KASUS

Tn X usia 55 tahun datang ke IGD RS BW diantar keluarganya dengan

keluhan Nyeri dada sebelah kiri, keluhan semakin parah ketika berbaring, sesak bila
merasakan nyeri, pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk, nyerinya hilang
timbul, nyeri yang dirasakan pasien sejak 2 hari yang lalu. skala nyeri 8. hasil
pemeriksaan TTV ( TD : 180/130mmHg, N:100x/menit, RR: 30x/mnt, S: 36,2 oC)
GCS : E: 4 V:5 M: 6, Composmentis.

FORMAT ASKEP KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis :020420 Diagnosa Medis :

Nama : Tn X Jenis Kelamin: L
Umur : 55thn Agama : islam
IDENTITAS

Status Perkawinan: Kawin Pendidikan :SMA

Pekerjaan : Pedagang Sumber informasi :Keluarga
Alamat : Bandar kidul
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien datang ke IGD diantar keluarganya mengeluh nyeri dada sebelah kiri,
keluhan semakin parah ketika berbaring, disertai dengan sesak.
PRIMER SURVEY

Mekanisme Sakit : pasien mengatakan mengeluh nyeri dada sejak 2 hari yang lalu, keluhan
semakin parah ketika pasien berbaring dan disertai sesak, pasien sudah mengurangi aktifitasnya
sejak 2 hari yang lalu tetapi keluhannya tidak berkurang dan tambah parah hingga akhir nya Tn
X dibawa ke IGD

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :

Baik
Tidak Baik
 Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
1.
Jalan Nafas : Implementasi :
Paten
Evaluasi :
Tidak Paten
Obstruksi :
Lidah Cairan
Benda Asing N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling
Stridor Tidak Ada
Keluhan Lain: -

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING 1. Nyeri Akut
2. Pola nafas tidak efektif
Gerakan dada : Simetris Asimetris Nyeri Akut
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal Implementasi :
1. mengkaji keluhan pasien dengan
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur menggunakan PQRST
Retraksi otot dada : Ada N/A - P : klien mengatakan nyeri bila
dibuat bergerak
Sesak Nafas : Ada N/A RR : 30 x/mnt - Q : klien mengatakan nyerinya
Keluhan Lain: pasien mengeluh nyeri dada sebelah seperti di tusuk-tususk dan
memberat jika digunakan untuk
kiri, sesak bila merasakan nyeri berbaring
- R : klien mengatakan nyeri yang
dirasakan di dada sebelah kiri
- S : klien mengatakan skala nyeri
pada skala 8 (rentang 1-10)
- T : klien mengatakan nyeri yang
dirasakan hilang timbul
2. mengajarkan klien tehnik relaksasi
nafas dalam untuk mengatasi nyeri
: klien sduah dapat melakukan
secara mandiri
3. menganjurkan klien untuk tidak
melakukan aktivitas yang dapat
memperberat keluhannya:
menganjurkan klien untuk bedrest
total
4. melakukan kolaborasi dengan
memberikan terapi medis :
- memberikan Injeksi Ranitidine
1 amp/IV
 - memberikan tab Captopril
25mg/oral
- memberikan tab amlodipine 10
mg/oral
Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyerinya sudah
berkurang , skala nyeri yang dirasakan
pada skala 5
O : klien dapat melakukan tehnik
relaksasi secara mandiri, pasien tampak
lebih tenang
A : tujuan tercapai pasien dapat
dipindahkan ke ruang perawatan.
P : lanjutkan implementasi 1,2,3

Pola nafas tidak efektif

Implementasi :
1. Mengobservasi TTV:
TD: 180/130mmHg
N: 95x/mnt
S: 36,0oc
RR: 30x/mnt
2. mengobservsi pola nafas (pola
nafas tidak teratur)
3. Membantu posisi klien senyaman
mungkin (posisi semi fowler)
4. Menciptakan lingkungan yang
tenang bagi klien dengan
mengurangi penjaga yang
mendampingi klien
5. Melakukan kolaborasi dengan
pemberian terapi medis, diantranya
:
- Memasang O2 nasal kanul 5lpm
- memasang infus dengan cairan
RL 12tts/mnt

Evaluasi :
S : klien mengatakan sudah tidak sesak
lagi
O : TD: 150/120mmHg
N: 90x/mnt
S: 36,0oc
RR: 23x/mnt
Irama nafas teratur, pasien tampak
tenang
A : Tujuan tercapai klien siap
dipindahkan ke ruang perawatan
P : lanjutkan implementasi 1,2,3
 Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION
1.
Nadi : Teraba Tidak teraba Implemantasi :
1.
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik Evaluasi :
Pendarahan : Ya Tidak ada
Keluhan Lain: -

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1.
Respon : Alert Verbal Pain Unrespon Implementasi :
Kesadaran : CM Delirium Somnolen lain-
Evaluasi :
lain
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
PRIMER SURVEY

Pupil : Isokor Unisokor Miosis Medriasis

Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada
Keluhan Lain :

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
1.
Deformitas : Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak Implemantasi :
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak Evaluasi :
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Keluhan Lain:

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
1.
Riwayat Penyakit Saat Ini : pasien mengeluh nyeri
Implementasi :
dada sebelah kiri, keluhan semakin parah ketika
berbaring, disertai dengan sesak. Evaluasi :

Alergi : pasien tidak ada riwayat alergi

Medikasi : -
 Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien pernah
mengalami keluhan yang sama 3 tahun yang lalu
SECONDARY SURVEY

Makan Minum Terakhir: 2 jam sebelum dibawa ke

IGD

Even/Peristiwa Penyebab: pulang berdagang dada

sebelah kiri nyeri

Tanda Vital :
TD : 180/130mmHg, N:100x/menit, RR: 30x/mnt, S:
36,2oC
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher:

Inspeksi : bentuk kepala mesocpehal Implementasi :
Palpasi : tidak teraba ada benjolan
Evaluasi :
SURVEY

Dada:
Inspeksi : tampak penggunaan otot-otot nafas
tambahan
Palpasi : tidak ada benjolan
SECONDARY

Perkusi : bergaung
Auskultasi : terdengar bunyi nafas tambahan
Abdomen:
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak terab adanya massa
Perkusi : tidak kembung
Auskultasi : terdengar bising usus 16x/mnt
Pelvis:
Inspeksi :
Palpasi :
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : normal/simetris
Palpasi : akral dingin, teraba nadi radialis, cepat dan
ireguler
Punggung :
Inspeksi : simetris
Palpasi
Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:

1.
RONTGEN CT-SCAN USG EKG
ENDOSKOPI Lain-lain, Laboratorium Implementasi :
Hasil : Evaluasi :
Laboratorium:
- HB : 8,8mg/dl
- Leukosit : 10,700mg/dl
- Eritrosit : 2,7 mg/dl
- Hematokrit : 26 mg/dl
- Trombosit : 321.000mg/dl
- GDS : 176 mg/dl
- Urea : 92 mg/dl

Tanggal : 02-04-2020 TANDA TANGAN MAHASISWA:

Pengkajian
Jam : 13.00 WIB NAMA TERANG :
Keterangan :