PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN MUARO JAMBI

KECAMATAN TAMAN RAJO
Alamat : Jln. Raya Kemingking Dalam, Kode Pos : 36383 Desa Kemingking Dalam

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 005 /PR IBI/Rek/ VI /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Kabupaten Muaro Jambi:

Nama : Septania Oktinsar, S. ST

Jabatan : Ketua IBI Ranting Taman Rajo

Setelah dilakukan survey tempat praktek dan checklist alat oleh Pengurus
Ranting, dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Septania Oktinsar, S. ST

Tempat Tugas : Puskesmas Kemingking Dalam

Alamat : Jln. Pangeran Antasari RT 30 kelurahan Talang

Banjar Kota Jambi

Tempat Praktek : Puskesmas Kemingking Dalam

Untuk melaksanakan Tugas Sebagai Bidan di ruang Kia dan wajib melaporkan
semua kegiatan yang dilakukan kepada Puskesmas dalam wilayah kerjanya.

Demikianlah surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan

semestinya.

Sengeti, 21 Juni 2022

KETUA

( SEPTANIA OKTINSAR, S. ST)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Septania Oktinsar, S. ST

NIP : 198909282017042004

Jabatan : Bidan Ahli Pertama

Instansi : Dinas Kesehatan (Puskesmas Kemingking Dalam)

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi semua ketentuan yang terdapat dalam poin-
poin dibawah ini :

1. Harus selalu patuh kepada semua peraturan perundang-undangan yang berlaku dan yang
akan dikeluarkan kemudian
2. Izin tidak dapat dialihkan kepada pihak lain kecuali dengan persetujuan Bupati
3. Wajib menjalankan kegiatan paling sedikit 6 (enam) bulan sejak izin diterbitkan dan
melaporkan hasil pelayanan ke Puskesmas Wilayah Kerjanya.
4. Setiap pemilik izin harus meregistrasi izin praktek yang dimiliki setiap tahunnya
5. Dilarang melanggar Kode Etik Profesi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila saya melanggar dari
ketentuan yang sudah dibuat maka saya bersedia dilakukan pembekuan izin dan pencabutan izin
Praktek yang saya miliki.

Sengeti, 21 Juni 2022

Saya Yang Membuat Pernyataan

(SEPTANIA OKTINSAR,S ST)

 PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN/SIPB

Kepada Yth
Bupati Muaro Jambi
Cq. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di
Bukit Cinto Kenang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Septania Oktinsar, S. ST

Tempat/Tgl.Lahir : Bangko, 28 September 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2012
Tempat Lulus : Yogyakarta
Nomor Ijazah : 0113/URY/D-IV BP/401512012
Tempat Kerja : Puskesmas Kemingking Dalam
Tempat Praktik : Puskesmas Kemingking Dalam
Alamat Rumah : Jln. Pangeran Antasari RT 30 kelurahan Talang Banjar Kota
Jambi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan di kabupaten
Muaro Jambi sesuai dengan keputusan Menteri kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan
2. Pas photo berwarna 4x6 sebanyak 3 lembar
3. Photo copy kartu tanda penduduk (KTP)
4. Photo copy ijazah bidan yang di legalisir
5. Photo copy surat izin bidan (SIB) yang berlaku / STR
6. Photo copy Kartu Tanda Anggota IBI
7. Photo copy NPWP
8. Photo copy Kartu BPJS
9. Surat rekomendasi puskesmas tempat praktik dilaksanakan
10. Surat keterangan sehat dari Dokter
11. Surat pernyataan
12. Surat rekomendari dari Pengurus IBI cabang

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Hormat Saya
Pemohon

Materai 10.000

(SEPTANIA OKTINSAR, S.ST)

