PROPOSAL

BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM PENDIDIKAN KECAKAPAN KERJA (PKK)

JENIS KETERAMPILAN:
………………………………………………….

NAMA DAN ALAMAT LEMBAGA:

SMK DEWANTARA 2
Jl. Raya Tegal Danas, Deltamas Desa Hegar Mukti Kec. Cikarang Pusat Kab. Bekasi Jawa
Barat

Diajukan kepada :

DIREKTORAT KURSUS DAN PELATIHAN DIREKTORAT JENDERAL

PENDIDIKAN VOKASI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2020
 A. PERSYARATAN ADMINISTRATIF

NO KOMPONEN ISIAN
1. NPSN (bagi Satuan Pendidikan Nonformal dan : 69947174
Formal)
2. Nama Lembaga Penyelenggara : SMK Dewantara 2
3. Alamat Lengkap : Jl. Raya Tegal Danas, Deltamas Desa Hegar Mukti Kec.
Cikarang Pusat Kab. Bekasi Jawa Barat
4. Kabupaten /Kota : Bekasi
5. Provinsi : Jawa Barat
6. Nomor Telepon Lembaga : 021-89324010
7. Email : [email protected]
8. Izin Operasional : a. Nomor: 503.15/032/VII/SK-SMK/BPMPPT/2016
b. Tanggal: 21 Juli 2016
c. Masa Berlaku: …….
Nama Pimpinan Lembaga : Safrudin, S.Kom., M.Si
9. Penyelenggara
Nomor Telepon/HP Pimpinan Lembaga
Penyelenggara (prioritas
10 :0812-1346-3345
yang bisa WA)
11 Akreditasi : a. Hasil/Nilai: A
Lampirkan Scan/fotocoy akreditasi b. Institusi Penerbit: ……
12 Rekening Lembaga Penyelenggara : a. Nomor: …..
Lampirkan Scan/fotocopy rekening b. Rekening Bank a.n. Lembaga: …….
c. Nama Bank: ……..
d. Cabang/Unit: ……..
13 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
A.n Lembaga Penyelenggara Lampirkan :
Scan/fotocoy NPWP

B. PERSYARATAN SUBSTANTIF

3. Perjanjian kerjasama dengan DU/DI

a. Perjanjian kerjasama penempatan lulusan program PKK atau surat pernyataan jaminan

NOMOR AKS TANGGAL NAMA ALAMAT KEBUTUHAN JUMLAH KEBUTUHAN

DU/DI DU/DI KOMPETENSI TENAGA KERJA
NO. AKS
1.
2.
Dst.
Catatan: Lampirkan dokumen akad kerjasama
b. Perjanjian kerjasama lainnya
NO. NOMOR AKS TANGGAL NAMA ALAMAT BENTUK DURASI
AKS PERUSAHAAN PERUSAHAAN KERJASAMA KERJASAMA
1. 421.5/03/SMK- 17 Juli 2018 PT. Araya Stell Pemagangan 2 Tahun
D2/VII/2018 Tube Indonesia Peserta didik
2. 421.5/04/SMK- 17 Oktober PT. Yeon Jababeka II H, Pemagangan 3 Bulan
D2/X/2018 2018 Techonlogy Pasir Gombong, Peserta didik
Cikarang Utara,
Bekasi, Jawa Barat
3.
Dst.
Catatan:
1. Bentuk kerjasama lain misalnya: 1) praktik kerja lapangan/pemagangan peserta didik, 2) pengembangan kurikulum
dan bahan ajar, 3) sharing resource; tempat praktik, alat praktik, dan instruktur.

2. Lampirkan dokumen kerjasama

3. Jenis Keterampilan
Mengacu pada Fokus Revitalisasi Diluar Fokus Revitalisasi Pendidikan Vokasi
Pendidikan Vokasi yang dibutuhkan DU/DI
…………. ………….
Catatan: Pilih salah satu jenis keterampilan
4. Kurikulum
STANDAR DURASI
KOMPETENSI
NO. PILIHAN LEVEL MATERI
KURIKULUM LULUSAN KKNI PEMBELAJARAN
TEORI PRAKTIK
Kurikulum yang telah
ditetapkan oleh
Kementerian
Pendidikan dan

