PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

RSGM BAITURRAHMAH

TAHUN 2021
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSGM BAITURRAHMAH
Nomor……………………………

tentang

PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSGM BAITURRAHMAH

DIREKTUR RSGM BAITURRAHMAH

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di

RSGM Baiturrahmah, maka diperlukan Program Kerja
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran
2. Undang–Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
3. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang–UndangNomor 44Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Undang–Undang Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pendidikan
Kedokteran
6. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34/Menkes/Per/ II/2017 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1173/Menkes/Per/X/2004 tentang Rumah Sakit Gigi dan Mulut
2
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/Per/II/ 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
10. Peraturan Menteri Kesehatan RepublikI ndonesia Nomor 1438
/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011tentang PenyelenggaraanKomite Medik
di Rumah Sakit
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran
14. Keputusan / Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 12 Tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Program Kerja PMKP di RSGM Baiturrahmah, sebagaimana tercantum

dalam lampiran surat keputusan ini.
2. Program Kerja PMKP di RSGM Baiturrahmah ini merupakan acuan
dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada pasien di
RSGM Baiturrahmah.
3. Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. Apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Padang
Pada tanggal 4 Desember 2020
Direktur RSGM Baiturrahmah

3
 Dr. drg. Widyawati, M. Kes, Sp.KG
NIDN. 1008037202

4
 Lamp Kep. Dir. RSGM
BaiturrahmahNomor
……………………..
Tanggal …………………….2019

PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSGM BAITURRAHMAH
BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
a. Universitas Baiturrahmah adalah Universitas yang dimiliki oleh Yayasan
Pendidikan Baiturrahmah IV. Dalam mewujudkan tujuannya sebagai wahana
pendidikan tinggi yang memiliki visi menjadi Universitas terkemuka dan unggul
ditingkat regional serta didukung oleh insan yang memiliki akhlakul karimah.
Selanjutnya, visi tersebut dijabarkan dalam misi sebagai berikut: (1)
melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi yang berkualitas dan produktif
sehingga mampu menghasilkan lulusan yang bermutu, kompetitif dan inovatif
serta bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, (2) mengembangkan dan
menerapkan IPTEK bidang kesehatan secara berkelanjutan untuk meningkatkan
daya saing, (3) mengembangkan kerjasama yang produktif dan saling
menguntungkan dengan instansi lain khususnya dibidang kesehatan, baik di
tingkat daerah, nasional, maupun internasional, (4) mengembangkan program
studi baik secara horizontal maupun vertical untuk memenuhi kebutuhan internal
dan eksternal serta menciptakan manajemen dan administrasi yang efektif dan
efisien, serta (5) mengembangkan tata nilai yang bernuansa Islami dalam
lingkungan kampus.
b. RSGM Baiturrahmah merupakan salah satu unit pelaksana teknis sebagai
wahana bagi peserta didik profesi kedokteran gigi yang berkedudukan langsung
di bawah Rektor. RSGM Baiturrahmah memperoleh Izin Operasional
Penyelenggaraan Rumah Sakit Khusus Kelas “B” berdasarkan Keputusan
Gubernur Sumatera Barat Nomor 445-305-2016. Pelayanan yang
diselenggarakan di RSGM Baiturrahmah adalah pelayanan kesehatan gigi mulut
yang dilaksanakan oleh peserta didik profesi dan pelayanan kesehatan gigi mulut
spesialistik dan umum serta pelayanan penyakit umum terbatas di IGD.
Pelayanan tersebut diselenggarakan di rawat jalan, rawat inap, operasi mayor dan
minor yang didukung oleh fasilitas kesehatan penunjang radiologi, laboratorium
klinik dan fasilitas kesehatan lainnya.
Visi RSGM Baiturrahmah adalah sebagai sarana pendidikan, penelitian dan
pelayanan di bidang kesehatan gigi dan mulut yang berkualitas, modern dan
berakhlakul kharimah di Indonesia. Misi RSGM Baiturrahmah adalah
menyediakan sarana bagi pelaksanaan pendidikan dan penelitian IPTEKS
Kedokteran Gigi secara berkelanjutan dalam menghadapi tantangan masa depan,

