Farmasi Apt
Farmasi Apt
Farmasi Apt
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Utama Hanshelga Medika
Alamat : Jalan Raya Desa Sukamaju Rt 002 Rw 002 Desa Sukamaju
Kec. Cibingbin Kab. Kuningan 45587
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA
NASRUDIN, S.Si.,Apt
KONFIGURASI IMBALAN DAN JASA
SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
Sebagai berikut
1. Imbalan pokok sebesar : Rp. ............................ per bulan
2. Tunjangan Kesehatan : Rp. ............................ per bulan
3. Tunjangan kompetensi & CPD : Rp. ............................ per bulan
4. Tunjangan hari raya : Rp. ............................ per bulan
5. Transportasi : Rp. ............................ per bulan
6. Uang makan : Rp. ............................ per bulan
7. Insentif lainnya : Menyesuaikan/ sesuai kondisi Apotek
8. Bonus omset sebesar (.................% X (X-Omset untuk BEP) dari aktifitas personalnya
selama bulan berjalan
Catatan
Ket:
NASRUDIN, S.Si.,Apt
*) Jenis Praktik:
Sebagai berikut
1. Imbalan pokok sebesar : Rp. ............................ per bulan
2. Tunjangan Kesehatan : Rp. ............................ per bulan
3. Tunjangan kompetensi & CPD : Rp. ............................ per bulan
4. Tunjangan hari raya : Rp. ............................ per bulan
5. Transportasi : Rp. ............................ per bulan
6. Uang makan : Rp. ............................ per bulan
7. Insentif lainnya : Menyesuaikan/ sesuai kondisi Apotek
8. Bonus omset sebesar (.................% X (X-Omset untuk BEP) dari aktifitas personalnya
selama bulan berjalan
Catatan
Ket:
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.
Nasrudin, S.Si.,Apt
Kepada Yth,
Ketua PC IAI Kab. Kuningan
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi Ijin praktik dengan data sebagai berikut:
A. Data Pemohon
Nomor KTP :
No. KTA : 25101977011066
Nama Lengkap Gelar : Nasrudin, S.Si., Apt
Tempat/ Tgl Lahir : Kuningan, 25 Oktober 1977
Alamat (sesuai KTP) : Dusun Kliwon Rt 001 Rw 001 Desa Cibingbin Kab.
Kuningan 45587
Handphone :
Email :
No. STRA : 19771025/STRA-UNPAD/2002/17794
Masa Berlaku : 25 Oktober 2022
No. Sertifikat Kompetensi :
Masa Berlaku :
B. Data Sarana Kefarmasian
Nama Sarana :
Alamat : Jalan Raya Desa Sukamaju Rt 002 Rw 002
Desa Sukamaju Kec. Cibingbin Kab. Kuningan 45587
Praktik Apoteker Bidang :
Apotek, sebagai SIPA untuk mengurus SIA & untuk
praktik pelayanan kefarmasian
Praktik Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas
Perbekalan Farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri Farmasi,
Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi
Status Kepemilikan Sarana :
Milik Sendiri
Milik Pihak Lain
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir:
1. Pasfoto latar merah terbaru ukuran 4x6 (4 Lembar)
2. Fotocopy KTP/ Surat Keterangan Domisili (2 Lembar)
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy KTA/ Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
5. STRA legalisir
6. Fotocopy SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
7. Surat Keterangan Sehat yang masih berlaku ( 1 lembar asli, 2 lembar fotocopy)
8. Fotocopy seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku (2 Lembar)
9. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik ( 1 Lembar Asli, 1 lembar fotocopy)
10. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode Etik,
Pedoman Disiplin, & PO
11. Surat Pernyataan tentang Kepemilikan SIPA
12. Konfigurasi Imbalan Jasa
13. Surat Pernyataan Kepemilikan Modal
14. Surat Pernyataan Izin/ Kerjasama Pemanfaatn Sarana dan Prasarana
15. Fotocopy Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (2 lembar)
16. Fotocopy SK terakhir/ Surat Tugas ( 2 lembar)
17. Contoh Design Papan Praktek
18. Surat Pernyataan dari Atasan langsung bagi yang bekerja *) (1 lembar asli, 1 lembar
fotocopy)
Pemohon
NASRUDIN, S.Si.,Apt