DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

No Diagnosa Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1. Gangguan Citra Citra Tubuh (1200) Peningkatan Citra Tubuh(5220)
Tubuh Definisi : Persepsi Definisi : meningkatkan persepsi
Domain 6. Persepsi terhadap penampilan dan dan sikap pasien baik yang
Diri fungsi tubuhsendiri disadari maupun tidak disadari
terhadap tubuhnya.
Kelas 3. Citra Setelah dilakukan tindakan
Tubuh keperawatan dalam 3 x 24 1) Tentukan harapan citra diri
jam gangguan citra tubuh pasien didasarkan pada tahap
Definisi: dapat teratasi atau perkembangan
Konfusi dalam berkurang . 2) Gunakan bimbingan antisipasif
gambaran mental Kriteria Hasil : menyiapkan pasien terkait
tentang diri fisik Gambaran internal diri dengan perubahan perubahan
individu Kesesuaianantara citra tubuh yang diprediksikan
realitas tubuh dan ideal 3) Bantu pasien untuk
Batasan tubuh dengan mendiskusikan perubahan
karakteristik : penampilan tubuh perubahan bagian tubuh
- Berfokus pada Deskripsi bagian tubuh disebabkan adanya penyakit
fungsi masa lalu yang terkena (dampak) atau pembedahan, dengan cara
- Berfokus pada Sikap terhadap yang tepat
kekuatan menyentuh bagian tubuh 4) Bantu pasien menentukan
sebelumnya yang terkena (dampak) keberlanjutan dari perubahan
- Berfokus pada aktual dari tubuh atau tingkat
Kepuasan dengan
penampilan masa fungsinya
penampilan tubuh
lalu 5) Bantu pasien mendiskusikan
Kepuasan dengan fungsi
- Gangguan fungsi
tubuh perubahan perubahan
tubuh disebabkan oleh penuaan
- Gangguan Penyesuaian terhadap
dengan cara yang tepat
pandangan tentang perubahan tampilan fisik
6) Ajarkan pada pasien mengenai
Penyesuaian terhadap
tubuh seseorang perubahan perubahan normal
- Gangguan struktur perubahan fungsi tubuh
yang terjadi dalam tubuhnya
tubuh Penyesuaian terhadap terkait dengan beberapa tahap
- Menghindari perubahan status
proses penuaan dengan cara
melihat tubuh kesehatan
yang tepat
- Menghindari Penyesuaian terhadap 7) Identifikasi dampak dari
menyentuh tubuh perubahan tubuh akibat budaya pasien , agama, ras,
- Perasaan negatif proses penuaan jenis kelamin, dan usia terkait
tentang tubuh dengan citra diri.
- Perilaku 8) Monitor frekuensi dari
memantau tubuh pernyataan mengkritisi diri.
- Perilaku 9) Fasilitasi kontak dengan
mengenali tubuh individu yang mengalami
- Perubahan gaya perubahan yang sama dalam hal
hidup citra tubuh
- Perubahan
 lingkungan sosial 10) Identifikasi kelompok
pendukung yang tersedia bagi
pasien .
2. Disfungsi seksual Setelahdilakukantindakank Konseling seksual (5248)
(00059) eperawatan 3x 24 jam Definisi: menggunakan proses
disfungsi seksual dapat interaktif yang memfokuskan pada
Domain 8. berkurang atau kebutuhan untuk melakukan
Seksualitas teratasidengan: penyesuaian dalam praktik seksual
Kelas 3: Fungsi atau untuk meningkatkan koping
seksual Fungsi Seksual (0119) terhadap kejadian yang
Definisi:integrasi aspek berhubungan dengan aktivitas
Definisi : fisik, sosial emosional dan seksual atau kelainan seksual.
Suatu kondisi ketika intelektual pada ekspresi Bangun hubungan terapeutik,
individu mengalami dan perilaku seksual. didasarkan pada kepercayaan
suatu perubahan dan rasa hormat
fungsi seksual Kriteriahasil: Tetapkan lamanya hubungan
selama fase respons Mencapai gairah konseling
seksual berupa seksual Berikan privasi dan jaminan
hasrat, terangsang, Mengalami gairah kerahasiaan
dan atau orgasme, melalui orgasme Dorong pasien untuk
yang dipandang Menggunakan alat mengungkapkan ketakutan dan
tidak memuaskan, bantu (seks) sesuai bertanya mengenai fungsi
tidak bermakna, atau kebutuhan seksual
tidak adekuat. Beradaptasi dalam Berikan informasi mengenai
teknik seks sesuai fungsi seksual sesuai
Batasankarakteristik kebutuhan kebutuhan
: Menggunakan terapi Diskusikan efek kesehatan dan
Gangguan penggantian hormon penyakit terhadap seksualitas
aktivitas seksual sesuai kebutuhan Diskusikan efek dari
Gangguan eksitasi Mengekspresikan perubahan seksualitas pada
seksual kenyamanan pada orang terdekat
Gangguan tubuh Instruksikan pasien untuk
kepuasan seksual Mengekpresikan rasa menggunakan medikasi dan
Mencari hormat kepada alat untuk meningkatkan
konfirmasi tentang pasangan kemampuan untuk melakukan
kemampuan Mengkomunikasikan aktivitas seksual sesuai
mencapai hasrat kenyamanan dengan kebutuhan.
seksual pasangan Libatkan pasangan pasien pada
Merasakan saat konseling sesering
keterbatasan mungkin sesuai kebutuhan
seksual Berikan jaminan dan ijin untuk
Penurunan hasrat melakukan eksperimen dengan
seksual bentuk bentuk alternatif
Perubahan fungsi untuk mengekspresikan
seksual perilaku seksual sesuai
Perubahan minat kebutuhan.
 terhadap diri
sendiri
Perubahan minat
terhadap orang
lain
Perubahan peran
seksual

