ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN GANGGUAN

MOBILITAS FISIK DENGAN DIAGNOSA SNH

A. Pengkajian
Identitas pasien
Nama : Ny.A
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tgl Masuk Rs : 06 November 2020, waktu : 14.05 wib
Dx. Medis : SNH
Alamat : Penengahan, Kalianda Lampung Selatan
Gol.Darah :A
Identitas PenanggungJawab Pasien :
Nama : Tn.S
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Penengahan, Kalianda Lampung Selatan
B. Keluhan Utama
1. Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit)
Klien tiba di RSUD Bob Bazar pada 06 November 2020 pukul 14.05, dengan keluhan Nyeri Berat di bagian dada disertai
jantung berdebar sangat cepat.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 09 November 2020 pukul 14.25 WIB, Pada saat dilakukan pengkajian klien dengan keadaan
umum Composmentis (GCS E4V4M5), Klien mengeluh “tangan dan kaki kanan mengalami kelemahan serta sulit digerakan”.

C. Diagnosa Medis
Stroke Non Hemoragic (SNH)

D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh “tangan dan kaki kanan mengalami kelemahan serta sulit untuk digerakan, pasien mengeluh badan terasa
lemah, pasien mengatakan takut jatuh saat duduk dan pasien merasa lebih nyaman saat tidak bergerak, pasien mengatakan tidak
mengetahui tentang penyakitnya.
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien mengatakan “ memiliki riwayat penyakit hipertensi dan stroke sejak 5 tahun yang lalu dan pernah di rawat pada januari
2019 karena penyakit yang sama”.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan “Bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien”.

E. Riwayat Psikologi
1. Status Emosi
 Klien tampak cemas dengan keadaan sakitnya
 Klien tampak kesulitan dalam bergerak
 Mendengarkan music islami merupakan mekanisme koping yang digunakan klien untuk mengurangi kecemasan
 Stressing yang membuat klien tidak nyaman adalah keadaan ruang perawatan yang ramai dan keadaan sakitnya.

2. Gaya Komunikasi
 Klien tampak hati-hati dalam berbicara
 Pola komunikasi lambat
 Klien menerima untuk diajak komunikasi
 Komunikasi kurang jelas
 Klien tidak menggunakan bahasa isyarat
 Klien memiliki tipe kepribadian terbuka
3. Pola pertahanan
Mekanisme koping klien dalam mengatasi masalah “klien hanya tampak diam serta klien mengatakan hanya mampu berdoa
dan berpasrah kepada sang pencipta.
4. Dampak di rawat di Rumah Sakit
Selama klien di raat di RS klien mengalami perubahan fisik yaitu mengalami kesulitan gerak dan merasa cemas dengan
kondisi sakitnya.
5. Kondisi emosi / perasaan klien
 Suasana hati yang menonjol pada klien yaitu sedih
 Ekspresi klien tampak sedih dan gelisah

F. Riwayat Sosial
Pola interaksi klien :
 Klien berespon pada semua orang
 Orang yang dekat dan dipercayai klien adalah suami dan anaknya
 Klien pasif saat berinteraksi
 Klien tidak mengikuti kegiatan sosial
G. Riwayat Spiritual
 Kebutuhan untuk beribadah tidak terpenuhi
 Klien sulit untuk bergerak sehingga sulit untuk beribadah seperti biasa
 Klien berzikir sebagai salah satu bentuk ibadah.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Klien tampak kesulitan dalam bergerak, klien sulit untuk berubah posisi, dan kekuatan otot lemah.
Kesadaran secara kuantitatif : (GCS = E4V5M4 = 12= Composmentis)

2. Pemeriksaan tanda-tanda Vital

 TD : 200/100 mmHg
 N : 89x/menit
 T : 37,5°c
 RR : 26x/menit
 TB : 158 cm, BB: 48 KG.
 Nyeri :
1) Numeric Rating Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Pain Moderate Worst Possible