1 Kebudayaan

JUMLAH JAM PEMBELAJARAN

Kurikulum yang
dikembangkan oleh
Lembaga
penyelenggara kursus
dan pelatihan bersama
2
dengan DU/DI

JUMLAH JAM PEMBELAJARAN

Catatan: 1. Pilih kurikulum yang digunakan dan deskripsikan
2. Lampirkan kurikulum yang digunakan
5. Proses Pembelajaran
NO. METODE PEMBELAJARAN DESKRIPSI SINGKAT
1. Proses pembelajaran di
lembaga penyelenggara Peserta didik diberikan materi kemudian melaksanakan
praktik.
2. Proses pembelajaran di Mengaplikasikan hasil belajar dari lembaga
 DU/DI
Catatan: Deskripsikan proses pembelajar di lembaga penyelenggara dan DU/DI
6. Instruktur
LAMA TEMPAT
MENGAJAR MENGAJAR
NO. NAMA NIK TANGGAL ALAMAT KOMPETENSI
ATAU ATAU
LAHIR
BEKERJA BEKERJA
1. Bayu Kusumo
2. Roni Purnawan
3.
Dst
Catatan: lampirkan Ijazah/Sertifikat Kompetensi/surat keterangan pengalaman
kerja/mengajar yang relevan
7. Sarana dan Prasarana Pembelajaran
KETERANGAN (MILIK
NO. NAMA JUMLAH KONDISI SENDIRI/SEWA/SHARING
DENGAN DU/DI
Sarana Pembelajaran
1. Sarana
pembelajaran teori
a……
b……

Dst
Sarana pembelajaran
2 praktik
a……
b……
Dst
Prasarana Pembelajaran
1 Gedung
2 Ruang
pembelajaran teori
Ruang pembelajaran
3 praktik
Catatan: Lampirkan foto-foto sarana dan prasarana pembelajaran
8. Evaluasi Hasil Pembelajaran
a. Ketersediaan Tempat Uji Kompetensi (TUK)
NO KOMPONEN ISIAN
1 Nama TUK ………….
2 Nama Pimpinan TUK Bayu Kusumo
3 Alamat TUK ………….
4 Nomor Telepon/HP Pimpinan TUK ………….
Catatan: Lampirkan surat pernyataan kesediaan TUK/TUKS menyelenggarakan uji
kompetensi (Format 3)
b. Lembaga Penyelenggara Uji Kompetensi
NO KOMPONEN ISIAN
1 Nama Lembaga SMK Dewantara 2
2 Nama Pimpinan Lembaga Safrudin, S.Kom., M.Si
3 Alamat Lembaga Jln. Raya Tegal Danas – Desa Hegarmukti
Kecamatan Cikarang Pusat Kabupaten Bekasi
4 Nomor Telepon/HP Pimpinan ………….
Lembaga
5 Materi Uji Kompetensi ………….
6 Biaya Uji Kompetensi yang ………….
ditetapkan
Catatan: Untuk Materi dan Biaya Uji Kompetensi silakan konsultasi dengan TUK
9. Rencana Anggaran dan Belanja (RAB)
NO KOMPONEN VOLUME HARGA JUMLAH
SATUAN
1 Manajemen (Maksimal 10%)
a. ATK dan bahan Rp… Rp…
habis pakai
b. Koordinasi dengan instansi
pembina, rapat persiapan
pelaksanaan program PKK, atau
biaya rekruitmen Rp… Rp…
peserta didik

c. Penggandaan dan pengiriman

laporan Rp… Rp…
d. Honor pengelola Rp… Rp…
program
e. Dokumentasi Rp… Rp…
f. Pembuatan Rp… Rp…
spanduk atau

publikasi lainnya baik elektronik

maupun non
elektronik
g. Biaya Perawatan Sarana
Praktik selama proses
Rp… Rp…
pembelajaran
berlangsung
2 Biaya Proses Pembelajaran kerjasama dengan DU/DI (Minimal 90%),
 antara lain:
a. Penyusunan Kurikulum,
bahan
Rp… Rp…
ajar, dan Modul
b. Bahan Praktik Rp… Rp…
c. Biaya
pemagangan/ praktik
kerja/orientasi kerja/
Rp… Rp…
penempatan atau
penyaluran kerja

d. Honor instruktur/ Rp… Rp…

narasumber
e. Evaluasi hasil pembelajaran
(Biaya Uji
Rp… Rp…
Kompetensi)
JUMLAH TOTAL Rp…
10. Calon Peserta Didik
TEMPAT JENIS KELAMIN PENDIDIKAN
TGL.LAHIR TERAKHIR
No. NAMA NIK ALAMAT (L/P)
1
2
3
Dst
Catatan:

1. Lampirkan hasil scan/fotocopy KTP calon peserta didik

2. Lampirkan pas photo (close up) calon peserta didik
Pimpinan Lembaga……

Ttd.

