ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

DENGAN SH (STROKE HEMORAGIK) HARI KE-2

DI RUANG ICU RSUD AMBARAWA

STASE KEGAWATDARURATAN

Oleh :
UMI HABIBAH
1608372

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2017

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY. R

DENGAN SH ( STROKE HEMORAGIK) HARI KE-2

 DI RUANG ICU RSUD AMBARAWA

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Usia : 67 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ bangsa : WNI
Tanggal masuk : 21 Februari 2017 jam 09:45 WIB
Tanggal pengkajian : 22 Februari 2017 jam 07.30 WIB
No Register/ CM : 120749-2017
Diagnosa medik : Stroke dd Infark
Sumber biaya : Umum/ Rawat Darurat

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. J
Usia : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Anak

B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM

Pasien dengan kesadaran Sopor dengan GCS 6: E2 V1 M3. Pasien hanya terbaring
lemas di tempat tidur dan tidak sadarkan diri selama sakit, segala kebutuhan pasien
selama sakit dilakukan oleh perawat ruangan dan keluarga pasien itu sendiri.

C. KELUHAN UTAMA/ ALASAN MASUK RS

Pasien mengalami penurunan kesadaran

D. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway ( Jalan nafas)
Pasien mengalami gangguan pada jalan nafas, yaitu sumbatan berupa lendir/
sputum di tenggorokan. Pasien terpasang OPA dan masih terdengar suara gurgling,
pasien juga tampak gelisah.
2. Berathing ( Pernafasan)
Pasien tampak sesak, tidak terdapat cuping hidung, dan tidak terlihat penggunaaan
otot bantu tambahan pernafasan. RR : 27 x/menit, irama pernafasan irreguler,
nafas dalam, pasien terpasang oksigen non rebreathing mask 10 lpm, tidak ada
batuk, dan terdapat suara nafas tambahan ronkhi.
3. Circulation ( Sirkulasi)
 Hasil monitor TTV : TD : 172/93 mmHg, HR : 108 x/menit irregular kuat, RR :
27 x/menit, S : 37ºC, SPO2 : 100%, MAP : 116. Capilary refil <3 detik, akral
teraba hangat, terpasang infus asering 20 tpm di ekstemitas kiri atas.
4. Disability ( Pemeriksaan neurologi singkat)
KU : sopor , GCS (6) : E: 2, V: 1, M: 3, reflek pupil +/+ besar pupil 2 mm, pupil
isokor.
Kekuatan otot : pasien mengalami lateralisasi dexstra dan pasien tampak berbaring
lemah. Kelemahan otot terdapat pada anggota gerak sebelah kanan.
5. Eksposure/ Enviromnt/ Event
Seluruh badan klien lemas, tidak ada perdarahan, tidak terdapat luka pada bagian
tubuh pasien dari kepala sampai kaki, suhu 37⁰C

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa pada hari Selasa, 21 Februari 2017 jam
09.45 WIB dengan keluhan pasien mengalami penurunan kesadaran dengan
keadaan pasien lateralisasi dextra, suara nafas snoring 1 jam yang lalu selama
masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien masih dirumah dan keluarga pasien
mengatakan pasien mengeluh sakit kepala. KU : lemah, kesadaran Sopor dengan
GCS 6: E2 V1 M3. Kemudian pasien dibawa ke ruang ICU guna mendapatkan
perawatan yang intensif dan mendapatkan terapi lanjut sesuai keluhan yang
dialami oleh pasien. Pengakjian dilakukan pada tanggal 22 Februari 2017 jam
07.30 WIB, pasien sudah terpasang OPA.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien sudah pernah opname di RS dengan keluhan pusing dengan diagnosa
medis vertigo sejak 10 tahun yang lalu.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit seperti pasien yaitu Stroke. Keluarga pasien juga mengatakan tidak ada
yang mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti Hipertensi, Diabetes melitus,
Asma, dll.
4. Anamnesa singkat ( AMPLE : Allergies, Medikasi, Nyeri, Terkahir kali makan,
Event of injury/penyebab injury)
( A : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada alergi terhadap makanan atau
obat, M : pasien tidak sedang menjalani pengobatan, P : keluarga pasien
mengatakan sebelumnya pasien pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan
pusing, L : terakhir makan jam 07.00 WIB, E : 1 jam sebelum masuk rumah sakit
pasien mengeluh pusing).
Genogram :
 Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

