ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PADA NY. A DENGAN CEDERA KEPALA BERAT DI INTSTALASI GAWAT

DARURAT (IGD) RS X

“Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Gawat Darurat dan Kritis”

Dosen Pembimbing: Tia Amestiasih, S.Kep., M.Kep.

INDAH LESTARI
19160028

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
2020
 KASUS CIDERA KEPALA BERAT

Seorang wanita berusia 65 tahun diantar ke IGD RS X pada tanggal 01 April 2020 pukul 17.30
WIB. Informasi dari saksi mata yang mengantar, pasien terlibat kecelakaan dengan sepeda
motor lain dari arah berlawanan,30 menit yang lalu. Pada saat kejadian, pasien tidak memakai
helm, kepala pasien membentur aspal, dan pasien sempat muntah berupa sisa makanan, setelah
itu pasien tidak sadarkan diri hingga saat ini.
Pengkajian primary survey: didapatkan masalah pada breathing (terdapat pernafasan cyene
stoke), disability (pasien mengalami penurunan kesadaran), eksposure (hematoma dan robek
pada kepala samping sebelah kanan). Pada pengkajian sekunder AMPLE klien tidak
mengalami masalah.
Hasil pemeriksaan fisik pada pasien keadaan umum lemah, kesadaran sopor, GCS E1V1M5,
TD: 150/60 mmHg , Nadi: 100 X/menit Respirasi Rate: 28 X/menit, Suhu: 37,1oC, SPO2:
93%. Pemeriksaan Head To Toe yang mengalami masalah antara lain pada kepala ada luka
robek 1 cm dan hematoma pada temporal kanan, pupil anisokor (kanan/kiri) 3mm/2mm.
Pemeriksaan dada: inspeksi RR : 28 X/menit.
Pemeriksaan laboratorium hematologi tanggal 01 April 2020 (18.00): hemoglobin 7,7 g/dl
(Normal: 12,0 – 15,6 g/dl), hematokrit 22 % (N: 33 – 45 %), leukosit 24,8x103 /μL (N:4,5-
11,0), eritrosit 2,53x106 /μL (N: 4,5-5,10), Pemeriksaan kimia klinik: ureum hasil 62 mg/dl (
N: <50), Creatinin 1.3 mg/dl (N:0.6-1,2)
Hasil foto Ct-Scan haematom ekstracranial regio parietal dextra, EDH di regio temporo-
parietalis dextra (6-8) dan regio parietalis sinistra (18-19), SDH di regio temporo-parietalis
sinistra (5-19), ICH di lobus temporalis dextra ( Slice 8), SAH di regio temporoparietalis
sinistra dan di cysterna, Infark di capsula interna dextra dan corona radiata dextra (14-17),
Infark di lobus oksipitalis perimedian dextra (10-16), Oedema cerebri dengan mid line shifted
ke dextra, Cysterna ambients menyempit curiga tanda herniasi tersier.
Terapi medis: Piracetam 3gr; ceftriaxone 2 gr; D5% ½ NS 15 tpm

TUGAS:
1. Buatlah concept map pada kasus tersebut!
2. Buatlah asuhan keperawatan pada kasus tersebut!
1. Concept Map
(terlampir dalam bentuk pdf)
 PENGKAJIAN RUANG IGD/RESUME UGD
Nama Perawat : Indah Lestari
Tanggal Pengkajian : 1 April 2020
Jam pengkajian : 17.30 WIB
A. Biodata :
Pasien
Nama : Ny.A
Tgl lahir/Umur : 11 September 1955 (65 Tahun)
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : petani
Status Pernikahan : menikah
Alamat : Balikpapan
Tanggal masuk RS : 1 April 2020
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat
Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Status Pernikahan : menikah
Alamat : Balikpapan
Hubungan dengan klien : Suami pasien
B. Primary Survey
1. Air Way
Jalan nafas paten tidak ada obstruksi, terdapat nafas cuping hidung dan
terdapat retraksi dinding dada .
2. Breathing
Suara nafas vesikuler, Ny.A Nampak tidak mengggunakan alat bantu nafas.
RR 28 X/Menit. Terdapat pernapasan cyne stoke.
Penggunaan ventilator: YA/TIDAK
Mode :..................
 PEEP/CPAP:...........Tidal Volume:.............cc
FiO2:..................% I:E Ratio...................SaO2..............
RR 28 x/menit
SPO2: 93 %
Terapi Oksigen : Nasal Canul 5 Lpm
Pemeriksaan AGD: tidak dilakukan pemeriksaan AGD
3. Circulation: Tekanan Darah: 150/60 mmHg. Nadi: 100 x/menit. CRT 2 detik
4. Disability
*Kaji dengan GCS/FOUR Score
Kesadaran: Sopor
E:1 V:1 M:5
5. Exposure/Environtment
Hematoma dan robek pada kepala samping sebelah kanan
Ny.A terpasang IV line pada tangan kiri dengan terapi D5%1/2 NS 15 tpm

