PT. INDUSTRI NABATI LESTARI No. Dokumen Tgl.

Berlaku
PABRIK MINYAK GORENG INLHO/REP-F/043 12-Nov-18
Kantor Pusat: Komp. KEK Sei Mangkei, Kav.2-3, Kec. Bosar Maligas,
No. Revisi Halaman
Kab. Simalungun, Sumatera Utara, 21184
AUDIT SISTEM SUPPLIER / SUBCONTRACTOR / CALON VENDOR 00 1 dari 1

Nama Vendor Tanggal audit

Jenis Usaha Auditor

Alamat Auditee

Perincian Nilai
AUDITOR / AUDITEE TANDA TANGAN

1
Nilai supplier = Jumlah Nilai No.1-5

2
Nilai supplier = 0

3
Grade (Huruf) = c

4
Ketentuan Penilaian:
A = 5 Sangat Baik
B = 4 Baik 5
C = 3 Cukup
D = <2 Kurang
6
Grade minimum yang harus dicapai : C

Manager
Lead Auditor Subcont /Calon Vendor

Date: Date: Date: Date:

Company stamp

Manager Purchasing

Date: Date:

Comments :

Page 1 of 8
 PT. INDUSTRI NABATI LESTARI No. Dokumen Tgl. Berlaku
PABRIK MINYAK GORENG INLHO/REP-F/043 12-Nov-18
Kantor Pusat: Komp. KEK Sei Mangkei, Kav.2-3, Kec. Bosar Maligas,
No. Revisi Halaman
Kab. Simalungun, Sumatera Utara, 21184
AUDIT SISTEM SUPPLIER / SUBCONTRACTOR / CALON VENDOR 00 1 dari 1
Check List Kontraktor

No Check Item Nilai Keterangan

Dokumen Perizinan atau legalitas

1 (a s/d c)/3 x 0,20
Perusahaan
a apakah sudah mendaftar sebagai DRT?
b Sudah diverifikasi berkas dengan TIM Legal?
c Jika dokumen legal tidak sesuai, dokumen apa yang tidak sesuai?
Nilai 0

2 Metode Kerja (a s/d c)/3 x 0,20

a Apakah sudah mempunyai metode kerja / prosedur ? Submit list metode kerja
b Apakah ada sudah pernah mengunakan kurva S ?
c Apakah metode kerja relevan dgn pekerjaan kontruksi?

Nilai 0

3 Durasi Pekerjaan (a s/d b)/2 x 0,20

a Berapa lama anda dapat mengerjakan proyek yang akan kami berikan ? Minta schedule pekerjaan

b Apabila melewati kontrak kerja apa yang perusahan lakukan ?

Nilai 0
4 Tenaga Ahli (a s/d b)/2x 0,10
a Apakah anda mempunyai tenaga ahli Lampirkan CV dan sertifikat

b Apakah mempunyai HSE

Nilai 0

Page 2 of 8
 PT. INDUSTRI NABATI LESTARI No. Dokumen Tgl. Berlaku
PABRIK MINYAK GORENG INLHO/REP-F/043 12-Nov-18
Kantor Pusat: Komp. KEK Sei Mangkei, Kav.2-3, Kec. Bosar Maligas,
No. Revisi Halaman
Kab. Simalungun, Sumatera Utara, 21184
AUDIT SISTEM SUPPLIER / SUBCONTRACTOR / CALON VENDOR 00 1 dari 1
Check List Kontraktor

No Check Item Nilai Keterangan

5 5.1 SISTEM MANAJEMEN (a/k)/39 x 0,10

a Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan
HSE?
Jika ya, lampirkan kebijakan HSE yang masih berlaku

b Apakah kebijakan HSE tsb sudah disosialisasikan

c & dipahamikebijakan
Apakah oleh seluruh
HSE pekerja?
tsb ditanda tangani
Jika ya, lampirkan
pimpinan tertinggi? program dan bukti pelaksanaan
d Apakah kebijakan
sosialisasi HSE tersebut
serta pengukuran secaratingkat
terhadap berkala di
pemahaman
Jika ya, lampirkan
review/dimutakhirkan kebijakan
sesuaiHSE yang masih
kondisi internalberlaku
&
pekerja terhadap isi kebijakan HSE tersebut
eksternal perusahaan?
Jika ya, lampirkan prosedur beserta bukti pelaksanaan HSE
management review yang telah dilakukan