SYARAT SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SIPB) MANDIRI :
1. Surat permohonan bermaterai ( 10.000) Untuk PTSP, Copyan untuk PC
2. Foto copy KTP
3. Foto copy ijazah bidan yang dilegalisir
4. Foto copy Kartu Tanda Anggota IBI
5. Foto copy STR yang masih berlaku
6. Rekomendasi kepala puskesmas wilayah tempat praktik
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki izin praktik
8. Surat Pernyataan bermaterai ( 10.000) Untuk PC
9. Pas Foto ukuran 4 X 6 = 3 lembar (Baju IBI Latar Merah)
10. Untuk bidan yang baru lulus/baru mendaftar jadi anggota harus ada
pengalaman kerja/klinis di fasilitas pelayanan kesehatan minimal 2 tahun
11. Surat keterangan hasil survey dari Ranting disertai Check list alat, foto
dan denah tempat pelayanan
12. Surat rekomendasi dari Pengurus IBI RANTING
13. Surat Pengantar/rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Muaro Jambi, (PTSP)

SYARAT SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN :

1. Surat permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy ijazah bidan yang dilegalisir
4. Foto copy Kartu Tanda Anggota IBI
5. Foto copy STR yang masih berlaku
6. Rekomendasi kepala/atasan tempat kerja
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki izin praktik
8. Pas Foto ukuran 4 X 6 = 3 lembar (Baju IBI Latar Merah)
9. Surat rekomendasi dari Pengurus IBI RANTING
10. Surat Pengantar/rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Muaro Jambi, ( PTSP)
SYARAT /STR
1. Rekomendasi dari Ranting
2. Fotocopy bukti pembayaran Iuran Wajib dan Gedung (bagi TKS)
Diketahui Bendahara PC
3. Surat Keterangan Sehat
4. Fotocopy Ijazah yang di Legalisir
5. Fotocopy STR Lama
6. Fotocopy KTA/KTP (Ukuran Jumbo/Tidak usah dipotong)
7. Pas photo 4x6 = 2 Lbr dan 3x4= 1Lbr (latar merah)
8. Sertifikat Pelatihan MU (Midwifery Update)
9. Sertifikat Pelatihan Klinis (APN, PONED, PPGDON, CTU, Resusitasi,
Manajemen Laktasi, dll)
10. Seterfikat Seminar 1
SYARAT PENDAFTARAN ANGGOTA IBI

1. Formulir pendaftaran
2. Pas foto warna ukuran 4 x 6 = 3 lembar (baju IBI latar merah)
3. Ijazah bidan dilegalisir
4. STR yang masih berlaku
5. Fotocopy KTP
6. Fotocopy sertifikat uji kompetensi (lulusan setelah agustus 2013)
7. Membayar uang pangkal Rp 45.000,-
8. Membayar uang iuran wajib Rp 15000,-/bulan (dibayar 5 tahun)
 FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
IBI CABANG KABUPATEN MUARO JAMBI

1. DATA PRIBADI
Nama :
NIK :
NIP/NRPTT :
Tempat/Tgl Lahir :
Pangkat/Gol :
Agama :
Alamat Rumah :

Tempat Tugas :
Gol. Darah :
No Telp/Hp :

2. DATA SUAMI
Nama :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

3. DATA ANAK

No Nama Jenis Kelamin Tempat/Tgl Lahir Ket

4. PENDIDIKAN

Jenis Ijazah Nama Tangal di

No No Ijazah
Bidan Universitas/Akademi keluarkan
1 SPK
2 D1
3 D3
4 D4
5 S1
6 S2
 5. ORGANISASI YANG DIIKUTI

Kedudukan Organisasi
No Jenis Organisasi Jabatan (pusat/propinsi,
kab/kota)

6. Izin-izin yang dimiliki :

- No SIK : ……………………………………….
Masa Berlaku :
- No SIPB : ……………………………………….
Masa Berlaku :
- No STR : ……………………………………….
Masa Berlaku :
7. Anggota IBI ( sudah / belum ) No. KTA :……………………………

……………,……………………

Mengetahui, Pemohon
Ketua IBI Cabang Muaro Jambi