5. Pemeriksaan head to toe

a. Kepala
Bentuk mesochepal, tidak ada luka dan jejas,rambut hitam dan sedikit beruban,
kulit kepala bersih.
b. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
reflek cahaya mata kanan dan kiri positif, reflek pupil +/+ besar pupil 2 mm,
pupil isokor.
c. Telinga
Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada discharge, tidak ada
serumen, pendengaran menurun karena pasien tidak sadar.
d. Hidung
Terpasang NGT warna kemerahan, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas
cuping hidung dan terpasang oksigen NRM 10 ltr.
e. Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang guedel, dan terdapat secret di mulut.
f. Leher
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, ada
refleks menelan
g. Dada
Paru
 I : Bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan. RR : 27 x/menit.
Pa : taktil fremitus kanan dan kiri teraba sama
Pe : terdengar suara sonor
Au : terdapat suara nafas tambahan berupa ronkhi

Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba denyut kuat
Pe : terdengar bunti jantung redup
Au : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung
Abdomen
I : Datar
Au : Bising usus (+), 13 x/menit
Pa : tidak ada pembesaran hepar
Pe : Timpani
h. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema, tidak ada sianosis. Pasien
dengan keadaan lateralisasi dekstra, kelemahan otot terdapat pada anggota
gerak sebelah kanan.
Capilary refil <3 detik, akral teraba hangat, terpasang infus asering 20 tpm di
ekstemitas kiri atas.
i. Genitalia
Bersih, tidak ada lesi, tidak ada hemoroid. Pasien terpasang DC/kateter.
j. Pola Eleminasi
a. Urin / Sift
 Pada tanggal 22 Februari 2017 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi
ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 350 cc
 Pada tanggal 23 Februari 2017 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi
ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 400 cc
k. Feses/shift
 Pada tanggal 22Februari 2017 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning
kecoklatan, konsistensi lunak.
 Pemeriksaan lab Feses : tidak ada
l. Tingkat Kesadaran
- Gasgow Coma Scale
 Pada tanggal 22 Februari 2017, E 2, M 3, V1.
 Pada tanggal 23 Februari 2017, E 2, M 3, V1.
 - Status kesadaran
 Pada tanggal 22 Februari 2017, kesadaran sopor
 Pada tanggal 23 Februari 2017, kesadaran sopor

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Rujukan

pemeriksaan

21 Februari 2017 Hemoglobin 10,8 g/dL L 11,7 – 15,5 g/Dl

Jam 10:42 WIB
Leukosit 13,6 ribu H 3,6 – 11,0 ribu

Eritrosit 4,32 juta 3,8 - 5,4 juta

Hematokrit 31,9 % L 35 - 47 %

Trombosit 357 ribu 150 - 400 ribu

MCV 73,8 µ L 82 – 98 µ

MCH 25,0 pg L 27 – 32 pg

MCHC 33,9 g/dl 32 - 37 g/dl

RDW 14,3 % 10 – 16 %

PDW 12,2 % 10 – 18 %

MPV 7,2 mikro m3 7 – 11 mikro m3

Limfosit 1,2 10^3/ mikro 1,0 – 4,5 10^3/ mikro

Monosit 0,7 10^3/ mikro 0,2 – 1 10^3/ mikro

Granulosit 11,7 10^3/ mikro 2 – 4 10^3/ mikro

H

Limfosit % 8,9 10^3/ mikro 25 – 40 10^3/ mikro

L

Monosit % 5,3 10^3/ mikro 2 – 8 10^3/ mikro

Granulosit% 85,8 % H 50 – 80 %

PCT 0,257 % 0,2 – 0.5 %

KIMIA KLINIK

SGOT 37 % H 0 – 3,5 U/L

SGPT 31 % 0 – 3,5 IU/L

21 Februari 2017 SEKRESI DAN HASIL NILAI RUJUKAN
jam 09:20 WIB EKSKRESI

Diagnosis : URIN RUTIN

Stroke dd Stroke
Perdarahan Warna Kuning -

Kekeruhan Jernih -

Protein Urine 2 + 100 Negatif g/L

Glukosa Urine +-50 Negatif mmol/L

pH 5,0 -

Bilirubin Urine Negatif Negatif Umol/l

Urobilinogen Negatif Negatif Umol/L

Berat Jenis Urine 1,030 1.000 – 1.030

Keton Urine 1 + 15 Negatif mmol/L

Lekosit Negatif Negatif sel/mL

Eritrosit Negatif Negatif sel/mL

Nitrit Negatif -

Sedimen

Epitel 8 – 17 <4 /LPB

Eritrosit 9 – 11 <5 /LPB

Lekosit 6 – 12 <5 /LPB

Silinder GRANULA 1+ Negatif /LPK

HIALIN 1+

Kristal CA OXALAT 1+ Negatif /LPB

Lain – lain BAKTERI 1+ -

JAMUR 1+
 21 Februari 2017 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
jam 10:42 WIB LAB

