Lampiran I Peraturan Kepala Desa Jatilor

Nomor : 4 Tahun 2012

Tanggal : 17 Oktober 2012

BAGAN PROSEDUR PELAYANAN UMUM

PEMOHON

LOKET PELAYANAN

1. Surat Pengantar/ 1. Surat Pengantar / 1. Surat Keterangan

Ket.Kependudukan Keterangan; Untuk Nikah;
a. Pindah Datang; 2. Pengajuan Kredit; 2. Surat Ijin Keramaian;
b. Pindah Pergi; 3. Legalisasi. 3. Surat Kelahiran;
c. KTP; 4. Surat Kematian.
d. Kartu Keluarga.

VERIFIKASI & PELAYANAN

Berkas Tidak
Lengkap
Berkas
Lengkap

PENANDATANGANAN OLEH PEJABAT

HASIL

KEPALA DESA JATILOR,

Cap ttd

NGUSMAN
 Lampiran II Peraturan Kepala Desa Jatilor
Nomor : 4 Tahun 2012
Tanggal : 17 Oktober 2012

FORMAT PENGANTAR RT

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

KECAMATAN GODONG
DESA JATILOR
RT .......... RW ............

PENGANTAR
SURAT
KETERANGAN

Nomor : 045.2 / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

1. Nama Lengkap : _______________________________________(Lk/Pr)

2. Tempat & tgl Lahir : ____________________________________________
3. Kewarganegaraan & Agama : ____________________________________________
4. Pekerjaan : ____________________________________________
5. Tempat Tinggal : RT_________RW_________Desa Jatilor
6. Surat Bukti Diri : KTP No. ________________________ KK No. ______
7. Keperluan : ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
8. Berlaku mulai : _____________________ s/d ___________________
9. keterangan Lain-lain*) : ____________________________________________
___________________
____________________________________________

Jatilor, __________________
Tanda tangan pemegang Ketua RW ………… Ketua RT ……. RW ……..

……………………………… ……………………………… ………………………………..

 Lampiran III Peraturan Kepala Desa Jatilor
Nomor : 4 Tahun 2012
Tanggal : 17 Oktober 2012

FORMAT ADMINISTRASI PELAYANAN UMUM

a. Surat Keterangan/Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

KECAMATAN GODONG
DESA JATILOR
Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 13 Jatilor Telp (0292) 7711100

No. Kode Desa :

33.15.16.2023

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama :_____________________________ Lk/Pr

2. Tempat & Tanggal Lahir : __________________________________
3. Kewarganegaraan & Agama : __________________________________
4. Pekerjaan : __________________________________
5. Tempat tinggal : __________________________________
Kabupaten : Grobogan Propinsi Jawa Tengah.
6. Surat Bukti diri : KTP ________________ KK No. ______
7. Keperluan : __________________________________
__________________________________
8. Berlaku mulai : _______________ s/d _______________
9. Keterangan lain-lain : __________________________________
__________________________________

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Nomor : ___________________
Tanggal : ___________________

Mengetahui Jatilor, ________________

Tanda tangan pemegang Camat Godong Kepala Desa Jatilor,

_______________ _______________ _________________

b. Surat Keterangan untuk Nikah

Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007

-Pasal 5 ayat (2)-
Model N-1
KANTOR DESA : JATILOR
KECAMATAN : GODONG
KABUPATEN : GROBOGAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
4. Warga negara : …………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………
6. Pekerjaan : …………………………………………………………
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………
8. Bin/binti : …………………………………………………………
9. Status perkawinan : …………………………………………………………
a. Jika pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa istrinya : …………………………………………………………
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda : …………………………………………………………
10. Nama istri/suami terdahulu : …………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Jatilor, ………………..
Kepala Desa Jatilor,

……………………..
 Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
-Pasal 5 ayat (2)-
Model N-2

KANTOR DESA : JATILOR

KECAMATAN : GODONG
KABUPATEN : GROBOGAN

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
3. Warga negara : …………………………………………………………
4. Agama : …………………………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………………………
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
3. Warga negara : …………………………………………………………
4. Agama : …………………………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………………………
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………
dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
3. Warga negara : …………………………………………………………
4. Agama : …………………………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………………………
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Jatilor, ………………..
Kepala Desa Jatilor,

……………………..
 Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
-Pasal 5 ayat (2)-
Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………….
2. Bin : ………………………………………………….
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….
4. Warga negara : ………………………………………………….
5. Agama : ………………………………………………….
6. Pekerjaan : ………………………………………………….
7. Tempat tinggal : ………………………………………………….
II. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………….
2. Bin : ………………………………………………….
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….
4. Warga negara : ………………………………………………….
5. Agama : ………………………………………………….
6. Pekerjaan : ………………………………………………….
7. Tempat tinggal : ………………………………………………….
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jatilor, ………………..
I. Calon Suami, II. Calon Istri,

…………………. ……………………..
 Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
-Pasal 5 ayat (2)-
Model N-4

KANTOR DESA : JATILOR

KECAMATAN : GODONG
KABUPATEN : GROBOGAN

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan alias : ………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….
3. Warga negara : ………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………………….
6. Tempat tinggal : ………………………………………………….

II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………….

2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….
3. Warga negara : ………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………………….
6. Tempat tinggal : ………………………………………………….

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….
3. Warga negara : ………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………………….
6. Tempat tinggal : ………………………………………………….
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Jatilor, ………………..
Kepala Desa Jatilor,

……………………..
 Lampiran II KMA No.477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf e-
Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. 1. Nama Lengkap dan alias : ………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….
3. Warga negara : ………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………………….
6. Tempat tinggal : ………………………………………………….

II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………….

2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….
3. Warga negara : ………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………………….
6. Tempat tinggal : ………………………………………………….

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….
3. Warga negara : ………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………………….
6. Tempat tinggal : ………………………………………………….

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….
3. Warga negara : ………………………………………………….
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………….
5. Agama : ………………………………………………….
6. Pekerjaan : ………………………………………………….
7. Tempat tinggal : ………………………………………………….

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun juga dan untuk digunakan seperlunya.

Jatilor, ………………..
I. Ayah, II. Ibu,

…………………. ……………………..
KANTOR DESA : JATILOR
KECAMATAN : GODONG
KABUPATEN : GROBOGAN

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Bin : …………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
4. Agama : …………………………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………………………
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………
adalah benar-benar Wali dari calon mempelai putri :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Bin : …………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
4. Agama : …………………………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………………………
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………
Hubungan keluarga dengan Calon Mempelai Putri tersebut adalah ………………………
Pernikahan tersebut akan dilangsungkan di ……………………………………..
Kepada yang berwajib diharap memaklumi dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Jatilor,________________
Tanda tangan ybs Kepala KUA Kec. Godong Kepala Desa Jatilor,

_______________ _______________ _________________

c. Surat Keterangan Ijin Keramaian

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

KECAMATAN GODONG
DESA JATILOR
Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 13 Jatilor Telp (0292) 7711100

No. Kode Desa :

33.15.16.2023

SURAT KETERANGAN IJIN KERAMAIAN

Nomor :

Diberikan kepada :
Nama : ………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

Mohon ijin :
Pementasan : ………………………………………………………………..
Nomor Pengesahan : ………………………………………..
Tanggal : ………………………………………..
Pada Hari/tanggal : ………………………………………………………………..
Waktu : ………………………………………………………………..
Dalam rangka : ………………………………………………………………..

Kepala Desa tidak keberatan diselenggarakan pementasan tersebut, dengan catatan :

1. Diselenggarakan dengan sebaik-baiknya;
2. Tidak menyimpang dari ketentuan yang diberikan oleh Pemerintah;
3. Menjaga ketertiban, kesopanan/kesusilaan sesuai dengan kepribadian bangsa
Indonesia;
4. Dilarang mengadakan minum-minuman keras dan mabuk-mabukan yang tidak
sesuai dengan norma-norma agama.