Nama…………
<KOP LEMBAGA>

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENYELENGGARAKAN UJI KOMPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama :

Tempat dan tanggal lahir :
Nama Lembaga :
Jabatan dalam Lembaga :
Alamat lembaga :
Nomor Telpon/Fax Lembaga :
Alamat Rumah :
Nomor Handphone :
Sesuai dengan proposal yang diajukan, apabila lembaga kami disetujui untuk menyelenggarakan Program PKK
Tahun 2020, kami siap untuk mengikutkan dan mendaftarkan peserta program untuk uji kompetensi sesuai
dengan jenis keterampilan dan level yang disetujui pada Tempat Uji Kompetensi (TUK) berikut: Nama TUK
: ...............................................
Alamat : ...............................................
Nama Ketua TUK : ...............................................
Nomor Telp./HP : ...............................................
Pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab.

Yang menyatakan, Pimpinan

lembaga .......................
Ketua TUK ....................

Materai 6.000 Tanda tangan dan stempel

(................................................)

Tanda tangan dan stempel (. )

Format 3 Laporan Awal
LAPORAN AWAL

BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM PENDIDIKAN KECAKAPAN KERJA

TAHUN 2020

NAMA DAN ALAMAT LEMBAGA:

…………………………………………………………………….
………………………………………………………….
…………………………………….

A. Penerimaan Dana Bantuan Program PKK

NO KOMPONEN ISIAN
1 Nomor Rekening ………..
2 Nama Bank ………..
3 Cabang/Unit Bank ………..
4 Nama Rekening a.n. Lembaga ………..
5 Jumlah Penerimaan Dana di ………..
Rekening
6 Tanggal Penerimaan Dana di ………..
Rekening
Catatan: Lampirkan hasil scan/fotocopy buku rekening yang menunjukkan dana
sudah masuk ke rekening
B. Perubahan Rencana Anggaran dan Belanja (RAB)
NO KOMPONEN VOLUME HARGA JUMLAH
SATUAN
1 Manajemen (Maksimal 10%)
a. ATK dan bahan habis Rp… Rp…
pakai
b. Koordinasi dengan instansi pembina,
rapat persiapan pelaksanaan program PKK,
Rp… Rp…
atau biaya rekruitmen
peserta didik
c. Penggandaan dan Rp… Rp…
pengiriman laporan
d. Honor pengelola program Rp… Rp…
e. Dokumentasi Rp… Rp…
f. Pembuatan spanduk atau publikasi
lainnya baik elektronik maupun non
Rp… Rp…
elektronik
g. Biaya Perawatan Sarana
Praktik selama proses pembelajaran Rp… Rp…
berlangsung
2 Biaya Proses Pembelajaran kerjasama dengan DU/DI (Minimal 90%),
antara lain:
a. Penyusunan Kurikulum, Rp… Rp…
bahan ajar, dan Modul.
b. Bahan Praktik Rp… Rp…
c. Biaya pemagangan/ praktik
kerja/orientasi kerja/ penempatan atau
Rp… Rp…
penyaluran kerja
d. Honor instruktur/ Rp… Rp…
narasumber
e. Evaluasi hasil pembelajaran (Biaya Uji
Kompetensi) Rp… Rp…
JUMLAH TOTAL Rp…
C. Rencana Jadwal Pembelajaran
NO TANGGAL MATERI NAMA TEMPAT DURASI
PEMBELAJARAN INSTRUKTUR LEMBAGA DU/DI TEORI PRAKTIK
1
2
3
Dst
JUMLAH JAM PELAJARAN
Catatan: Lampirkan Rencana Program Pembelajaran (RPP) lengkap
D. Daftar Peserta Didik yang Disetujui
 TEMPAT JENIS PENDIDIKAN
TGL.LAHIR KELAMIN TERAKHIR
NO NAMA NIK ALAMAT
(L/P)
1
2
3
Dst
Catatan:

1. Lampirkan hasil scan/fotocopy KTP calon peserta didik

2. Lampirkan pas photo (close up) calon peserta didik
Pimpinan Lembaga……

Ttd.

