ASUHAN KEPERAWATAN JIWA BERDASARKAN NANDA, NIC & NOC

NO NANDA NOC NIC

1 Risiko bunuh diri (00150) Domain III - psychosocial health Domain IV - safety
Class - Psychological well-being Class – crisis management
Faktor Resiko :
 Riwayat kejadian bunuh diri Restraint (1408) Suicide prevention (6340)
 Perubahan perilaku Indikator: Aktivitas:
 Status perceraian 140801 ungkapan perasaan 1. Tentukan adanya risiko bunuh diri dan derajatnya
 Jenis kelamin laki-laki 140815 ungkapan harapan 2. Kontrak (lisan atau tertulis) dengan klien untuk “no self-harm”
 Nyeri kronik 140804 ide bunuh diri (terucap) (menyakiti diri sendiri) selama periode tertentu, kontrak ulang
 Penyakit terminal 140805 kontrol rangsangan dalam kurun waktu tertentu jika perlu
140826 gunakan sumber 3. Interaksi dengan klien secara rutin untuk menunjukkan kepedulian
 Riwayat bunuh diri keluarga
pencegahan bunuh diri dan keterbukaan dan untuk memberi kesempatan klien untuk
 Riwayat bunuh diri dalam keluarga
140827 gunakan dukungan menyampaikan perasaan
 Kesepian
kelompok 4. Lakukan pendekatan langsung dan tidak menuduh saat diskusi
 Isolasi sosial 140822 rencana masa depan tentang bunuh diri
 Keinginan untuk mati 5. Hindari membahas riwayat bunuh diri, diskusikan hal-hal saat ini
 Berduka dan masa depan.
 Tidak memiliki harapan 6. Diskusikan rencana yang berhubungan dengan ide bunuh diri di
masa akan datang (e.g. faktor pencetus, siapa yang akan
dihubungi, kemana meminta bantuan)
7. Dampingi klien untuk mengidentifikasi orang atau sumber
pendukung (e.g. keluarga, perawat)
8. Mulai pencegahan bunuh diri (e.g. observasi dan monitor klien,
sediakan lingkungan protektif)
9. Lakukan penilaian rutin risiko bunuh diri ( setidaknya setiap hari)
untuk menyesuaikan tindakan pencegahan bunuh diri yang tepat
10. Konsultasi dengan tim perawatan sebelum memodifikasi
pencegahan bunuh diri.
 11. Batasi klien menggunakan alat-alat potensial (e.g. benda tajam,
objek serupa tali)
12. Monitor klien selama menggunakan alat potensial (e.g. pisau
cukur)
13. Tingkatkan pengawasan klien disaat petugas sedang sedikit (e.g.
rapat staf, pergantian shif, waktu istirahat perawat, malam hari,
hari libur)
14. Observasi, catat, dan laporkan adanya perubahan emosi atau
perilaku tertentu yang meningkatkan risiko bunuh diri
15. Fasilitasi dukungan untuk klien oleh keluarga atau teman
2 Isolasi sosial (00053) Domain III – pschosocial health Domain –behavioral
Class - social interaction Class – behavior therapy
Karakteristik:
 Tidak ada sistem pendukung Social interaction skill (1502) Activity therapy (4310)
 Ketidaksesuaian budaya Indikator: Aktivitas:
 Afek datar 150203 bekerja sama dengan orang 1. Tentukan kemampuan klien untuk berpartisipasi dalam kegiatan
 Tidak ada kontak mata lain tertentu
 Menarik diri 2. Dampingi klien untuk memilih aktivitas dan mencapai tujuan
Social involvement (1503) sesuai kemampuan fisik, psikologi, dan sosial.
Faktor berhubungan: Indikator: 3. Dampingi klien untuk fokus pada kemampuan.
 Perubahan status mental 150301 berinteraksi dengan teman 4. Dampingi klien untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
dekat daya yg dibutuhkan pada aktivitas yang diinginkan
 Perubahan penampilan fisik
150302 berinteraksi dengan anggota 5. Motivasi kegiatan-kegiatan kreatif
keluarga 6. Motivasi keterlibatan dalam aktivitas kelompok
150307 berpartisipasi dalam 7. Dampingi klien untuk mengembangkan motivasi dan kekuatan
kegiatan positif
150313 berpartisipasi dalam tim 8. Beri pujian atas partisipasi dalam aktivitas
olahraga 9. Sediakan permainan kelompok yang aktif, nonkompetitif,
terstruktur.
3 Risiko perilaku kekerasan terhadap Domain III – psychosocial health Domain III – behavioral
orang lain (00138) Classes – self control Class – cognitive therapy

