LAPORAN HARI KE 3 STASE MANAJEMEN

MINGGU PERTAMA

KELOMPOK IV
1. Yosep Agung Marcus
2. Riska Dwi Alfianti
3. Zuchruf Penta Hendrawan
4. Adisya Arindita dg Salae
5. Sulastri Wahyuni Umasugi

Dosen Pembimbing
Dr.Vivi
Yosafianti,M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AJARAN 2019/2020
 JADWAL ROTASI KELOMPOK IV

Dosen Pembimbing : Dr.Vivi Yosafianti,M.Kep

Kelompok IV
Minggu : 1 (Satu)

Hari/Tanggal
No. Nama
Senin/ 21 Selasa/ 22 Rabu/ 23 Kamis/ 24 Jum’at/25 Sabtu/ 26
1 Yosep Agung Marcus Katim 2 P S Katim 1 Karu Katim 2
2 Riska Dwi Alfiyanti S Katim 2 P S Katim 1 Karu
3 Zuchruf Penta Hendrawan P Karu Katim 2 P S Katim 1
4 Adisya A Dg Salae Karu Katim 1 Karu Katim 2 P S
5 Sulastri Wahyuni Umasugi Katim 1 S Katim 1 Karu Katim 2 P
LAPORAN HARIAN KEPALA RUANG
Tanggal : Rabu, 23 Desember 2020
Nama perawat : Adisya dg Salae
Ruangan : Anggrek
Jumlah tempat tidur : 10 tempat tidur
Jumlah pasien : 5 pasien
Jumlah tim : 2 tim
Jumlah perawat pelaksana : 2 perawat
WAKTU KEGIATAN KET
Rabu , 23 Desember 2020 (07.00-14.00)
Tim I (pagi)
Jumlah Perawat 1 Orang; Jumlah Pasien 2 Orang
07.00- 07.15 Memimpin doa pagi
07.15- 08.00 Memimpin pre conference pagi, memeriksa
sarana prasarana, mengkonfirmasi agenda
harian untuk pemeriksaan pasien
08.00- 09.30 Mendatangi pasien bersama dengan perawat
untuk mengetahui perkembangan kondisi
pasien terutama yang membutuhkan perhatian
khusus.
09.30- 10.30 Melakukan audit dokumentasi pada rekam
medis pasien dan agenda harian pasien.
Nama Tn.A ,Terdapat luka operasi pada rektal
Kesadaran kompos mentis,KU : Baik, TD :
122/80mmHg, N : 90x/mnt, Suhu : 36oC, RR
: 20x/mnt. Nyeri klien telah berkurang.
- Tn.S umur 70 th, Pemeriksaan kesadaran :
composmetis
- TTV TD: 128/78 mmHg, N : 80 x/mnt,
Suhu : 36,5oC, RR : 22 x/mnt.
 Infark pada corona radiata kanan
- Klien dapat melakukan aktivitas makan,
minum, kekamar mandi dengan bantuan

- Ny.M (57 thn) Kesadaran kompos mentis

KU : Baik TD : 130/80mmHg, N :
84x/mnt, Suhu : 37,0oC, RR : 20x/mnt.
- Klien dapat melakukan aktivitas secara
mandiri, tidak memiliki ketergantungan
 khusus dalam beraktivitas.
- Pasien merasakan nyeri dengan skala 4 di
payudara kiri. Saat bergerak.
- Klien dijadwalkan akan dilakukan
tindakan operasi dengan Dr.Alfiyanti,
B(k)Onk pada hari rabu, 24 desember jam
10:00 Wib
-
An. A (15 tahun)
Keluhan pasien: keluhan nyeri pada tungkai
kanan dan tidak bisa digerakan pasca
kecelakaan bermotor 1 jam sebelum masuk
rumah sakit, dx keperawatan Nyeri akut
sakit kepala, muntah, lupa dengan kejadian
lama serta keluar darah hidung/telinga tidak
ada.
Hasil rongten : fraktur os femur dekstra 1/3
tengah dengan displacement fragmen fraktur
disertai soft tissue swelling
Pengobatan/ terapi pemberian obat analgetik
Kesadaran komposmentis, tampak sakit
sedang, TD 110/70 mmHg, N: 98 x/mnt,
Suhu: 36,2oC, RR: 24 x/mnt,
Luka terbuka pada tungkai

