Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 63 tayangan

    Persyaratan Sipp DPMPTSP 2018.

    Diunggah oleh

    Resty Purwandari Firmansyah
    Resty meminta rekomendasi dari DPD PPNI Kabupaten Bandung untuk permohonan SIPP. Dokumen yang dilampirkan antara lain KTP, KTA PPNI, ijazah perawat, sertifikat kompetensi, dan surat keterangan tempat praktik.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Persyaratan Sipp DPMPTSP 2018.

    Diunggah oleh

    Resty Purwandari Firmansyah
    63 tayangan5 halaman
    Resty meminta rekomendasi dari DPD PPNI Kabupaten Bandung untuk permohonan SIPP. Dokumen yang dilampirkan antara lain KTP, KTA PPNI, ijazah perawat, sertifikat kompetensi, dan surat keterangan tempat praktik.

    Deskripsi Asli:

    ty

    Judul Asli

    Persyaratan Sipp Dpmptsp 2018.

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Resty meminta rekomendasi dari DPD PPNI Kabupaten Bandung untuk permohonan SIPP. Dokumen yang dilampirkan antara lain KTP, KTA PPNI, ijazah perawat, sertifikat kompetensi, dan surat keterangan tempat praktik.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    63 tayangan5 halaman

    Persyaratan Sipp DPMPTSP 2018.

    Diunggah oleh

    Resty Purwandari Firmansyah
    Resty meminta rekomendasi dari DPD PPNI Kabupaten Bandung untuk permohonan SIPP. Dokumen yang dilampirkan antara lain KTP, KTA PPNI, ijazah perawat, sertifikat kompetensi, dan surat keterangan tempat praktik.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 5

    Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

    Kepada Yth,
    Kepala Dinas Penanaman Modal dan
    Pelayanan Terpadu Satu Pintu
    Kabupaten Bandung
    Di
    Jl. Raya soreang Km. 17 Soreang –
    Kabupaten Bandung

    Dengan hormat,
    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama :Resty Purwandari Sulaeman S.Kep.Ners


    Tempat/Tgl.Lahir :Bandung,23 Februari 1984
    Alamat Tinggal :Kp.Barukaso RT 01 RW 10 Desa Sukapura Kec
    Kertasari Kab Bandung
    Jenis kelamin :Perempuan
    Asal Perguruan Tinggi :Stikes Bhakti Kencana Bandung
    Tempat Bekerja/dinas :PKM Santosa/Dinas Kesehatan Kab Bandung
    Alamat Bekerja/dinas :JL.Babakan rt 01 rw 02 Desa Santosa Kec
    Kertasari Kab Bandung

    Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk penerbitan Surat Izin Praktik Perawat
    (SIPP) dari Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
    Bandung. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami Lampirkan :
    1. Pas Foto latar merah ukuran 4x6 Sebanyak 2 Buah
    2. Foto copy KTP
    3. Surat Keterangan Sehat/KIR Dokter
    4. Surat Permohonan Penerbitan SIPP
    5. Fotocopy STR (Legalisir)
    6. Fotocopy Ijazah Terakhir (Legalisir)
    7. Surat Keterangan Bekerja/Melaksanakan Tugas
    Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian, kerjasama dan bantuan
    Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

    Bandung, Mei 2019

    Pemohon,

    Materai 6.0

    (____________________)
    SURAT PERNYATAAN

    KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

    Saya yang bertandatangan dibawah ini:

    Nama : Resty Purwandari Sulaeman S.Kep.Ners

    Alamat : Kp.Barukaso RT 01 RW 10 Desa Sukapura Kec Kertasari Kab Bdg

    Telepon : 081223464313

    Jabatan : Perawat Ners

    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

    1. Segala data yang diinput dan dokumen yang diupload adalah asli dan benar
    2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah diupload tidak sah dan
    tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
    berlaku.
    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

    Bandung, Mei 2019

    Yang menyatakan,

    Materai 6.000

    (.............................................)
    Persyaratan Pengajuan SIPP Baru dan Perpanjangan DPMPTSP

