MAKALAH KEPERAWATAN MATERNITAS II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KOMPLIKASI PERSALINAN

KETUBAN PECAH PREMATUR

Dosen Pembimbing:
Ni Ketut Alit Armini, S.Kp., M.Kes.

Anggota Kelompok :
1. Mellisa Dwi Mustika 131811133070
2. Atikah Nuraini 131811133071
3. Nofita Dwi Rohmawati 131811133072
4. Nafilah Azmi Yaswar 131811133073
5. Purwestri Dyah Kinanti 131811133079
6. Dhuriatul Nurcholisa Agustin 131811133080
7. Fitri Millenia 131811133123
8. Hani Salsabila Deva 131811133136

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2020
 KATA PENGANTAR
Puji serta syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat-Nya lah kami
dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Komplikasi
Persalinan Ketuban Pecah Prematur”. Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah
ini banyak mendapatkan masukan dari berbagai pihak, untuk itu kami ucapkan terimakasih
kepada:

1. Ni Ketut Alit Armini, S.Kp., M.Kes.. selaku dosen pembimbing mata kuliah
Keperawatan Maternitas II.
2. Rekan-rekan seangkatan yang telah memberikan motivasi terhadap kami dalam
menyelesaikan penyusunan makalah ini.
3. Semua pihak yang kami tidak bisa sebutkan satu per satu.

Dalam penyusunan makalah ini kami menyadari masih banyak terdapat kesalahan, baik
dari segi isi maupun dari segi penulisan. Untuk itu, kami mengharapkan kritik dan saran
yang membangun dari semua pihak untuk kelancaran penyusunan makalah selanjutnya.
Terimakasih.
Surabaya, 19 September 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................. 1

1.1. Latar Belakang ................................................................................................... 1
1.2. Rumusan Masalah .............................................................................................. 1
1.3. Tujuan ................................................................................................................. 1
1.4. Manfaat ............................................................................................................... 2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................ 3
2.1 Tinjauan Pustaka Ketuban Pecah Prematur ......................................................... 3
2.1.1 Definisi .............................................................................................................. 3
2.1.2 Etiologi .............................................................................................................. 3
2.1.3 Patofisiologi ...................................................................................................... 4
2.1.4 Manifestasi Klinis ............................................................................................ 4
2.1.5 WOC ............................................................................................................ 5
2.1.6 Klasifikasi ......................................................................................................... 6
2.1.7 Komplikasi ........................................................................................................ 6
2.1.8 Penatalksanaan ................................................................................................. 7
2.1.9 Pemeriksaan Penunjang................................................................................... 8
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan ................................................................................ 8
BAB III TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN ............................... 19_Toc51362680
3.1 Case Study ............................................................................................................. 19
3.2 Pengkajian ............................................................................................................ 20
3.3 FORMAT ANALISA DATA ................................................................................ 25
3.4 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S) ...................... 27
3.5 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN ...................................................... 28
3.6 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN ................. 34
BAB IV PENUTUP .................................................................................. 41_Toc51362688
4.1 Kesimpulan............................................................................................................ 41
Daftar Pustaka ................................................................................................................ 42

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Ketuban pecah prematur atau ketuban pecah dini merupakan pecahnya ketuban
sebelum terdapat tanda mulai persalinan dan ditunggu satu jam sebelum terjadinya in
partu (Manuaba, 2009). Sedangkan menurut (Sagita, 2017) ketuban pecah dini
ditandai dengan keluarnya cairan berupa air-air dari vagina setelah kehamilan berusia
22 minggu dan dapat dinyatakan pecah dini terjadi sebelum proses persalinan
berlangsung. Cairan keluar melalui selaput ketuban yang mengalami robekan, muncul
setelah usia kehamilan mencapai 28 minggu dan setidaknya satu jam sebelum waktu
kehamilan yang sebenarnya. Dalam keadaan normal 8-10% perempuan hamil atem
akan mengalami ketuban pecah dini sebelum waktu melahirkan.
Pecahnya selaput ketuban disebabkan oleh hilangnya elastisitas pada daerah tepi
robekan selaput ketuban. Hilangnya elastisitas selaput ketuban ini sangat erat
kaitannya dengan jaringan kolagen, yang dapat terjadi karena penipisan oleh infeksi
atau rendahnya kadar kolagen. Kolagen pada selaput terdapat pada amnion di daerah
lapisan kompakta, fibroblast serta pada korion di daerah lapisan terikuler atau
trofoblas.
Komplikasi yang biasa terjadi pada KPD meliputi mudah Terjadinya infeksi intra
uterin, partus prematur, prolaps bagian janin terutama tali pusat (Manuaba, 2009).
Terdapat tiga komplikasi utama yang terjadi pada ketuban pecah dini yaitu
peningkatan morbiditas neonatal oleh karena prematuritas, komplikasi selama
persalinan dan kelahiran, resiko infeksi baik pada ibu maupun janin, dimana resiko
infeksi karena ketuban yang utuh merupakan barrier atau penghalang terhadap
masuknya penyebab infeksi (Sarwono, 2010).
Penatalaksanaan KPD memerlukan pertimbangan usia kehamilan, adanya infeksi
pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan. Penanganan
ketuban pecah dini menurut Sarwono (2010),
1.2. Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan komplikasi persalinan ketuban
pecah prematur ?
1.3. Tujuan

1
 Meningkatkan pengetahuan mahasiswa mengenai asuhan keperawatan asuhan
keperawatan pada klien dengan komplikasi persalinan ketuban pecah prematur.
1.4. Manfaat
Mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan komplikasi persalinan ketuban
pecah prematur.

2
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tinjauan Pustaka Ketuban Pecah Prematur
2.1.1 Definisi
Ketuban pecah prematur atau Ketuban pecah dini merupakan pecahnya
ketuban sebelum terdapat tanda mulai persalinan dan ditunggu satu jam sebelum
terjadinya in partu (Manuaba, 2009). Sedangkan menurut (Sagita, 2017) ketuban
pecah dini ditandai dengan keluarnya cairan berupa air-air dari vagina setelah
kehamilan berusia 22 minggu dan dapat dinyatakan pecah dini terjadi sebelum proses
persalinan berlangsung. Cairan keluar melalui selaput ketuban yang mengalami
robekan, muncul setelah usia kehamilan mencapai 28 minggu dan setidaknya satu jam
sebelum waktu kehamilan yang sebenarnya. Dalam keadaan normal 8-10%
perempuan hamil atem akan mengalami KPD sebelum waktu melahirkan.
2.1.2 Etiologi
Beberapa sumber menyatakan ketuban pecah dini belum dapat diketahui
secara pasti, namun terdapat beberapa faktor predisposisi yang mengakibatkan
terjadinya ketuban pecah dini (Norma, 2013) yaitu sebagai berikut:
1) Infeksi, infeksi yang terjadi langsung pada selaput ketuban dari vagina atau infeksi
pada cairan ketuban yang mengakibatkan ketuban pecah dini.
2) Tekanan intra urine yang meninggi atau meningkat secara berlebihan misalnya
trauma.
3) Trauma dari hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amniosintesis
menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini karena biasanya disertai infeksi.
4) Faktor lain:
a) Faktor golongan darah yang diakibatkan oleh golongan darah ibu dan janin yang tidak
sesuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jaringan kulit
ketuban
b) Faktor disproporsi antara kepala janin dan panggul ibu
c) Faktor multi gratviditas, merokok dan perdarahan
5) Riwayat ketuban pecah dini sebelumnya
6) Polihidramnion (cairan ketuban berlebihan)
7) Perdarahan antepartum
8) Kehamilan kembar

3
2.1.3 Patofisiologi
Pecahnya selaput ketuban disebabkan oleh hilangnya elastisitas pada daerah
tepi robekan selaput ketuban. Hilangnya elastisitas selaput ketuban ini sangat erat
kaitannya dengan jaringan kolagen, yang dapat terjadi karena penipisan oleh infeksi
atau rendahnya kadar kolagen. Kolagen pada selaput terdapat pada amnion di daerah
lapisan kompakta, fibroblast serta pada korion di daerah lapisan terikuler atau
trofoblas. (Mamede dkk, 2012)
Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan
biokimia yang menyebabkan selaput ketuban mengalami kelemahan. Perubahan
struktur, jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah
dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Pada daerah sekitar pecahnya selaput
ketuban diidentifikasi sebagai suatu zona (Restricted zone of extreme altered
morphologi (ZAM)” (Rangaswamy,2012)
2.1.4 Manifestasi Klinis
1) Keluar air ketuban warna putih keruh, jernih, kuning, hijau, atau kecoklatan sedikit-
sedikit atau sekaligus banyak
2) Dapat disertai demam bila ada infeksi
3) Janin mudah diraba
4) Pada periksa selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering
5) Inspeksio: tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air
ketuban sudah kering

4
 2.1.5 WOC

Infeksi Tekanan Trauma Faktor riwayat polihidramnion Pendarahan Kehamilan

intra urine Lain ketuban antepartum kembar
meningkat pecah
sebelum
nya

Kelemahan selaput ketuban

hilangnya elastisitas pada daerah tepi robekan selaput ketuban

Ketuban pecah dini atau prematur

Air ketuban terlalu Pasien tidak mengetahui Tidakadanya pelindung

banyak keluar akibat dan penyebab dari dunia luar dengan daerah
ketuban pecah dini rahim

Ditoksia
(partus kering) Defisit Pengetahuan( D.0111) Resiko Infeksi ( D.0142)

Gangguan
Laserasi jalan lahir Pendarahan dan
Rasa Nyaman
nyeri
(D.0074)
Kecemasan ibu
terhadap janin Resiko
Nyeri Akut
dan dirinya pendarahan
(D.0077)
(D.0012)
Ansietas (D.0080)

5
2.1.6 Klasifikasi
Menurut POGI tahun (2014), KPD diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, yaitu:
1). KPD Preterm
Merupakan pecahnya ketuban yang terbukti dengan vaginal pooling, tes nitrazin
dan, tes fern atau IGFBP-1 (+) pada usia kehamilan antara 34-37 minggu sebelum onset
persalinan. KPD dikatakan sangat preterm ialah ketika ketuban pecah pada usia
kehamilan ibutu antara 24 hingga kurang dari 34 minggu.
2) KPD Aterm
Merupakan pecahnya ketuban yang terbukti dengan vaginal pooling, tes ferni (+),
IGFBP-1 (+) pada usia kehamilan lebih dari 37 minggu.

2.1.7 Komplikasi
Komplikasi Ketuban pecah dini, beberapa dapat berpotensi mengancam nyawa,
diantaranya:
1). Prolaps tali pusat  hipoksia dan asfiksia janin
2). Solusio plasenta (Gahwagi et al., 2015)
3). Infeksi (Emechebe et al., 2015), pada KPD aterm, infeksi sangat serius dirasakan
baik Ibu maupun janin.
Menurut POGI (2014), komplikasi pada kejadian KPD dibagi menjadi dua, yaitu:
a). Komplikasi ibu
Infeksi intrauterine (endomyometritis atau korioamnionitis  sepsis). Selain itu,
komplikasi lain yang ditimbulkan dari ketuban pecah dini terhadap ibu hamil dapat
menyebabkan: partus lama, atonia uteri, dan perdarahan post partum (Mochtar, 2011).
Meskipun ibu belum menunjukkan suatu gejala yang mencurigakan terjadinya infeksi,
namun bisa saja janin mengalami infeksi terlebih dahulu. Alangkah baiknya apabila kita
tetap harus waspada. (Sofian, 2011)
b). Komplikasi janin
Persalinan lebih awal (prematuritas) yang paling sering terjadi. Masa pecahnya selaput
ketuban sampai terjadinya persalinan secara umum bersifat proporsional secara terbalik
dengan usia gestasi pada saat KPD terjadi. Apabila KPD terjadi dengan waktu yang
sangat cepat, akan berefek pada neonatus, di mana akan lahir hidup dapat mengalami
sekuele seperti malpresentasi, kompresi tali pusat, oligohidramnion, necrotizing
enterocolitis, gangguan neurologi, perdarahan intraventrikel, dan sindrom distress

6
 pernapasan (POGI, 2014). IUFD merupakan komplikasi dari KPD yang paling parah
terhadap janin (Mochtar, 2011)

2.1.8 Penatalaksanaan
Setelah diagnosa telaah ditemukan selanjutnya menentukan umur kehamilan,
evaluasi ada tidaknya infeksi maternal ataupun infeksi janin serta dalam keadaan inpartu
terdapat gawat janin. Penanganan ketuban pecah dini dilakukan secara konservatif dan
aktif, pada penanganan konservatif yaitu rawat di rumah sakit (Prawirohardjo, 2009).
Masalah berat pada KPD adalah kehamilan pada usia <26 minggu karena
mempertahankannya memerlukan waktu lama. Apabila sudah mencapai berat 2000 gram
dapat dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan induksi. Apabila terjadi kegagalan
pada saat diinduksi, akan disertai infeksi yang diikuti histerektomi. Pemberian
kortikosteroid dengan pertimbangan akan menambah reseptor pematangan paru pada
janin. Pemberian betametason 12 mg dengan interval 24 jam, 12 mg tambahan,
maksimum dosis 24 mg, dan masa kerjanya 2-3 hari, pemberian betakortison dapat
diulang apabila setelah satu minggu janin belum lahir. Pemberian tokolitik untuk
mengurangi kontraksi uterus dapat diberikan apabila sudah dapat dipastikan tidak terjadi
infeksi korioamninitis. Meghindari sepsis dengan pemberian antibiotik profilaksis
(Manuaba, 20008).
Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada ibu hamil harus dirujuk ke rumah sakit.
Apabila janin hidup serta terdapat prolaps tali pusat, pasien dirujuk dengan posisi
panggul lebih tinggi dari badannya, bila mungkin dengan posisi sujud. Dorong kepala
janin keatas degan 2 jari agar tali pusat tidak tertekan kepala janin. Tali pusat di vulva
dibungkus kain hangat yang dilapisi plastik. Apabila terdapat demam atau dikhawatirkan
terjadinya infeksi saat rujukan atau ketuban pecah lebih dari 6 jam, makan berikan
antibiotik penisilin prokain 1,2 juta UI intramuskular dan ampisislin 1 g peroral.
Pada kehamilan kurang 32 minggu dilakukan tindakan konservatif, yaitu tidah
baring, diberikan sedatif berupa fenobarbital 3 x 30 mg. Berikan antibiotik selama 5 hari
dan glukokortikosteroid, seperti deksametason 3 x 5 mg selama 2 hari. Berikan pula
tokolisis, apanila terjadi infeksi maka akhiri kehamilan. Pada kehamilan 33-35 miggu,
lakukan terapi konservatif selama 24 jam kemudian induksi persalinan. Pada kehamilan
lebih dari 36 minggu dan ada his maka pimpin meneran dan apabila tidak ada his maka
lakukan induksi persalinan. Apabila ketuban pecah kurang dari 6 jam dan pembukaan
7
 kurang dari 5 cm atau ketuban pecah lebih dari 5 jam pembukaan kurang dari 5 cm
(Sukarni, 2013). Sedangkan untuk penanganan aktif yaitu untuk kehamilan > 37 minggu
induksi dengan oksitosin, apabila gagal lakukan seksio sesarea. Dapat diberikan
misoprostol 25µg – 50µg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali (Khafidoh, 2014).

2.1.9 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa warna,
konsentrasi, bau dan PHnya.
1) Tes lakmus (tes nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru
,menunjukkan adanya air ketuban (alkalis).
2) Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan
dibiarkan kering, pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.
3) Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat
jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan
ketuban yang sedikit (Manuaba, 2009).

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan langkah awal sebagai dasar dalam proses keperawatan secara
menyeluruh.
1. Identitas atau biodata klien
Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status
perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor register, dan
diagnosa keperawatan.
a. Nama: Dikaji untuk mengenal dan mengetahui nama pasien agar tidak keliru
dalam memberikan penanganan.
b. Umur: Untuk mengetahui umur pasien, pada ibu yang sangat rentang
kehamilan dan persalinan yang berisiko yaitu umur di bawah 16 tahun dan 35
tahun keatas.
c. Agama: Sebagai keyakinan individu untuk proses kesembuhannya.

8
 d. Jenis kelamin: Tentunya perempuan yang mengalami proses kehamilan dan
persalinan. Namun, jenis kelamin untuk mencegah agar tidak keliru dalam
memberikan penanganan jika ada nama yang sama.
e. Suku/bangsa: Mengetahui kebiasaan-kebiasaan atau adat istiadat yang
mempengaruhi kesehatan.
f. Status perkawinan: Mengetahui pasien sudah menikah atau tidak serta
memiliki pasangan atau tidak.
g. Pendidikan: Dikaji untuk mengetahui tingkat pengetahuan pasien, semakin
tinggi tingkat pendidikan pasien semakin mudah pasien menerima informasi
dari petugas kesehatan.
h. Pekerjaan: Semakin berat pekerjaannya, resiko terjadinya Ketuban Pecah Dini
semakin besar.
2. Riwayat sakit dan kesehatan
a. Keluhan utama
Pengkajian ini dikaitkan dengan keluhan utama yang dirasakan oleh pasien.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Penyakit kronis atau menular dan menurun seperti jantung, hipertensi, DM,
TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat pada saat sebelun inpartus didapatkan cairan ketuban yang keluar
pervagina secara spontan kemudian tidak diikuti tanda-tanda persalinan.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah penyakit keturunan dalam keluarga keluarga seperti jantung, DM, HT,
TBC, penyakit kelamin, abortus, yang mungkin penyakit tersebut diturunkan
kepada klien.
e. Riwayat psikososial
Riwayat klien nifas biasanya cemas bagaimana cara merawat bayinya, berat
badan yang semakin meningkat dan membuat harga diri rendah.
3. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tata leksana hidup sehat
Karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini, dan cara
pencegahan, penanganan, dan perawatan serta kurangnya menjaga kebersihan
tubuhnya akan menimbulkan masalah dalam perawatan dirinya.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena dari
keinginan untuk menyusui bayinya.
c. Pola aktifitas
Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya,
terbatas pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat lelah,
pada klien nifas didapatkan keterbatasan aktivitas karena mengalami kelemahan
dan nyeri.
d. Pola eleminasi

9
 Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah kencing
selama masa nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari trigono, yang
menimbulkan inveksi dari uretra sehingga sering terjadi konstipasi karena
penderita takut untuk melakukan buang air besar (BAB).
e. Pola istirahat dan tidur
Pada klien intra partum terjadi perubahan pada pola istirahat dan tidur karena
adanya kontraksi uterus yang menyebabkan nyeri sebelum persalinan.
f. Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan orang
lain.
g. Pola penagulangan stres
Biasanya klien sering merasa cemas dengan kehadiran anak.
h. Pola sensori dan kognitif
Pola sensori klien merasakan nyeri pada perut akibat kontraksi uterus pada pola
kognitif klien intrapartum G1 biasanya akan mengalami kesulitan dalam hal
melahirkan, karena belum pernah melahirkan sebelumnya.
i. Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-lebih
menjelang persalinan dampak psikologis klien terjadi perubahan konsep diri
antara lain dan body image dan ideal diri.
j. Pola reproduksi dan sosial
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau atau
fungsi dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan
nifas.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Biasanya pada saat menjelang persalinan dan sesudah persalinan klien akan
terganggu dalam hal ibadahnya karena harus bedrest total setelah partus
sehingga aktifitas klien dibantu oleh keluarganya (Asrining, dkk. 2003).

4. Pemeriksaan fisik
1)Keadaan umum
2)Kesadaran
3)Pemeriksaan fisik prinsip head to toe:
a. Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat adanya
cloasma gravidarum, dan apakah ada benjolan.
b. Leher
Kadang-kadang ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid, karena adanya
proses menerang yang salah.
c. Mata
Terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva, dan kadang-
kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses persalinan yang
mengalami perdarahan, sklera kuning.
d. Telinga
Biasanya bentuk telinga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya, adakah
cairan yang keluar dari telinga.
e. Hidung

10
 Adanya polip atau tidak dan apabila pada pos partum kadang-kadang kadang
ditemukan pernapasan cuping hidung
f. Dada
Terdapat adanya pembesaran payudara, adanya hiperpigmentasi areola mamae
dan papila mamae.
g. Abdomen
Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa nyeri.
Fundus uteri 3 jari dibawa pusat.
h. Genitalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat
pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan
menandakan adanya kelainan letak anak.
i. Anus
Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur.
j. Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya
uterus, karena preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal.
k. Muskuluskeletal
Pada klien post partum biasanya terjadi keterbatasan gerak karena adanya luka
episiotomi.
l. Tanda-tanda vital (TTV)
Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi cepat,
pernafasan meningkat, suhu tubuh turun (Manuaba, 2013).
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri, tampak meringis,
gelisah, sulit tidur, nafsu makan berubah (D.0077)
2. Gangguan rasa nyaman b.d. gangguan adaptasi kehamilan d.d. mengeluh tidak
nyaman, gelisah, tidak mampu rileks (D.0074)
3. Risiko infeksi d.d. ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (ketuban pecah sebelum
waktunya) (D.0142)
4. Risiko Perdarahan d.d. komplikasi kehamilan (mis. ketuban pecah sebelum
waktunya) (D.0012)
5. Defisit pengetahuan b.d. kurang terpapar informasi d.d. menanyakan masalah yang
dihadapi, menunjukkan perilaku yang tidak sesuai anjuran, menunjukkan persepsi
yang keliru terhadap masalah (D.0111)
6. Ansietas b.d. krisis situasional, kurang terapapar informasi, krisis maturasional d.d.
merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yamg dihadapi, tampak
gelisah, tampak tegang (D.0080)
C. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan menggunakan pedoman buku Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI).
NO. SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri Akut b.d. agen pencedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
(D.08238)
fisiologis d.d mengeluh nyeri, tampak keperawatan 1 x 24 jam
Observasi
maka diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi,