- Ny.M 57 thn, batu ureter, Kesadaran

kompos mentis,KU : px tampak meringis
nyeri dipingggang sbelah kiri nyeri sedang
Urin : warna urin kuning keruh, bau
pesing
 TD: 130/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu
36C, RR 24 x/menit
pasien dapat melakukan aktivitas secara
mandiri, tidak memiliki ketergantungan
khusus dalam beraktivitas.
- Pasien akan dilakukan tindakan ESWL
pukul 02.00 Wib
10.30- 12.00 Memeriksa sarana prasarana ruangan,
mengecek kembali persedian logistik yang
masih tersedia dan mencatat logistik yang
telah habis/rusak untuk segera diperbaiki
12.00- 13.00 ISHOMA
13.00- 14.00 Memeriksa kelengkapan obat pasien dan
segera mengkonfirmasi kepada pihak farmasi
apabila kebutuhan obat belum sesuai atau
belum tercukupi
14.00- 14.30 Melakukan Post Conference
14.30- 15.00 Memeriksa kembali kebutuhan pasien,
perawat dan lingkungan yang belum teratasi
RENCANA KEPALA TIM

Hari/ Tanggal : Rabu , 23 Desember 2020

Ka.Tim 1 : Sulastri Wahyuni Umasugi
Ruangan : Anggrek
Jumlah Pasien : 5 Pasien
Jumlah Perawat Pelaksana : 1 perawat

Uraian Tugas Katim

1. Perencanaan
a. Mengikuti serah terima pasien dari shift sebelumnya bersama kepala rungan
b. Bersama kepala ruangan melakukan pembagian tugas untuk anggota
c. Menyusun rencana asuhan keperawatan
d. Menyiapkan keperluan untuk asuhan keperawatan
e. Memberi pertolongan segera pada pasien dengan masalah kedaruratan
f. Melakukan ronde keperawatan bersama kepala ruangan
g. Mengorintasikan pasien baru
h. Melakukan pelaporan dan pendokumentasien

2. Pengorganisasian dan Ketenangan

a. Merumuskan tujuan dari metode penugasan keperawatan tim
b. Bersama kepala ruangan membuat rincian tugas yang menjadi tanggung jawabnya
dalam pemberian asuhan keperawatan
c. Melakukan koordinasi pekerjaan dengan tim kesehatan lain
d. Mengatur waktu istrahat untuk anggota tim/pelaksana
e. Mendelegasiakan tugas pelaksanaan proses keperawatan kepada anggota tim/pelaksana
f. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
3. Pengarahan
a. Memberi pengarahan tentang tugas setiap anggota tim/ pelaksana yang berhubungan
dengan asuhan keperawatan
b. Memberi pujian kepada anggota/tim pelaksana yang melakukan tugasnya dengan baik,
tepat waktu, berdasarkan prinsip, rasional, dan kebutuhan pasien
c. Memberi teguran kepada anggota/tim pelaksana dari awal sampai dengan akhir kegiatan
d. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian

4. Pengawasan
a. Melalui komunikasi: mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan anggota/tim
pelaksana asuhan keperawatan kepada pasien
b. Melalui supervise: melihat/mengawasi pelaksanaan asuhan keperawatan yang dibuat
oleh anggota tim/pelaksana tentang tugas yang dilakukan
c. Memperbaiki, mengatasi kelemahan atau kendala yang terjadi pada saat itu juga
d. Mengevaluasi kinerja dan laporan anggota tim/pelaksana dan membandingkan dengan
peran masing-masing serta dengan rencana keperawatan yang telah disusun
e. Penampilan kinerja nggota/tim pelaksana dalam melaksanakan tugas
f. Upaya peningkatan kemampuan, keterampilan dan sikap
g. Memberi umpan balik kepada anggota/tim pelaksana
h. Mengatasi maslah dan menetapkan upaya tindak lanjut
i. Memperhatikan aspek etik dan legal dalam asuha keperawatan
j. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
 LAPORAN KEGIATAN
No Fungsi Jam Kegiatan Katim
Manajeman
1. Perencanaan 07.00 Menerima serah terima askep dari karu untuk memberikan
pelayanan keperawatan pada Tim dengan jumlah 5 pasien:
1. Tn. A diagnosa medis : Hemoroid dikelola oleh
Sulastri Wahyuni Umasugi
2. Ny. N diagnose medis : CA dikelola Sulastri
Wahyuni Umasugi
3. Tn. S (35 tahun) diagnosa medis : Stroke infark
dikelola oleh Riska Dwi Alfianti
4. Ny.M diagnose medis : batu ureter dikeloha oleh
Riska Dwi Alfianti
5. An. A diagnose medis : Fraktur dikelola oleh Riska
Dwi Alfianti