C. Secondary Survey
RIWAYAT KOMPAK/AMPLE
Keluhan:
Tn. B mengatakan 30 menit yang lalu isterinya mengalami kecelakan, pasien
sempat muntah yang berupa sisa makanan, kemudian tidaksadarkan diri sampai
saat ini

Obat :
Tn B mengatakan pasien jarang mengkonsumsi obat walaupun sedang sakit, pasien juga
tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan tidak pernah minum-minuman beralkohol.

Makanan:
Tn. B mengatakan pasien terakhir makan pukul 08.00 WIB dengan nasi dan sayur
sop serta telur dadar
Penyakit :
Tn.B mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya, pasien tidak
memiliki penyakit seperti darah tinggi, DM, asma, TBC.

Alergi:
Tn.B mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat-obatan,makanan, cuaca dll

Kejadian/Event:
Tn.B mengatakan menurut saksi yang ikut mengantar pasien ke RS 30 menit
sebelumnya pasien terlibat kecelakaan dengan sepeda motor lain dari arah
berlawanan. Pada kejadian pasien tidak menggunakan helm, kepala pasien
membentur aspal, pasien sempat muntah berupa sisa makanan setelah itu pasien
tidak sadarkan diri.

RESPON NYERI

Provocatif : Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

Paliatif : Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

Quality : Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

Region : Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

Depan
Belakang
Severity/Scale : Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

Time : Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

Data Objektif :-

Keadaan Umum
TTV:
TD : 150/60 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Suhu : 37,10C
RR : 28 x/menit

PENGKAJIAN FISIK SESUAI KASUS

1. Kepala :
a. Kulit : kulit Nampak bersih tidak ada bekas luka
b. Rambut : rambut Nampak hitam tidak mudah rontok
c. Muka : terdapat luka robek 1 cm dan hematom pada temporal dextra
d. Mata :
1) Konjungtiva : tidak anemis
2) Sclera : tidak ikterik
3) Bentuk Pupil : anisokor
4) Ukuran Pupil : kanan dan kiri sama (3/2)
5) Reflek Pupil : baik,
6) Palpebra : palpebra tidak edema dan tidak kehitaman
7) Lensa : .tidak keruh
8) Visus : tidak terkaji
2. Hidung : tidak ada sumbatan, terdapat nafas cuping hidung
3. Mulut : tidak ada luka atau sariawan
4. Gigi : tidak ada karies gigi, tidak ada perdarahan gusi
5. Bibir : tidak nampak sianosis, mukosa lembab.
6. Telinga : simetris tidak ada bekas luka
7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid
8. Tenggorokan : tidak ada kesulitan menelan dan nyeri telan
9. Dada : simetris
a. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada nampak simetris, terdapat retraksi dinding
dada
Palpasi : Vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor disemua lapang paru
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
b. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V midclavicula
Perkusi : batas jantung terkesan lebar
...............................................................................
Auskultasi : .bunyi jantung I-II reguler
10. Abdomen
Inspeksi : tidak ada bekas luka, tidak ada hematome, tidak asites
Auskultasi :bising usus 7 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut, tidak terjadi hepatomegali
Perkusi : tympani
11. Punggung
Inspeksi : tidak ada jejas atau lesi
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
12. Pinggang
Inspeksi : tidak ada jejas atau lesi
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
13. Genetalia
1) Pria : tidak terjadi gangguan
2) Perempuan : .........................................................................
14. Rectum : Tn.A mengatakan tidak ada hemoroid atau lesi
15. Ektremitas
1) Atas : Tn.A mengatakan tidak ada masalah pada ekstermitasnya.
Nampak tidak ada edema pada ekstermitas atas, , CRT 2 detik, akral
teraba hanga.
2) Bawah : Tn.A mengatakan tidak ada masalah pada ekstermitas bagian
bawah dam Nampak tidak odema, CRT 2 detik, akral teraba hangat.
D. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal :1/04/2020, Jam : 18.00 wib
Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi hasil
HEMATOLOGI
RUTIN