Nama…………
Format 4: Laporan Akhir
LAPORAN AKHIR

BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM PENDIDIKAN KECAKAPAN KERJA

TAHUN 2020

NAMA DAN ALAMAT LEMBAGA:

…………………………………………………………………….
………………………………………………………….
…………………………………….
A. LAPORAN TEKNIS

1. Pelaksanaan Pembelajaran
a. Pembelajaran di Lembaga
NO TANGGAL MATERI NAMA TEMPAT DURASI
PEMBELAJARAN INSTRUKTUR
LEMBAGA DU/DI TEORI PRAKTIK
1
2
3
Dst
JUMLAH JAM PELAJARAN
Catatan:

1. Lampirkan Daftar Hadir Peserta Didik dan Instruktur

2. Lampirkan foto-foto pembelajaran teori dan praktik di lembaga dan DU/DI
b. Pemagangan/Pendampingan Peserta Didik di DU/DI
JUMLAH
PESERTA
TANG NAMA ALAMAT MATERI NAMA
DIDIK
GAL DU/DI DU/DI MAGANG INSTRUKTUR
NO DURASI
YANG HADIR PENDAMPING
1
2
3
Dst
JUMLAH JAM PEMAGANGAN
Catatan:

1. Lampirkan Daftar Hadir Peserta Didik dan Instruktur Pendamping

2. Lampirkan foto-foto pemagangan/pendampingan peserta didik di DU/DI
2. Pelaksanaan Evaluasi
a. Uji Kompetensi
1) Pelaksanaan Uji Kompetensi
JUMLAH PESERTA MATERI NAMA
DIDIK YANG YANG PENGUJ I
NO JENIS TANG TUK ALAMAT TUK
HADIR DIUJIKA N
EVALUASI GAL
1 Teori
2 Praktik
Catatan:

1. Lampirkan Formulir Pendaftaran Uji Kompetensi

2. Lampirkan Daftar Hadir Peserta Didik dan Penguji
3. Lampirkan Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi
4. Lampirkan foto-foto pelaksanaan uji kompetensi
2) Hasil Uji Kompetensi
NO KOMPONEN ISIAN
1 Jumlah Peserta Didik yang Lolos ………..
2 Jumlah Peserta Didik yang Tidak Lolos ………..

Catatan: Lampirkan Hasil Uji Kompetensi dari Lembaga Penyelenggara Uji Kompetensi
3. Perkembangan Peserta Didik Pasca Program PKK Selesai
KONDISI/STATUS
NAMA TANGGAL BEKERJA/MAGANG
PESERTA LAHIR
NO NIK ALAMAT MENGANGGUR NAMA ALAMA TELEP
DIDIK
DU/DI
T DU/DI ON/HP
DU/DI
1
2
3
Dst
B. LAPORAN KEUANGAN

1. Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah

NO KOMPONEN ISIAN
Surat Keputusan Penetapan Lembaga Nomor ………..
Penerima Bantuan Program PKK
1 Tanggal ………
2 Surat Perjanjian Kerjasama Nomor ………..
Tanggal ………
3 Jumlah Dana yang Diterima Rp………..
Catatan:

1. Lampirkan Surat Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah (Format 6)

2. Lampirkan hasil scan/fotocopy bukti pengembalian dana ke Kas Negara apabila ada pengembalian dana
bantuan.

3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (Format 7)

2. Buku Kas Umum (BKU)
NOMOR
BUKTI
NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN
KUITANSI
Diterima dana
1 001… Bantuan Program Rp….
PKK
2 002… Rp….
3 003… Rp….
Dst
JUMLAH Rp…. Rp….
Catatan: Lampirkan hasil scan/fotocopy bukti-bukti kuitansi sesuai urutan nomor bukti kuitansi pada BKU

Pimpinan Lembaga……

Ttd.