5
 menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang berkualitas,
profesional, modern dan berakhlakul kharimah sesuai tuntutan kebutuhan
masyarakat serta menyelenggarakan pelayanan rujukan tertinggi masalah
kesehatan gigi dan mulut. Motto RSGM Baiturahmah adalah mendukung pemban
gunan kesehatan nasional melalui pelayanan, pendidikan dan penelitian kedoktera
n gigi yang berkualitas didukung dedikasi yang tinggi. Dengan demikian
diharapkan mampu memenuhi tugas dan fungsinya sebagai wahana pendidikan
dan sekaligus pelayanan bagi masyarakat umum. Dukungan SDM dan IPTEK
serta sarana, fasilitas yang terus dikembangkanakan menjadikan RSGM
Baiturrahmah mampu melaksanakan tugas dengan optimal.
RSGM Baiturrahmah adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian,
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RSGM harus
memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RSGM
Baiturrahmah harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di semua tingkatan. Berdasarkan hal tersebut maka
RSGM Baiturrahmah perlu membuat Program Kerja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.

2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan
pasien di RSGM Baiturrahmah yang menjangkau keseluruhan unit kerja secara
berkesinambungan

b. Tujuan Khusus
a) Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis dan
monitoring indikator
b) Meningkatkan pengelolaan manajemen risiko dan keselamatan pasien melalui
pembuatan FMEA dan risk register manajemen resiko.
c) Mengendalikan menurunkan resiko insiden keselamtan di seluruh unit
d) Meningkatkan kinerja unit dan individu melalui penilaian kinerja
e)

6
 BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN

3. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

a. Kegiatan Pokok
1. Pemilihan mutu (Prioritas,nasional,unit)
2. Pengambilan data mutu
3. Analisa
4. Pelaporan

Kegiatan pokok PMKP RSGM Baiturrahmah meningkatkan mutu, dan keselamatan

pasien sebagai berikut:
2) Upaya peningkatan mutu pelayanan

3) Keselamatan pasien
4) Manajemen risiko
5) Pencegahan dan pengendalian infeksi
6) Pelaksanaan pelatihan (diklat) peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
termasuk materi PPI dan K3 RSGM
7) Pelaksanaan improvement/ peningkatan mutu pelayanan melalui pelaksanaan plan
do check action (PDCA)
8) Penilaian kinerja

b. Rincian Kegiatan
1) Upaya peningkatan mutu pelayanan
A pemilihan indikator mutu (prioritas,unit,nasional)
a) Melakukan standarisasi proses asuhan klinis
 Audit pra implementasi untuk base line data
 Penetapan area prioritas yang dipilih berdasarkan pada proses-proses yang
berisiko tinggi (high risk), sering dilakukan (high volume), atau biaya
tinggi (high cost), kinerja yang masih buruk (bad performance), dan
persyaratan Akreditasi serta pembobotan.
 Penetapan minimal Panduan Praktek Klinik (PPK) d yang akan dimonitor
pelaksanaannya pada area prioritas dengan mempertimbangkan high risk,
high cost, high volume serta data 10 besar penyakit pasien rawat inap
perbagian, dengan data 10 penyakit terbanyak, 10 prosedur terbanyak di

7
 RSGM Baiturrahmah PPK yang dipilh dan diusulkan oleh pimpinan klinis
(Komite medik) ditetapkan setiap tahunnya untuk area prioritas.
 Tahapan dan Sosialisasi Panduan Praktik Klinik (PPK) ke staf klinis
terkait
 Uji coba implementasi
 Finalisasi PPK
 Implementasi PPK
 Audit paska implementasi
b) Melakukan pengukuran mutu melalui pemilihan indikator, penetapan indikator,
pengumpulan data, validasi data dan analisa data.