07.30 Membagi tugas bersama karu sesuai tingkat ketergantungan

pasien

08.00 Membuat rencana keperawatan pada pasien

08.45 Melakukan pendokumentasian rencana keperawatan

2. Pengorganisasian 09.10 Menjelaskan tujuan pengorganisasian, karu mendelegasikan

5 orang pasien untuk dikelola oleh tim dan katim membagi
tugas dengan perawat pelaksana untuk bersama-sama
membuat askep dan dilaporkan pada operan shift. Katim
bertanggung jawab penuh terhadap semua pasien di tim ,
sedangkan perawat pelaksana melaksanakan implementasi
sesuai dengan perencanaan terhadap pasien dan membuat
 perencanaan tugas anggota tim.

09.30 Mengkoordinasikan kolaborasi bersama perawat ruangan

dan pembagian terapi injeksi

10.00 Mengatur waktu istirahat anggota tim jam 12.00 s/d 13.00
10.30 Mendelegasikan pelaksanaan asuhan keperawatan pada
anggota tim

10.40 Melakukan pelaporan pada karu rincian tugas yang telah

dibuat dan melakukan pendokumentasian rencana tindakan
3. Pengarahan 10.55 Memberikan pengarahan dan informasi pelaksanaan asuhan
keperawatan ke anggota tim untuk mengecek injeksi yang
telah disiapkan apakah sudah diberikan apa belum?

11.15 Mengevaluasi proses pemberian askep yang dilakukan

anggota tim

11.40 Melakukan pendokumentasian bersama anggota tim dari

intervensi yang sudah diberikan pada pasien
4. Pengontrolan 13.00 Mengevaluasi askep

13.30 Melakukan pendokumentasian dari hasil evaluasi yang

sudah diberikan

Kepala Tim

Sulastri Wahyuni Umasugi

LAPORAN PERAWAT SHIFT PAGI
Hari/Tgl Jam No Nama DPJP Diagnosa SBAR Ket Paraf
Medis
Rabu , 23 07.00 1. Tn. A Dr.Siska,Sp.B Hemoroid S: Pasien post Katim
Desember - - Tn. A, Masuk hari senin, 21 op Sulastri
2020 14.00 desember 2020, Jam 09.00 Wib, Wahyuni
Wib - DPJP Dr.Siska,Sp.B dengan Umasugi
diagnosa medis Hemoroid. (Pagi)
- Alasan masuk : 1 tahun terakhir
merasakan nyeri pada rektal skala
6.
- Keluhan pasien : nyeri timbul saat
BAB
- Masalah Keperawatan :
 D.0077 Nyeri akut b/d agen
pencedera fisik
 D.0142 Risiko infeksi b/d efek
prosedur invasif

B:
- Klien 1 tahun terakhir merasakan
nyeri pada rektal skala 6,
 mengeluarkan darah segar saat
buang air besar.
- Klien dapat melakukan aktivitas
makan, minum, ke kamar mandi
secara mandiri, tidak memiliki
ketergantungan khusus dalam
beraktivitas.
- Mengajarakn teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Nyeri klien telah berkurang
- Menganjurkan klien meningkatkan
asupan cairan untuk menghindari
konstipasi
- Menganjurkan klien segera
melapor jika terjadi pendarahan

- Terapi:
 Infus RL 20 tpm
A:
- Kesadaran kompos mentis
- KU : Baik
 - TD : 122/80mmHg, N : 90x/mnt,
Suhu : 36oC, RR : 20x/mnt.
- Klien dapat melakukan aktivitas
secara mandiri, tidak memiliki
ketergantungan khusus dalam
beraktivitas.
- Terdapat luka operasi pada rektal
P : nyeri timbul saat BAB
Q : gatal
R : Anus
S : Skala 1
T : Hilang timbul
R:
- Monitor TTV
- Hindari pengukuran suhu rectal
-
Rabu, 23 07.00 Ny.M CA S: Pasien post Katim
Desember - MAMAE - Ny.M Masuk hari senin, 21 op Sulastri
2020 14.00 desember 2020, Jam 09.00 Wib, Wahyuni
Wib - Dengan diagnosa medis Ca Mamae Umasugi
- Alasan masuk : Klien Kengan (Pagi)
keluhan nyeri karena terdapat
 benjolan dan luka pada payudara
sebelah kiri, skala nyeri 4
- Keluhan pasien : Nyeri timbul saat
bergerak
- Masalah Keperawatan :
 D.0078 Nyeri kronis b/d
adanya penekanan saraf
B:
- Klien dengan keluhan nyeri karena
terdapat benjolan dan luka pada
payudara sebelah kiri, skala nyeri
4
- Klien dapat melakukan aktivitas
makan, minum, ke kamar mandi
secara mandiri, tidak memiliki
ketergantungan khusus dalam
beraktivitas.
- Mengajarakn teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Nyeri klien telah berkurang
- Menganjurkan klien segera
 melapor jika terjadi pendarahan

- Terapi:
 Infus RL 20 tpm
A:
- Kesadaran kompos mentis
- KU : Baik
- TD : 130/80mmHg, N : 83x/mnt,
Suhu : 36oC, RR : 20x/mnt.
- Klien dapat melakukan aktivitas
secara mandiri, tidak memiliki
ketergantungan khusus dalam
beraktivitas.
P: nyeri ketika beraktifitas
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk,
R: payudara kiri
S: skala nyeri 5
T: setiap kali bergerak.
R:
- Monitor TTV

Rabu , 23 07.00 2. Tn. S Stroke S: PP Riska

Desember - Infark - Tn. S, umur 70 thn Masuk hari Dwi
2020 14.00 senin, 21 desember 2020, Jam Alfianti
Wib 08.00 Wib,
- Diagnosa medis : stroke infark
- Alasanmasuk : rujukan dar Rs Ken
Saras akibat hasil Ct Scan Kepala
yang didapatkan hasil
penyumbatan pembuluh darah
kepala, pasien tidak sadar, gelisah
dan tidak sadar
- Keluhan pasien : pasien mengeluh
tiba – tiba mengeluh lemah
anggota gerak kiri, bicara pelo,
serta perot.
- MasalahKeperawatan :
 D.0017 / resiko perfusi serebral
tidak efektif

B:
- Klien tidak mengalami keluhan
penyakit yang sama dengan yang
dikeluhkan sekarang.
- Pemeriksaan Rontgen :
- Infark pada corona radiata
kanan
- Retention cyst pada
sinusmaksilaris kanan kiri
- Tak tampak tanda – tanda
peningkatan tekanan
intrakranial.
 Pengobatan/Terapi :
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
(iv)
- Inj. Vitamin B12 1 amp/12 jam
drip (IV)
- Inj. Latus 12 Unit (SC)jam
22.00
- Cilostazol SR 100 mg/24 jam
(PO)
 Intervensi dan respon pasien
- Sudah melakukan orientasi
ruangan kepada klien dan klien
telah memahami tata tertib, dan
 dapat mempraktekkan cuci
tangan dengan benar.
A:
- Pemeriksaan kesadaran :
composmetis E4, M6, V5
- TTV
- TD: 128/78 mmHg,
- N : 80 x/mnt,
- Suhu : 36,5oC,
- RR : 22 x/mnt.
 Infark pada corona radiata kanan
- Klien dapat melakukan aktivitas
makan, minum, kekamar mandi
dengan bantuan

R:
- Monitor TTV
- Monitor penurunan tingkat
kesadaran
- Pertahankan posisi kepaladan leher
netral
- Melakukan terapi ROM
 - Dokumentasikan hasil pemantauan
terhadap resiko terjadinya
peningkatan intra kranial
- Informasikan hasil pemantauan