UREUM 20,5 mg/dL 10 50 mg/dL

Kreatinin 0,66 mg/dl 0,45 – 0,75 mg/dl

ASAM URAT 6,13 mg/dL 2 – 7 mg/dL

Na + K + Cl

Natrium 143,0 mmol/L 136 – 146 mmol/L

Kalium 3,74 mmol/L 3,5 – 5,1 mmol/L

Chlorida 101,9 mmol/L 88 – 106 mmol/L

SEROLOGI

HbA1C 6,24 - Normal 4 – 6

%
- DM t
terkontrol baik < 7%
- DM
terkontrol kurang
baik 7 – 8%
- DM tidak
terkontrol > 8%

HBsAg Non Negatif Non Reaktif

2. EKG : Normal Sinus Rythme

3. Hasil Rontgen : KLINIS : SESAK, SLIME (+)
TS VTH X-FOTO THORAX AP
TGL 22 FEBRUARI 2017
 Cor : apeks bergeser ke laterokaudal
 Pulmo : Corakan meningkat, blurring vascular
Bercak kesuraman lapangan paru kanan,
perihiler kiri
 Sinus kostofrenikus kanan lancip, kiri suram
Kesan :
o Susp. Kardiomegali
o Gambaran edema pulmo DD/ pneumonia
G. TERAPI MEDIS

NAMA TANGGAL
No. DOSIS INDIKASI
OBAT 22/2/2017 2232/2017
1. Inj. Piracetam 3 x 3 gr/15 - Infark cerebral, 3 x 3gr 3 x 3 gr
ml Terapi tambahan pada
mioklonik kortikal,
Gejala involusi yg
berhubungan dengan usia
lanjut alkoholisme kronik
dan adiksi,
Disfungi serebral
sehubungan dengan akibat
pasca trauma.

2. Inj. Citicoline 2 x 2 Gangguan kesadaran 2 x 500 mg 2 x 500 mg

ampul yang diikuti kerusakan atau
1 ampul : cedera serebral, operasi otak
250 mg dan infark serebral.
Mempercepat
rehabilitasi tungkai atas dan
bawah pada pasien
hemiplegia apopleksi
3. Inj. Ranitidine 2 x 50 mg Pengobatan jangka pendek 2 x 50 mg 2 x 50 mg
tiap 6 – 8 tukak usus 12 jari aktif, tukak
jam lambung aktif, mengurangi
gejala refluks esofagitis.

4. Inj. Kalnex 3 x 1 gr 3 x 1 gr 3 x 1 gr
Untuk fibrinolisis lokal
seperti epitaksis,
prostatektomi, konisasi
serviks, edema angioneurotik
herediter, pendarahan
abnormal sesudah operasi,
pendarahan sesudah operasi
gigi pada penderita hemofilia.
5. Inj. 2 x 1 gr/ Infeksi – infeksi berat dan 2 x 1 gr 2 x 1 gr
Ceftiaxone 24 jam
yang disebabkan oleh bakteri
gram positif maupun gram
negatif yang resisten atau
kebal terhadap antibiotika
lain :
o Infeksi saluran pernafasan
o Infeksi saluran kemih
o Infeksi gonore
o Sepsis
o Meningitis
o Infeksi tulang dan
jaringan lunak
 o Infeksi kulit
6. Inj. 1 x 500 Untuk pengobatan gangguan 1 x 500 mcg 1 x 500 mcg
Meticobalami mcg saraf perifer
n

7. Amlodipine 1 x 10 mg Hipertensi, dan Angina stabil 1 x 10 mg 1 x 10 mg

kronik, angina vasospastik
( angina prinzmetal atau
variant angina)
8. Sucralfat 3 x sendok Pengobatan jangka 3 x 15 ml 3 x 15 ml
makan = pendek ( sampai 8 minggu)
3 x 15 ml pada duodenal utcer
Tukak lambung dan
duodenum serta gastritis
kronis
9. Inf. Manitol 125 cc - Memperlancar 125 cc/3 125 cc/2
Hari I : diuresis dan ekskresi maerial
jam jam
125 cc /4 toksik dalam urin
jam - Mengurangi tekanan
Hari II : intra kranial, massa pada
125 cc /3 otak, dan tekanan intra okular
jam yang tinggi
Hari III :
125 cc/2
jam