2) Keselamatan Pasien
a) Melakukan pengukuran budaya keselamatan pasien
b) Menerapkan tujuh standar keselamatan pasien (Sosialisasi)
c) Melaksanakan tujuh langkah keselamatan pasien (Sosialisasi
d) Upaya pemenuhan enam sasaran keselamatan pasien
e) Menetapkan PJ sasaran keselamatan pasien di setiap satuan kerja

3) Manajemen Risiko
a) Melakukan identifikasi,menbuat risk register dan membuat FMEA dari risiko
yang mungkin terjadi dari seluruh satuan
kerja.
b) Menetapkan prioritas risiko.
c) Memberdayakan pelaporan tentang risiko
d) Melakukan analisis risiko
e) Mengelola risiko
f) Pengawasan dan tinjauan/investigasi KTD
g) Manajemen terkait tuntutan (Klaim)

4) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

a) Melaksanakan surveilans
b) Monitoring kewaspadaan isolasi

8
 c) Membuat dan Melaksanakan Infection Control Risk Assessment (ICRA)
d) Monitoring sterilisasi di RSGM
e) Monitoring manajemen laundry dan linen
f) Monitoring pembuangan sampah infectious, cairan tubuh dan darah
g) Monitoring pembuangan limbah benda tajam dan jarum
h) Monitoring kegiatan pelayanan makanan dan permesanan
i) Monitoring penggunaan APD yang tepat

5) Pelaksanaan pelatihan (diklat) peningkatan mutu dan keselamatan pasien

(PMKP) termasuk materi PPI dan K3 RS
a) Diklat PMKP untuk Direksi
b) Diklat PMKP untuk anggota Internal Komite PMKP
c) Diklat PMKP untuk pimpinan satuan kerja/Pimpinan Klinis
d) Diklat PMKP untuk Case Manajer/ person in charge (PIC)
e) Diklat PMKP untuk seluruh staf

6) Pelaksanaan improvement/ peningkatan mutu pelayanan melalui

pelaksanaan plan do check action (PDCA)
a) Menentukan rencana perbaikan dan target yang akan dicapai dengan cara
mengidentifikasi masalah, penyebab masalah, dan menentukan faktor penyebab
yang dominan.
b) Melaksanakan rencana perbaikan
c) Memeriksa hasil pelaksanaan perbaikan
d) Mengambil tindakan yang tepat dengan mencegah timbulnya persoalan yang
sama (menetapkan standarisasi) dan menyelesaikan problem lain yang masih
belum terselesaikan (menetapkan rencana berikutnya).

7) Penilaian Kinerja
Berkoordinasi dengan Komite Medik dan pimpinan unit kerja lainnya dalam
melakukan penilaian kinerja kususnya staf klinis (dokter, perawat dan staf klinis
lainnya) dan staf non klinis terkait indikator mutu dan keselamatan pasien

9
 a) Penilaian kinerja staf klinis (dokter)
b) Penilaian kinerja staf perawat
c) Penilaian kinerja staf klinis lainnya.
d) Penilaian kinerja staf non klinis

BAB III
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

4. Cara Melaksanakan Kegiatan Mutu

a. Melalui mekanisme rapat pimpinan
b. Melalui mekanisme rapat koordinasi antar komite, bidang dan bagian, instalasi
c. Melakukan audit/supervisi/ke unit-unit pelayanan
d. Melakukan sosialisasi/ edukasi
e. Melakukan validasi data, pencatatan dan pelaporan secara terintegrasi
f. Melakukan pengawasan dan investigasi

Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai adalah
sebagai berikut:

