PROFIL/KAMUS INDIKATOR MUTU RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT

CUT MEUTIA KABUPATEN ACEH UTARA

1. Kejadian Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri

2. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
3. Kepatuhan identifikasi Pasien
4. Kepatuhan Prosedur Konfirmasi Atas Instruksi Verbal Pertelepon ≤ 24
Jam Setelah Instruksi Diberikan
5. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap
1. Kelengkapan Assesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap ≤ 24 Jam
Judul Indikator Kelengkapan Assesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap ≤ 24
Jam
Dasar pemikiran Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan √

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan √

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan

assesmen medis dalam <24 jam pada pasien rawat inap
Definisi Assesmen awal adalah proses mengumpulkan data yang
Operasional dibutuhkan, yang diperoleh dari pasien dalam menghasilkan
keputusan tentang perencanaan pengobatan/tindakan
selanjutnya dalam perawatan.
Assesmen awal medis yang lengkap di ruang perawatan
adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu<24 jam sejak pasien dirawat inap, yang
meliputi:
1. Identitas pasien
2. Anamnesa umum
3. Pemeriksaan fisik
4. Status lokalis
5. Pemeriksaan penunjang
6. Diagnosis
7. Rencana
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
√

Numerator Jumlah assesmen awal medis yang diisi lengkap ≤ 24 jam

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh assesmen awal medis
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian

Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yang dirawat inap
- Eksklusi -
Formula Numerator .X 100%
(menit)
Denominator
Sumber data Rekam Medis

Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Triwulan
Cara
Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Total Sampel

Rencana Analisis
Data Diagram garis
Instrumen - Formulir harian data kelengkapan asessmen awal medis.
Pengambilan - Formulir rekapan bulanan
Data

Penanggung Kepala Ruang Rawat Inap

Jawab
2. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2004 Tentang
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Dimensi Mutu 1. Efisiensi √

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas √

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan √

Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap

ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat
inap.
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah
Operasional kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari
sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.

Struktur Proses Outcome Proses & Outcome √

Jenis Indikator
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari
berjalan
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Standar ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi - Semua pasien rawat Inap
-Eksklusi -
Formula Numerator .X 100%
(menit)
Denominator
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Total Sampel
Rencana Analisis Diagram Garis
Data
Instrumen - Formulir Pengumpulan data visite Dokter Spesialis
Pengambilan Data - Formulir Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan V

5. Fokus kepada pasien V

6. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatan pasien.
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
Operasional menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang
tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan

secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses

tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Jenis Indikator Struktur Proses Outcom Proses & Outcome

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Concurrent
Data
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan
dengan kaidah – kaidah statistik.
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan Data 2. formulir rekapitulasi bulanan

Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap

1. Kepatuhan Prosedur Konfirmasi Atas Intruksi Verbal Pertelepon < 24
Jam Setelah Intruksi Diberikan

Judul Indikator Kepatuhan Prosedur Konfirmasi Atas Intruksi Verbal

Pertelepon < 24 Jam Setelah Intruksi Diberikan
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan √

5. Fokus kepada pasien √

6. Kesinambungan

Tujuan Untuk memastikan diterapkannyaTulis, Baca, Konfirmasi

(TBaK) dalam upaya pemenuhan sasaran keselamatan pasien
yang dilakukan rumah sakit.
Definisi UKonfirmasi instruksi verbal per telepon adalah konfirmasi
Operasional yang dilakukan oleh pemberi instruksi yang ditandai dengan
pemberian tanda tangan di stempel konfirmasi pada CPPT
dan dilakukan < 24 jam setelah instruksi diberikan. instruksi
verbal yang dimaksudadalah kesesuaian antara order dengan
tindakanyang dilakukan. Diterapkannya Tulis, Baca,
Konfirmasi (TBaK) mencerminkan terselenggaranya
pelayanan pasien yang aman dan efektif bagi pasien dalam
upaya pemenuhan sasaran keselamatan pasien (SKP 2)
Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat
merupakan tindakanyang sering dilakukan dalam pelayanan
di rumah sakit, kegiatan ini memilikirisiko tinggi untuk
terjadinya kesalahan instruksi yang diterima,
sehinggatindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur
Read back adalah kegiatanuntuk memastikan setiap intruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dansesuai instruksi
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses&Outcome √

Numerator Jumlah Konfirmasi yang di Tanda Tangani< 24 Jam

(pembilang)
Denominator Jumlah Instruksi Verbal Pertelepon
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Seluruh instruksi verbal per telepon
-Eksklusi
-
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Total Sampling
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis
Data
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap
5. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat

Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan √

5. Fokus kepada pasien √

6. Kesinambungan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan

efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien.

Definisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :

Operasional 1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya

pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan
standar yang ditetapkan oleh rs.

Catatan :
2. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat
inap
3. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening

Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses&Outcome √

Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan

(pembilang) pasien jatuh
Denominator Jumlah semua pasien yang berisiko jatuh
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
-Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Total Sampling
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis
Data

Instrumen 1. formulir sensus harian

Pengambilan Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap