RESUME

KONSEP MEDIS DAN KONSEP KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK DAN

NON HEMORAGIK

Disusun Oleh :
MUH. FARHAN RIZQULLAH/1801019

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2020/2021
A. KONSEP MEDIS STROKE HEMORAGIK DAN NON HEMORAGIK

1. Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik adalah stroke yang terjadi karena perdarahan subarachnoid
yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu
( Hudak Gallow, 1996 ).
Stroke hemoragik adalah jika suatu pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskemia di otak dan hipoksia di sebelah hilir (Corwin, 2000) .
Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa stroke hemoragik
adalah keadaan penyakit yang diakibatkan oleh karena adanya gangguan pada
pembuluh darah serebral yang diakibatkan adanya perdarahan serebral dapat
menimbulkan kematian.
a. Penyebab Stroke Hemoragik
Penyebab terjadinya stroke hemoragik adalah pecahnya pembuluh darah di
dalam otak. Beberapa kondisi yang dapat memicu hal ini, antara lain.
 Aneurisma otak.
 Cedera kepala berat.
 Efek samping penggunaan obat pengencer darah, seperti warfarin.
 Kelainan darah, seperti penyakit anemia sel sabit dan hemofilia.
 Kelainan pembuluh darah otak sejak lahir (malformasi pembuluh
darah arteri dan vena).
 Penyakit liver.
 Tekanan darah tinggi (hipertensi).
 Tumor otak.
b. Faktor Risiko
Beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko stroke hemoragik, antara
lain:
 Usia lanjut.
 Pengguna kokain dan amfetamin
 Pengguna alkohol berat.
c. Pemeriksaan penunjang
 CT scan, yang merupakan pemeriksaan yang paling cepat dan paling
efektif, untuk menentukan lokasi perdarahan otak yang terjadi.
 MRI scan, yang dapat membantu dalam memberikan informasi
mengenai aliran darah ke otak.
  Angiografi otak, yang dapat dilakukan sebagai pemeriksaan
tambahan, untuk mengetahui perkembangan perdarahan yang
terjadi.
 Pemeriksaan cairan serebrospinal, yang dilakukan dengan
mengambil cairan dari area otak dan tulang belakang, dapat
dilakukan jika hasil CT scan atau MRI belum cukup untuk
menegakkan diagnosis. Pemeriksaan ini sangat jarang dilakukan.

2. Stroke Non Hemoragik

Stroke non-hemoragik adalah jenis stroke yang terjadi akibat penyumbatan
pada pembuluh darah otak. Stroke yang juga disebut stroke infark atau stroke
iskemik ini merupakan jenis stroke yang paling sering terjadi. Diperkirakan
sekitar lebih dari 80% kasus stroke di seluruh dunia disebabkan oleh stroke
non-hemoragik.

a. Penyebab Stroke Non Hemoragik

Penyebab pertama adalah gumpalan darah yang terbentuk di pembuluh
darah otak, sedangkan penyebab kedua adalah gumpalan darah yang
terbentuk di bagian tubuh lain, namun terbawa hingga menuju ke otak.

b. Faktor Resiko
Ada banyak faktor yang dapat meningkatkan risiko seseorang terkena
penyakit stroke, di antaranya:
 Kelebihan berat badan (overweight) atau obesitas
 Jarang bergerak atau berolahraga
 Kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol
 Penggunaan obat-obatan terlarang, seperti kokain dan metamfetamin
 Penyakit tertentu, seperti gangguan irama jantung, penyakit jantung,
hipertensi, diabetes, dan kolesterol tinggi
 Riwayat stroke dalam keluarga

c. Tanda dan gejala stroke non hemoragik

Menurut Indrawati, Sari, & Dewi (2016), gejala dan tanda stroke sering
muncul secara tiba-tiba dan cepat. Oleh karena itu penting mengenali tanda-
tanda atau gejala stroke. Beberapa gejala stroke antara lain sebagai berikut:
 Nyeri kepala hebat secara tiba-tiba
  Pusing, yakni merasa benda-benda di sekitarnya berputar atau
merasa goyang bila bergerak atau biasanya disertai mual dan muntah
 Bingung, terjadi gangguan orientasi ruang, waktu atau personal
 Penglihatan kabur atau ketajaman penglihatan menurun, bisa pada
salah satu mata ataupun kedua mata
 Kesulitan bicara secara tiba-tiba, mulut terlihat tertarik ke satu sisi
atau “perot”
 Kehilangan keseimbangan, limbung, atau jatuh
 Rasa kebas, yakni mati rasa, atau kesemutan pada satu sisi tubuh.
Kelemahan otot-otot pada satu sisi tubuh.

d. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Grace, Pierce A & Borley (2007),
beberapa jenis pemeriksaan yang dilakukan oleh pasien stroke non
hemoragik yaitu :
a. Scan dupleks merupakan scan mode-B dan velositometer ultrasonik
Doppler yaitu metode pilihan untuk menilai derajar stenosis karotis.
b. Angiografi karotis, saat ini sering dilakukan MRA, yang lebih aman dari
aniografi strandar.
c. CT scan atau MRI otak menampilkan adanya infark serebral.
B. KONSEP KEPERAWATAN STROKE HEMAROGIK DAN NON
HEMAROGIK

1. Konsep Asuhan Keperawatan pada pasien Stroke

Proses keperawatan merupakan perencanaan dan pemberian asuhan
keperawatan secara sistematika dan rasional berdasarkan kondisi masing-
masing individu. Tujuan dari konsep asuhan keperawatan itu sendiri adalah
untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien dan masalah kesehatan,
menyusun rencana untuk memenuhi kebutuhan pasien dan memberikan
intervensi untuk memenuhi kebutuhan tersebut.

2. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahapan awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses sistematis yang dilakukan dalam pengumpulan data
dari berbagai sumber untuk mengevaluasi maupun mengidentifikasi apa
yang dihadapi pasien baik fisik, sosial, mental maupun spiritual dapat
ditentukan untuk mengetahui status pasien. Dalam hal ini terdapat 3 tahap
kegiatan yaitu: pengumpulan data, menganalisis data dan penentuan
masalah kesehatan serta keperawatan (Hidayat, 2010).

3. Identitas Umum
Identitas umum meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin (pada umumnya stroke lebih banyak menyerang pada laki-laki
dibandingkan pada wanita, risiko stroke pria 1,25 lebih tinggi dibandingkan
wanita, hal ini tidak lepas karena laki-laki memiliki pola gaya hidup yang tidak
sehat. Pola makan yang salah, merokok, meminum, alkohol, dan kurang
berolahraga menjadi salah satu faktor yang dapat menyebabkan timbulnya
stroke), pendidikan, alamat, pekerjaan (menurut Xu dari southern Medical
university di Guangzhou Cina mengatakan bahwa pekerjaan yang memiliki
tekanan, dapat memicu stress dan menjadikan seseorang rentan terkena stroke),
agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnosa medis
(Widoyono, 2011).
4. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Umum
Keluhan utama adalah keluhan pernyataan yang mengenai masalah atau
penyakit yang mendorong penderita melakukan pemeriksaan diri. Pada umum
keluhan pasien stroke terjadi dalam dua hal yaitu stroke hemoragik dan non
hemoragik. Stroke Non hemoragik biasanya mengalami perubahan tingkat
kesadaran, mual muntah, kelemahan refleks, afasia (gangguan komunikasi),
difasia (memahami kata), kesemutan, nyeri kepala, kejang sampai tidak sadar.
Kemudian pada stroke hemoragik biasanya memiliki keluhan perubahan tingkat
kesadaran, sakit kepala berat, mual muntah, menggigil/berkeringat.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Sekarang adalah perjalanan penyakit yang dialami pasien saat
ini seperti onset atau sejak kapan, lokasi, kronologis, kualitas (rasa sakit yang
dirasakan), kuantitas (seberapa sering dirasakan), gejala penyerta dan faktor
pencetus. Keluhan yang dirasakan pada pasien stroke saat ini seperti anggota
badan yang lemas sampai-sampai tidak dapat digerakkan sama sekali,
penampilan tidak rapi dan bicara pelo sampai tidak bisa bicara sama sekali
(Mutaqin Arif, 2008).

3. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit dahulu adalah keluhan seputar apakah dulu pernah
mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, dan apakah pernah dioperasi
sebelumnya, hal ini berguna untuk mengetahui hubungan penyakit yang diderita
saat ini. Pengkajian yang mendukung dalam hal ini adalah apakah sebelumnya
pasien pernah menderita stroke, adanya riwayat berupa hipertensi, riwayat
penyakit jantung sebelumnya, diabetes melitus, penggunaan oral kontrasepsi,
alkohol, dan
hiperkolesterolemia atau kolesterol tinggi (Kandou Manado, 2013).

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat Kesehatan keluarga adalah suatu penyakit yang ditimbulkan karena
keadaan keluarga yang tidak sehat ataupun kondisi lingkungan yang terkait.
Adanya generasi dari keluarga yang memiliki keluhan yang sama dirasakan
pada pasien. Dalam hal ini kaji penyakit penyerta yang pernah diderita keluarga
pasien seperti diabetes melitus dan obesitas, adakah keluarga pasien yang
menderita penyakit stroke sebelumnya seperti penyakit keturunan yang
 diperoleh dari beberapa mekanisme yaitu faktor genetik, faktor kepekaan
genetik, faktor lingkungan, dan gaya hidup (AHA, 2006 dalam Jurnal Tumewah
dkk, 2015).

5. Riwayat psikososial-spiritual
adalah masalah-masalah psikologis yang dialami pasien yang berhubungan
dengan keluarga maupun masyarakat. Seperti penyakit stroke yang merupakan
suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya
tersebut dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
Perubahan hubungan dan peran terjadi karena pasien sulit melakukan aktivitas
dan komunikasi. Rasa cemas dan takut dalam menghadapi gangguan citra
tubuh. Rasa cemas pada klien mengakibatkan kegelisahan, kegelisahan tersebut
mengakibatkan gangguan dalam melakukan pelaksanaan tindakan dalam
pemenuhan kebutuhan defisit perawatan diri pasien. Dalam hal tersebut perawat
harus mengantisipasi ketidakpatuhan pasien dalam pemenuhan kebutuhan
defisit perawatan diri mandi pasien. Perawat harus memberikan penjelasan dan
tindakan dalam meningkatkan kepatuhan dalam pemenuhan defisit perawatan
diri: mandi pasien (Hidayat, 2010).

5. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Mengalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia. Tanda –
tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
2) Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan
warna kulit; muka tampak pucat.
3) Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala.
4) Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.
5) Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor,
sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat
dievalusai,mata tampak cowong.
6) Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
 7) Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping
hidung tidak ada.
8) Mulut dan faring
Biasanya terpasang NGT
9) Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.

10) Thoraks
Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-),
perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus
tidak teridentifikasi.
11) Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2
sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1 dan S2
tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary refill 2 detik .
12) Abdomen
Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun.
13) Genitalia-Anus
Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid, terpasang
kateter.
14) Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari ,
atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.

6. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot
facial atau oral.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular.
4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan.
5. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.
6. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan
dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
8. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi.
9. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.
7. Rencana Asuhan
Diagnosa 1 : Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan
aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
NOC :
1. Circulation status
2. Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
a. Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
b. Tidak ada ortostatikhipertensi
c. Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
a. berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
b. menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
c. memproses informasi
d. membuat keputusan dengan benar
e. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Diagnosa 2: Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan
kontrol otot facial atau oral
NOC
1. Anxiety self control
2. Coping
3. Sensory function : hearing & vision
4. Fear self control
Kriteria hasil :
1. Komunikasi : penerimaan, interpretasi, dan ekspresi pesan lisan, tulisan,
dan non verbal meningkat.
2. Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara) : ekspresif pesan verbal dan
atau non verbal yang bermakna.
3. Komunikasi resptif (kesulitan mendengar) : penerimaan komunikasi dan
interpretasi pesan verbal dan/atau non verbal.
4. Gerakan terkoordinasi : mampu mengkoordinasi gerakan dalam
menggunakan isyarat
5. Pengolahan informasi : klien mampu untuk memperoleh, mengatur, dan
menggunakan informasi
6. Mampu mengontrol respon ketakutan dan kecemasan terhadap
ketidakmapuan berbicara
7. Mampu manajemen kemampuan fisik yang dimiliki
8. Mampu mengkomunikasikan kebutuha dengan lingkungan.
NIC
Communication Enhancement : Speech Deficit.
1. Gunakan penerjemah, jika diperlukan
2. Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan
3. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlah dan untuk mengulangi
permintaan
4. Berikan pujian positif