10
 BAB IV
SASARAN
5. Sasaran

Kegiatan Rincian Kegiatan

No Indikator Target Waktu
Pokok

1 Upaya a) Melakukan standarisasi proses asuhan a. Ditetapkannya 5 area prioritas, 100% 1 tahun
peningkatan klinis ditetapkannya 5 PPK yang akan dimonitor,
mutu a. Audit pra implementasi untuk base line disosialisasikan, diuji coba
pelayanan data implementasikan, finalisasi PPK,
b. Penetapan 5 area prioritas implementasi PPK, dan audit paska
c. Penetapan minimal 5 Panduan Praktek implementasi
Klinik (PPK) yang akan dimonitor
pelaksanaannya
d. Sosialisasi Panduan Praktik Klinik
(PPK) ke staf klinis terkait
e. Uji coba implementasi
f. Finalisasi PPK
g. Implementasi PPK Audit paska
implementasi
b) Melakukan pengukuran mutu melalui
pemilihan indikator, penetapan indikator, b. Terlaksananya pemilihan indikator,
pengumpulan data, validasi data dan penetapan indikator, pengumpulan data,
analisa data dengan metode teknik statistik validasi data, dan analisa data dengan
untuk indikator rumah sakit sebagai berikut metode dan teknik statistik untuk indikator
 Indikator area klinis mutu rumah sakit
 Indikator area manajerial  Indikator area klinis
 Indikator sasaran keselamatan pasien  Indikator area manajerial
 Indikator sasaran keselamatan pasien
c) Melakukan pengukuran mutu melalui
pemilihan indikator, penetapan indikator, c. Terlaksananya pemilihan indikator,
pengumpulan data, validasi data dan analisa penetapan indikator, pengumpulan data,
11
 Kegiatan Rincian Kegiatan
No Indikator Target Waktu
Pokok
data untuk indikator unit kerja validasi data, dan analisa data dengan
metode dan teknik statistik untuk indikator
d) Melakukan pengukuran mutu terhadap mutu unit kerja.
kontrak manajerial atau pelayanan klinis d. Terlaksananya pengukuran mutu terhadap
yang di lakukan oleh pihak independen/luar kontrak manajerial atau pelayanan klinis
RSGM yang dilakukan oleh independen

e) Melakukan koordinasi semua pihak terkait e. Terkoordinasinya semua unit kerja terkait
kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengukuran mutu dan
pengendalian pengendalian.
2 Keselamatan Melakukan pengukuran budaya Terukurnya budaya keselamatan pasien 100% 1 tahun
Pasien keselamatan pasien

3 Manajemen a) Melakukan identifikasi risiko yang a. Ditetapkannya risk register unit dan 100% 1 tahun
Risiko mungkin terjadi dari seluruh satuan unit rumah sakit
kerja (risiko klinis dan non klinis) b. Ditetapkannya prioritas risiko.
b) Menetapkan prioritas risiko. c. Dilakukannya analisis risiko
c) Melakukan analisis risiko d. Terlaksananya pengelolaan risiko
d) Mengelola risiko e. Terlaksananya pengawasan dan
e) Pengawasan dan tinjauan tinjauan
f) Manajemen terkait tuntutan (Klaim) f. Terlaksananya terkait tuntutan (Klaim)
4 Pencegahan a) Melaksanakan surveilans a. Terlaksananya surveilans 100% Setiap
dan b) Monitoring kewaspadaan isolasi b. Dilakukannya investigasi outbreak tahun
Pengendalia c) Membuat dan meaksanakan Infection c. Terlaksananya Infection Control Risk
n Infeksi Control Risk Assessment (ICRA) Assessment (ICRA)
(PPI) d) Monitoring sterilisasi di rumah sakit d. Termonitornya sterilisasi di RSGM
e) Monitoring manajemen laundry dan e. Termonitornya manajemen laundry dan
linen linen
12
 Kegiatan Rincian Kegiatan
No Indikator Target Waktu
Pokok

f) Monitoring peralatan kadaluarsa f. Termonitornya peralatan kadaluwarsa

g. Termonitornya pembuangan sampah
g) Monitoring pembuangan sampah infectious, cairan tubuh dan darah
infectious, cairan tubuh dan darah h. Termonitornya pembuangan benda
tajam dan jarum
h) Monitoring pembuangan limbah benda i. Termonitornya kegiatan pelayanan
tajam dan jarum makanan dan permesinan
i) Monitoring kegiatan pelayanan j. Termonitornya penggunaan APD yang
makanan dan permesinan tepat