    1. Pas Foto TEGAK latar merah ukuran 4x6 Sebanyak 4 Buah


    2. Foto copy KTP dan KTP ASLI di scan dan dimasukan ke dalam CD/Flasdik.
    3. Surat Keterangan Sehat/KIR Dokter
    4. Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten
    Bandung diatas materai 6000) Format Terlampir.
    5. Fotocopy STR (Legalisir)
    6. Fotocopy Ijazah Terakhir (Legalisir) & Ijazah ASLI di scan dan dimasukan ke dalam
    CD/Flasdik.
    7. Surat Keterangan dari atasan difasilitas pelayanan kesehatan diluar praktik mandiri
    (Surat Keterangan Bekerja/Melaksanakan Tugas) atau surat pernyataan memiliki
    tempat praktik mandiri.
    8. Fotocopy SIPP Pertama (Khusus untuk permohonan SIPP yang kedua)
    9. Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah
    berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar
    Kabupaten Bandung).
    10. Surat Keterangan Domisili bagi tenaga kesehatan dengan KTP di Luar Kabupaten
    Bandung
    11. Surat Izin Operasional (SIO)/ Surat Izin Pendirian Sarana Tempat Praktik (IMB)
    (khusus untuk tenaga kesehatan yang bekerja di sarana tempat praktik yang baru)
    12. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
    13. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang diupload diatas Materai 6000.
    14. Rekomendasi dari Kepala Dinas atau pejabat yang ditunjuk (Dikeluarkan oleh
    DINKES melalui usulan rekomendasi SIPP dari DPD PPNI apabila Point 1-13
    sudah dilengkapi).
    15. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Dikeluarkan oleh DPD PPNI apabila
    Point 1-13 sudah dilengkapi).
    Lembar Ceklist Kelengkapan Persyaratan SIPP
    Nama :Resty Purwandari Sulaeman S.Kep Ners
    Tempat/Tgl.Lahir :Bandung,23 Februari 1984
    Alamat Tinggal :Kp Barukaso rt 01 rw 10 Desa Sukapura Kec
    Kertasari Kab Bandung
    Asal Instansi/Tempat Kerja :Puskesmas Santosa
    Alamat E-Mail :[email protected]
    Tanggal Pengajuan ke PPNI : Mei 2019
    Nomor Telpon :081223464313

    No Persyaratan Ceklist *
    1 Pas Foto TEGAK latar merah ukuran 4x6 Sebanyak 4 Buah
    2 Foto copy KTP
    3 Surat Keterangan Sehat/KIR Dokter
    4 Surat Permohonan Izin Praktik (Ditandatangani diatas materai 6000)
    5 Fotocopy STR (Legalisir)
    6 Fotocopy Ijazah Terakhir (Legalisir)
    7 Surat Keterangan Bekerja/Melaksanakan Tugas.
    8 Fotocopy SIPP Pertama (Khusus untuk permohonan SIPP yang kedua)
    9 Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan
    belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga
    kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung).
    10 Surat Keterangan Domisili bagi tenaga kesehatan dengan KTP di Luar
    Kabupaten Bandung
    11 Surat Izin Operasional (SIO)/ Surat Izin Pendirian Sarana Tempat Praktik
    (IMB) (khusus untuk tenaga kesehatan yang bekerja di sarana tempat
    praktik yang baru)
    12 Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
    13 Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang diupload diatas Materai
    14 Rekomendasi dari Kepala Dinas atau pejabat yang ditunjuk
    15 Rekomendasi dari Organisasi Profesi

    * Lembar Ceklist Kelengkapan Persyaratan SIPP wajib di tempel didepan maff coklat bersegel dan Masukan
    persyaratan kedalam Maff
    Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

    Kepada yth
    Ketua Umum DPP PPNI
    c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Bandung
    di Tempat

    Dengan hormat,
    Yang bertanda tangan dibawah ini,
    Nama : Resty Purwandari Sulaeman
    Alamat : Kp Barukaso rt 01 rw 10 Desa Sukapura Kec
    Kertasari Kab Bandung

    Tempat, Tgl Lahir : Bandung 23 Februari 1984


    Jenis Kelamin : Perempuan
    Lulus Pendidikan Perawat Tahun : 2008
    Nama Perguruan Tinggi : Stikes Bhakti Kencana Bandung
    NIRA PPNI : 32040487365
    NO.STR :
    Tanggal Kadaluarsa STR : Februari 2021

    Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai


    syarat untuk mengajukan permohonan Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik Perawat
    (SIPP) di fasilitas pelayanan kesehatan.
    Sebagai bahan pertimbangan, terlamir :
    1. Foto copy KTP
    2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang Masih Berlaku
    3. Foto copy Ijazah Perawat
    4. Foto copy Sertifikat Kompetensi/Profesi
    5. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
    6. Foto copy surat keterangan pimpinan fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan
    tempat praktik.
    Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima
    kasih.

    Bandung, Mei 2019


    Pemohon

    (............................................................)

    Anda mungkin juga menyukai