Nama…………
Format 5 : Surat Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah

<KOP SURAT LEMBAGA>

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : (1)

2. Nama Pimpinan Lembaga : (2)

3. Alamat Lembaga : (3)

4. Nama Bantuan : Bantuan Pemerintah Program Pendidikan

Kecakapan Kerja
berdasarkan Surat Keputusan Nomor ........................... (4) tanggal ......................
(5), dan Perjanjian Kerja Sama Nomor ....................... (6) tanggal ..........................
(7), telah menerima Bantuan Pemerintah Program Pendidikan Kecakapan Kerja dengan nilai nominal sebesar Rp............................ (.
rupiah) (8)
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:

1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana

a. Jumlah total dana yang diterima : Rp.................. (.rupiah) (9)

b. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp........ .... (. rupiah) (10)

c. Jumlah total sisa dana : Rp............. (. rupiah) (11)

2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Pemerintah Program Pendidikan Kecakapan Kerja
berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut di atas.

Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar- benarnya bahwa:

1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Pemerintah Program Pendidikan Kecakapan Kerja sebesar
Rp........ (....... rupiah) (12) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp.......(......rupiah) (13) sebagaimana Bukti Penerimaan
Negara (BPN) terlampir. *)

3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah Program Pendidikan Kecakapan Kerja
mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan pemerintah ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab.
......................,....................(14)
..........................................(15)

Materai Rp.6.000,-
...........................................(16)
*) angka 13 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PEMERINTAH

No. URAIAN ISIAN

(1) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan pemerintah
(2) Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan pemerintah
(3) Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan pemerintah
(4) Diisi dengan nomor Surat Keputusan Penetapan Penerima Bantuan pemerintah

(5) Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima Bantuan pemerintah

(6) Diisi dengan nomor Perjanjian Kerja Sama

(7) Diisi dengan tanggal Perjanjian Kerja Sama
(8) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan pemerintah yang telah diterima

(9) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan pemerintah yang telah diterima

(10) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan pemerintah yang telah
dipergunakan
(11) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan pemerintah yang belum
dipergunakan
(12) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan pemerintah yang telah
dipergunakan
(13) Diisi dengan sisa jumlah angka dan huruf bantuan pemerintah yang
telah disetor ke Kas Negara (jumlah sama seperti angka 11)
(14) Diisi dengan nama kota, tanggal dan tahun laporan
pertanggungjawaban bantuan pemerintah ditandatangani
(15) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan pemerintah
(16) Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan pemerintah
Format 6: Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja

<KOP SURAT>
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga (1)

2. Nama Kepala Lemabaga (2)

3. Alamat Lembaga (3)

4. Nama Bantuan :Bantuan. (4)

berdasarkan Surat Keputusan Nomor ........................(5) dan Perjanjian Kerja Sama Nomor ..............(6) mendapatkan Bantuan.................
(7) sebesar. (8)
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sampai dengan bulan (9) telah menerima pencairan dengan

nilai nominal sebesar Rp ............( .......... ) (10), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp ............. ( ) (11)

b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp ..............( ) (12)

c. Jumlah total sisa dana : Rp ............. ( ) (13)

2. Persentase jumlah dana bantuan. (14) yang telah digunakan adalah sebesar
......... ( ....... ) (15).

3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
..................................................(16) Kepala Lembaga.........................(17)

Materai
...........................................(18) .......
Rp. 6.000,-
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor Uraian Isian

(1) Diisi nama lembaga penerima dana bantuan
(2) Diisi nama kepala lembaga penerima dana bantuan
(3) Diisi alamat lembaga penerima dana bantuan
(4) Diisi dengan nama bantuan
(5) Diisi nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima Bantuan

(6) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerjasama

(7) Diisi dengan nama bantuan
(8) Diisi dengan nilai bantuan
(9) Diisi dengan bulan dan tahun
(10) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah diterima
(11) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah diterima
(12) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah dipergunakan

(13) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang belum dipergunakan

(14) Diisi dengan nama bantuan

(15) Diisi dengan persentase bantuan yang sudah dipergunakan (jumlah pada angka 11 dibagi dengan
jumlah pada angka 10 dikali 100%)

(16) Diisi dengan nama kota, tanggal dan tahun SPTB ditandatangani
(17) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
(18) Diisi dengan nama kepala lembaga penerima bantuan
Format 7: Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN KECAKAPAN KERJA

Dalam rangka Pengelolaan Dana Bantuan Program PKK pada Direktorat Kursus dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Vokasi,
saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN);

2. Sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib /berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam
Pengelolaan Dana Bantuan Program PKK ini;

3. Melaksanakan tugas secara bersih, transparan, profesional, dan akuntabel dengan mengerahkan segala kemampuan
dan sumber daya secara optimal, untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan
penyelesaian program;

4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, kami bersedia dikenakan sanksi
hukum, moral, dan /atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
.…………, (tgl, bln, thn)

Pejabat Pembuat Komitmen Penyelenggara,

(materai Rp. 6.000,-)

………….……………….. ……………………….………..