Rabu , 23 07.00 Ny.M Dr. Langgai Batu PP Riska

Desember - Fransiskus.Sp.U ureter Dwi
2020 14.00 S: Pasien telah Alfianti
Wib - Ny M, Masuk hari selasa , 22 dipindahkan
desember 2020, Jam 09.00 Wib, ke ruangan
- DPJP Dr. Langgai Fransiskus.Sp.U ESWL
dengan diagnosa medis batu ureter pukul 02.00
- Keluhan pasien : klien mengeluh
nyeri di pinggang sebelah kiri
- MasalahKeperawatan :
 D.0077 Nyeri akut b/d agen
pencedera fisiologis ( spasme
batu saat turun dari ureter )
 D.0040 Gangguan eliminasi
urin b/d pembentukan batu
saluran kemih
B:
- Klien dapat melakukan aktivitas
makan, minum, ke kamar mandi
secara mandiri, tidak memiliki
ketergantungan khusus dalam
beraktivitas.
- Terapi:
 Infus RL 20 tpm
 Ibuprofen 250mg 3x1
Intervensi yg telah dilakukan :
- Manajemen nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi untuk
mengurangi nyeri
Hasil :
P: ketika buang air kecil
Q:tertusu-tusuk
R: nyeri dipingggang sbelah kiri
S: 5 ( nyeri sedang )
T: hilang timbul
Intervensi dilanjutkan
- - Dukungan perawatan diri : BAK
- Manajemen eliminasi urin
 Hasil :
-klien nampak cukup lama saat
berada di WC,warna urin kuning
keruh, bau pesing
-Penkes tentang tindakan ESWL
-pasien menandatangani informed
concent tindakan ESWL
-klien dianjurkan puasa 6 jam dari
pukul 08.00 – 02.00 untuk
tindakan ESWL
-02.00 pasien dipindahkan ke
ruangan ESWL

A:
- Kesadaran kompos mentis
- KU : px tampak meringis
- Pengkajian nyeri :
P: ketika buang air kecil
Q:tertusu-tusuk
R: nyeri dipingggang sbelah kiri
S: 5 ( nyeri sedang )
T: hilang timbul
 Urin : warna urin kuning keruh,
bau pesing

- TD: 130/80 mmHg, Nadi 84

x/menit, Suhu 36C, RR 24 x/menit
- Klien dapat melakukan aktivitas
secara mandiri, tidak memiliki
ketergantungan khusus dalam
beraktivitas.

R: -

Rabu , 23 07.00 An.A Fraktur S: PP Riska

Desember - An. A (15 tahun) Dwi
2020 14.00 - Keluhan pasien: keluhan nyeri Alfianti
Wib pada tungkai kanan dan tidak bisa
digerakan pasca kecelakaan
bermotor 1 jam sebelum masuk
rumah sakit
- Masalah Keperawatan:
- Nyeri akut
B:
- Riwayat penyakit : sakit
kepala, muntah, lupa
dengan kejadian lama serta
keluar darah
hidung/telinga tidak ada.
- Tidak memiliki
riwayat sebelumnya
- Hasil rongten : fraktur
os femur dekstra 1/3
tengah dengan
displacement fragmen
fraktur disertai soft
tissue swelling
- Pengobatan/ terapi
pemberian obat analgetik

A:
- Kesadaran komposmentis, tampak
sakit sedang
- TD 110/70 mmHg, N: 98 x/mnt,
 Suhu: 36,2oC, RR: 24 x/mnt,
- Pengkajian nyeri
- P : pasien mengalami
nyeri pada tungkai kanan
- Q : seperti ditekan benda
tajam
- R : menjalar ke paha
- S : skala 5
- T : sewaktu – waktu
- Luka terbuka pada tungkai
R:
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intesitas nyeri
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
(imajinasi)
- Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat
analgetik
- Monitor TTV
RENCANA KEPALA TIM

Hari/ Tanggal : Rabu, 23 Desember 2020

Ka.Tim 2 : Zuchruf Penta
Ruangan : Anggrek
Jumlah Pasien : 5 Pasien
Jumlah Perawat Pelaksana : 1 perawat

Uraian Tugas Katim

5. Perencanaan
i. Mengikuti serah terima pasien dari shift sebelumnya bersama kepala rungan
j. Bersama kepala ruangan melakukan pembagian tugas untuk anggota
k. Menyusun rencana asuhan keperawatan
l. Menyiapkan keperluan untuk asuhan keperawatan
m. Memberi pertolongan segera pada pasien dengan masalah kedaruratan
n. Melakukan ronde keperawatan bersama kepala ruangan
o. Mengorintasikan pasien baru
p. Melakukan pelaporan dan pendokumentasien

6. Pengorganisasian dan Ketenangan

g. Merumuskan tujuan dari metode penugasan keperawatan tim
h. Bersama kepala ruangan membuat rincian tugas yang menjadi tanggung jawabnya
dalam pemberian asuhan keperawatan
i. Melakukan koordinasi pekerjaan dengan tim kesehatan lain
j. Mengatur waktu istrahat untuk anggota tim/pelaksana
k. Mendelegasiakan tugas pelaksanaan proses keperawatan kepada anggota tim/pelaksana
l. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
7. Pengarahan
e. Memberi pengarahan tentang tugas setiap anggota tim/ pelaksana yang berhubungan
dengan asuhan keperawatan
f. Memberi pujian kepada anggota/tim pelaksana yang melakukan tugasnya dengan baik,
tepat waktu, berdasarkan prinsip, rasional, dan kebutuhan pasien
g. Memberi teguran kepada anggota/tim pelaksana dari awal sampai dengan akhir kegiatan
h. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian

8. Pengawasan
k. Melalui komunikasi: mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan anggota/tim
pelaksana asuhan keperawatan kepada pasien
l. Melalui supervise: melihat/mengawasi pelaksanaan asuhan keperawatan yang dibuat
oleh anggota tim/pelaksana tentang tugas yang dilakukan
m. Memperbaiki, mengatasi kelemahan atau kendala yang terjadi pada saat itu juga
n. Mengevaluasi kinerja dan laporan anggota tim/pelaksana dan membandingkan dengan
peran masing-masing serta dengan rencana keperawatan yang telah disusun
o. Penampilan kinerja nggota/tim pelaksana dalam melaksanakan tugas
p. Upaya peningkatan kemampuan, keterampilan dan sikap
q. Memberi umpan balik kepada anggota/tim pelaksana
r. Mengatasi maslah dan menetapkan upaya tindak lanjut
s. Memperhatikan aspek etik dan legal dalam asuha keperawatan
t. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
 LAPORAN KEGIATAN
No Fungsi Jam Kegiatan Katim
Manajeman
1. Perencanaan 14.00 Menerima serah terima askep dari karu untuk memberikan
pelayanan keperawatan pada Tim dengan jumlah 5 pasien:
1. Tn. A diagnosa medis : Hemoroid dikelola oleh
Yosep A Marcus
2. Ny. N diagnose medis : CA dikelola Yosep A
Marcus
3. Tn. S (35 tahun) diagnosa medis : Stroke infark
dikelola oleh Zuhcruf Penta
4. Ny.M diagnose medis : batu ureter dikeloha oleh
Zuchruf Penta
5. An. A diagnose medis : Fraktur dikelola oleh
Zuchruf Penta

14.30 Membagi tugas bersama karu sesuai tingkat ketergantungan

pasien

15.00 Membuat rencana keperawatan pada pasien

15.45 Melakukan pendokumentasian rencana keperawatan

2. Pengorganisasian 16.10 Menjelaskan tujuan pengorganisasian, karu mendelegasikan

2 orang pasien untuk dikelola oleh tim dan katim membagi
tugas dengan perawat pelaksana untuk bersama-sama
membuat askep dan dilaporkan pada operan shift. Katim
bertanggung jawab penuh terhadap semua pasien di tim ,
sedangkan perawat pelaksana melaksanakan implementasi
sesuai dengan perencanaan terhadap pasien dan membuat
 perencanaan tugas anggota tim.

16.30 Mengkoordinasikan kolaborasi bersama perawat ruangan

dan pembagian terapi injeksi

17.00 Mengatur waktu istirahat anggota tim jam 12.00 s/d 13.00
17.30 Mendelegasikan pelaksanaan asuhan keperawatan pada
anggota tim

17.40 Melakukan pelaporan pada karu rincian tugas yang telah

dibuat dan melakukan pendokumentasian rencana tindakan
3. Pengarahan 17.55 Memberikan pengarahan dan informasi pelaksanaan asuhan
keperawatan ke anggota tim untuk mengecek injeksi yang
telah disiapkan apakah sudah diberikan apa belum?

18.15 Mengevaluasi proses pemberian askep yang dilakukan

anggota tim

18.40 Melakukan pendokumentasian bersama anggota tim dari

intervensi yang sudah diberikan pada pasien
4. Pengontrolan 19.00 Mengevaluasi askep

19.30 Melakukan pendokumentasian dari hasil evaluasi yang

sudah diberikan

Kepala Tim

Zuchruf Penta
LAPORAN PERAWAT SHIFT SORE
Hari/Tgl Jam No Nama DPJP Diagnosa SBAR Ket Paraf
Medis
Rabu , 23 14.00 1. Tn. A Dr.Siska,Sp.B Hemoroid S: Pasien post PP
Desember - - Tn. A, Masuk hari senin, 21 op Yosep
2020 20.00 desember 2020, Jam 09.00 Wib, Agung
Wib - DPJP Dr.Siska,Sp.B dengan Marcus
diagnosa medis Hemoroid. (Sore)
- Alasan masuk : 1 tahun terakhir
merasakan nyeri pada rektal skala 6.
- Keluhan pasien : nyeri telah
bekurang
- Masalah Keperawatan :
 D.0142 Risiko infeksi b/d efek
prosedur invasif