Demikian surat ini diberikan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jatilor,________________
Kepala Desa Jatilor,

_________________
d. Surat Kelahiran
KODE : F-2.02 KODE : F-2.02 Kode Wilayah 3 3 1 5 1 6 2 0 2 3 KODE : F-2.02
Pemerintah Kab. : GROBOGAN Pemerintah Kab. : GROBOGAN Pemerintah Kab. : GROBOGAN
Kecamatan : GODONG Kecamatan : GODONG Kecamatan : GODONG
Desa : JATILOR Desa : JATILOR Desa : JATILOR
ARSIP UNTUK KECAMATAN/TEMPAT PEREKAM DATA
ARSIP UNTUK DESA SURAT KETERANGAN KELAHIRAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN
No :
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nama Kepala Keluarga : SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor Kartu Keluarga :
No. BAYI No.
1. Nama Lengkap :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan 2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa pada : 3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya bahwa pada :
4. Tempat Kelahiran :
Hari : 5. Hari dan Tgl Lahir : Tgl. Bln. Thn.
Hari :
Tanggal : 6. Pukul : WIB Tanggal :
Pukul : 7. Jenis Kelahiran : 1.Tunggal 2.kembar 2 3.Kembar 3 4.kembar 4 5.lainnya Pukul :
Tempat Kelahiran : 8. Kelahiran ke : 1, 2, 3, 4 Tempat Kelahiran :
9. Penolong Kelahiran : 1.Dokter 2.Bidan/Perawat 3.Dukun 4.Lainnya
Telah lahir seorang anak Laki-laki/Perempuan 10. Berat Bayi : Kg
Telah lahir seorang anak Laki-laki/Perempuan
Bernama : IBU Bernama :
Anak ke : 1. NIK : Anak ke :
Dari seorang ibu 2. Nama Lengkap : Dari seorang ibu
3. Tanggal lahir/Umur : Tgl. Bln. Thn. Umur Tahun
Nama Lengkap : Nama Lengkap :
4. Pekerjaan :
NIK : 5. Alamat : NIK :
Umur : Tahun : a.Desa/Kelurahan c. Kab/Kota Umur : Tahun
Pekerjaan : : b.Kecamatan d.Provinsi Pekerjaan :
6. Kewarganegaraan : 1.WNI 2.WNA
Alamat : Alamat :
7. Keturunan : 1.Eropa 2.Cina/Timur/Asing lainnya 3.Indonesia 4. Lainnya
8. Kebangsaan :
Istri dari : 9. Tgl Pencattn Nikah : Tgl. Bln. Thn. Istri dari :
NIK : AYAH NIK :
Umur : Tahun 1. NIK : Umur : Tahun
2. Nama Lengkap :
Pekerjaan : 3. Tanggal lahir/Umur : Tgl. Bln. Thn. Umur Tahun
Pekerjaan :
Alamat : 4. Pekerjaan : Alamat :
5. Alamat :
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan : a.Desa/Kelurahan c. Kab/Kota Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan
: b.Kecamatan d.Provinsi
keterangan pelapor 6. Kewarganegaraan : 1.WNI 2.WNA
pelapor
Nama pelapor : 7. Keturunan : 1.Eropa 2.Cina/Timur/Asing lainnya 3.Indonesia 4. Lainnya Nama pelapor :
NIK : 8. Kebangsaan : NIK :
Umur : Tahun 9. Tgl Pencattn Nikah : Tgl. Bln. Thn. Umur : Tahun
PELAPOR
Pekerjaan : Pekerjaan :
1. NIK :
Alamat : 2. Nama Lengkap : Alamat :
SAKSI I
Hubungan pelapor dengan bayi : 1. NIK : Hubungan pelapor dengan bayi :
2. Nama Lengkap :
SAKSI II
Jatilor, 1. NIK :
Jatilor,
Kepala Desa, 2. Nama Lengkap : Kepala Desa,