Faktor risiko: Abuse behaviour self-restraint Anger control management (4640)

 Akses senjata (1400) Aktivitas:
 Perubahan fungsi kognitif Indikator: 1. Bangun kepercayaan dengan klien
 Riwayat penyiksaan masa kecil 140006 diskusi perilaku kekesaran 2. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
(fisik, psikologi, seksual) 140010 ungkapan frustasi 3. Batasi situasi yang memicu kemarahan sampai klien mampu
 Riwayat menyaksikan kekerasan 140005 penggunaan mekanisme mengekspresikan kemarahan dengan sikap yang adaptif
dalam keluarga koping untuk stres 4. Cegah kerugian fisik terhadap diri sendiri dan orang lain (e.g.
 Pola kekerasan kepada orang lain 140023 penggunaan sistem Restrain)
(e.g. pendukung 5. Ajarkan metode untuk mengurangi emosi (e.g. Latihan asertif,
memukul/menendang/mencakar/me 140008 ungkapan perasaan tentang teknik relaksasi, menulis jurnal, distraksi)
nggigit/pelecehan) korban 6. Dampingi klien mengidentifikasi sumber-umber kemarahan
 Perilaku bunuh diri 7. Dampingi klien dalam merencanakan strategi untuk mencegah
Anger self-restraint (1410) ekspresi yang salah terhadap kemarahan
Indikator: 8. Identifikasi konsekuensi dari ekspresi kemarahan yang salah
141013 penggunaan aktivitas fisik 9. Identifikasi bersama klien keuntungan mengekspresikan
untuk mengurangi kemarahan kemarahan dengan cara yang adaptif
141016 bagi perasaan marah 10. Beri pujian untuk klien jika mampu mengekspresikan kemarahan
dengan orang lain dengan cara yang adaptif
141017 penggunaan strategi untuk
mengontrol kemarahan
141019 konseling jika dibutuhkan
141020 kontrol diri tanpa
pengawasan
4 Kerusakan komunikasi verbal (00051) Domain II – physiologic health Domain III – behavioral
Class – neurocognitive Class – communication enhancement
Karakteristik:
 Tidak ada kontak mata Communication (0902) Communication enhancement: speech deficit (4976)
 Kesulitan komunikasi secara Indikator: Aktivitas:
menyeluruh 090201 penggunaan bahasa tulisan 1. Monitor klien terhadap frustasi, kemarahan, depresi, atau
 Kesulitan mengungkapkan pikiran 090202 penggunaan bahasa lisan gangguan komunikasi yang lain.
secara verbal (e.g. Afasia, disfasia, 090203 penggunaan gambar 2. Ubah cara komunikasi yang sesuai klien (i.e. Berdiri di depan
apraksia, disleksia) 090204 penggunaan bahasa isyarat klien ketika berbicara, mendengar dengan penuh perhatian,
 Kesulitan merangkai kalimat 090205 penggunaan bahasa non- berbicara perlahan, hindari berteriak, gunakan komunikasi tertulis)
 Kesulitan menemukan kata (e.g. verbal 3. Modifikasi lingkungan untuk mengurangi kebisingan dan tekanan
Afonia, dislalia, disartria) 090206 pengetahuan pesan yang emosional (i.e. Batasi pengunjung dan alat-alat yang menimbulkan
 Kesulitan mempertahankan diterima kebisingan berlebihan)
komunikasi 090210 interpretasi akurat pada 4. Sediakan pujian positif
pesan yang diterima 5. Koordinir aktivitas kelompok
 Kesulitan berbicara
090207 pesan langsung ke
 Disorientasi waktu, tempat, dan
penerima yang tepat
orang
090208 bertukar pesan secara
akurat satu sama lain
Faktor berhubungan:
 Perubahan konsep diri
 Gangguan emosional
 Harga diri rendah
 Gangguan psikotik