Diagnosa 3: Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

neuromuscular
NOC :
1. Joint Movement : Active
2. Mobility Level
3. Self care : ADLs
4. Transfer performance
Kriteria hasil:
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs
- Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

Diagnosa 4 : Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan menelan.
NOC :
1. Nutritional Status
2. Nutritional Status : food and fluid intake
3. Nutritional Status : nutrient intake
4. Weight control
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
5. Menunjukkkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
Nutrision Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
5. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
7. Kaji kemempuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang bisa dilakukan
4. Monitor lingkungan selama makan
5. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
6. Monitor mual muntah
7. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
8. Monitor kalori dan intake nutrisi
 Diagnosa 5 : Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/
hemiplegi
NOC:
1. Activity Intolerance
2. Mobility: Physical impaired
3. Self Care Deficit Hygiene
4. Sensory perpeption, Auditory disturbed
Kriteria Hasil:
1. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari (makan, berpakaian,
kebersihan, toileting, ambulasi)
2. Kebersihan diri pasien terpenuhi.
3. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan
hygiene oral.
4. Klien terbebas dari bau badan
NIC:
Self-Care Assistance: Bathing/Hygiene
1. Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri
2. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan.
3. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri
4. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.
5. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuannya
6. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin
7. Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.
8. Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan
perawatan diri sehari hari.

Diagnosa 6 : Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang

berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
NOC:
1. Respiratory status : Ventilation
2. Respiratory status : Airway patency
3. Aspiration Control
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.
NIC :
Airway suction
1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning.
2. Berikan O2  1-2liter/mnt, metode dengan pemasangan nasal kanul.
3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam (bagi anak usia diatas 5)
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Berikan bronkodilator 
9. Monitor status hemodinamik
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11. Berikan antibiotik
12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan status O2
14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.

Diagnosa 7 : Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring

lama.
NOC:
1. Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
2. Hemodyalis Akses 
Kriteria Hasil :
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
2. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang
mengalami gangguan
3. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
4. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
NIC :
Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
10. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik
tekanan ketika merubah posisi pasien.
11. Jaga kebersihan alat tenun.

Diagnosa 8 : Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan

dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi
NOC:
1. Urinary elimination
2. Urinary Contiunence
Kriteria hasil:
1. Kandung kemih kosong secarapenuh
2. Tidak ada residu urine >100-200 cc
3. Intake cairan dalam rentang normal
4. Bebas dari ISK
5. Tidak ada spasme bladder Balance cairan seimbang
NIC
Urinary Retention Care
1. Monitor intake dan output
2. Monitor penggunaan obat antikolinergik
3. Monitor derajat distensi bladder
4. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine
5. Sediakan privacy untuk eliminasi
6. Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.
7. Kateterisaai jika perlu
8. Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan
konsistensi urine)

Diagnosa 9: Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran

NOC
1. Trauma Risk For
2. Injury Risk for
Kriteria Hasil :
1. Keseimbangan
2. Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk bekerja sama secara
volunteer untuk melakukan geraka yang bertujuan
3. Prilaku pencegahan jatuh
4. Tidak ada kejadian jatuh
NIC
Fall Prevention
1. Mengidentifikasi faktor resiko pasien terjadinya jatuh
2. kaji kemampuan mobilitas pasien
3. Monitor tanda – tanda vital
4. Bantu pasien dalam berjalan atau mobilisasi
5. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
6. Berikan alat Bantu jika diperlukan
7. Libatkan keluarga dalam membatu pasien mobilisasi.