10. Inf. Asering 20 tpm Dehidrasi ( syok hipovolemik

dan asidosis) pada kondisi :
gastroenteritis akut, DHF,
luka bakar, syok hemoragik,
dehidrasi berat, trauma

H. PEMERIKSAAN TANDA- TANDA VITAL

Tgl Pemeriksaan 07.00 08.00 09.45 10.00 11.00 12.00 13.00

22/02 TD 172/93 158/92 136/89 130/94 142/92 144/99 148/95
MAP 116 106 108 103 104 101 110
HR 108 100 101 99 92 98 109
SpO2 100 100 100 100 100 100 100
Suhu 37 37.4 37.4 37.5 37.1 37 37.3
Keasadarn/ Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor
E2M3V1 E2M3V1 E2M3V1 E2M3V1 E2M3V1 E2M3V1 E2M3V1
GCS
Tgl Pemeriksaan 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00
23/02 TD 138/94 132/92 134/89 130/94 138/92 144/96 148/98
MAP 102 104 108 108 105 101 106
HR 98 100 101 96 92 98 109
SpO2 100 100 100 100 100 100 100
Suhu 37 37.2 37.3 37.1 37 36.8 37
Kesadaran/ Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor Sopor
E2M3V1 E2M3V1 E2M3V1 E2M3V1 E2M3V1 E2M3V1 E2M3V1
GCS

ANALISA DATA

No Tgl/ Jam Symtom Etiologi Problem

1. Selasa, 22 DS : - Obstruksi jalan Ketidakefektifan

Februari DO : nafas : mukus pembersihan
2017 - Pasien mengalami dalam jumlah jalan nafas
Jam 07.30 gangguan pada jalan berlebihan
WIB nafas, yaitu sumbatan
berupa lendir/ sputum di
tenggorokan.
- Pasien terpasang
OPA dan masih
terdengar suara
gurgling, pasien juga
tampak gelisah.
- RR : 27 x/menit,
irama pernafasan
irreguler, nafas dalam,
- pasien terpasang
oksigen non rebreathing
mask 10 lpm, tidak ada
batuk.

2. Selasa, 22 DS : Gangguan aliran Ketidakefektifan

Februari Keluarga pasien arteri atau vena perfusi jaringan
2017 mengatakan pasien serebral
Jam 07.30 sebelumnya mengeluh sakit
WIB kepala dan tiba-tiba pasien
tidak sadarkan diri.
GCS 6 : E2 V1 M3
DO :
Pasien tampak lemah,
Kesadaran sopor, reflek
pupil +/+ besar pupil 2 mm,
pupil isokor.
GDS : 187 mg/dl
Hasil monitor TTV :
TD : 170/109 mmHg,
HR : 98 x/menit irregular
kuat,
 RR : 27 x/menit,
S : 37,2ºC,
SPO2 : 100%,
MAP : 130

3. Selasa, 22 Ds: Ganggauan Hambatan

Februari - Keluarga pasien musculoskeletal mobilitas fisik
2017 mengatakan tangan dan dan neuromuskuler
Jam 07.30 kaki sulit digerakkan /hemiparesis, nyeri
WIB - Keluarga
mengatakan aktivitas
sehari hari pasien dibantu
keluarga : makan, mandi,
berpindah
Do:
- Kelemahan otot
terdapat pada anggota
gerak sebelah kanan
- Selama di rumah
sakit, semua kebutuhan
dasar pasien dibantu
oleh perawat

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

1. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan Obstruksi jalan nafas :
mukus dalam jumlah berlebihan ditandai dengan Pasien mengalami gangguan pada
jalan nafas, yaitu sumbatan berupa lendir/ sputum di tenggorokan. Pasien terpasang
OPA dan masih terdengar suara gurgling, pasien juga tampak gelisah. RR : 27
x/menit, irama pernafasan irreguler, nafas dalam, pasien terpasang oksigen non
rebreathing mask 10 lpm, tidak ada batuk.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Hipertensi ditandai
dengan keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya mengeluh sakit kepala dan
tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri. GCS 6 : E2 V1 M3. Pasien tampak lemah,
Kesadaran sopor, reflek pupil +/+ besar pupil 2 mm, pupil isokor, GDS : 187 mg/dl.
Hasil monitor TTV : TD : 170/109 mmHg, HR : 98 x/menit irregular kuat, RR : 27
x/menit, S : 37,2ºC, SPO2 : 100%, MAP : 130.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Ganggauan musculoskeletal dan
neuromuskuler /hemiparesis, nyeri ditandai dengan keluarga pasien mengatakan
tangan dan kaki sulit digerakkan, keluarga mengatakan aktivitas sehari hari pasien
dibantu keluarga : makan, mandi, berpindah, kelemahan otot terdapat pada anggota
 gerak sebelah kanan, dan selama di rumah sakit, semua kebutuhan dasar pasien
dibantu oleh perawat.