e Apakah Perusahaan Saudara mempunyai

organisasi HSE?
Jika ya, lampirkan struktur organisasi perusahaan yang
berlaku serta struktur organisasi P2K3 yang dilengkapi pemangku jabatan
serta uraian kerjanya (Job Description)

f Apakah perusahaan saudara memiliki program

Inspeksi Manajemen HSE?
Jika ya, lampirkan program dan pelaksanaan inspeksi manajemen terhadap
aspek HSE
g Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen HSE
selalu ditindak lanjuti?
Jika ya, lampirkan bukti tindaklanjut rekomendasi hasil inspeksi manajemen
beserta control terhadap pemenuhan tindaklanjutnya

h Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek HSE

selalu dibahas?
Jika ya, lampirkan bukti pembahasan aspek HSE dalam rapat manajemen

i Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan rapat–rapat rutin tentang

HSE?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan rapat rutin aspek HSE
sesuai dengan rencana yang telah ditentukan

j
Apakah perusahaan saudara memiliki program
kampanye HSE?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program kampanye
(beserta tema kampanye yang telah ditentukan) serta
evaluasi terhadap efektifitas pelaksanaan kampanye
tersebut

k
Apakah perusahaan saudara melaksanakan audit
HSE pada setiap pekerjaan?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan audit HSE (internal dan atau eksternal)
sesuai dengan program audit rutin yang telah ditentukan, laporan hasil audit
HSE tersebut beserta tindaklanjut rekomendasinya

5.2 Pembinaan
a Apakah perusahaan saudara mempunyai program pembelajaran / pelatihan
(teori & praktek) HSE?
Jika ya, lampirkan HSE training plan, pelaksanaan program training HSE yang
telah ditentukan dan evaluasi terhadap tingkat pemahaman peserta training
beserta efektifitas pelaksanaan training yang telah dilaksanakan

Page 3 of 8
 PT. INDUSTRI NABATI LESTARI No. Dokumen Tgl. Berlaku
PABRIK MINYAK GORENG INLHO/REP-F/043 12-Nov-18
Kantor Pusat: Komp. KEK Sei Mangkei, Kav.2-3, Kec. Bosar Maligas,
No. Revisi Halaman
Kab. Simalungun, Sumatera Utara, 21184
AUDIT SISTEM SUPPLIER / SUBCONTRACTOR / CALON VENDOR 00 1 dari 1
Check List Kontraktor

No Check Item Nilai Keterangan

b Apakah perusahaan saudara memiliki program

pelatihan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
(P3K)?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program pelatihan
P3K terhadap pekerja sesuai dengan training plan yang
ditentukan serta identifikasi pekerja yang dinyatakan
mampu melaksanakan P3K

c Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi HSE bagi

karyawan baru?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program orientasi HSE terhadap pekerja
baru serta evaluasi terhadap tingkat pemahaman serta efektifitas pelaksanaan
orientasi tersebut

d Apakah Perusahaan Saudara melakukan

pemeriksaan kesehatan terhadap calon pekerja?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan dan hasil pemeriksaan kesehatan
terhadap calon pekerja serta evaluasi terhadap hasil pemeriksaan kesehatan
tersebut

e Apakah perusahaan Saudara melakukan

pemeriksaan kesehatan pekerja secara berkala?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan dan hasil pemeriksaan
kesehatan rutin pekerja serta evaluasi terhadap hasil pemeriksaan
kesehatan tersebut

f Apakah perusahaan saudara memberikan

kesempatan kepada para pekerja untuk mengikuti
seminar atau semacamnya yang berkaitan dengan aspek HSE?
Jika ya, lampirkan bukti keikutsertaan pekerja dalam seminar atau
semacamnya yang berkaitan dengan aspek HSE

5.3 Prosedur

a Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur

keadaan darurat?
Jika ya, lampirkan prosedur keadaan darurat yang berlaku diperusahaan

b Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh semua pekerja?

Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan sosialisasi prosedur
keadaan darurat serta evaluasi tingkat pemahaman pekerja terhadap prosedur
keadaan darurat yang berlaku

c Apakah perusahaan saudara mempunyai program

pelatihan / simulasi untuk menghadapi dan
mengatasi keadaan darurat?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program emergency drill / simulasi
keadaan darurat beserta evaluasi terhadap efektifitas pelaksanaan emergency
drill / simulasi keadaan darurat tersebut

d Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur

Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)?
Jika ya, lampirkan prosedur P3K yang berlaku beserta bukti sosialisasi
terhadap prosedur tersebut

Page 4 of 8
 PT. INDUSTRI NABATI LESTARI No. Dokumen Tgl. Berlaku
PABRIK MINYAK GORENG INLHO/REP-F/043 12-Nov-18
Kantor Pusat: Komp. KEK Sei Mangkei, Kav.2-3, Kec. Bosar Maligas,
No. Revisi Halaman
Kab. Simalungun, Sumatera Utara, 21184
AUDIT SISTEM SUPPLIER / SUBCONTRACTOR / CALON VENDOR 00 1 dari 1
Check List Kontraktor

No Check Item Nilai Keterangan

e Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur

pelaporan insiden HSE?
Jika ya, lampirkan prosedur pelaporan insiden HSE yang
berlaku dan bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap
prosedur tersebut serta dokumen pelaporan terhadap
insiden yang terjadi

f Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur investigasi kecelakaan

HSE?
Jika ya, lampirkan prosedur investigasi kecelakaan HSE
yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap
prosedur tersebut, dokumen laporan hasil investigasi
terhadap kecelakaan yang terjadi serta tindaklanjut
rekomendasinya
g Apakah perusahaan saudara mempunyai Standard
Operating Prosedur (SOP) semua peralatan?
Jika ya, lampirkan Standard Operational Procedure (SOP) yang berlaku
terhadap peralatan operasi yang digunakan dan bukti pelaksanaan sosialisasi
terhadap SOP tersebut

h
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur yang mensyaratkan
pemenuhan aspek HSE terhadap penyediaan dan penggunaan berbagai
material kebutuhan operasi?
Jika ya, lampirkan prosedur yang mencakup pembelian,
pengangkutan, penyimpanan, bongkar-muat, penggunaan
berbagai material kebutuhan operasi yang mensyaratkan pemenuhan aspek
HSE dan bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta
bukti pelaksanaan prosedur tersebut

j Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan,

pengangkutan dan penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3)?
Jika ya, lampirkan prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan
bahan berbahaya dan beracun yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi
terhadap prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut

k Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan limbah padat,

limbah cair, emisi?
Jika ya, lampirkan prosedur penanganan limbah padat, limbah cair, emisi
yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut
serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut

l Apakah perusahaan saudara mempunyai program gerakan hidup sehat?

Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program gerakan hidup sehat yang
direncanakan

m Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/ peraturan pencegahan

kecelakaan lalulintas?
Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan pencegahan kecelakaan
lalulintas yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap
prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut

n Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/peraturan larangan pemakaian

obat-obat terlarang & minuman keras?
Jika ya, lampirkan prosedur/peraturan larangan pemakaian obat-obat terlarang
& minuman keras yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap
prosedur tersebut serta dokumen pemberian sanksi bagi pekerja (bila terjadi
kasus pelanggaran)

Page 5 of 8
 PT. INDUSTRI NABATI LESTARI No. Dokumen Tgl. Berlaku
PABRIK MINYAK GORENG INLHO/REP-F/043 12-Nov-18
Kantor Pusat: Komp. KEK Sei Mangkei, Kav.2-3, Kec. Bosar Maligas,
No. Revisi Halaman
Kab. Simalungun, Sumatera Utara, 21184
AUDIT SISTEM SUPPLIER / SUBCONTRACTOR / CALON VENDOR 00 1 dari 1
Check List Kontraktor

No Check Item Nilai Keterangan

o Apakah perusahaan saudara memiliki dan menerapkan panduan / referensi

(buku, standard, kumpulan peraturan perundangan) tentang HSE? Jika ya,
lampirkan panduan / referensi (buku, standard, kumpulan peraturan
perundangan) tentang HSE yang berlaku dan bukti pelaksanaan panduan /
referensi tersebut