Catatan: Dilampirkan pada saat penandatanganan surat perjanjian kerjasama

Format 8: Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

KOP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ............................
Tempat dan tanggal lahir : ............................
Pekerjaan : ............................
Jabatan dalam Lembaga : ............................
Alamat rumah : ............................
Alamat lembaga : ............................
Nomor telepon & HP : ............................
Email : ............................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana bantuan Pendidikan
Kecakapan Kerja.
Apabila dikemudian hari, penggunaan dana bantuan Pendidikan Kecakapan Kerja tersebut diatas mengakibatkan kerugian negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan Pendidikan Kecakapan Kerja disimpan sesuai dengan ketentuan
pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak lain.
…………………, (tgl, bln, thn) Pimpinan/Penanggung Jawab Lembaga.........................................
tanda tangan
materai 6.000,- dan stempel lembaga
Nama Lengkap pimpinan lembaga
Format 9: Surat Penunjukkan Tempat Uji Kompetensi Sementara (TUKS)

<KOP DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA, PT VOKASI, DUDI> PENUNJUKKAN TEMPAT UJI KOMPETENSI
SEMENTARA (TUKS) Nomor: .......................
Berdasarkan hasil pengamatan dan verifikasi tentang keberadaan sarana dan prasarana, kredibilitas, dan Lembaga tersebut masih aktif
menyelenggarakan kegiatan pembelajaran maka dipandang perlu untuk menunjuk sebagai Tempat Uji Kompetensi Sementara (TUKS)
kepada:
Nama Lembaga :……………………………………………
Jenis Keterampilan :……………………………………………
Pimpinan Lembaga :……………………………………………
Alamat Lembaga :…………………………………………..
Telp…………………Fax…………………………………..
masa berlaku surat rekomendasi penunjukkan Tempat Uji Kompetensi Sementara adalah satu tahun.
Demikian, rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…………………, (tgl, bln, thn)
Dinas Pendidikan Kab/Kota/ PT VOkasi/ DUDI

Nama lengkap
NIP/NIK

Catatan : Surat ini ditujukan bagi lembaga penyelenggara program PKK yang diwilayahnya tidak ada TUK yang sesuai dengan jenis
keterampilan yang diajarkan.

DIREKTUR JENDERAL,
ttd
WIKAN SAKARINTO

Salinan sesuai dengan aslinya,

Koordinator Bidang Hukum, Tatalaksana, dan Kepegawaian, ttd
Suparjo
NIP 196407291990011001
Demi kemajuan bangsa dan negara kita, mari bersama-sama kita laksanakan program ini dengan
sebaik-baiknya. Jangan Takut Lapor Kasus Pungli. Jika dinilai sudah memiliki cukup bukti, laporan
akan diteruskan ke kelompok kerja (pokja) penindakan. Laporan yang dinilai belum memiliki
cukup bukti akan ditangani oleh pokja intelijen. Silahkan lapor dengan menghubungi:
SAPU BERSIH PUNGUTAN LIAR
Jl. Medan Merdeka Barat No. 15 Jakarta Pusat 10110 Email :
[email protected]
Call Center : 0821 1213 1323
SMS : 1193

Telp : 0856 8880 881 / 0821 1213 1323 No Fax :

021-3453085
Website : www.saberpungli.id
Jadikanlah wadah ini sebagai alat aspirasi rakyat yang disampaikan dengan bahasa, sudut
pandang, dan dukungan positif. Wadah ini terbuka untuk siapapun yang hendak melakukan
DILARANG MEMBERIKAN HADIAH, UANG, BARANG ATAU SEJENISNYA KEPADA SIAPAPUN YANG
TERKAIT DENGAN BANTUAN PEMERINTAH PADA DIREKTORAT KURSUS DAN PELATIHAN