……………… ………………
e. Surat Kematian
KODE : F-2.02 KODE : F-2.02 Kode Wilayah 3 3 1 5 1 6 2 0 2 3 KODE : F-2.02
Pemerintah Kab. : GROBOGAN Pemerintah Kab. : GROBOGAN Pemerintah Kab. : GROBOGAN
Kecamatan : GODONG Kecamatan : GODONG Kecamatan : GODONG
Desa : JATILOR Desa : JATILOR Desa : JATILOR
ARSIP UNTUK KECAMATAN/TEMPAT PEREKAM DATA
ARSIP UNTUK DESA SURAT KETERANGAN KEMATIAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN
No :
SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nama Kepala Keluarga : SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor Kartu Keluarga :
No. JENAZAH No.
1. NIK :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan 2. Nama Lengkap : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa pada : 3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan bahwa pada :
4. Tgl Lahir/Umur : Tgl Bln Thn
Nama Lengkap : 5. Tempat Lahir Kode Prov. Kode Kab.
Nama Lengkap :
NIK : 6. Agama 1.Islam 2.Kristen 3.Katolik 4.Hindu 5.Budha 6.Konghucu 7.Lainnya NIK :
Jenis Kelamin : 7. Pekerjaan Jenis Kelamin :
Tgl Lahir/Umur : 8. Alamat Tgl Lahir/Umur :
a.Desa/Kelurahan c.Kab/Kota
Agama : b.Kecamatan d.Provinsi
Agama :
Alamat : 9. Kewarganegaraan : 1.WNI 2.WNA Alamat :
10. Keturunan : 1.Eropa 2.Cina/Timur/Asing lainnya 3.Indonesia 4. Lainnya
Telah meninggal dunia pada : 11. Kebangsaan : Telah meninggal dunia pada :
12. Anak ke :
Hari : 13. Tgl Kematian Tgl Bln Thn
Hari :
Tanggal : 14. Pukul WIB Tanggal :
Bertempat di 15. Sebab Kematian 1.Sakit Biasa/Tua 2.Wabah penyakit 3.Kecelakaan Bertempat di
Desa 4.Kriminalitas 5.Bunuh diri 6.Lainnya Desa
16. Tempat Kematian
Kecamatan 17. Yang menerangkan : 1.Dokter 2.Tenaga Kesehatan 3.Kepolisian 4.Lainnya
Kecamatan
Penyebab : AYAH Penyebab :
1. NIK :
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan 2. Nama Lengkap : Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan
keterangan pelapor 3. Umur : Tahun pelapor
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
Nama pelapor : : a.Desa/Kelurahan c. Kab/Kota Nama pelapor :
NIK : : b.Kecamatan d.Provinsi NIK :
Umur : Tahun IBU Umur : Tahun
1. NIK :
Pekerjaan : 2. Nama Lengkap :
Pekerjaan :
Alamat : 3. Umur : Tahun Alamat :
Hubungan pelapor dengan yang mati : 4. Pekerjaan : Hubungan pelapor dengan yang mati :
5. Alamat :
: a.Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
Jatilor, : b.Kecamatan d.Provinsi
Jatilor,
Kepala Desa, PELAPOR Kepala Desa,
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
……………… SAKSI I ………………
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
SAKSI II
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
f. Surat Pengantar/Keterangan Kependudukan
1. Surat Pengantar/Keterangan;

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

KECAMATAN GODONG
DESA JATILOR
Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 13 Jatilor Telp (0292) 7711100

SURAT PENGANTAR/KETERANGAN
Nomor : 474.4/ / / .