Hemoglobin 7,7 12.0-15.6 g/dl Rendah

Hematokrit 22 33-45 % Rendah
Leukosit 24,8 4.5-11.0 ribu/ul Tinggi
Eritosit 2,53 4.5-5.10 juta/ul Rendah
Kimia Klinik
Ureum 62 <50 mg/dl Tinggi
Kreatinin 1,3 0,6-1,2 mg/dl Tinggi

E. Pemeriksaan Radiologi, EKG,EEG :

Tanggal :………, Jam :
Jenis Hasil Bacaan Kesan Interpretasi hasil
Pemeriksaan
CT-SCAN haematom Oedema Abnormal
1/4/2020 ekstracranial regio cerebri
parietal dextra, EDH dengan mid
di regio temporo- line shifted
parietalis dextra (6-8) ke dextra,
dan regio parietalis Cysterna
sinistra (18-19), SDH ambients
di regio temporo- menyempit
parietalis sinistra (5- curiga tanda
19), ICH di lobus
 temporalis dextra ( herniasi
Slice 8), SAH di regio tersier
temporoparietalis
sinistra dan di
cysterna, Infark di
capsula interna dextra
dan corona radiata
dextra (14-17), Infark
di lobus oksipitalis
perimedian dextra (10-
16)

F. Terapi Medis :
Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Cairan IV Infus D5%1/2 15 Tpm Iv Memenuhi
NS kebutuhan cairan
tubuh
Obat Piracetam 3 mg IV Untuk mengobati
parenteral infark cerebral
Ceftriaxon 2 gr IV Untuk mengatasi
infeksi bakteri
Obat peroral
Obat Topikal
 ANALISA DATA

Nama : Ny. A No RM : 123XXX

Umur : 65 Tahun DX Medis :Cedera Kepala Berat (CKB)
Ruang : IGD RSUD X Alamat : Balikpapan

Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 April 2020 DS : - Risiko

ketidakefektifan
Pukul 18. 10 DO : - Pasien tampak mengalami
penurun kesadaran GCS : E1V1M5 perfusi jaringan
WIB = 7 (stupor)
otak (00201)
- N : 100 x/menit
- TD : 150/60 mmHg
- Tampak hematoma pada temporal
dextra
- Terdapat robekan 1 cm pada
temporal dextra
Hasil CT-Scan
Oedema cerebri dengan mid line shifted
ke dextra, Cysterna ambients menyempit
curiga tanda herniasi tersier
1 April 2020 DS :- Resiko
Perdarahan
Pukul 18.12 DO : - Pasien mengalami penurunan
kesadaran GCS : E1V1M5 = 7 (00206)
(stupor)
- N : 100 x/menit
- TD : 150/60 mmHg
- Tampak hematoma pada
temporal dextra
- Terdapat robekan 1 cm pada
temporal dextra (luka
terbuka)
- Hb = 7,7 g/l
1 April 2020 Ds: - hiperventilasi Ketidakefektifan
pola nafas
Pukul 18.15 Do: - Terdapat pernafasan cyene stoke
(00032)
- Terdapat otot bantu nafas

- N : 100 x/menit

- RR : 28 x/menit

- SPO2 : 93 %

Diagnosa Prioritas
1. Ketidakefektifan pola nafas bd hiperventilasi ditandai dengan takipnea
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak ditandai dengan trauma otak
3. Resiko perdarahan
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Nama : Ny. A No. RM : 123XXX