11
meringis, gelisah, sulit tidur (D.0077) nyeri menurun dengan karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
kriteria hasil:
intensitas nyeri.
Tingkat Nyeri (L.08066): 2. Identifikasi skala
nyeri
1. Keluhan nyeri menurun
3. Identifikasi respons
(5). Ditandai dengan nyeri non verbal.
4. Identifikasi faktor
skala nyeri berkurang,
yang memperberat
misal dari 5 menjadi 1. dan memperingan
nyeri.
2. Meringis menurun (5).
5. Identifikasi
Ditandai dengan ekpresi pengetahuan dan
keyaninan tentang
pasien sudah tidak
nyeri.
menunjukkan meringis. 6. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
3. Gelisah (5) ditandai
yang sudah diberikan.
dengan ekpresi pasien 7. Monitor efek samping
penggunaan analgetik.
sudah tidak menunjukkan
Terapeutik.
gelisah. 8. Berikan teknik
nonfarnakologis untuk
4. Kesulitan tidur (5)
mengurangi rasa nyeri
ditandai dengan pasien (mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi
dapat tidur dengan
musik, biofeedback,
nyenyak. terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing.
kormpres
hangat/dingin, terapi
bermain).
9. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan
kebisingan).
10. Fasilitasi istirahat
dan tidur.
11. Pertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
12. Jelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
13. Jelaskan strategi

12
 meredakan nyeri.
14. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri.
15. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat.
16. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
17. Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu.
2. Gangguan rasa nyaman b.d. gangguan Setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi
(I.09326)
adaptasi kehamilan d.d. mengeluh keperawatan selama 1x24
jam, status kenyamanan Observasi
tidak nyaman, gelisah, tidak mampu 1. Identifikasi penurunan
akan meningkat dengan
tingkat energi,
rileks (D.0074) kriteria hasil : ketidakmampuan
Status Kenyamanan berkonsentrasi, atau
(L.08064) gejala lain yang
a. Keluhan tidak mengganggu
nyaman menurun kemampuan kognitif.
(5). Ditandai dengan 2. Identifikasi teknik
pasien sudah tidak relaksasi yang pernah
mengeluhkan rasa efektif digunakan.
tidak nyaman. 3. Monitor respons
b. Gelisah menurun terhadap terapi
(5). Ditandai dengan relaksasi.
pasien tidak nampak Teraupetik
gelisah. 4. Ciptakan lingkungan
c. Merintih menurun yang tenang dan tanpa
(5). Ditandai dengan gangguan dengan
pasien tidak nampak pencahayaan da sushu
merintih. ruang yang nyaman,
jika memungkinkan.
5. Gunakan pakaian
longgar.
6. Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau
tindakan medis lain,
jika sesuai.
Edukasi
7. Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang
13
 tersedia (mis. music,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot
progresif).
8. Jelaskan secara rinci
intevensi relaksasi
yang dipilih.
9. Anjurkan mengambil
posisi nyaman.
10 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi.
11 Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik yang
dipilih.
12 Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
(mis. napas dalam,
peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
.3. Risiko infeksi d.d. ketidakadekuatan Setelah dilakukan tindakan Manajemen
pertahanan tubuh primer (ketuban keperawatan 1 x 24 jam Imunisasi/Vaksinasi
pecah sebelum waktunya) (D.0142) maka diharapkan tingkat (I.14508)
infeksi menurun dengan Observasi
kriteria hasil: 1. Identifikasi riwayat
Tingkat Infeksi (L.14137) kesehatan dan riwayat
1. Kebersihan tangan alergi.
meningkat (5). Ditandai 2. Identifikasi status
dengan pasien pasien imunisasi setiap
rajin mencuci tangan. kunjungan ke
2. Kebersihan badan pelayanan kesehatan.
meningkat (5). Ditandai Teraupetik
dengan pasien pasien 3.Dokumentasikan
rajin membersihkan diri informasi vaksinasi (mis.
min. sehari 2 kali. nama produsen, tanggal
3. Demam menurun (5). kadaluwarsa)
Ditandai dengan suhu Edukasi
tubuh pasien normal 4.Jelaskan tujuan,
36,5-37,5℃. manfaat, reaksi yang

14
 terjadi, jadwal, dan efek
samping.
5. Informasikan vaksinasi
untuk kejadian khusus
(mis. tetanus).
Pencegahan Infeksi
(I.14539)
Observasi
6.Montor tanda dan
gejala infeksi lokal dan
sistemik.
Teraupetik
1. Cuci tangan sebelum
dan dan sesudah
kontrak dengan
pasien dan
lingkungan pasien.
2. Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi.
Edukasi
3. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi.
Anjurkan cara mencuci
tangan yang baik dan
benar.
4. Risiko perdarahan d.d. komplikasi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan
keperawatan 1×24 jam
kehamilan (mis. ketuban pecah Perdarahan (I. 02067)
maka tingkat perdarahan
sebelum waktunya) (D.0012) menurun dengan kriteria Observasi
hasil:
1. Monitor tanda dan
Tingkat Perdarahan
(L.02017) gejala perdarahan.
- Kelembapan membran
2. Monitor tanda-tanda
mukosa meningkat (5).
vital ortostatik.

15
 Ditandai dengan membran Terapeutik
mukosa menjadi lembab. 3. Pertahankan bed rest
- Kelembapan kulit selama perdarahan.
meningkat (5). Ditandai Edukasi
dengan kulit menjadi 4. Jelaskan tanda dan
lembab dan tidak kering. gejala perdarahan.
- Perdarahan vagina 5. Anjurkan
menurun (5). Ditandai meningkatkan asupan
dengan pasien sudah tidak makanan dan vitamin
mengalami perdarahan K.
vagina. 6. Anjurkan segera
- Tekanan darah membaik melapor jika terjadi
(5). Ditandai dengan perdarahan.
tekanan darah normal Kolaborasi
90/60 mmHg sampai 7. Kolaborasi pemberian
120/80 mmHg. obat pengontrol
- Suhu tubuh membaik (5). perdarahan, jika
Ditandai dengan suhu perlu.
tubuhnya normal 36,5- 8. Kolaborasi
37,5℃. pemeberian prosuk
darah, jika perlu.
5. Defisit pengetahuan b.d. kurang Setelah dilakukan tindakan Edukasi Perawatan
terpapar informasi d.d. menanyakan keperawatan 1 x 24 jam Kehamilan (I. 12425)
masalah yang dihadapi, menunjukkan maka diharapkan tingkat Observasi
perilaku yang tidak sesuai anjuran, pengetahuan meningkat 1. Identifikasi
menunjukkan persepsi yang keliru dengan kriteria hasil: pengetahuan tentang
terhadap masalah (D.0111) Tingkat Pengetahuan perawatan kehamilan.
(L.12111): Teraupetik
1. Perilaku sesuai anjuran 2. Sediakan materi dan
meningkat (5). Ditandai media Pendidikan
dengan pasien kesehatan.
melakukan anjuran yang 3. Jadwalkan Pendidikan
diberikan. kesehatan sesuai

16
 2. Kemampuan kesepakatan.
menggambarkan 4. Berikan kesempatan
pengalaman sebelumnya untuk bertanya.
yang sesuai dengan topik Edukasi
meningkat (5). Ditandai 5. Jelaskan tanda dan
dengan pasien mapu bahaya kehamilan.
menggambarkan 6. Jelaskan persiapan
pengalaman sebelumnya persalinan.
sesuai dengan topik yang Edukasi Persalinan
telah diberikan. (I.12437)
3. Perilaku sesuai dengan Observasi
pengetahuan meningkat 7. Identifikasi
(5). Ditandai dengan pemahaman ibu
perilaku pasien sesuai tentang persalinan.
dengan pengetahuan Teraupetik
yang telah diberikan. 8. Sediakan materi dan
4. Pertanyaan tentang media Pendidikan
masalah yang dihadapi kesehatan.
menurun (5). Ditandai Edukasi
dengan pasien tidak 9. Jelaskan metode
mengajukan banyak persalinan yang ibu
pertanyaan mengenai inginkan.
masalahnya. 10. Ajarkan ibu
5. Persepsi yang keliru mengenali tanda-
terhadap masalah tanda persalinan.
menurun (5). Ditandai 11. Ajarkan ibu
dengan persepsi pasien mengenali tanda dan
sudah benar mengenai bahaya persalinan.
masalahnya.
6. Ansietas b.d. krisis situasional, Setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi
kurang terapapar informasi, krisis keperawatan 1 x 24 jam (I.09326)
maturasional d.d. merasa bingung, maka diharapkan tingkat Observasi
merasa khawatir dengan akibat dari ansietas menurun dengan 4. Identifikasi teknik

17
kondisi yamg dihadapi, tampak kriteria hasil: relaksasi yang pernah
gelisah, tampak tegang (D.0080) Tingkat Ansietas efektif digunakan.
(L.09093): 5. Monitor respons
1. Verbalisasi kebingungan terhadap terapi
menurun (5). Ditandai relaksasi.
dengan pasien sudah tidak Teraupetik
mengungkapkan 6. Ciptakan lingkungan
kebingungannya. tenang dan tanpa
2. Verbalisasi khawatir gangguan dengan
akibat kondisi yang pecahayaan dan suhu
dihadapi menurun (5). ruang nyaman, jika
Ditandai dengan pasien memungkinkan.
sudah tidak Edukasi
mengungkapkan 7. Jelaskan tujuan,
kekhawatirannya. manfaat, Batasan, dan
3. Perilaku gelisah jenis relaksasi yang
menurun (5). Ditandai tersedia (mis. musik,
dengan pasien tidak napas dalam).
Nampak gelisah. 8. Jelaskan secara rinci
4. Perilaku tegang menurun intervensi relaksasi
(5). Ditandai dengan yang dipilih.
pasien tidak Nampak 9. Demonstrasikan dan
tegang. latih teknik relaksasi
(Mis. nafas dalam).

18
 BAB III

TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Case Study

Ny. S (24 tahun) dibawa ke UGD pada 17 September 2020 pukul 08.00 WIB, saat
dilakukan pengkajian Ny. S mengeluh lemah, perut terasa sakit, keluar cairan pervaginam
berwarna putih keruh ± 1 hari. klien mengatakan usia kehamilan ± 5 bulan. Ny. S
mengatakan nyeri pada daerah abdomen, nyeri berkurang di saat istirahat, dan nyeri
meningkat apabila klien melakukan pergerakan atau aktivitas nyeri seperti kram, skala 7(1-
10). Klient nampak meringis dan gelisah . Riwayat haid Menarche pada umum 14 tahun,
siklus haid 28 hari, teratur lamanya 7 hari, keluar darah haid, sebanyak 3-4 kali ganti
pembalut sehari, keluhan waktu haid : nyeri dan mulas – mulas. Riwayat kontasepsi Ny. S
mengatakn belum pernah mengguankan alat kontrasepsi sebelum nya. Ny. S mengatakan
belum pernah mengalami kejadian seperti ini karena ini adalah kehamilan pertama (primi
gravida) selain itu klien tidak pernah mengalami penyakit kronis.
Pendidikan terakhir Ny. S adalah SMA, sekarang bekerja sebagai buruh dan tinggal
di Surabaya. Suami Ny. S bernama Tn. A dan beragama Islam pekerjaannya sebagai
Wiraswasta yang juga tinggal di Surabaya.
Keadaan umum Ny. S baik dengan kesadaran Compos mentis, tekanan darah
120/90 mmHg, nadi 84x/menit, pernapasan 20x/menit, dan suhu 36°C.

19
3.2 Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(KASUS GINEKOLOGI)
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: 17 September 2020 Jam : 08.00

Tanggal MRS : 17 Septeember 2020 No. RM : 1234xxx
Ruang/Kelas : Dahlia/ 3 Dx. Medis: Ketuban pecah dini

Nama Ibu: Ny. S Nama Suami: Tn. A Ke:

Umur: 24 tahun Umur: 26 tahun
Identitas

Agama: Islam Agama: Islam

Pendidikan: SMA Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Buruh Pekerjaan: Wiraswasta
Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia
Alamat: Surabaya Alamat: Surabaya
Keluhan Utama: Ny. S keluar cairan pervaginam berwarna putih keruh

Riwayat penyakit saat ini: Ny. S mengeluh lemah, perut terasa sakit, keluar cairan
pervaginam berwarna putih keruh ± 1 hari. klien mengatakan usia kehamilan ± 5
Riwayat Sakit dan Kesehatan

bulan.mengatakan nyeri pada daerah abdomen, nyeri berkurang di saat istirahat, dan
nyeri meningkat apabila klien melakukan pergerakan atau aktivitas. Dan merupakan
kehamilan primi gravida

Penyakit/operasi yang pernah diderita: Tidak ada

Penyakit yang pernah diderita keluarga: Tidak ada

Riwayat alergi: O ya ✓ tidak Keterangan: -

Lain-lain: -

Menarche: 14 tahun Siklus: 28 hari

Menstruasi

Banyaknya: 3-4 kali ganti pembalut sehari Lama: 7 hari

Riwayat

HPHT: 25 Mei 2020 Dismenorhea: nyeri dan mulas-mulas

Menopouse: -
Lain-lain:

20
 P.................
Hamil Usia Jenis Usia anak KB/ Jenis/
Penolong Penyulit BB/PB
ke- kehamilan persalinan saat ini Lama
Riwayat Obstetri

1 5 bulan

Keterangan:
Genogram

Keadaan umum: Baik Kesadaran: Compos mentis

Berat badan: ___________ kg ; Tinggi badan: __________________ cm
Observasi

Tanda Vital: TD: 120/90 mmHg ; Nadi: 84x/mnt ; Suhu: 360C ; RR:20x/mnt
CRT: < 2 detik ; Akral: Hangat ; GCS: 14-15
Lain-lain:-

Rambut: hitam
Mata: konjungtiva normal ; Sklera Ikterik ; Pupil Simetris
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain: _________________
Hidung: O Epistaksis ; lain-lain: ________________________________________
Kepala dan leher

Mulut: mukosa bibir: Lembab ; lidah : Bersih ; gigi utuh, tidak ada caries
Kebersihan mulut: Bersih ; lain-lain: ______________________
Telinga: gangguan pendengaran: Tidak ; O Otorhea ; O otalgia ;
O tinitus ; kebersihan: Bersih ; lain-lain: _________________
Cloasma: _______________ ; Jerawat: ________________
O Nyeri telan ; O pembesaran kelenjar tiroid ; O Vena jugularis
Lain-lain:
Masalah keperawatan: -

Jantung: Irama: normal; S1/S2:Tunggal ; Nyeri dada: -

Bunyi: normal / murmur / gallop ; normal
Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan: vesikuler
Dada (Thoraks)

Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan: -

Batuk: - ; Sputum: - ; Nyeri: -
Payudara: konsistensi: kenyal ; areola: berwarna kehitaman ; papilla: menonjol
Simetris/asimetris ; Produksi ASI - ; Nyeri -
Lain-lain:
Masalah keperawatan: -

21
  Peristaltik usus: normal (5-34x bunyi permenit)
 Ginekologi:
Perut (Abdomen)
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: -
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik:29x bunyi permenit ; Nyeri tekan: ada
Luka: - ; Lain-lain: -
Lain-lain: perut terasa sakit, klien mengatakan nyeri pada abdomen , nyeri berkurang saat
beristirahat, nyeri meningkat pada saat beraktifitas nyeri seperti kram, skala 7(1-10)
Masalah keperawatan: Nyeri Akut (D.0077)

Keputihan: - ; Perdarahan: -
Laserasi: - ; VT: Ø ____________; eff: ___________
Genitalia

Miksi: ____________________________ ; Defekasi: _________________________

Lain-lain: keluar cairan pervaginam berwarna putih keruh ± 1 hari
Masalah keperawatan: Resiko Infeksi (D.0142)

Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot: 3

Tangan dan kaki

Refleks: Patella ____ ; Triceps ____ ; Biceps ____ ; Babinsky: _____

Brudzinsky: ____ ; Kernig ____ Keterangan:
Edema: - ; Luka: -
Lain-lain:
Masalah keperawatan: Intoleransi Aktivitas (D.0056)

22
 Aspek Sebelum sakit Sesudah sakit
Nutrisi Cukup Cukup
Eliminasi - Frekuensi BAB 1x/hari, - Tidak BAB selama sakit
- Frekuensi BAK 6-7 kali/hari
konsitensi lunak, warna kuning

kecoklatan

- Frekuensi BAK 6-7 kali/hari

Istirahat/tidur Dapat istirahat dengan baik dan Klien menegatakan tidak bisa
tidak ada gangguan saat tidur istirahat karena rasa mulas
yang kadang - kadang hilang
Perubhan

timbul, dan karena air yang

keluar, bokong basah, sehingga
mengganggu rasa nyaman
klien, lama tidur ± 5 jam
perhari
Aktivitas Normal Terbatas karena merasa lemah
Seksual - -
Kebersihan Diri Baik Baik
Koping Baik Baik
Ibadah Baik Baik
Konsep diri Baik Baik

*) coret yang tidakperlu

Masalah keperawatan: Gangguan Rasa Nyaman (D. 0074)
Kontrasepsi: -
Perilaku Kesehatan

Perawatan diri: Baik

Pengetahuan dan

Merokok: -
Obat-obatan/Jamu: -
Lain-lain:

Masalah keperawatan: -

23
 Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain
- HB 11gr% ( wanita - - -

12 -16gr/dl)

- Golongan darah A
Pemeriksaan Penunjang

b
dan Terapi

Terapi/ Tindakan medis:

- Infus RL + ½ ampul piton gtt : 8 tetes/menit

- Amoxcan 1 cc (IV)

- Oral : seloxy : 2x1 tablet / hari

- Duphaston : 3x1 tablet/hari

- Trosyd : salep

- Buvadilon : 3x1 tablet/ hari

Surabaya, 17 September 2020

Ners,
nalin
(Ners Nalin)

24
3.3 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Nyeri Akut (D.0077) Nyeri Akut b.d. agen
- Mengeluh nyeri pencedera fisik d.d. mengeluh
- Mengeluh nyeri nyeri, tampak meringis,
P: nyeri saat bergerak gelisah
Q : nyeri seperti kram Laserasi jalan lahir
R : daerah abdomen
S: 7(1-10)
T: setiap saat Ditoksia
DO: (partus kering)
-tampak meringis
- gelisah
Air ketuban terlalu banyak
keluar

Ketuban pecah dini atau

premature

hilangnya elastisitas pada

daerah tepi robekan selaput
ketuban

Kelemahan selaput ketuban

DS: mengeluh nyeri dengan Resiko Infeksi (D.0142) Resiko infeksi d.d
skala 7, dan ada mengatakan ketuban pecah sebelum
ada cairan yang keluar dari waktunya.
vagina Tidak adanya pelindung dunia
luar dengan daerah rahim

DO: Ketuban pecah dini atau

keluar cairan pervaginam prematur
berwarna putih keruh

hilangnya elastisitas pada

daerah tepi robekan selaput
ketuban

Kelemahan selaput ketuban

DS: Gangguan rasa nyaman (D.0074) Gangguan rasa
Mengeluh tidak nyaman nyaman b.d gangguan
Mengekuh sulit tidur adaptasi kehamilan d.d
Laserasi jalan lahir mengeluh tidak nyaman,
DO: gelisah, tidak mampu rileks
keluar cairan pervaginam

25
berwarna putih keruh Ditoksia
gelisah (partus kering)

Air ketuban terlalu banyak

keluar

Ketuban pecah dini atau

premature

hilangnya elastisitas pada

daerah tepi robekan selaput
ketuban

Kelemahan selaput ketuban

DS: nyeri berkurang di saat Intoleransi Aktifitas (D.0056) Intoleransi aktivitas

istirahat, dan nyeri meningkat b.d kelemahan, imobilitas d.d
apabila klien melakukan merasa lemah
pergerakan atau aktivitas
Laserasi jalan lahir

DO:
Ditoksia
TD = 120/90 mmHg (partus kering)

Nadi = 84x/menit
Air ketuban terlalu banyak
RR = 20x/menit keluar

T = 36°
Ketuban pecah dini atau
premature

hilangnya elastisitas pada

daerah tepi robekan selaput
ketuban

Kelemahan selaput ketuban

26
3.4 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1. Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisik d.d. mengeluh nyeri, tampak meringis,
gelisah (D.0077)
2. Resiko Infeksi d.d ketuban pecah sebelum waktunya (D.0142)
3. Gangguan rasa nyaman b.d gangguan adaptasi kehamilan d.d mengeluh tidak
nyaman, gelisah, tidak mampu rileks (D.0074)
4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan, imobilitas d.d merasa lemah (D.0056)

27
3.5 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
(P-E-S)
Jumat, 18 Nyeri Akut b.d. agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi
September pencedera fisik d.d. mengeluh keperawatan selama 1x3 Observasi 1. Untuk mengetahui keadaan nyeri
2020 nyeri, tampak meringis, jam, tingkat nyeri (L.08066)
(D.0077) 1. Identifikasi lokasi, yang dirasakan klien secara
menurun dengan kriteria
hasil : karakteristik, durasi frekuensi, spesifik, sehingga dapat
Tingkat Nyeri (L.08066) kualitas, intensitas nyeri membantu menentukan
a. Keluhan nyeri
2. Identifikasi skala nyeri intervensi yang tepat.
menurun (5)
b. Meringis menurun (5) Terapeutik 2. Untuk mengetahui tingkat nyeri
c. Gelisah menurun (5) 3. Berikan teknik yang dirasakan klien, sehingga
nonfarmakologis dapat membantu menentukan
4. Kontrol lingkungan yang intervensi yang tepat.
memperberat rasa nyeri Terapeutik
5. Fasilitasi istirahat dan tidur 3. Melakukan penanganan nyeri
Edukasi non farmakologis dapat
6. Jelaskan strategi meredakan membantu mengurangi
nyeri kebutuhan obat-obatan
7. Anjurkan memonitor nyeri analgesik.
secara mandiri 4. Mengontrol lingkungan yang
8. Ajarkan teknik memperberat rasa nyeri dapat
nonfamakologis untuk membantu mengurangi rasa

28
 mengurangi rasa nyeri nyeri klien.
Kolaborasi 5. Memfasilitasi istirahat dan tidur
9. Kolaborasi pemberian dapat membantu mengurangi
analgetik, jika perlu
rasa nyeri klien.
Edukasi
6. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri dapat membantu klien
menilai tindakan yang perlu
dilakukan saat muncul rasa nyeri
secara tepat.
7. Pemahaman klien tentang arti
skala nyeri dapat membantu
memonitor dan memahami nyeri
yang dipersepsikan sehingga
mempermudah untuk melakukan
manajemen nyeri sejak dini.
8. Mengajarkan penanganan nyeri
non farmakologis secara mandiri
pada klien, agar klien dapat
mengurangi kebutuhan obat-
obatan analgesik.
Kolaborasi