RENCANA KEPERAWATAN

No DP Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

I Setelah dilakukan NIC 7 : Pemantauan Pernapasan

tindakan keperawatan 1. Auskultasi bagian dada anterior dan posterior
3x24 jam diharapkan untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan
masalah ketidakefektifan ventilasi dan adanya suara napas tambahan
bersihan jalan nafas dapat 2. Kaji dan dokumentasi kefektifan pemberian
teratasi dengan KH : oksigen dan terapi lain seperti pemberian obat.
NIC 1 : Manajemen Jalan Napas
1. Pasien akan 1. Berikan udara/ oksigen yang telah
mengeluarkan dihumidifikasi (dilembapkan) sesuai dengan
sekret secara kebijakan institusi
efektif NIC 2 : Pengisapan Jalan Napas
1. Tentukan kebutuhan pengisapan oral atau
2. Pasien akan
trakea
mempunyai jalan
2. Pantau status oksigen pasien dan status
nafas yang paten
hemodinamik ( tingkat MAP[mean aterial
3. Pada pemeriksaan pressure] dan irama jantung) segera sebelum,
auskultasi, selama, dan setelah pengisapan
memiliki suara 3. Catat jenis dan jumlah sekret yang
nafas yang jernih dikumpulkan
4. Instruksikan kepada pasien dan/ atau keluarga
4. Pasien akan tentang cara pengisapan jalan napas, jika perlu
mempunyai irama 5. Pengisapan nasofaring atau orofaring untuk
dan frekuensi mengeluarkan sekret setiap saat
pernapasan dalam NIC 6 : Pengaturan Posisi
rentang normal 1. Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk
( 16 – 24 kali/ pengembangan maksimal rongga dada
menit) ( misalnya, bagian kepala tempat tidur
ditinggikan 45º kecuali ada kontraindikasi)
5. Pasien akan
mempunyai
fungsi paru dalam
batas normal

II Setelah dilakukan NIC 1 : Promosi perfusi serebral

tindakan keperawatan
3x24 jam diharapkan a. Kaji kesadaran klien
masalah ketidakefektifan b. Monitor status respirasi
perfusi jaringan serebral c. Kolaborasi obat-obatan untuk memepertahankan
dapat teratasi dengan status hemodinamik.
KH : d. Monitor laboratorium utk status oksigenasi: AGD
NIC 3 : Pemantauan neurology
Perfusi jaringan
 cerebral : a. Monitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil
b. Monitor kesadaran,orientasi, GCS dan status
 Fungsi neurology memori.
meningkat ,TIK c. Ukur vital sign
dbn, Kelemahan d. Kaji peningkatan kemampuan motorik, persepsi
berkurang sensorik ( respon babinski)
Status neurology: e. kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan
cerebral
 Kesadaran meningkat,
f. Hindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK
Fungsi motorik
g. Laporkan pada dokter ttg perubahan kondisi klien
meningkat, Fungsi
persepsi
sensorik meningkat.,
Komunikasi kognitif
meningkat,
 Tanda- tanda vital
dalam batas normal :
TD : 90/60 mm Hg -
120/ 80 mmHg
HR : 80 – 100 x/menit
RR : 16 – 24 x/menit
S : 36,6ºC – 37,2ºC
III Setelah dilakukan asuhan NIC 2 : Promosi Latihan Fisik : Latihan Kekuatan
keperawatan selama 3x - Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk
24 jam masalah hambatan melakukan program latihan secara rutin
mobilitas fisik dapat NIC 3 : Terapi Latihan Fisik : Ambulasi
teratasi dengan KH : - Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang
Level mobilitas: aman kepada klien dan keluarga.
- Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi
 Peningkatan fungsi roda, dan walker
dan kekuatan otot - Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri
 ROM aktif / pasif dalam batasan
meningkat NIC 4 : Terapi Latihan Fisik : Keseimbangan
 Perubahan posisi - Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat
adekuat. mengatur posisi secara mandiri dan menjaga
 Fungsi motorik keseimbangan selama latihan ataupun dalam
meningkat. aktivitas sehari hari.
 ADL optimal
NIC 7 : Pengaturan Posisi : Perbaikan Posisi
Tubuh yang Benar
- Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem
perhatikan postur tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan, keram & cedera.
- Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program
latihan

IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERERAWATAN)

Tgl/ Jam No Implementasi Respon Pasien Ttd/

 DP Nama

Rabu, I,II - Mengkaji KU pasien S:- Umi

22 Februari ,III O : Pasien hanya
Habibah
2017 terbaring lemas di
tempat tidur dan tidak
sadarkan diri selama
07.30 WIB I sakit.
S :-
O : Pasien tampak
- Melakukan auskultasi bagian sesak, RR : 27 x/menit,
dada anterior dan posterior untuk irama pernafasan
mengetahui penurunan atau irreguler, nafas dalam,
07.35 WIB I ketiadaan ventilasi dan adanya suara ada bunyi nafas
napas tambahan tambahan ronkhi.

S:-
07.40 WIB I,II O : pasien tampak
tenang dan nyaman
dengan oksigen NRM
- Memberikan udara/ oksigen 10 lpm
yang telah dihumidifikasi S : -
(dilembapkan) berupa oksigen NRM O :
10 lpm. Hasil monitor TTV :
TD : 170/109 mmHg,
HR : 98 x/menit
irregular kuat,
RR : 27 x/menit,
07.40 WIB II - Monitoring TTV S : 37,2ºC,
SPO2 : 100%,
MAP : 130

07.45 WIB II S:
O : Pasien dengan
kesadaran Sopor
dengan GCS 6: E2 V1
08.00 WIB I,II M3.
,III S:-
O : reaksi pupil +/+,
08.00 WIB reflek pupil baik kiri (2)
dan kanan (2), pupil
isokor
S:-

08.15 WIB O : obat oral sucralfat

15 ml sudah masuk
- Memonitor kesadaran, melalui selang NGT.
09.00 WIB orientasi, GCS
S:-
O : terapi piracetam 3
 gr, kalnex 1 gr sudah
masuk melalui injeksi
09.00 WIB IV bolus
- Memonitor pupil: gerakan,
kesimetrisan, reaksi pupil
S:
09.07 WIB I O : susu sudah masuk
250 cc melalui selang
NGT

- Memberikan obat oral S :

09.15 WIB I sucralfat 15 ml.
O : terapi citicolin 500
mg, ranitidin 50 mg,
ceftriaxone 1 gr,
11.15 WIB I
mecobalamin 500 mcg
sudah masuk melalui
- Memberikan terapi injeksi
injeksi IV bolus
IV piracetam 3 gr, kalnex 1 gr.
11.25 WIB I
S:-
O : obat oral
Amlodipine 10 mg
sudah masuk melalui
selang NGT
13.10 WIB II - Memberikan sonde berupa
S:-
susu 250 cc melalui selang NGT
O : Pasien tampak
gelisah, dan terdapat
13.15 WIB III
lendir/ sputum di
tenggorokan, pasien
- Memberikan terapi injeksi
terpasang OPA dan
13.25 WIB II IV citicolin 500 mg, ranitidin 50 mg,
masih terdengar suara
ceftriaxone 1 gr, mecobalamin 500
gurgling.
mcg.
S:-
O : pasien tampak
13.35 WIB III
nyaman dengan posisi
alih baring
S:
13.45 WIB III
O : Pasien tampak
- Memberikan obat oral
rileks ketika dilakukan
Amlodipine 10 mg
tindakan postural
drainage
S:-
O : pasien tampak
tersedak pada saat di
- Memonitoring adanya
suction karena
akumulasi secret dan warnanya di
berkurangnya kapasitas
jalan napas
oksigen yang
seharusnya masuk di
dalam paru – paru.
 S:-
O : Infus Manitol 125
cc masuk dengan
tetesan 100 tpm melalui
- Melakukan alih baring infus pump.
terhadap pasien
S:-
O : pasien dengan
keadaan lateralisasi
- Melakukan tindakan postural dekstra
drainage
S : keluarga pasien
mengatakan bersedia
untuk mengajak
komunikasi dengan
pasien
- Melakukan pengisapan lendir O : pasien tampak tidak
dengan cara suction sadarkan diri

S:-
O : pasien sudah
dilakukan ROM pasif

S:-
O : pasien dalam posisi
supinasi ( terlentang)
- Memberikan cairan infus ditempat tidur
manitol 125 cc

- Mengkaji peningkatan
kemampuan motorik

- Mendorong keluarga untuk

selalu mengajak komunikasi dengan
klien

- Melakukan ROM pasif

terhadap pasien
 - Memantau keadaan pasien
mengenai postur tubuh yg benar
ketika berbaring untuk menghindari
kelelahan, keram & cedera.