Umur : 65 th Dx Medis : Cedera Kepala Berat (CKB)
Ruang :IGD RSUD X Alamat : Balikpapan
No DX Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Rasionalisasi TTD
(NOC)
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan a. Monitor pernafasan (3350) Monitor pernafasan (3350) Indah
pola nafas keprawatan selama 1X 8 jam 1. Monitor irama, 1. Untuk mengetahui apakah ada
status pernafasan : ventilasi kecepatan, kedalaman, peningkatan pernafasan
pasien akan ditingkatkan dari dan kesulitan bernafas 2. Untuk mengetahui saturasi
level 2 (deviasi yang cukup 2. Monitor saturasi oksigen normal atau tidak
berat dari kisaran normal) ke 3. Posisikan pasien sesuai 3. Untuk membantu bayai
level 4 (deviasi ringan dari kebutuan supaya bisa nafas dengan baik
kisaran normal) dengan 4. kolaborasi pemberian 4. Untuk mambantu pernafasan
kriteria hasil : oksigen bayi
1. Frekuensi nafas normal 5. Kolaborasi pemberian 5. Untuk membatu agar
(12-24 x/ menit) obat pernafasan normal
2. Irama pernafasan
teratur Manajemen jalan nafas (3140)
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

3. tidak ada otot bantu b. Manajemen jalan nafas 1. Untuk menentukan status
pernafasan (3140) pernafasan
4. tidak ada sianosis 1. Monitor status 2. untuk memberikan ventilasi
pernafasan dan untuk bayi bernafas
oksigenasi 3. Untuk menilai apaka
2. posisikan pasien untuk pernafasan normal atau tida
memaksimalkan 4. Untuk merileksakan otot
ventilasi pernafasan
3. Auskultasi suara nafas
4. Kelola pemberian
bronkodilator

2 Risiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen edem Serebral Manajemen edem Serebral (2540)
ketidakefektifan keprawatan selama 1X 8 jam (2540) 1. Untuk mengetahui perubahan
perfusi jarinan status perfusi jaringan serebral 1. Monitor tanda – tanda kondisi pasien
otak pasien akan ditingkatkan dari vital 2. Untuk memantau statu
level 3 (sedang) ke level 4 (d 2. Monitor status neurologi neurologi pasien
ringan) dengan kriteria hasil: dengan ketat dan 3. Untu membantu pasien agar
1. Tekanan darah sistolik bandingkan dengan nilai tidak mengalami sesak nafas
normal normal dan menurunkan tekanan
intracranial
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

2. Tidak terjadi penurunan 3. posisikan tinggi kepala 4. Untuk membantu

tingkat kesadaran pasien 30 derajat atau memulihkan kondisi pasien
berkelanjutan lebih 5. Untuk membantu
4. Anjurkan pasien untuk merilekskan pasien
mengambil istirahat
5. kolaborasi pemberian
sedasi
3 Resiko Setelah dilakukan tindakan a. Pencegahan perdarahan
perdarahan keperawatan selama 1X 8 jam (4010)
status keparahan kehilangan 1. Monitor dengan ketat 1. Untuk mencegah terjadinya
darah pasien akan ditingkatkan resiko terjadinya perdarahan pada pasien
dari level 3 (sedang) ke level 4 perdarahan pada pasien 2. Untuk mengetahui status
(ringan) dengan kriteria hasil: 2. Monitor ttv tanda-tanda vital pasien
1. Tidak terjadi 3. Agar memberikan
penurunan hb yg kenyamana bagi pasien dan
signifikan 3. Pertahankan agar pasien mencegah perdarahan
2. Tidak terdapat tetap tirah baring jika berkelanjutan
kehilangan darah yang terjadi perdarahan aktif 4. Untuk mengurangi terjadinya
terlihat (perdarahan resiko perdarahan pada
eksternal) pasien
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