Faktor yang
berhubungan :
Adanya
penganiyaan
Gangguan fungsi
tubuh
Gangguan struktur
tubuh
Kerentanan
Konflik nilai
3. Intoleran Aktivitas Toleransi terhadap Terapi aktivitas (4310)
(00092) aktivitas (0005) Definisi: peresepan terkait dengan
Definisi : respon fisiologis menggunakan bantuan aktivitas
Domain 4. terhadap pergerakan yang fisik, kognisi, sosial dan spiritual
Aktivitas/Istirahat memerlukan energy dalam untuk meningkatkan frekuensi dan
Kelas 4: Respon aktivitas sehari-hari durasi dari aktivitas kelompok.
Kardiovaskular/ Pertimbangkan kemampuan
Pulmonal Setelah dilakukan tindakan klien dalam berpartisipasi
keperawatan dalam 3 x 24 melalui aktivitas spesifik
Definisi : jam intoleran aktivitas Berkolaborasi dengan [ahli]
Ketidakcukupan dapat teratasi atau terapis fisik, okupasi dan
energy psikologis berkurang . terapis rekreasional dalam
atau fisiologis untuk Kriteria Hasil : perencanaan dan pemantauan
mempertahankan Kemudahan dalam program aktivitas, jika
atau menyelesaikan melakukan aktivitas memang diperlukan
aktivitas kehidupan hidup harian (ADL) Pertimbangkan komitmen klien
sehari-hari yang tidak terganggu untuk meningkatkan frekuensi
harus atau yang Kekuatan tubuh bagian dan jarak aktivitas
ingin dilakukan. atas tidak terganggu Bantu klien untuk memilih
Kekuatan tubuh bagian aktivitas dan pencapaian tujuan
Batasan karakteristik bawah tidak terganggu melalui aktivitas yang
: Toleransi dalam menaiki konsisten dengan kemampuan
Dispnea setelah tangga fisik, fisiologis dan sosial
beraktivitas Tekanan darah sistolik Bantu klien dan keluarga untuk
Keletihan ketika beraktivitas tidak mengidentifikasi kel emahan
Ketidaknyamanan terganggu dalam level aktivitas tertentu
setelah Tekanan darah diastolik Bantu dengan aktivitas fisik
beraktivitas ketika beraktivitas tidak secara teratur (misalnya
 Perubahan EKG terganggu ambulasi, transfer/berpindah,
Respon frekuensi Frekuensi nadi, kebersihan diri), sesuai dengan
tekanan darah pernapasan tidak kebutuhan
abnormal terhadap terganggu Ciptakan lingkungan yang
aktivitas aman untuk dapat melakukan
pergerakan otot secara berkala
Faktor yang sesuai dengan indikasi
berhubungan : Berikan kesempatan keluarga
Gaya hidup untuk terlibat dalam aktivitas,
kurang gerak dengan cara yang tepat
Imobilitas Bantu klien untuk
Ketidakseimbanga meningkatkan motivasi diri
n antara suplai dan dan penguatan
kebutuhan oksigen Monitor respon emosi, fisik,
Tirah baring sosial, dan spiritual terhadap
aktivitas
Bantu klien dan keluarga
memantau perkembangan klien
terhadap pencapaian tujuan
[yang diharapkan]
4. Ketidakseimbanga Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi (1100)
n nutrisi: kurang keperawatan dalam 2x24 Definisi: Menyediakan dan
dari jam, masalah keperawatan meningkatkan intake nutrisi yang
Kebutuhan tubuh ketidakseimbangan nutrisi seimbang.
(00002) kurang dari kebutuhan Tentukan status gizi pasien
tubuh dapat teratasi. dan kemampuan pasien untuk
Domain 2. Nutrisi memenuhi kebutuhangizi.
Kelas 1: Makan Status nutrisi (1004) Identifikasi alergi atau
Definisi: sejauh mana intoleransi makanan yang
Definisi : nutrisi dicerna dan diserap dimilikipasien.