2) Verbal Rating Scale

No Pain Mild Pain Moderate Severe Very Severe Worst Possible

3) Wong & Baker Faces Rating Scale

I. Pola fungsional kesehatan

a. Pola menejemen kesehatan – persepsi kesehatan
Pasien mengatakan berolahraga tidak teratur dan minum air putih dan kopi : 1,5 L. Pasien mengatakan tidak merokok. Pasien
mengatakan jika mengalami tekanan/masalah, cara melampiaskan stress mengatakannya dengan baik-baik. Keluarga
mengatakan pasien tidak pernah melakukan kontrol ataupun pemeriksaan kesehatan secara rutin dan tidak pernah melakukan
pemeriksaan kesehatan secara mandiri, pasien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit dan tidak mengkonsumsi obat,
atau jamu herbal.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pola makan sebelum masuk rumah sakit pasien makan 3x sehari dengan porsi kurang lebih 10 sendok . Pasien sangat menyukai
sayur bayam dan dibuat tumis Jika makan pasien suka mengonsumsi ikan dan tahu. Jenis lauk yang tidak disukai atau yang
dihindari pasien adalah udang. 2 hari sebelum masuk RS pasien mengatakan mual dan nafsu makan menurun perasaan tidak
nyaman di perut yaitu kembung, nyeri.
c. Pola Eliminasi
BAB : pasien BAB 2x/hari dengan konsistensi cair
BAK : pasien terpasang dower kateter, selang kateter bersih dan aliran urine lancar dengan karakteristik urine berwarna kuning
jernih, volume urine bag 3 jam terakhir 200 ml, 6 jam terakhir 600 ml, 8 jam terakhir 800 ml dan 24 jam terakhir 1200 ml.

d. Pola Aktifitas Sehari-Hari

Pasien mengatakan pekerjaan ibu rumah tangga, pasien mengatakan memiliki masalah pada anggota gerak sebelah kanan
bagian tangan dan kaki.
e. Pola tidur dan istirahat
 Pasien sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan frekuensi tidur pasien sekitar 6- 8 jam per hari dan tidur dengan
nyenyak dan pasien mengatakan kebiasaan tidur semenjak sakit hanya tidur sekitar 3-4 jam per hari karena nyeri kepala terasa
sangat berat.
f. Pola sensori dan kognitif
Sensori : penciuman, pendengaran , rasa (kecap lidah), dan penglihatan dalam kondisi baik.
Kognitif : Tingkat pendidikan pasien adalah SLTP, Pasien mengatakan mampu dalam mengambil keputusan, dan sering
berdiskusi dengan keluarga untuk mengambil keputusan. Untuk kemampuan mengingat jangka pendek dan jangka panjang
pasien saat dikaji mampu.
g. Pola Konsepsi Diri – Persepsi Diri
Ny.A bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga dan hubungan dalam keluarganya baik. Saat berada di rumah sakit, pasien dijenguk
oleh keluarga besarnya dan juga teman teman dan tetangganya. Pasien merupakan istri dan ibu dari anak-anaknya.
h. Pola Reproduktif – Seksualitas
Pasien mengatakan nyeri pada bagian tangan dan kaki sebelah kanan saat digerakan.
i. Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping
Belakangan ini pasien merasakan kecemasan, perasaan sedih dan juga bingung . Yang dapat meredakan perasaan seperti itu
adalah biasanya dukungan yang diberikan dari keluarga. Saat dilakukan pengkajian pasien terlihat murung , sedih dan gelisah,
Pasien aktif bertanya tentang sakitnya dan perawatan setelah di rumah.

J. Pemeriksaan fisik
a. Status Kesehatan Umum
Keadaan umum sedang, kesadaran komposmentis, E: 4 M: 6 V: 5 postur gemuk, hygiene personal secara umum tidak baik,
pasien tidak kooperatif dalam menjaga kebersihan tubuh. TD : 200/100 mmHg,Nadi 98 x/menit teratur dan kuat, Nafas
26x/menit teratur, suhu 37ºC
b. Kepala
Tidak ada pembesaran pada daerah kepala, rambut bersih dan tampak berwarna hitam, tidak ada luka, terpasang selang NGT
pada hidung kanan.
c. Leher
Pergerakan bebas, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis
d. Thoraks
Inspeksi : Dada simetris, pergerakkan dinding dada seimbang, iktus kordis tidak terlihat, tidak tampak sesak.
Palpasi : Pergerakkan dinding dada seimbang , dan taktil fremitus seimbang
Perkusi : Terdengar suara sonor pada seluruh lapang paru , jantung = batas jantung dalam keadaan normal tidak
terdapat pembesaran jantung
Auskultasi : Paru : terdengan vesikuler
Jantung : lup dup