3. Kulit dan membrane 4. Berikan tindakan untuk

mukosa tidak pucat mengurangi perdarahan
pada pasien ( berikan
fiksasi menggunakan kasa 5. Untuk mencegah terjadinya
(balut tekan) pada area resiko perdarahan pada
kepala untuk mengurangi pasien
perdarahan)
5. Berikan produk-produk
pengganti darah untuk
mencegah perdarahan
pada pasien
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. A No. RM : 123XXX

Umur : 65 th Dx Medis : Cedera Kepala Berat (CKB)
Ruang :IGD RSUD X Alamat : Balikpapan
No Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Diagnosa
1. 01 April 20 a. Memonitor pernafasan (3350)
18.17 1. Monitor irama, kecepatan, kedalaman, dan S : Keluarga mengatakan pasien nafasnya sudah Indah
kesulitan bernafas tidak terlalu cepat seperti sebelumnya
Ds :
Do : O : - RR : 25 X/ Menit
- RR : 28 X/ menit - Tidak ada sianosis
- Terdapat pernafasan cyene stoke - Pasien terpasng kanul dengan konsentrasi 5
-Terdapat otot bantu pernafasan liter/ menit (nasal kanul)
- Masih tampak otot bantu pernafasan
18.20 2. Memonitor saturasi oksigen
Ds : - A : Tujuan belum tercapai
Do : PCO2 = 95% P : Pertahankan intervensi
Tranfer Pasien ke ICU untuk mendapatkan
perawatan intensif
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

18.23 3. berkolaborasi pemberian oksigen

Ds:
Do: pasien dipasngkan Nasl kanul 5 liter

18.25
2 1 April 2020 Manajemen edem Serebral (2540)
18.28 1. Memonitor tanda – tanda vital S : Suami pasien mengatakan area kepala sebelah Indah
Ds :- kanan masih mengalami pembengkakan.
Do : O:
- TD : 150/60 mmHg - S = 36.8°C
- RR : 28 X/ menit - TD = 138/ 70 mmHg
- S : 38,1 °C - N = 98 X/menit
N : 100 X / Menit - RR =25 X/menit
18.30 2. Memposisikan tinggi kepala pasien 30 - pasien mengalami penurunan kesadaran
derajat - Terdapat hematoma pada area temporal
Ds : - dextra pasien
Do : pasien terlihat lebih nyaman A : tujuan belum tercapai
18.32 3. Berkolaborasi pemberian obat neurotropik P : pertahankan intervensi
Ds :- Tranfer pasien Ke ICU untuk mendapatkan
Do : Diberikan obat piracetam 3 mg (IV) perawatan intensif
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

3 1 April 2020 Pencegahan perdarahan (4010)

18.35 1. Memonitor dengan ketat resiko terjadinya S : Suami pasien mengatakan area kepala sebelah Indah
perdarahan pada pasien kanan masih mengalami pembengkakan, tidak
Ds : terlihat adanya darah yang keluar dari balutan
Do : Memperhatikan area hematoma dan kassa
terjadinya perdarahan diarea temporal O :
dextra pasien - S = 36.8°C
- TD = 138/ 70 mmHg
18.38 2. Memonitor ttv - N = 98 X/menit
S = 36.8°C - RR =25 X/menit
TD = 138/ 70 mmHg - Tidak ditemukan adanya indikasi
N = 98 X/menit perdarahan
RR =25 X/menit - mukasa dan bibir tidak pucar
- Diberikan transfuse PRC 1 kolf selama 4

18.40 3. Mempertahankan agar pasien tetap tirah jam

baring jika terjadi perdarahan aktif - pasien mengalami penurunan kesadaran
Ds : - Terdapat hematoma pada area temporal
Do : pasien tampak terbaring di kasur dextra pasien
dengan posisi fowler dan bagian
kepala ditinggikan 30 derajat. A : tujuan belum tercapai
P : pertahankan intervensi
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Tranfer pasien Ke ICU untuk mendapatkan

18.43 4. Memberikan tindakan untuk mengurangi perawatan intensif
perdarahan pada pasien
Ds :
Do : Memberikan fiksasi menggunakan
kasa (balut tekan) pada area kepala untuk
mengurangi perdarahan)
5. Memberikan produk-produk pengganti darah
18.45 Ds :
Do : Diberikan transfuse PRC 1 kolf