j) Monitoring penggunaan APD yang

tepat

5 Pelaksanaan a) Diklat PMKP untuk Direksi a. Terlaksananya diklat PMKP untuk 100% Setiap
pendidikan direksi tahun
dan b) Diklat PMKP untuk Komite PMKP b. Terlaksananya diklat PMKP untuk
pelatihan KMMR
(diklat) c) Diklat PMKP untuk pimpinan satuan c. Terlaksananya diklat PMKP untuk
peningkatan kerja. pimpinan satuan kerja.
mutu dan d) Diklat PMKP untuk PJ/ Case Manejer/ d. Terlaksananya diklat PMKP untuk PJ/
keselamatan person in charge (PIC) Case Manejer/ person in charge (PIC)
pasien e. Terlaksananya diklat PMKP untuk
(PMKP) e) Diklat PMKP untuk seluruh staf seluruh staf

13
6 Pelaksanaan a) Menentukan rencana perbaikan dan a. Ditentukannya rencana perbaikan dan 100% Setiap
improvement target yang akan dicapai dengan cara target yang akan dicapai dengan cara tahun
/peningkatan mengidentifikasi masalah, penyebab mengidentifikasi masalah, penyebab
mutu masalah, dan menentukan faktor masalah, dan menentukan faktor
pelayanan penyebab yang dominan. penyebab yang dominan.
melalui b) Melaksanakan rencana perbaikan b. Terlaksananya rencana perbaikan
pelaksanaan c) Memeriksa hasil pelaksanaan perbaikan c. Diperiksanya hasil pelaksanaan
plan do d) Mengambil tindakan yang tepat dengan perbaikan
check action mencegah timbulnya persoalan yang d. Dilaksanakannya tindakan yang tepat
(PDCA) sama (menetapkan standarisasi) dan dengan mencegah timbulnya persoalan
menyelesaikan problem lain yang yang sama (menetapkan standarisasi)
masih belum terselesaikan (menetapkan dan menyelesaikan problem lain yang
rencana berikutnya). masih belum terselesaikan (menetapkan
rencana berikutnya).

7 Monitoring a) Penilaian kinerja staf klinis (dokter) a. Terlaksananya penilaian kinerja staf 100% Setiap
dan evaluasi b) Penilaian kinerja staf perawat klinis (dokter) tahun
terhadap c) Penilaian kinerja staf klinis lainnya b. Terlaksananya penilaian kinerja staf
kontrak/ perawat
kinerja c. Terlaksananya penilaian kinerja staf
klinis. klinis lainnya

14
6. Pembiayaan

No Uraian Kegiatan Harga Satuan Volume Jumlah Biaya Ket

1
2

3
4

JumlahTotal Rp.

15
 BAB V

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Rincian Kegiatan dimasukin

kesini dan yang
terjadwal….Menyusun
regulasi terkait dengan
penerapan dan pengawasan
PMKP:

1. Pengembangan pedoman
PMKP

2. Penyusunan program PMKP

3. Pengembangan profil
indikator mutu RSGM
Baiturrahmah dan mutu unit
kerja
4. Pembuatan program kerja
PMKP
5. Memfasilitasi penyusunan
untuk penetapan mutu
prioritas PPK yang
dievaluasi
6. Sosialisasi mutu prioritas
PPK
7. Uji coba mutu prioritas PPK

8. Evaluasi hasil uji coba PPK

9. Implementasi PPK

10. Memfasilitasi unit kerja

dalam proses pemilihhan dan
penetapan prioritas
pengukuran mutu pelayanan
klinis (indikator prioritas)
11. Sosialisasi tentang regulasi
PKMP
12. Penyusunan program
manajemen risiki untuk
mengurangi cedera serta