e. Abdomen
 Inspeksi : terlihat distensi abdomen,
Auskultasi : Bising usus 15x/menit
Palpasi : tidak terdapat Nyeri tekan pada abdomen, tidak teraba benjolan pada peru.
Perkusi : timpani pada abdomen.
f. Punggung & Tulang Belakang : tidak ada kelainan seperti lordosis, kifosis
g. Genetalia & Rektum : Menggunakan kateter
h. Ekstremitas Atas & Bawah : Tidak ada lesi, tidak ada edema
Kekuatan otot : normal 5 pada ekstremitas atas bawah bagian kiri
Tidak normal 3 pada ekstremitas atas bawah bagian kanan

K. Pemeriksaan penunjang diagnostic

Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin 13,9 13,2 – 17,3 mg/dl
Leukosit 17, 500 * 3.800- 10.600 /uL
Eritrosit 4,8 4,4-5,9 juta/uL
Hematokrit 40 40-52 %
Trombosit 248.00 150.000 – 440.00 u/L
MCV 84 80 – 100 fL
MCH 29 26 – 34 pg
MCHI 35 32 – 3 g/dL
Hitungan Jenis
Basofil 0 0–1%
Eosinofil 1 2–4%
Batang 0 3–5%
Segmen 78 50 – 7 %
Limposit 14 25 – 40 %
Monosit 7 2–8 %
LED 15 * 1 – 10 mm/jam

Daftar terapi (obat, cairan, dll)

NAMA DOSIS MULAI INDIKASI EFEK SAMPING
RUTE PEMBERIA (lihat DOI) (lihat DOI)
PEMBERIAN N
Infus RL (Ringer 3 x 500 ml , injeksi 7-2-20 Mengembalikan Panas, nyeri dada, detak
Laktat) IV keseimbangan jantung abnormal
 elektrolit
Ceftriaxone 2 x 1 gr , injeksi IV 7-2-20 Membantu Diare, mual, muntah
mengatasi
infeksi
(antibiotik)
Ranitidine 2x 50 mg IV 7-2-20 Menurunkan Sakit kepala , diare
produksi asam
lambung
Ketorolac 2x 30 g IV 7-2-20 Mengurangi Mual, mengantuk
nyeri

ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATA
N
DS : Gangguan gangguan
- Pasien mengeluh “nyeri pada tangan kanan dan kaki kanan, serta sulit untuk di mobilitas fisik Neuromuskular
gerakan.
- pasien mengeluh tangan dan kaki kanan mengalami kelemahan, mengeluh sulit
bergerak.
- pasien mengatakan kebutuhan dibantu keluarga
DO :
GCS = composmentis
Kekuatan otot kaki kanan dan tangan kanan 3
Kekuatan otot kaki kiri dan tangan kiri 5
Rentang gerak pasif

DS : Resiko perfusi Hipertensi

Pasien mengeluh badan terasa lemah perifer tidak
Pasien mengatakan memiliki riwayat darah tinggi efektif
DO :
GCS = Composmentis
TTV :
TD : 200/100mmHg
N : 98x/menit
RR : 26x/menit
Terpasang O2 Kanul 5l/menit
 DS : Defisit kurang terpapar
- Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang latihan pisik, prilaku hidup bersih pengetahuan informasi tentang
dan sehat, dan mobilisasi rentang gerak
Pasien mengatakan takut saat bergerak
DO : - Pasien tampak bingung
Pasien tidak mampu menjelaskan dan memperagakan latihan fisik, prilaku hidup
bersih dan sehat serta mobilisasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan Prioritas)

1. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan Neuromuskular
2. Resiko perfusi perifer tidak efektif b.d Hipertensi
3. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi tentang rentang gerak
 RENCANA KEPERAWATAN
No Dx. Tujuan Rencana intervensi keperawatan Rasional
1. Gangguan Mobilitas 1. 1. Dukungan ambulasi Pasien mampu
mobilitas fisik dapat - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya melakukan ambulasi
fisik b.d teratasi secara - Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi sesuai dengan kondisi
Gangguan optimal. - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dan kemampuannya
Neuromuskul Dengan - Anjurkan melakukan mobilisasi dini
ar kriteria hasil 2.
: 2. Dukungan Mobilisasi
1. Ambulasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima Mampu melakukan
efektif informasi mobilisasi dan
2. Mobilisasi - Jelaskan prosedur, tujuan, indikasi dan kontra mendemonstrasikan cara
meningkat indikasi mobilisasi serta dampak mobilisasi mobilisasi
3. Mampu - Mobilisasikan cara mobilisasi di tempat tidur
melakukan 3. 3. Pengaturan posisi
perubahan - Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah Mampu melakukan rom
posisi posisi aktif dan pasif
4. Tirah baring - Atur posisi tidur yang disukai
menurun - Motivasi melakukan ROM aktif dan ROM pasif Mencegah terjadinya
4. 4. Perawatan tirah baring komplikasi akibat tirah
- Monitor kondisi kulit baring lama
- Berikan latihan gerak aktif atau pasif
RENCANA KEPERAWATAN
No Dx. Tujuan Rencana intervensi keperawatan Rasional
resiko Perfusi serebral 1. Manajemen peningkatan intrakranial 1. Manajemen peningkatan
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
perfusi dapat terjadi secara intrakranial dapat terjadi
(Tekanan darah meningkat, kesadaran menurun).
selebral optimmal. Dengan secara optimal
- Berikan posisi semi fowler
tidak efektif kriteria hasil : 2. Pemantauan tekanan
- Pertahankan suhu tubuh normal
b.d 1. Tingkat kesadaran intrakranial dapat ter
2. Pemantauan tekanan intrakranial
Hipertensi meningkat monitor dengan baik
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
2. Tekanan 3. Pemantauan neurologis
- Pemantauan neurologis
intrakranial bertujuan untuk memonitor
- Monitor tingkat kesadaran
menurun tingkat kesadaran dan status
- Monitor status pernapasan
3. Nilai tekanan darah pernapasan
3. Pemantauan tanda vital
membaik 4. Pemantauan tanda vital
4. Pemberian obat
dapat terjadi secara optimal
- Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
5. Pengaruh pemberian obat
- kLakukan prinsip 6 benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu dan
dapat dilakukan dengan
dokumentasi)
prosedur pemberian dan
prinsip 6 benar obat
 sehingga dapat terabsorbsi
dengan baik ke tubuh
pasien.

RENCANA KEPERAWATAN
No Dx. Tujuan Rencana intervensi keperawatan Rasional
Defisit Tidak terjadi
1. 1. Edukasi kesehatan 1. Mengidentifikasi kesiapan
pengetahuan defisit - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi dan kemampuan menerima
b.d kurang pengetahuan - Ajarkan prilaku hidup bersih dan sehat informasi
2. 2. Edukasi latihan fisik
terpapar dengan 2. Edukasi latihan fisik
a. - Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan
informasi kriteria hasil : bertujuan untuk
b. - Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk memaksimalkan
rentang 1. 1. Mampu mengidentifikasi kesiapan
penyerapan oksigen selama latihan fisik
gerak menerapkan dan kemampuan menerima
3. 3. Edukasi mobilisasi
prilaku hidup informasi.
a. - Jelaskan prosedur, tujuan, indikasi dan kontra indikasi mobilisasi
bersih dan 3. Edukasi mobilisasi
serta dampak mobilisasi
sehat bertujuan untuk
b. - Demonstrasikan cara melatih rentang gerak
2. 2. Latihan mengidentifikasi
c. Anjurkan pasien / keluarga mendemonstrasikan mobilisasi miring
fisik kemampuan mobilisasi
kanan/kiri dan latihan rentang gerak
meningkat seperti kekuatan otot dan
3. 3. Mobilisasi rentang gerak
efektif
 4. 4. ROM aktif
dan ROM
pasif
Meningkat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.A

Dx. Medis : SNH

Ruang : Ruang Penyakit Dalam Wanita

No. MR : 269946

No. Dx. Tanggal dan Implementasi

No Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Kep waktu ( Respon dan atau Hasil )

(09.11.20) 5. 1. Dukungan ambulasi

S:
I 1
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan - Pasien mengatakan nyeri berkurang pada tangan kanan dan
14. 15
fisik lainnya kaki kanan, serta sudah mampu untuk digerakan secara

- Monitor kondisi umum selama perlahan.