5.4 Peralatan

a Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan mensertifikasi secara

rutin semua peralatan operasi?
Jika ya, lampirkan prosedur inspeksi peralatan operasi serta bukti pelaksanaan
inspeksi dan atau sertifikasi (apabila secara regulasi disyaratkan
sertifikasi) peralatan operasi yang digunakan

b Apakah perusahaan saudara memiliki ketentuan yang mengatur

pengunaan alat pelindung diri (APD)?
Jika ya, lampirkan ketentuan yang mengatur pengunaan alat pelindung diri
(APD) serta dokumen pemberian sanksi bagi pekerja (bila terjadi kasus
pelanggaran)
c Apakah perusahaan saudara menyediakan alat pelindung diri (APD) pada
setiap pekerja yang akan melaksanakan pekerjaan?
Jika ya, lampirkan daftar APD yang disediakan, bukti pemberian APD kepada
setiap pekerja sesuai dengan persyaratan proteksi bahaya yang dibutuhkan

d Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan &

penanggulangan pencemaran di darat?
Jika ya, lampirkan daftar dan dokumentasi peralatan untuk mencegah dan
menanggulangi pencemaran di darat serta evaluasi terhadap efektifitas
penggunaan peralatan tersebut

e Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan &

penanggulangan pencemaran di perairan?
Jika ya, lampirkan daftar dan dokumentasi peralatan untuk mencegah dan
menanggulangi pencemaran di perairan serta evaluasi terhadap efektifitas
penggunaan peralatan tersebut

f Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan &

penanggulangan kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja?
Jika ya, lampirkan daftar dan dokumentasi peralatan pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, peralatan penanganan kecelakaan kerja serta
evaluasi terhadap efektifitas penggunaan peralatan tersebut

5.5 Identifkasi dan pengolahan bahaya

a Apakah perusahaan saudara mengindentifikasi dan menganalisa setiap potensi
bahaya dan resiko yang terkait dengan aktivitas operasional perusahaan?
Jika ya, lampirkan prosedur identifikasi dan analisa terhadap potensi bahaya,
dokumen identifikasi dan analisa terhadap potensi bahaya yang telah
disusun terhadap seluruh aktivitas operasional perusahaan serta bukti
sosialisasi terhadap dokumen tersebut.

b Apakah setiap potensi bahaya dan resiko yang diidentifikasi telah ditentukan
rencana mitigasi dan monitoringnya?
Jika ya, lampirkan dokumen rencana mitigasi dan monitoringnya
terhadap potensi bahaya yang telah diidentifikasi serta bukti
sosialisasi terhadap dokumen tersebut.

Nilai 0

7 Dan Lain-Lain (a s/d b)/5 x 0,075

a Jika tidak, apakah ada rekomendasi perusahaan untuk melakukan pekerjaan
Konstruksi?

Page 6 of 8
 PT. INDUSTRI NABATI LESTARI No. Dokumen Tgl. Berlaku
PABRIK MINYAK GORENG INLHO/REP-F/043 12-Nov-18
Kantor Pusat: Komp. KEK Sei Mangkei, Kav.2-3, Kec. Bosar Maligas,
No. Revisi Halaman
Kab. Simalungun, Sumatera Utara, 21184
AUDIT SISTEM SUPPLIER / SUBCONTRACTOR / CALON VENDOR 00 1 dari 1
Check List Kontraktor

No Check Item Nilai Keterangan

b Apakah alamat kantor perusahaan anda sesuai dgn SIUP?

Nilai 0
Note : Penilaian angka 0 -5

Page 7 of 8
 PT. INDUSTRI NABATI LESTARI No. Dokumen Tgl. Berlaku
PABRIK MINYAK GORENG INLHO/REP-F/043 12-Nov-18
Kantor Pusat: Komp. KEK Sei Mangkei, Kav.2-3, Kec. Bosar Maligas, Kab. Simalungun,
No. Revisi Halaman
Sumatera Utara, 21184
RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN (TEMUAN AUDIT SUPPLIER / CALON VENDOR) 00 1 dari 1

NAMA VENDOR :

TANGGAL AUDIT :

TANGGAL
No. TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN PIC KETERANGAN
PERBAIKAN

Auditor Supplier/Kontraktor/Calon Vendor

Nama Ttd Nama Ttd