FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H. Lengkau, AMK 1 Nama Zainah Fitriani, A.Md.RMIK
2 NIP 19690610 199303 1 008 2 NIP 19970314 201903 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang CPNS /II c
4 Jabatan Kasubbag Rekam Medis 4 Jabatan Kepala Ruangan Rekam Medis
5 Unit Kerja Instalasi Rekam Medis 5 Unit Kerja Instalasi Rekam Medis
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Assembling Rekam Medis rawat inap berdasarkan SOP yang ada : Menerima
1 0.006 1.8 300 Rekam Medis 100 10 bln
rekam medis

2 Mencatat buku ekspedisi 0.006 1.8 300 Rekam Medis 100 10 bln

3 Menyeleksi rekam medis incomplete 0.015 4.5 300 Rekam Medis 100 10 bln

4 Menyisipkan slip lembar kekurangan 0.015 4.5 300 Rekam Medis 100 10 bln

5 Membuat laporan incomplete 0.031 0.31 10 Laporan 100 10 bln

Assembling Rekam Medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada : Menerima
6 0.007 2.1 300 Rekam Medis 100 10 bln
rekam medis

7 Mencatat buku ekspedisi Rawat Jalan 0.007 0.21 300 Rekam Medis 100 10 bln

8 Menyeleksi rekam medis incomplete Rawat Jalan 0.007 0.21 300 Rekam Medis 100 10 bln

9 Menyisipkan slip lembar kekurangan Rekam Medis Rawat Jalan 0.007 2.1 300 Rekam Medis 100 10 bln

10 Membuat laporan incomplete Rekam Medis Rawat Jalan 0.013 0.13 10 Laporan 100 10 bln

Puruk Cahu, 02 Februari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 H. Lengkau, AMK Zainah Fitriani, A.Md.RMIK
19690610 199303 1 008 19970314 201903 2 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
17.66
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Juli s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14

Assembling Rekam Medis rawat inap berdasarkan SOP yang

1
ada : Menerima rekam medis
0.006 1.8 300 Rekam Medis 100 10 bln 0 1.8 420 Rekam Medis 80 6 bln -
280.00
93.33 1
2 Mencatat buku ekspedisi 0.006 1.8 300 Rekam Medis 100 10 bln 0 1.8 390 Rekam Medis 80 6 bln -
270.00
90.00 1
3 Menyeleksi rekam medis incomplete 0.015 4.5 300 Rekam Medis 100 10 bln 0 4.5 320 Rekam Medis 80 6 bln -
246.67
82.22 1
4 Menyisipkan slip lembar kekurangan 0.015 4.5 300 Rekam Medis 100 10 bln 0 4.5 380 Rekam Medis 80 6 bln -
266.67
88.89 1
5 Membuat laporan incomplete 0.031 0.31 10 Laporan 100 10 bln 0 0.31 10 Laporan 80 6 bln -
240.00
80.00 1
Assembling Rekam Medis rawat jalan berdasarkan SOP yang
6
ada : Menerima rekam medis
0.007 2.1 300 Rekam Medis 100 10 bln 0 2.1 385 Rekam Medis 80 6 bln -
268.33
89.44 1
7 Mencatat buku ekspedisi Rawat Jalan 0.007 0.21 300 Rekam Medis 100 10 bln 0 0.21 390 Rekam Medis 80 6 bln -
270.00
90.00 1
8 Menyeleksi rekam medis incomplete Rawat Jalan 0.007 0.21 300 Rekam Medis 100 10 bln 0 0.21 385 Rekam Medis 80 6 bln -
268.33
89.44 1
Menyisipkan slip lembar kekurangan Rekam Medis Rawat
9
Jalan
0.007 2.1 300 Rekam Medis 100 10 bln 0 2.1 387 Rekam Medis 80 6 bln -
269.00
89.67 1
10 Membuat laporan incomplete Rekam Medis Rawat Jalan 0.013 0.13 10 Laporan 100 10 bln 0 0.13 10 Laporan 80 6 bln -
240.00
80.00 1
17.66

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

keanggotaan dalam organisasi profesi perekam medis

1 terampil 0

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

87.30 10
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Puruk Cahu, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,
 H. Lengkau, AMK
19690610 199303 1 008
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

93.33333333 40 #VALUE! 140 80 60 #VALUE! 116 60 #VALUE! #VALUE! 280

90 40 #VALUE! 130 80 60 #VALUE! 116 60 #VALUE! #VALUE! 270

82.22222222 40 #VALUE! 106.666667 80 60 #VALUE! 116 60 #VALUE! #VALUE! 246.6666667

88.88888889 40 #VALUE! 126.666667 80 60 #VALUE! 116 60 #VALUE! #VALUE! 266.6666667

80 40 #VALUE! 100 80 60 #VALUE! 116 60 #VALUE! #VALUE! 240

89.44444444 40 #VALUE! 128.333333 80 60 #VALUE! 116 60 #VALUE! #VALUE! 268.3333333

90 40 #VALUE! 130 80 60 #VALUE! 116 60 #VALUE! #VALUE! 270

89.44444444 40 #VALUE! 128.333333 80 60 #VALUE! 116 60 #VALUE! #VALUE! 268.3333333

89.66666667 40 #VALUE! 129 80 60 #VALUE! 116 60 #VALUE! #VALUE! 269

80 40 #VALUE! 100 80 60 #VALUE! 116 60 #VALUE! #VALUE! 240

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

240
 PENILAIAN PRESTASI KERJA TENAGA KONTRAK

UNIT KERJA : RSUD PURUK CAHU JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 2 FEBRUARI S/D 31 DESEMBER 2018
1 YANG DILNILAI
a. Nama Zainah Fitriani, A.Md.RMIK
b. NIP 19970314 201903 2 008
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT CPNS /II c
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Ruangan Rekam Medis
e. Unit Organisasi Instalasi Rekam Medis
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama H. Lengkau, AMK
b. NIP. 19690610 199303 1 008
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk.I / III d
d. Jabatan Pekerjaan Kasubbag Rekam Medis
e. Unit Organisasi Instalasi Rekam Medis
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama LENI TRIANA, SP
b. NIP. 19761010 200312 2 014
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina, IV/a
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Bagian Tata Usaha
e. Unit Organisasi RSUD Puruk Cahu
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 87.30 X 60% 52.38
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 87 Baik
2. Integritas 90 Baik
3. Komitmen 95 Sangat baik
4. Disiplin 86 Baik
5. Kerjasama 93 Sangat baik
6. Kepemimpinan 87 Baik
7. Jumlah 538
8. Nilai Rata-rata 89.666667
9. Nilai Perilaku Kerja 89.67 X 40% 35.87
88.25
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL (Baik)
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)
5

Tanggal, ................................

-2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TGL, 31 Desember 2018

PEJABAT PENILAI

H. Lengkau, AMK
19690610 199303 1 008
10 DITERIMA 2 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Zainah Fitriani, A.Md.RMIK

19970314 201903 2 008
11.DITERIMA TGL, 6 Januari 2019
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

LENI TRIANA, SP
19761010 200312 2 014