Asupan nutrisi tidak untuk memenuhi Tentukan apa yang menjadi
cukup untuk kebutuhan metabolik. preferensi makanan
memenuhi bagipasien.
Kriteria hasil:
kebutuhan metebolik Instruksikan pasien
Asupan gizi tidak mengenai kebutuhan nutrisi
Batasan karakteristik menyimpang dari (membahas pedomen diet
: rentangnormal dan piramida makanan).
Berat badan 20% Asupan makanan Bantu pasien dalam
atau lebih dibawah tidak menyimpang menentukan pedoman atau
rentang berat dari rentang normal piramida makanan yang
badan ideal Asupan cairan tidak paling cocok dalam
Bising usus menyimpang dari memenuhi kebutuhan nutrisi
hiperaktif rentang normal danpreferensi.
Diare Energi tidak Tentukan jumlah kalori dan
Gangguan sensasi menyimpang dari jenis nutrisi yang dibutuhkan
rasa rentang normal untuk memenuhi persyaratan
 Kelemahan otot Rasio berat gizi.
pengunyah badan/tinggi badan Berikan pilihan makanan
Kelemahan otot tidak menyimpang sambil menawarkan
untuk menelan dari rentang normal bimbingan terhadap pilihan
Kerapuhan kapiler Hidrasi tidak makanan yang lebih sehat,
Kram abdomen menyimpang dari jikadiperlukan.
Kurang informasi rentang normal Atur diet yangdiperlukan.
Tonus otot Ciptakan lingkungan yang
menurun optimal pada saat
Status nutrisi : asupan mengkonsumsi makan
Faktor yang nutrisi (1009) (misalnya, bersih,
berhubungan : berventilasi, santai, dan
Faktor biologis Definisi: bebas dari bau
Ketidakmampuan yangmenyengat).
asupan gizi untuk
mengabsorpsi Lakukan atau bantu pasien
memenuhi kebutuhan-
nutrient terkait dengan perawatan
kebutuhan 5etabolic.
Kurang asupan mulut sebelummakan.
Kriteria hasil:
makanan Pastikan pasien menggunakan
Asupan kalori gigi palsu yang pas, dengan
sebagian besaradekuat cara yangtepat.
Asupan lemak Beri obat-obatan sebelum
sebagian besar makan, jikadiperlukan.
adekuat Anjurkan pasien untuk duduk
Asupan protein pada posisi tegak di kursi,
sebagian besar jikamemungkinkan.
adekuat Pastikan makanan disajikan
Asupan kerbohidrat dengan cara yang menarik
sebagian besar dan pada suhu yang paling
adekuat cocok untuk konsumsi
Asupan serat sebagian secaraoptimal.
besar adekuat Anjurkan keluarga untuk
Asupan vitamin membawa makanan favorit
sebagian besar pasien sementara pasien
adekuat berada di RS.
Asupan mineral Bantu pasien membuka
sebagian besar kemasan makanan,
adekuat memotong makanan, dan
Asupan zat besi makan, jika diperlukan.
sebagian besar Anjurkan pasien mengenal
adekuat modifikasi diet
Asupan kalsium yangdiperlukan.
sebagian besa Anjurkan pasien terkait
radekuat dengan kebutuhan diet untuk
Asupan natrium kondisisakit.
sebagian besar Anjurkan pasien terkait
adekuat dengan kebutuhan makanan
 tertentu berdasarkan
perkembangan atauusia.
Tawarkan makanan ringan
yang padat gizi.
Pastikan diet mencakup
makanan tinggi kandungan
serat untuk
mencegahkonstipasi.
Monitor kalori dan
asupanmakanan.
Monitor kecendrungan
terjadinya penuruan dan
kenaikan beratbadan.
Anjurkan pasien untuk
memantau kalori dan
intakemakanan.
Dorong untuk melakukan
bagaimana cara menyiapkan
makanan dengan aman dan
teknik pengawetanmakanan.
Bantu pasien untuk
mengakses program-program
gizi komunitas.
Berikan arahan,
biladiperlukan.