16
 mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien
dan staf
13. Menyusun panduan budaya
keselamatan pasien
2 RAPAT KOORDINASI

a. Pertemuan bersama direksi

terkait perencanaan , monev
dan program kerja PMKP
b. Pertemuan internal PMKP
setiap rabu
c. Pertemuan dengan komite
medik dan unit terkait
rencana penetapan mutu
prioritas PPK
d. Pertemuan bersama komite
PPI
e. Pertemuan bersama K3RS

f. Pertemuan dengan unit kerja

untuk memandu / menyusun
program kerja PMKP unit
kerja
g. Pertemuan dengan direktur
dan pimpinan unit pelayanan
untuk memandu memilih
prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator
mutu, dan menindak lanjuti
hasil capaian indikator
h. Pertemuan dengan PIC unit
kerja terkait progres
pengumpulan data indikator
mutu unit
3. PENGOLAHAN DATA

Supervisi PIC terkait progres

pengumpulan data indikator
mutu unit kerja melalui IT
a. Analisa data indikator

b. Rekomendasi ke Direktur

c. Audit medik terkait

pelaksanaan PPK
d. Rekomendasi ke Direktur
tentang hasil audit PPK

17
 Subkomite keselamatan pasien
dan manajemen risiko
a. Identiikasi risiko dan
grading risiko unit kerja
b. Rekapitulasi data laporan
IKP
c. Analisa IKP

d. Pelaksanaan RCA

e. Pembuatan laporan RCA

f. Rekomendasi ke Direktur
dan Dewas
g. Melakukan FMEA RSGM
pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan
4 PELATIHAN PMKP

a. Orientasi Staf baru

b. Pelatihan internal ( staf dan

pimpinan)
c. Pelatihan eksternal anggota
komite PMKP
d. Pelatihan PIC tentang sistem
manajemen data indikator
mutu
e. Bimbingan input indikator
mutu ke SISMADAK
f. Bimbingan teknis budaya
keselamatan pasien
g. Survei budaya keselamatan
pasien

18
 BAB VI
EVALUASI DAN PELAPORAN

8. Pencatatan dan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan kapan dilakukan pencatatan

Hasil kemajuan program yang telah dicapai, dikomunikasikan kepada semua staf
secara berkala melalui cara efektif, seperti rapat direksi, rapat pejabat struktural/Komite, rapat
instalasi, dan rapat lainnya serta dengan cara menyebarkan hasil PMKP ke seluruh satuan
kerja yang dapat ditempelkan di papan pengumuman masing-masing ruangan.
Wakil Direktur Pelayanan, komite medik, bidang pelayanan medik, komite
keperawatan, bidang keperawatan, Komite PMKP, dan ketua kelompok staf medik RSGM
Baiturrahmah memantau proses dalam menerapkan panduan praktik klinik, pada area prioritas
yang telah dipilih dan ditetapkan.
Data upaya peningkatan mutu masing-masing satuan kerja dievaluasi oleh direktur
terkait sedangkan untuk data-data khusus terkait upaya peningkatan mutu dilakukan evaluasi
oleh satuan kerja sesuai hirarkhi struktur yang terkait dengan kegiatan tersebut. Evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulannya.
.

9. Pelaporan
a. Laporan harian
b. Laporan bulanan
c.
Pelaporan akan dilakukan setiap tri wulan atas laporan bulanan untuk setiap indikator.
Isi laporan akan dilengkapi dengan analisis atas capaian yang ada untuk masing-masing
satuan kerja. Pelaporan akhir akan dibuat dalam bentuk laporan tahunan yang terintegrasi
pada laporan kinerja tahunan RSGM Baiturrahmah Laporan PMKP akan disampaikan ke
Direktur per triwulan, sedangkan laporan ke Dewan Pengawas akan disampaikan per semester
dan tahunan.

Direktur RSGM Baiturrahmah

19
 Dr. drg. Widyawati, M. Kes, Sp.KG
NIDN. 1008037202

20