Kamis, I,II - Mengkaji KU pasien S:- Umi

23 Februari ,III O : Pasien hanya
Habibah
2017 terbaring lemas di
tempat tidur dan tidak
sadarkan diri selama
14.00 WIB I sakit.
S :-
O : Pasien tampak
- Melakukan auskultasi bagian sesak, RR : 27 x/menit,
dada anterior dan posterior untuk irama pernafasan
14.00 WIB I mengetahui penurunan atau irreguler, nafas dalam,
ketiadaan ventilasi dan adanya suara ada bunyi nafas
napas tambahan tambahan ronkhi
S:-
14.05 WIB I,II O : pasien tampak
tenang dan nyaman
- Memberikan udara/ oksigen dengan oksigen NRM
yang telah dihumidifikasi 10 lpm
(dilembapkan) berupa oksigen NRM S:-
10 lpm. O:
Hasil monitor TTV :
TD : 138/94 mmHg,
HR : 98 x/menit
- Monitoring TTV irregular kuat,
14.15 WIB II RR : 29 x/menit,
S : 37,1ºC,
SPO2 : 100%,
MAP : 102
14.20 WIB II
S:
O : Pasien dengan
kesadaran Sopor
15.00 WIB I dengan GCS 6: E2 V1
M3.
S:-
O : reaksi pupil +/+,
reflek pupil baik kiri (2)
15.15 WIB I dan kanan (2), pupil
isokor
S:-
O : Pasien tampak
15.25 WIB I - Memonitor gelisah, dan terdapat
kesadaran,orientasi, GCS lendir/ sputum di
 tenggorokan, pasien
terpasang OPA dan
15.35 WIB I masih terdengar suara
gurgling.
S:-
- Memonitor pupil: gerakan, O : pasien tampak
kesimetrisan, reaksi pupil nyaman dengan posisi
alih baring
15.50 WIB I,II S:
,III O : Pasien tampak
rileks ketika dilakukan
tindakan postural
15.55 WIB - Memonitoring adanya drainage
akumulasi secret dan warnanya di S : -
jalan napas O : pasien tampak
tersedak pada saat di
16.00 WIB suction karena
berkurangnya kapasitas
oksigen yang
seharusnya masuk di
dalam paru – paru.
16.20 WIB
III - Melakukan alih baring S : -
16.30 WIB II terhadap pasien
O : obat oral sucralfat
15 ml sudah masuk
melalui selang NGT.
18.15 WIB III
- Melakukan tindakan postural
drainage S:
O : susu sudah masuk
250 cc melalui selang
19.00 WIB III NGT

- Melakukan pengisapan lendir

19.45 WIB III dengan cara suction S:-
O : terapi piracetam 3
gr, kalnex 1 gr,
meticobalamin 500 mcg
sudah masuk melalui
injeksi IV bolus

S:-
O : pasien dengan
keadaan lateralisasi
- Memberikan obat oral
dekstra
sucralfat 15 ml.
S:-
O : Infus Manitol 125
cc sudah masuk dengan
tetesan 100 tpm melalui
 infus pump
- Memberikan sonde berupa
susu 250 cc melalui selang NGT
S : keluarga pasien
mengatakan bersedia
untuk mengajak
komunikasi dengan
pasien
- Memberikan terapi injeksi O : pasien tampak tidak
IV piracetam 3 gr, kalnex 1 gr, sadarkan diri
mecobalamin 500 mcg.

S:-
O : pasien sudah
dilakukan ROM pasif

- Mengkaji peningkatan S : -
kemampuan motorik O : pasien dalam posisi
supinasi ( terlentang)
ditempat tidur
- Memberikan cairan infus
manitol 125 cc

- Mendorong keluarga untuk

selalu mengajak komunikasi dengan
klien

- Melakukan ROM pasif

terhadap pasien

- Memantau keadaan pasien

mengenai postur tubuh yg benar
ketika berbaring untuk menghindari
kelelahan, keram & cedera.