B:
- Klien 1 tahun terakhir merasakan
nyeri pada rektal skala 6
- Klien dapat melakukan aktivitas
makan, minum, ke kamar mandi
secara mandiri, tidak memiliki
 ketergantungan khusus dalam
beraktivitas.
- Nyeri klien telah berkurang serta
hampir tidak dirasakan
- Menganjurkan klien meningkatkan
asupan cairan untuk menghindari
konstipasi
- Menganjurkan klien segera melapor
jika terjadi pendarahan
- Visite dokter klien sudah dapat
pulang esok hari kalua hasil lab
bagus
- Terapi:
 Infus RL 20 tpm
A:
- Kesadaran kompos mentis
- KU : Baik
- TD : 120/80mmHg, N : 90x/mnt,
Suhu : 36oC, RR : 20x/mnt.
- Klien dapat melakukan aktivitas
secara mandiri, tidak memiliki
ketergantungan khusus dalam
 beraktivitas.
- Nyeri hampir tidak terasa lagi

R:
- Monitor TTV
- Hindari pengukuran suhu rectal
- Periksa hasil lab
-
Rabu , 23 14.00 2. Tn. S Stroke S: Katim
Desember - Infark - Tn. S, umur 70 thn Masuk hari Zuchruf
2020 20.00 senin, 21 desember 2020, Jam 08.00 Penta
Wib Wib,
- Diagnosa medis : stroke infark
- Alasanmasuk : rujukan dar Rs Ken
Saras akibat hasil Ct Scan Kepala
yang didapatkan hasil penyumbatan
pembuluh darah kepala, pasien tidak
sadar, gelisah dan tidak sadar
- Keluhan pasien : pasien mengeluh
tiba – tiba mengeluh lemah anggota
gerak kiri, bicara pelo, serta perot.
- MasalahKeperawatan :
  D.0017 / resiko perfusi serebral
tidak efektif

B:
- Klien tidak mengalami keluhan
penyakit yang sama dengan yang
dikeluhkan sekarang.
- Pemeriksaan Rontgen :
- Infark pada corona radiata kanan
- Retention cyst pada
sinusmaksilaris kanan kiri
- Tak tampak tanda – tanda
peningkatan tekanan
intrakranial.
 Pengobatan/Terapi :
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam (iv)
- Inj. Vitamin B12 1 amp/12 jam
drip (IV)
- Inj. Latus 12 Unit (SC)jam 22.00
- Cilostazol SR 100 mg/24 jam
(PO)
 Intervensi dan respon pasien
- Sudah melakukan orientasi
ruangan kepada klien dan klien
telah memahami tata tertib, dan
dapat mempraktekkan cuci
tangan dengan benar.
A:
- Pemeriksaan kesadaran :
composmetis E4, M6, V5
- TTV
- TD: 125/80 mmHg,
- N : 82 x/mnt,
- Suhu : 36,4oC,
- RR : 21 x/mnt.
 Infark pada corona radiata kanan
- Klien tidak dapat melakukan
aktivitas makan, minum, kekamar
mandi secara mandiri.

R:
- Monitor TTV
- Monitor penurunan tingkat
 kesadaran
- Pertahankan posisi kepaladan leher
netral
- Melakukan terapi ROM
- Melatih keluarga untuk membantu
pasien terapi ROM secara mandiri
dirumah
- Dokumentasikan hasil pemantauan
terhadap resiko terjadinya
peningkatan intra kranial
- Informasikan hasil pemantauan
- Konsultasi dengan dokter untuk
jadwal pulang pada hari kamis 24
desember 2019
-
Rabu , 23 14.00 3 Ny.M Dr.Langgai Batu S: Pasien Katim
Desember - Fransiskus.Sp.U ureter - Ny M,kembali dari ruangan ESWL pulang Zuchruf
2020 20.00 selasa , 23 desember 2020, Jam rabu 23 Penta
Wib 04.00 Wib, desember
- DPJP Dr. Langgai Fransiskus.Sp.U Pukul
dengan diagnosa medis batu ureter 19.00 wib
- Keluhan pasien : klien mengeluh
 nyeri di pinggang sebelah kiri
- MasalahKeperawatan :
 D.0077 Nyeri akut b/d agen
pencedera fisik (tindakan
ESWL)