29
 9. Memberikan obat obatan
analgetik dengan tujuan
untuk memblok reseptor
nyeri sehingga nyeri tidak
dapat dipersepsikan, dan
rasa nyeri
Jumat, 18 Resiko Infeksi d.d ketuban Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi (I. 14539) 1. Untuk mengetahui tanda dan
September pecah sebelum waktunya keperawatan selama 1x24 Observasi gejala infeksi baik lokal
2020 (D.0142) jam, tingkat infeksi menurun 1. Monitor tanda dan gejala maupun sisemik untuk
infeksi lokal dan sistemik meencanakan tindakan
dengan kriteria hasil :
Terapeutik asuhan keperawatan
Tingkat Infeksi (L.14137) selanjutnya
a. Demam menurun (5) 1. Berikan perawatan kulit pada
2. Untuk mencegah adanya
edema keparahan ada edema dan
b. Nyeri menurun (5)
2. Cuci tangan sebelum dan memberikan perawatan agar
c. Kultur darah sesudah kontak dengan pasien edema bisa sembuh
membaik (5) dan lingkungan pasien 3. Untuk meminimalisir adanya
3. Pertahankan teknik aseptik infeksi yang disebabkan dari
pada pasien berisiko tinggi kontak fisik melalui tangan
4. Untuk menjaga agar pasien
Edukasi
tetap aman dan tidak
1. Jelaskan tanda dan gejala terinfeksi virus maupun
infeksi bakteri dari luar
2. Ajarkan mencuci tangan 5. Agar pasien mengetahu tanda
dengan benar dan gejala infeksi serta dapat
3. Anjurkan meningkatkan mengatasi secara mandiri
6. Untuk mencegah terpaparnya
asupan nutrisi
virus maupun bakteri dari luar
4. Anjurkan meningkatkan
7. Untuk meningkatkan energi
asupan cairan dari pasien
Kolaborasi 8. Agar kebutuhan cairan pasien
1. Kolaborasi dengan imunisasi terpenuhi
9.Untuk mencegah terjadinya infeksi

30
 Jumat, 18 Gangguan rasa nyaman b.d Setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi (I.09326)
September gangguan adaptasi kehamilan keperawatan selama 1x24 Observasi
2020 jam, status kenyamanan akan 1. Monitor respons terhadap terapi 1. Untuk melihat kemajuaj dari terapi
d.d mengeluh tidak nyaman,
meningkat dengan kriteria relaksasi yang diberikan
gelisah, mengeluh sulit tidur hasil : Terapeutik 2. Lingkungan yang sesuai membantu
(D.0074) Status Kenyamanan 2. Ciptakan lingkungan tenang dan mengatasi ganguan rasa nyaman
(L.08064) tanpa gangguan dengan 3. Menggunakan nada lembut agar
d. Keluhan tidak pencahayaan dan suhu ruang pasien mengerti dan dapat
nyaman menurun (5) nyaman, jika memungkinkan menerima dengan baik
e. Gelisah menurun (5) 3. Gunakan nada suara lembut 4. Agar pasien mengerti sepenuhnya
f. Mengeluh sulit tidur
dengan irama lambat dan terapi yang akan diberikan
menurun (5)
berirama 5. Menjelaskan secara rinci intervensi
Edukasi agar pasien mengerti dengan baik
4. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, terapi relaksasi yang akan
dan jenis relaksasi yang tersedia diberikan
(mis. musik, meditasi, napas 6. Memberikan Posisi yang nyaman
dalam, relaksasi otot progresif) membantu pasien mengatasi
5. Jelaskan secara rinci intervensi gangguan rasa nyaman
relaksasi yang dipilih 7. Rileks dan sesansi relaksasi
6. Anjurkan mengambil posisi berfungsi agar tubuh melepas
nyaman stress. Tubuh yang rileks dapat
7. Anjurkan rileks dan merasakan mengontrol hormon stress
sensasi relaksasi 8. Menganjurkan mengulangi agar
8. Anjurkan sering mengulangi atau pasien sepenuhnya merasa
melatih teknik yang dipilih nyaman kembali seperti sebelum
9. Demonstrasikan dan latih teknik sakit
relaksasi (mis. napas dalam, 9. Mendemonstrasikan berfungsi
peregangan, atau imajinasi agar pasien dapat benar
terbimbing) melakukan terapi yang diberikan

31
 untuk nya

Jumat, 18 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan Manejemen Energi (I. 05178) 1. Untuk mengetahui gangguan
September keperawatan selama 1x24 Observasi tubuh yang menyebabkan
kelemahan, imobilitas d.d
jam, toleransi aktivitas akan 1. Identifikasi gangguan fungsi nyeri sehingga dapat
2020
merasa lemah (D.0056) mmerencanakan intervensi
meningkat dengan kriteria tubuh yang mengakibatkan
selanjutnya
hasil : kelelahan 2. Untuk mengetahui
Toleransi aktivitas (L.05047) 2. Monitor kelelahan fisik dan pekembangan fisik dan
a. Frekuensi nadi emosional emosional klien
3. Monitor pola dan jam tidur 3. Untuk mengetahui pola dan
meningkat (5) jam tidur pasien agar dapat
Terapeutik
b. Keluhan lelah 1. Sediakan lingkungan nyaman menentukan intervensi
selanjutnya
menurun (5) dan rendah stimulasi
4. Lingkungan nyaman dan
2. Fasilitasi duduk disisi tempat rendah stimulasi dapat
c. Perasaan lemah
tidur, jika tidak berpindah dan menunjang penyembuhan
berjalan pasien
Edukasi 5. Agar pasien dapat berganti
1. Anjurkan tirah baring posisi selain tidur
6. Agar menunjang pengobatan
2. Anjurkan menghubungi
disarankan pasien tidur tirah
perawat jika tanda dan gejala
baring agar tidak mudah lelah

32
 kelelahan tidak berkurang 7. Menghubungi perawat agar
3. Anjurkan strategi koping dapat membantu mengatasi
untuk mengurangi kelelahan permasalahan klien
8. Strategi koping dapat
Kolaborasi
mengurangi kelelahan
1. Kolaborasi dengan ahli gizi 9. Dapat merencanakan asupan
tentang cara meningkatkan nutrisi bersama ahli gizi
asupan makanan

33
3.6 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Jam
Nyeri Akut b.d.
pencedera fisik (D.0077)
agen 09.00 - Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi,
L S
1) Pasien mengatakan bahwa
L
kualitas, intensitas nyeri nyeri berkurang
Respon: pasien mengatakan bahwa 2) Pasien merasakansakit di
merasakan nyeri pada abdomen abdomen berkurang
- Mengidentifikasi skala nyeri 3) Pasien mengatakan paham
09.05
Respon :pasien mengatakan bahwa L bagaimana cara meredakan
skala nyeri 7 nyeri
09.10 Memberikan teknik 4) Pasien mengatakan nyeri
L
-
nonfarmakologis hilang timbul berkurang
Respon : Mengajarkan teknik
O
relaksasi dengan terapi musik
- Suhu Tubuh: 36 0 C
09.15 - Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
L - RR: 20x/menit
- TD: 120/90
Respon : pasien mengatakan
- Nadi:84x/menit
bahwa merasa sangat nyeri saat
- Meringis menurun
beraktiviras berkurang
- Gelisah menurun
09.20
- Memfasilitasi pasien istirahat dan
tidur
L A : Masalah teratasi

34
 Respon : pasien mengatakan P : intervensi dihentikan
bahwa sudah dapat tidur dengan
nyaman
- Menjelaskan strategi meredakan
09.25
nyeri L
Respon : pasien memahami
dengan jelas
- Menganjurkan memonitor nyeri
09.30
secara mandiri L
Respon : pasien mengatakan
nyerinya sering