14.15 melakukan ambulasi - pasien mengatakan mampu memperagakan rentang gerak aktif

- Libatkan keluarga untuk membantu dan pengaturan posisi

14.20
pasien O : - GCS = Composmentis
14.25 - Kebutuhan ADL dibantu oleh keluarga dan perawat
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
6. 2. Dukungan Mobilisasi - Kekuatan Otot Meningkat dengan nilai 5 pada

- Identifikasi kesiapan dan ekstremitas kiri dan nilai 4 untuk ekstremitas kanan

kemampuan menerima informasi A: Gangguan mobilitas fisik

15.05
- Jelaskan prosedur, tujuan, P:
15.10 1. ADL dapat dilakukan secara Mandiri
indikasi dan kontra indikasi
2. Rentang gerak Normal
mobilisasi serta dampak
3. Tidak terjadi komplikasi tirah baring
mobilisasi
 - Mobilisasikan cara mobilisasi di
tempat tidur
15.15
7. 3. Pengaturan posisi
- Monitor status oksigenasi sebelum dan
sesudah mengubah posisi
- Atur posisi tidur yang disukai
16.00
- Motivasi melakukan ROM aktif dan
ROM pasif
16.10 8. 4. Perawatan tirah baring
- Monitor kondisi kulit
- Berikan latihan gerak aktif atau pasif

17.00

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.A

Dx. Medis : SNH

Ruang : Ruang Penyakit Dalam Wanita

No. MR : 269946

No. Dx. Tanggal dan Implementasi

No Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Kep waktu ( Respon dan atau Hasil )

2 2 (10.11.20) 1. Manajemen peningkatan S : - pasien mengeluh badan terasa lemah

intrakranial O : - GCS : Composmentis
14. 15
- Identifikasi penyebab - TTV :
peningkatan TIK TD : 150/90 mmHg

14.15 - (Tekanan darah meningkat, N : 98x/Menit

kesadaran menurun). RR : 24x/Menit

14.20
- Berikan posisi semi fowler T : 37,5 °C
14.25
- Pertahankan suhu tubuh normal - Terpasang Infus RL 20tetes/Menit

2. Pemantauan tekanan intrakranial A : RESIKO PERPUSI SELEBRAL TIDAK EFEKTIF

- Pertahankan posisi kepala dan P : 1. Tingkat kesadaran Meningkat

leher netral 2. TIK Menurun

15.05
3. Pemantauan neurologis 3. Nilai Tekanan darah membaik
15.10
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor status pernapasan
4. Pemantauan tanda vital
- Pemberian obat
 15.15 Perhatikan prosedur pemberian
obat yang aman dan akurat
- Lakukan prinsip 6 benar
(pasien, obat, dosis, rute, waktu
16.00 dan dokumentasi)

16.10

17.00

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.A

Dx. Medis : SNH

Ruang : Ruang Penyakit Dalam Wanita

No. MR : 269946
 No. Dx. Tanggal dan Implementasi
No Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Kep waktu ( Respon dan atau Hasil )

(10.11.20) 4. 1. Edukasi kesehatan

S : - Pasien mengatakan paham terhadap informasi yang
3 3
- Identifikasi kesiapan dan disampaikan perawat
14. 15
kemampuan menerima informasi - Pasien mengatakan mampu memperagakan latihan
- Ajarkan prilaku hidup bersih dan fisik dan mobilisasi
sehat O : - Pasien mampu melakukan latihan fisik
14.15
5. 2. Edukasi latihan fisik
- Pasien mampu melakukan mobilisasi secara
14.20 c. - Jelaskan jenis latihan yang sesuai
perlahan
14.25 dengan kondisi kesehatan
- Pasien mampu melakukan ROM aktif dan ROM Pasif
d. - Ajarkan teknik pernapasan yang tepat
A : Defisit Pengetahuan
untuk memaksimalkan penyerapan
P : 1) Latihan fisik meningkat
oksigen selama latihan fisik
2) mobilisasi efektif
15.05 6. 3. Edukasi mobilisasi
3) Rom Aktif Meningkat
d. - Jelaskan prosedur, tujuan, indikasi dan
15.10
kontra indikasi mobilisasi serta dampak
mobilisasi
e. - Demonstrasikan cara melatih rentang
15.15 gerak
Anjurkan pasien / keluarga
 mendemonstrasikan mobilisasi miring
kanan/kiri dan latihan rentang gerak

16.00

16.10

17.00