5. Defisiensi Setelah dilakukan tindakan Pengajaran: Proses penyakit

pengetahuan keperawatan dalam 2x24 (5602)
(00126) jam, defisiensi Definisi: membantu pasien untuk
pengetahuan dapat memahami informasi yang
Domain 5. teratasi. berhubungan dengan proses
Persepsi/kognisi penyakit secara spesifik.
Kelas 4: Kognisi Pengetahuan: Kaji tingkat pengetahuan
Manajemen penyakit pasien terkait dengan proses
Definisi : kronik (1847) penyakit yang spesifik
Keadaan atau Definisi: tingkat Kenali pengetahuan pasien
defisiensi informasi pemahaman yang mengenai kondisinya
kognitif yang disampaikan tentang Jelaskan tanda dan gejala
berkaitan dengan penyakit kronis tertentu, penyakit sesuai kebutuhan
topik tertentu pengobatannya, Eksplorasi bersama pasien
pencegahan perkembangan apakah dia telah melakukan
Batasan karakteristik penyakit dan manajemen gejala
: komplikasinya. Berikan informasi pada
Kurang pasien mengenai kondisinya,
Kriteria hasil:
pengetahuan sesuai dengan kebutuhan
Perilaku tidak Memiliki Identifikasi perubahan kondisi
 tepat pengetahuan fisik pasien
mengenai manfaat Beri informasi kepada
Faktor yang manajemen penyakit, keluarga/ orang yang penting
berhubungan : strategi mencegah bagi pasien mengenai
Kurang informasi komplikasi, tanggung perkembangan pasien, sesuai
Kurang sumber jawab personal kebutuhan
pengetahuan mengenai rejimen Diskusikan perubahan gaya
pengobatan, hidup yangmngkin diperlukan
pentingnya kepatuhan untuk mencegah komplikasi
terhadap rejimen di masa yang akan datang
pengobatan, diet yang dan/atau mengontrol proses
dianjurkan, kelompok penyakit
dukungan yang Jelaskan alasan dibalik
tersedia, tindakan manajemen/terapi/penangana
tindakan yang perlu n yang direkomendasikan
dilakukan pada saat Eksplorasi sumber-sumber
keadaan darurat dukungan yang ada, sesuai
kebutuhan
Perkuat informasi yang
diberikan dengan anggota
tim kesehatan lain, sesuai
kebutuhan
6. Resiko NOC NIC
ketidakseimbangan Fluid balance Fluid management
elektrolit Hydration Timbang popok/pembalut
Nutritional Status : jika diperlukan
Definisi : Berisiko Food and Fluid Pertahankan catatan intake
mengalami Intake dan output yang akurat
perubahan kadar Monitor status hidrasi
elektrolt serum yang Kriteria Hasil : (kelembaban membran
dapat mengganggu Mempertahankan mukosa, nadi adekuat,
kesehatan urine output sesuai dengan tekanan darah ortostatik ),
usia dan BB, BJ urine jika diperlukan
Faktor Risiko : normal, HT normal Monitor vital sign
Defisiensi volume Tekanan darah, Monitor masukan makanan /
cairan nadi, suhu tubuh dalam cairan dan hitung intake
Diare batas normal kalori harian
Disfungsi Tidak ada tanda Kolaborasikan pemberian
endokrin tanda dehidrasi, cairan IV
Kelebihan volume Elastisitas turgor Monitor status nutrisi
cairan kulit baik, membran Berikan cairan IV pada suhu
Gangguan mukosa lembab, tidak ada ruangan
mekanisme rasa haus yang berlebihan Dorong masukan oral
regulasi Berikan penggantian
(mis.,diabetes, nesogatrik sesuai output
isipidus, sindrom Dorong keluarga untuk
 ketidaktepatan membantu pasien makan
sekresi hormon Tawarkan snack (jus buah,
antidiuretik) buah segar)
Disfungsi ginjal Kolaborasi dokter jika tanda
Efek samping obat cairan berlebih muncul
(mis, medikasi, memburuk
drain) Atur kemungkinan tranfusi
Muntah Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
Monitor status cairan
termasuk intake dan output
cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk
menambah intake oral
Pemberian cairan lV
monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume
cairan
Monitor adanya tanda gagal
ginjal

7. Gangguan persepsi Menunjukkan status Manajemen sensasi perifer (NIC):

sensori adalah
neuroogis: fungsi motorik
perubahan pada
Pantau kemampuan untuk
jumlah atau pola sensorik/kranial, yang
membedakan sensasi tajam atau
stimulus yang
dibuktikan oleh: tumpul dan panas atau dingin
diterima, yang
Pantau terhadap parestesia:
disertai respons
kebas, kesemutan, hiperestesia,
terhadap stimulus 1. Gangguan ekstrem
dan hpoestesia
tersebut yang 2. Berat
dihilangkan, 3. Sedang
dilebihkan, 4. Ringan
disimpangkan atau 5. Tidak ada
Manajemen lingkungan (NIC):
dirusakkan gangguan

Faktor Yang Identifikasi kebutuhan

keamanan pasien,berdasarkan
Berubungan :
tingkat fungsi fisik dan fungsi
kognitif serta riwayat perilaku
 pasien
Perubahan
resepsi, transmisi,
dan/atau integrasi
sensori
Ketidakseimbang
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
an biokimia
Ketidakseimbang
an elektrolit Peningkatan komunikasi:
Stimulus defisit pendengaran (NIC): ajarkan
lingkungan yang pasien bahwa suara dapat
berlebihan dirasakan berbeda dengan
Ketidakcukupan penggunaan alat bantu dengar
stimulus Manajemen sensasi perifer
lingkungan (NIC): instruksikan pasien atau
Stres psikologis keluarga untuk memeriksa kulit
setiap hari terhadap kerusakan
integritas kulit

Aktivitas kolaboratif

Mulai perujukan terapi

okupasi, jika perlu

Aktivitas lain

Pastikan akses terhadap

dan penggunaan alat bantu sensori,
seperti alat bantu dengar dan kaca
mata
Tingkatkan jumlah
stimulus untuk mencapai input
sensori yang sesuai (misalnya,
peningkatan interaksi sosial;
jadwal kontak; dan sediakan radio,
televisi, dan jam dinding dengan
angka-angka yang besar)
Kurangi jumlah stimulus
untuk mencapai input sensori yang
sesuai (misalnya, lampu yang
redup, sediakan kamar pribadi,
batasi pengunjung, dan sediakan
waktu istirahat untuk pasien)
Orientasikan pada orang,
tempat, waktu, dan situasi dalam
setiap interaksi
Yakinkan pasien dan
keluarga bahwa defisit persepsi
atau defisit sensori hanya
sementara, jika perlu

Peningkatan komunikasi: defisit

pendengaran (NIC):

Beri satu arahan yang

sederhana dalam satu waktu
Tinggikan volume suara,
jika diperlukan
Tarik perhatian pasien
melalui sentuhan
Jangan menutupi mulut,
merokok, berbicara dengan mulut
terbuka lebar atau mengunyah
permen karet ketika berbicara
Hindari berteriak pada
pasien yang mengalai gangguan
komunikasi

Peningkatan komunikasi: defisit

pegelihatan (NIC):

Identifikasi diri anda saat

masuk kamar pasien
Tingkatkan pengelihatan
pasien yang masih tersisa, jika
diperlukan
Jangan memindahkan
barang-barang di dalam kamar
pasien tanpa memberitahu pasien
Maajemen nutrisi (NIC):

Berikan pasien makanan

tinggi protein, tinggi kalori,
kudapan bergizi, dan minuman
yang siap diminum, jika
diperlukan
Berikan pilihan makanan

Manajemen sensasi perifer (NIC):

Hindari atau pantau secara

ketat penggunaan dingin dan
panas, seperti bantalan pemanas,
botol air panas, dan kemasan es
Ajarkan pasien untuk secaa
visual memantau posisi bagian
tubuh, jika ada kerusakan
propriosepsi

Perawatan di rumah

Tindakan diatas tepat

digunakan untuk perawatan
dirumah
Untuk pasien yang
mengalami gangguan
pendengaran, rekomendasikan
pemasangan alat, seperti amplifier
telepon dan lampu penanda dering
telepon
Untuk pasien yang
mengalami gangguan pengeihatan,
rekomendasikan tindakan untuk
memastikan pencahayaan adekuat
di seluruh rumah, dan pemasangan
lampu yang membentuk garis di
batas permukaan, anjurkan alat,
seperti telepon dengan angka yang
besar; atau nomor telepon darurat
pada telepon

Untuk bayi dan anak-anak

Rekomendasikan orang tua

untuk melakukan skrining
pendengaran terhadap bayi mereka
Jelaskan kepada orang tua
dan guru pentingnya
mempertahankan suara latar
belakang yang minimum untuk
anak yang mengalami gangguan
pendengaran

Untuk lansia

Dorong keluarga
melakukan stimuasi sensori jika
perlu (misalnya, foto, sentuhan)
Bantu klien memperkuat
jaringan sosial