09.35
- Mengajarkan teknik
L
nonfamakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Respon: pasien dapat mengikuti
dengan baik)
09.40 - Mengkolaborasikan pemberian
analgetik, jika diperlukan L
Resiko Infeksi b.d ketuban 10.00
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi L L
pecah sebelum waktunya S : Pasien mengatakan tidak terdapat
lokal dan sistemik (Respon klien
(D.0142) tanda infeksi
menunjukan ditemukan adanya

35
 tanda dan gejala infeksi) O : Kulit pasien lebih membaik dan

10.05
2. Batasi jumlah pengunjung L kemerahan menurun
( Jumlah pengunjung dapat
A : Masalah teratasi
dibatasi)
10.10 3. Berikan perawatan kulit pada P: Intervensi dihentikan
edema (Edema semakin
L
membaik)
4. Cuci tangan sebelum dan
10.15
sesudah kontak dengan pasien L
dan lingkungan pasien (Pasien
mencuci tangan sesuai dengan
anjuran)
10.20 5. Pertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi (Pasien
mampu mempertahankan L
teknik aseptiknya)
10.25 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
(Pasien memahami tanda dan
gejala infeksi dan tidak
ditemukan adanya tanda dan
L
gejala)
7. Ajarkan mencuci tangan dengan
10.30
benar (Pasien mencuci tangan L
36
 dengan benar)
8. Anjurkan meningkatkan asupan
10.35
nutrisi (asupan nutrisi pasien L
terpenuhi)
10.40 9. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan (asupan cairan pasien
L
terpenuhi)

10.45
10. Kolaborasi dengan imunisasi
(respon mengatakan tanda dan
L
gejala infeksi sudah tidak
ditemukan)
Gangguan rasa nyaman b.d 11.00 - Monitor respons terhadap terapi S:
L
gangguan adaptasi kehamilan relaksasi
Respon: respon pasien kooperatif
L Pasien mengatakan sudah merasa
d.d mengeluh tidak nyaman,
pada terapi relaksasi nyaman
gelisah, mengeluh sulit tidur - Ciptakan lingkungan tenang dan
11.05
(D.0074) tanpa gangguan dengan L Pasien mengatakan sulit tidur
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan berkurang
Respon: pasien mengatakan
lingkungan yang sesuai O:
membeuatnya nyaman
11.10 - Gunakan nada suara lembut Gelisah pasien menurun
dengan irama lambat dan berirama
Respon: perawat memberikan
L
37
 penjelasan dengan lembut dan A : Masalah teratasi
lambat agar pasein mengerti

11.15
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi yang tersedia
L P: Intervensi dihentikan

(mis. musik, meditasi, napas dalam,

relaksasi otot progresif)
Respon : perawat menjelaskan
tentang terpi relaksasi sehingga
pasen memahami terapi yang
diberikan
- Jelaskan secara rinci intervensi
11.20
relaksasi yang dipilih
Respon: perawat menjelaskan
L
secara rinci intervensi terapi
relaksasi sehingga pasen
memahami terapi yang diberikan
11.25
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
Respon: pasien mengikuti anjuran L
dengan mengambil rasa nyaman
11.30 - Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
Respon: pasien mengikuti anjuran
L
dengan merelakskan badan
- Anjurkan sering mengulangi atau
11.35
melatih teknik yang dipilih L
Respon : pasien mengulangi teknik
yang diajarkan
11.40 - Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. napas dalam,
L
38
 peregangan, atau imajinasi
terbimbing)
Respon : Perawat
mendemonstrasikan terapi yang
akan dilakukan oleh pasien
Intoleransi aktivitas b.d
kelemahan, imobilitas d.d
Manejemen Energi (I. 05178)
1. Identifikasi gangguan fungsi
S : Pasien mengatakan sudah lebih
membaik dan tidak merasa lemas
L
merasa lemah (D.0056)
12.00 tubuh yang mengakibatkan
kelelahan ( Pasien merasakan
L lagi

kelelahan saat beraktivitas)

O : asupan nutrisi pasien membaik
12.05 2. Monitor kelelahan fisik dan
emosional ( Pasien mengalami
A : Masalah teratasi
kelelahan fisik dan emosional
sehingga mudah lelah dan L
marah) P: Intervensi dihentikan
12.10
3. Monitor pola dan jam tidur (Pola
dan jam tidur pasien tercatat
membaik)
L
12.15 4. Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulasi

L
(Lingkungan yang tercipta sudah
nyaman dan rendah stimulasi
yang mendukung pengobatan
12.20 pasien)
5. Fasilitasi duduk disisi tempat
tidur, jika tidak berpindah dan
berjalan (Pasien duduk apabila L
merasa lelah saat berbaring)
12.25
6. Anjurkan tirah baring (pasien

39
 melaksanakan tirah baring)
12.30 7. Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang ( Pasien
L
menghubungi perawat saat
merasa tanda dan gejala tidak
berkurang)
12.35 8. Anjurkan strategi koping untuk L
mengurangi kelelahan (ssetelah
iajarkan strategi koping
kelelahan yang dialami pasien
menurun)
12.40 9. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan (asupan L
makanan pasien meningkat
setelah kolaborasi dengan ahli
gizi). L

40
 BAB IV

PENUTUP
4.1 Kesimpulan

Ketuban Prematur adalah pecahnya selaput ketuban sebelum ada tanda-tanda

persalinan dan ditunggu satu jam sebelum terjadinya in partu. Ketuban pecah dini
merupakan penyebab terbesar persalinan prematur dengan bagai akibatnya. Waktu sejak
ketuban sampai terjadi kontraksi rahim disebut “kejadian ketuban pecah dini” (periode
laten). Penyebab ketuban pecah dini yaitu adanya infeksi, tekanan intra urine, trauma
hubungan seksual, riwayat ketuban pecah premature, polihidramnion, perdarahan
antepartum, kehamilan kembar dan beberapa faktor lain yaitu : golongan darah, kepala
janin dan panggul ibu, multi gratviditas, merokok dan perdarahan. Yang di tandai keluarnya
air ketuban warna putih keruh jernih, kuning, hijau, atau kecoklatan sedikit sedikit atau
sekaligus banyak, disertai demam bila ada infeksi, janin muda diraba, air ketuban sudah
kering atau tampak masair ketuban mengalir dan selaput ketuban tidak ada.

41
 Daftar Pustaka
Arma, & Sagita. (2015). Ketuban Pcah Dini. Kesehatan, 1–13.
https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004

Asrining, S. H.. S. K. N., dkk. 2003. Perawatan Bayi Risiko Tinggi. Jakarta : EGC.
Manuaba, I.B.G. 2013. Buku Ajar Patologi Obstetri. Jakarta: EGC.

Embrey, M. P. (1953). Premature Rupture of the Membranes. BJOG: An International

Journal of Obstetrics & Gynaecology, 60(1), 37–43. https://doi.org/10.1111/j.1471-
0528.1953.tb06409.x

Ii, B. A. B. (2005). 12 2.1.2.

Manuaba, Ida Bagus. 2009. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Jakarta: EGC
Sagita Darma sari, SST.M.Kes. 2017. Kehamilan, persalinan, Bayi Preterm dan Postterm
Disertai Evidence Based. Jakarta: Noerfikri

Nathan, A. J., & Scobell, A. (2012). Ketuban. Foreign Affairs, 91(5), 1689–1699.
https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004

Norma Nita, Dwi Mustika. 2013. “Asuhan Kebidanan Patologi”. Yogyakarta: Nuha Medika

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.

Septi, R. (2017). Ketuban Pecah Dini (KPD). Unimus, (7), 7–17.

https://doi.org/10.1016/j.geomphys.2015.04.003

42