5 Ketidakefektifan koping (00069) Domain III - psychosocial health Domain III – behavioral
Class – phycosocial adaptation Class – coping assistance
Karakteristik:
 Perubahan konsentrasi Coping (1302) Coping enhancement (5230)
 Perubahan pola tidur Indikator: Aktivitas:
 Perubahan pola komunikasi 130201 identifikasi pola koping 1. Dampingi klien untuk menyelesaikan masalah dengan cara yang
efektif konstruktif
  Kesulitan mengatur informasi 130202 identifikasi pola koping 2. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Ketidakmampuan meminta bantuan inefektif 3. Motivasi klien untuk mengidentifikasi perubahan peran
 Ketidakmampuan untuk menerima 130222 sistem pendukung 4. Motivasi hubungan dengan orang-orang yang mempunyai
situasi 130208 adaptasi perubahan hidup ketertarikan dan tujuan
 Ketidakmampuan memenuhi 130212 strategi koping efektif 5. Bantu klien mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan
kebutuhan dasar 6. Motivasi perilaku nyata yang berhubugan dengan perasaan putus
 Strategi koping tidak efektif asa
 Ketidakmampuan mengatasi 7. Gali pencapaian-pencapaian klien sebelumnya
masalah 8. Dampingi klien dalam mengidentifikasi respon positif dari orang
lain
Faktor berhubungan: 9. Motivasi untuk mengidentifikasi nilai hidup
10. Gali bersama klien metode sebelumnya yang berhubungan dengan
 Ancaman terlalu besar
masalah hidup
 Ketidakmampuan menghadapi
11. Kenalkan klien secara personal atau dalam kelompok dengan
situasi
pengalaman serupa
 Perbedaan jenis kelamin dalam 12. Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang sesuai
strategi koping
13. Dampingi klien untuk mengidentifikasi sistem pendukung
6 Defisit perawatan diri : mandi (00108) Domain I – functional health Domain I – physiological basic
Class - self – care Class – self-care facilitation
Karakteristik:
 Ketidakmampuan mengeringkan Self - care status (0313) Self-care assistance; bathing/hygiene (1801)
diri indikator: Aktivitas:
 Ketidakmampuan ke kamar mandi 031301 mandi sendiri 1. Fasilitasi klien menggosok gigi
 Ketidakmampuan mengakses air 031302 pakai baju sendiri 2. Fasilitasi klien mandi sendiri
 Ketidakmampuan mengumpulkan 031303 siapkan makanan dan 3. Monitor kebersihan kuku, tergantung pada kemampuan merawat
alat mandi minuman untuk makan sendiri diri klien
 Ketidakmampuan untuk mandi 031305 kebersihan diri 4. Monitor integritas kulit klien
031306 kebersihan mulut 5. Sediakan bantuan sampai klien mampu merawat diri secara
Faktor berhubungan: 031307 mampu ke toilet sendiri maksimal
 Perubahan fungsi kognitif
 Kecemasan
  Kekurangan motivasi

7 Harga diri rendah kronik (00119) Domain III Domain III – behavioral
Class psychological well-being Class – coping assinstance
Karakteristik:
 Tergantung opini orang lain Self- esteem (1205) Self-esteem enhancement (5400)
 Rasa bersalah indikator: aktivitas:
 Tidak mau mencoba hal baru 20501 penerimaan diri (terucap) 1. Pantau pernyataan klien tentang dirinya
 Perilaku tidak asertif 120504 kontak mata 2. Tentukan kontrol fokus klien
 Pasif 120505 gambaran diri sendiri 3. Tentukan kepercayaan diri klien
 Tidak ada kontak mata 120506 hargai orang lain 4. Dorong untuk mengidentifikasi kekuatan diri
120507 komunikasi terbuka 5. Bantu klien untuk menemukan penerimaan diri
 Malu
120510 partisipasi dalam kelompok 6. Dorong kontak mata dengan orang lain dalam berkomunikasi
 Meremehkan kemampuan diri
120511 tingkat kepercayaan diri 7. Beri pujian untuk klien bila mampu mengidentifikasi kekuatan diri
dalam menghadapi situasi
120517 gambaran keberhasilan 8. Berikan kegiatan yang dapat meningkatkan otonomi klien , yang
dalam kelompok sosial sesuai
Faktor berhubungan:
120518 gambaran harga diri 9. Bantu klien untuk mengidentifikasi tanggapan positif dari orang
 Gangguan psikologi lain
 Koping inefektif 10. Menahan diri dari kritik negatif
11. Bantu klien untuk mengatasi intimidasi
12. Sampaikan kepercayaan diri dalam kemampuan klien untuk
menangani situasi
13. Bantu dalam menetapkan tujuan nyata untuk mencapai harga diri
yang lebih tinggi
14. Bantu klien untuk menerima ketergantungan pada lainnya , yang
sesuai
15. Bantu klien untuk menguji kembali persepsi negatif dari diri
16. Bantu klien untuk mengidentifikasi dampak peer group pada
perasaan diri
17. Gali alasan untuk mengkritik diri sendiri atau rasa bersalah
18. Dorong klien untuk menerima tantangan baru
19. Fasilitasi lingkungan dan kegiatan yang akan meningkatkan harga
diri
20. Pantau frekuensi ungkapan-ungkapan negatif tentang diri
21. Buat pernyataan positif tentang klien