Nomor Telepon/ HP : ….………………………………………....………………………………………………
10 Tinggal dengan orang Tua/ Saudara : ….………………………………………....………………………………………………
11 Jarak tempat tinggal ke sekolah : ….………………………………………....………………………………………………

C. KETERANGAN ORANG TUA/ WALI

12 Nama Orang Tua : Ayah : ……………………………………….. Ibu : ………………………………………
13 Pendidikan Orang Tua : Ayah : ……………………………………….. Ibu : ………………………………………
14 Pekerjaan Orang Tua : Ayah : ……………………………………….. Ibu : ………………………………………
15 Agama : Ayah : ……………………………………….. Ibu : ………………………………………
16 Masih Hidup/ Meninggal dunia : ….………………………………………....………………………………………………
17 No. Telp Orang Tua : ….………………………………………....………………………………………………
18 Alamat Orang Tua : ………………………….….………………………………………………………………………………
19 Nama Wali : ………………………….….………………………………………………………………………………
20 Pendidikan Wali : ………………………….….………………………………………………………………………………
21 Agama Wali : ………………………….….………………………………………………………………………………
22 Alamat Wali : ………………………….….………………………………………………………………………………

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
23 Pendidikan sebelumnya
a. Tamatan dari : ….………………………………………....………………………………………………
b. Tanggal dan Nomor Ijazah : ….………………………………………....………………………………………………
c. Tanggal dan Nomor STL : ….………………………………………....………………………………………………
d. Lama Belajar : ….………………………………………....………………………………………………
24 Pindahan
a. Dari Sekolah : ….………………………………………....………………………………………………
b. Alasan : ….………………………………………....………………………………………………
25 Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas : ….………………………………………....………………………………………………
b. Kelompok : ….………………………………………....………………………………………………
 c.Tanggal : ….………………………………………....………………………………………………

E. MENINGGALKAN MADRASAH INI

26 Tanggal : ….………………………………………....………………………………………………
27 Kelas Yang di Tinggalkan : ….………………………………………....………………………………………………
28 Alasan : ….………………………………………....………………………………………………

F. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

29 Akan Melanjutkan ke : ….………………………………………....………………………………………………
30 Akan Bekerja di : ….………………………………………....………………………………………………
………………………….……………
………………………….……………
………………………….……………
………………………….……………
………………………….……………
………………………….……………
………………………….……………
Orang
Orang

………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
………………………………………
………………………………………
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….

………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

………………………………………
………………………………………

………………………………………
………………………………………
………………………………………

………………………………………
………………………………………
………………………………………

………………………………………
………………………………………
 II. LAPORAN HASIL BELAJAR SISWA MA
NAMA SISWA : ………………………………………….………….. NO. INDUK :…………………....………… PROGRAM STUDI : …

TAHUN PELAJARAN __________ /__________

KELAS _________
SEMESTER 1
NILAI Pengetahuan Praktik
No Mata Pelajaran 1 2

1 Pendidikan Agama Islam

a. Al-Qur'an Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa dan Sastra Indonesia
4 Bahasa Arab
5 Bahasa Inggris
6 Matematika
7 Fisika
8 Biologi
9 Kimia
10 Sejarah Geografi
11 Ekonomi
12 Sosiologi
13 Seni Budaya
14 Pendidikan Jasmani, Olah Raga, dan Kesehatan
15 Teknologi Infomasi dan Komunikasi
Program Studi ( Sudah Penjurusan )
Bahasa IPA IPS
16 Antropologi Fisika Geografi
17 Bahasa Indonesia Biologi Ekonomi
18 Bahasa Asing Kimia Sosiologi
19 Keterampilan ( Bahasa Asing*)
20 Muatan Lokal
a.
b.
c.
Kegiatan Ektrakurikuler

Ketidakhadiran
1. Sakit ………………………………………………… hari
2. Izin ………………………………………………… hari
3. Tanpa Keterangan ………………………………………………… hari
Akhlak Mulia dan Kepribadian
1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
5. Tanggung Jawab
6. Sopan Santun
7. Percaya diri
8. Kompetitif
9. Hubungan Sosial
10. Kejujuran
11. Pelaksanaan Ibadah ritual
Naik Ke
STATUS AKHIR TAHUN
Tinggal Di

………………………………………………………………………..
Wali Kelas

…………………………………………….….
Nip.
JAR SISWA MA
………… PROGRAM STUDI : ……………………...…….…………………

_ /__________ __________ /__________

______ _________
1 2
Sikap Pengetahuan Praktik Sikap
1 1 2 1
………………… hari ………………………………………………… hari
………………… hari ………………………………………………… hari
………………… hari ………………………………………………… hari

Naik Ke
Kelas ………………....
Tinggal Di

………………………………………………………………………..
Kepala Madrasah

…………………………………………….….
Nip.
 BUKU INDUK SISWA
MADRASAH ALIYAH
DIPONEGORO

NSM : _______________
Alamat : _______________
Nomor : ______s/d______
__
_
 LEMBAR BUKU INDUK SISWA MA DIPONEGORO
NOMOR INDUK SISWA : …………………………………………………………………..

A. KETERANGAN DIRI SISWA

1. Nama Lengkap Siswa : ……………………………………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………..
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………..
4. Agama : ……………………………………………………………………………………..
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………..
6. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………..
7. Jumlah Saudara : ……………………………………………………………………………………..
8. Bahasa Sehari-hari : ……………………………………………………………………………………..
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
9. Alamat : ……………………………………………………………………………………..
10. Nomor Telepon/ HP : ……………………………………………………………………………………..
11. Tinggal dengan orang Tua/ Saudara : ……………………………………………………………………………………..
12. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ……………………………………………………………………………………..
C. KETERANGAN PENDIDIKAN
13. Pendidikan sebelumnya
a. Tamatan dari : ……………………………………………………………………………………..
b. Tanggal dan Nomor Ijazah : ……………………………………………………………………………………..
c. Tanggal dan Nomor STL : ……………………………………………………………………………………..
d. Lama Belajar : ……………………………………………………………………………………..
14. Pindahan
a. Dari Sekolah : ……………………………………………………………………………………..
b. Alasan : ……………………………………………………………………………………..
15. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas : ……………………………………………………………………………………..
b. Kelompok : ……………………………………………………………………………………..
c. Tanggal : ……………………………………………………………………………………..
D. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
16. Nama : ……………………………………………………………………………………..
17. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………..
18. Agama : ……………………………………………………………………………………..
19. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………..
20. Pendidikan : ……………………………………………………………………………………..
21. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
22. Pengeluaran perbulan : ……………………………………………………………………………………..
23. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………..
24. No. Telp. : ……………………………………………………………………………………..
25. Masih Hidup/ Meninggal dunia : ……………………………………………………………………………………..
E. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
26. Nama : ……………………………………………………………………………………..
27. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………..
28. Agama : ……………………………………………………………………………………..
29. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………..
30 Pendidikan : ……………………………………………………………………………………..
31. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
32. Pengeluaran perbulan : ……………………………………………………………………………………..
33. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………..
34. No. Telp. : ……………………………………………………………………………………..
35. Masih Hidup/ Meninggal dunia : ……………………………………………………………………………………..
……………..

………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..

………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..

………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..

………………………………………..
………………………………………..

………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..

………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..

………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..