B:
- Terapi:
 Infus RL 20 tpm
 Ibuprofen 250mg 3x1
Intervensi yg telah dilakukan :
- Manajemen nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi untuk
mengurangi nyeri
Hasil :
P: ketika buang air kecil
Q:tertusu-tusuk
R: nyeri dipingggang sbelah kiri
S: 3 ( nyeri ringan )
T: hilang timbul
Intervensi dilanjutkan
A:
- Kesadaran kompos mentis
- KU : baik
- Pengkajian nyeri :
P: ketika buang air kecil
Q:tertusu-tusuk
R: nyeri dipingggang sbelah kiri
S: 3 ( nyeri sedang )
T: hilang timbul

- TD: 130/80 mmHg, Nadi 80

x/menit, Suhu 36,5C, RR 24 x/menit
dan SpO2 99%.
.

R:
- Monitor TTV
Memberikan discharge planning kepada
pasien tentang minum air 2-3 liter per
hari, jenis minuman yg sesuai dan tidak
sesuai, menjaga pola makan dan
 kepatuhan minum obat
Rabu , 23 14.00 S: PP
Desember - An. A (15 tahun) Yosep A
2020 20.00 - Keluhan pasien: keluhan nyeri Marcus
Wib pada tungkai kanan dan tidak bisa
digerakan pasca kecelakaan
bermotor 1 jam sebelum masuk
rumah sakit
- Masalah Keperawatan:
- Nyeri akut
B:
- Riwayat penyakit : sakit
kepala, muntah, lupa
dengan kejadian lama serta
keluar darah hidung/telinga
tidak ada.
- Tidak memiliki
riwayat sebelumnya
- Hasil rongten : fraktur
os femur dekstra 1/3
tengah dengan
displacement
fragmen fraktur disertai soft
 tissue swelling
- Pengobatan/ terapi
pemberian obat
analgetik

A:
- Kesadaran komposmentis, tampak
sakit sedang
- TD 110/80 mmHg, N: 98 x/mnt,
Suhu: 36,2oC, RR: 24 x/mnt,
- Pengkajian nyeri
- P : pasien mengalami
nyeri pada tungkai kanan
- Q : seperti ditusuk - tusuk
- R : menjalar ke paha seblah
kanan
- S : skala 5
- T : sewaktu – waktu
- Luka terbuka pada tungkai
R:
-Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intesitas
nyeri
 -Melatih teknik non farmokologi
imajinasi untuk mengurangi nyeri
-Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat analgetik
- Monitor TTV

Rabu, 23 14.00 5 Ny.M CA S: Pasien post Katim

Desember - MAMAE - Ny.m, Masuk hari senin, 21 op Zuchruf
2020 20.00 desember 2020, Jam 09.00 Wib, Penta
Wib - Dengan diagnosa medis Ca Mamae
- Alasan masuk : Klien Kengan
keluhan nyeri karena terdapat
benjolan dan luka pada
payudara sebelah kiri, skala
nyeri 4
- Nyeri timbul saat bergerak
- Masalah Keperawatan :
 D.0078 Nyeri kronis b/d adanya
penekanan saraf

B:
- Klien Kengan keluhan nyeri karena
 terdapat benjolan dan luka pada
payudara sebelah kiri, skala nyeri 4
- Klien dapat melakukan aktivitas
makan, minum, ke kamar
mandi secara mandiri, tidak
memiliki ketergantungan
khusus dalam beraktivitas.
- Nyeri klien telah berkurang
serta hampir tidak dirasakan
- Mengajarakn teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Menganjurkan klien segera melapor
jika terjadi pendarahan
- Visite dokter klien sudah dapat
pulang esok hari kalua hasil lab
bagus
- Terapi:
 Infus RL 20 tpm
A:
- Kesadaran kompos mentis
- KU : Baik
- TD : 120/80mmHg, N : 80x/mnt,
Suhu : 36oC, RR : 20x/mnt.
- Klien dapat melakukan
aktivitas secara mandiri, tidak
memiliki ketergantungan
khusus dalam beraktivitas.
- Nyeri hampir tidak terasa lagi

R:
- Monitor TTV
- Hindari pengukuran suhu rectal
- Periksa hasil lab