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama :
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. Kewarganegaraan & Agama :
4. Pekerjaan :
5. Status :
6. Tempat tinggal : Dusun RT RW Desa Jatilor
Kecamatan Godong Kabupaten Grobogan.
7. Surat Bukti Diri : KTP No.
8. Keperluan : Mengurus/mencari KK/KTP atas nama :
No Nama Lengkap Tempat/Tgl Desa RT/RW KIP
Lahir

9. Berlaku mulai : s/d

10. Keterangan lain-lain :

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Nomor : ___________________
Tanggal : ___________________

Mengetahui Jatilor, ________________

Tanda tangan pemegang Camat Godong Kepala Desa Jatilor,

_______________ _______________ _________________

 2. Formulir Permohonan Kartu Tanda Penduduk;

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jln .Dr Sutomo No . 5 Telp . ( 0292 ) 421940 Purwodadi 58111
F -05/DAFDUK/2003

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP )

Perhatian :
1 Harap diisi hurufcetak dan menggunakan tinta hitam
2 Untuk kolom pilihan ,harapmemberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihan
3 setelah formulir ini diisi dan ditandatangani , harap diserahkan kembali ke kantor Desa/ Kelurahan
PEMERINTAH PROPINSI : 3 3 JAWA TENGAH
PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 1 5 GROBOGAN
KECAMATAN : 1 6 GODONG
KELURAHAN / DESA : 2 0 2 3 JATILOR

PERMOHONAN KTP A .BARU B . Perpanjangan C . Penggantian

1 NAMA
2 No. KK
3 NIK
4 Alamat

RT R W Kode Pos

Pas Photo ( 2 X3 ) Cap Jenpol Specimen Tanda Tangan Jatilor ,

Pemohon

……………………..

Ket : Cap Jempol/ Tanda Tangan

Kepala Desa Jatilor

……………….
Gunting disini =====================================================================================
F -05/DAFDUK/2003

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK( KTP )

Perhatian :
1 Harap diisi hurufcetak dan menggunakan tinta hitam
2 Untuk kolom pilihan ,harapmemberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihan
3 setelah formulir ini diisi dan ditandatangani , harap diserahkan kembali ke kantor Desa/ Kelurahan
PEMERINTAH PROPINSI : 3 3 JAWA TENGAH
PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 1 5 GROBOGAN
KECAMATAN : 1 6 GODONG
KELURAHAN / DESA : 2 0 2 3 JATILOR

PERMOHONAN KTP A .BARU B . Perpanjangan C . Penggantian

1 NAMA
2 No. KK
3 NIK
4 Alamat

RT R W Kode Pos

Pas Photo ( 2 X3 ) Cap Jenpol Specimen Tanda Tangan Jatilor ,

Pemohon

………………….

Ket : Cap Jempol/ Tanda Tangan

Kepala Desa Jatilor

………………..
 3. Formulir Isian Biodata Penduduk untuk WNI (Per Keluarga)

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jln. Dr. Sutomo No. 5 Telp (0292) 421940 Purwodadi 58111

FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)

PERHATIAN : Isilah formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR pada halaman sebaliknya F-1.01
DATA KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Provinsi
Alamat : Kode-Nama Kabupaten/Kota
Kode Pos : RT RW Jumlah Anggota Keluarga orang Kode-Nama Kecamatan
Telepon : Kode-Nama Desa/Kelurahan
Nama Dusun/Dukuh/Kampung
DATA KELUARGA
No Nama Lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6

Jenis Tgl/Bulan/Tahun Akte Nomor Akte Gol Status Buku Nomor Akte Perkawinan/ Akte Nomor Tgl
No Tempat Lahir Umur Agama Tgl Perkwnan
Kelamin Lahir Lahir Kelahiran Darah Perkwn Nikah Buku Nikah Cerai Akte cerai perceraian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Status Hub Kelainan Penyandang Pendidikan

Dlm Keluarga Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Fisik&Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30

Register/Petugas Mengetahui Jatilor, ………………………..

Ketua RT : ____________________________________ Pencatat Data Penduduk Kepala Desa Kepala Keluarga

Ketua RW: ____________________________________ ……………………. ………………. …………………..