EVALUASI ( CATATAN PERKEMBANGAN)

Tgl/ Jam No Evaluasi Ttd/

 DP Nama

22 I S:- Umi
O:
Februari Habibah
- Pasien hanya terbaring lemas di tempat tidur dan
2017 jam tidak sadarkan diri selama sakit.
- Pasien tampak sesak, RR : 27 x/menit, irama
14.00 WIB
pernafasan irreguler, nafas dalam, ada bunyi nafas
tambahan ronkhi
- pasien terpasang oksigen NRM 10 lpm
- Pasien tampak gelisah, dan terdapat lendir/
sputum di tenggorokan, pasien terpasang OPA dan
masih terdengar gurgling
- pasien sudah dilakukan alih baring selama 2 jam
- Pasien sudah dilakukan postural drainage selama
5 – 10 menit.
- pasien dengan posisi supinasi ( terlentang)
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan pengisapan lendir (suction) jika perlu
- Lakukan tindakan postural drainage selama 5 – 10
menit
- Lakukan alih baring selama 2 jam

II S:- Umi
O:
Habibah
- Pasien hanya terbaring lemas di tempat tidur dan
tidak sadarkan diri selama sakit.
- Pasien dengan kesadaran Sopor dengan GCS 6:
E2 V1 M3.
- Reaksi pupil +/+, besar pupil 2 mm, pupil isokor.
- Hasil monitor TTV :
TD : 170/109 mmHg,
HR : 98 x/menit irregular kuat,
RR : 27 x/menit,
S : 37,2ºC,
SPO2 : 100%,
MAP : 130
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

- Memonitor kesadaran,orientasi, GCS

- Memonitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi
pupil

III S: Umi
- keluarga pasien mengatakan bersedia untuk
Habibah
mengajak komunikasi dengan pasien
 O:
- Pasien hanya terbaring lemas di tempat tidur dan
tidak sadarkan diri selama sakit.
- pasien dengan keadaan lateralisasi dekstra
- pasien tampak tidak sadarkan diri
- pasien sudah dilakukan ROM pasif
- pasien dalam posisi supinasi ( terlentang) ditempat
tidur

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan ROM pasif terhadap pasien

Tgl/ Jam No Evaluasi Ttd/

DP Nama

23 I S:- Umi
O:
Februari Habibah
- Pasien hanya terbaring lemas di tempat tidur dan
2017 jam tidak sadarkan diri selama sakit.
- Pasien tampak sesak, RR : 29 x/menit, irama
20.00 WIB
pernafasan irreguler, nafas dalam, ada bunyi nafas
tambahan ronkhi
- pasien terpasang oksigen NRM 10lpm
- Pasien tampak gelisah, dan terdapat lendir/
sputum di tenggorokan, pasien terpasang OPA dan
sedikit masih terdengar gurgling
- pasien sudah dilakukan alih baring selama 2 jam
- Pasien sudah dilakukan postural drainage selama
5 – 10 menit.
- pasien dengan posisi supinasi ( terlentang)
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan pengisapan lendir (suction) jika perlu
- Lakukan tindakan postural drainage selama 5 – 10
menit
- Lakukan alih baring selama 2 jam

II S:- Umi
O:
Habibah
- Pasien hanya terbaring lemas di tempat tidur dan
tidak sadarkan diri selama sakit.
- Pasien dengan kesadaran Sopor dengan GCS 6:
E2 V1 M3.
- Reaksi pupil +/+, besar pupil 2 mm, pupil isokor.
 - Hasil monitor TTV :
TD : 148/98 mmHg,
HR : 109 x/menit irregular kuat,
RR : 29 x/menit,
S : 37,ºC,
SPO2 : 100%,
MAP : 106
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

- Memonitor kesadaran,orientasi, GCS

- Memonitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi
pupil

III S: Umi
- keluarga pasien mengatakan bersedia untuk
Habibah
mengajak komunikasi dengan pasien

O:
- Pasien hanya terbaring lemas di tempat tidur dan
tidak sadarkan diri selama sakit.
- pasien dengan keadaan lateralisasi dekstra
- pasien tampak tidak sadarkan diri
- pasien sudah dilakukan ROM pasif
- pasien dalam posisi supinasi ( terlentang) ditempat
tidur

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan ROM pasif terhadap pasien

A. Status Cairan
Pada tanggal 07 Maret 2017
Intake : parental 630 cc, enternal 250 cc. Output : urine 1000 cc, IWL 378,125 cc.
BC= - 498,125
Pada tanggal 08 Maret 2017
Intake : parental 750 cc, enternal 250 cc. Output : urine 1500 cc, IWL 378,125 cc.
BC= - 878,125