ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GIP00 UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU TUNGGAL/HIDUP RIWAYAT KPP

(Ketuban Pecah Prematur)
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners Depertemen
Keperawatan Maternitas di Ruang VK RSUD Sidoarjo

Oleh :
Yustina mete
200714901813

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYAGAMA HUSADA
2020

LEMBAR PENGESAHAN
 ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN GIII P20002 UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU TUNGGAL/HIDUP RIWAYAT +
LETAK SUNGSANG + RIWAYAT KPP (Ketuban Pecah Prematur)

Oleh :
YUSTINA METE
200714901813

Mengetahui, Malang, ................ 2021

Penguji Pendidikan Penguji Lahan

______________________ ______________________
 FORMAT PENGKAJIAN
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk : 08/02/2021 Jam masuk : 09:00 Wib
Ruang/kelas : Vk Kamar no. : P1-2
Pengkajian tanggal : 08-02-2021 Jam pengkajian :10:00

I. IDENTITAS
Nama klien : Ny F Status perkawinan : Menikah
Umur : 21 Tahun Nama suami : Tn A
Suku/bangsa : WNI Umur : 20 Tahun
Agama : Islam Suku/bangsa : WNI
Pendidikan : SMA Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Jl Singo Menggolo Pekerjaan : Wiraswasta

II. KELUHAN UTAMA / ALASAN KUNJUNGAN

Saat MRS : Pasien datang dengan keluhan keluar cairan ketuban
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan ini adalah kehmliannya yang I, memiliki riwayat ketuban pecah dini.
Keluar cairan dan perut terasa sakit pada tanggal 08 februari pukul 10.00 WIB.

III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang di Rumah Sakit pada tanggal 08 februari 2021 pukul 09:00 wib dengan keluhan
hamil 40 minggu, anak I memiliki riwayat ketuban pecah dini. Saat ini pasien mengeluh perut
terasa kancang-kencang dan rasanya seperti ingin buang air besar, pasien merasakan seperti ada
dorongan yang kuat, gerak janin bayi aktif dan cairan ketuban sudah keluar berwarna hijau pekat
pukul 07.00 dan pasien juga mengeluh nyeri dialami mulai dari pinggang hingga menjalar keperut
dengan skala nyeri 7 nyeri dialami sejak pukul 07.00, dan pasien di pindakan di ruang VK tgl 08
februari 2021 pukul 09.54 dan di terima oleh bidan VK dan sudah dilakukan observasi (Vagina
Touch) segera karena sudah pembukaan lengkap , Pasien mengeluh kencang-kencang dan mules
terus bertambah dan keluar darah lendir dari vagina ibu .

IV. RIWAYAT PERNIKAHAN

Status pernikahan : Menikah
Jika menikah : berapa kali ........1.................. lamanya : 1 tahun

V. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 15 th
Banyaknya : 1-2 pembalut/hari
Warna : merah segar
HPHT : 14/12/2020
Siklus : teratur ( ü) tidak ( )
Lamanya : 3-5 Hari
 Bentuk haid : encer
Bau haid : anyir
Keluhan : Dismenorhoe
Lainnya tidak ada

2. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak Keadaan anak
sekarang
N Th UK Penyu Jenis Penolong Penyu Laserasi Infeks Perdara JK BB PJ
o. lit lit i han

1 H A M I L I N I

3. Riwayat Hamil Ini

Taksiran Persalinan (TP) : 06/02/21
Keluhan :
a. Trimester I : Px mengatakan sering mual dan pusing
b. Trimester II : klien mengatakan pinggang sering sakit
c. Trimester III : klien mengatakan sering pegal-pegal
Perawatan antenatal : di puskesmas praktek berapa kali 1x/bulan
Gerakan janin : aktif (140x/m)
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : tidak ada
Obat/jamu yang pernah dan sedang dikonsumsi : tidak ada

4. Riwayat Persalinan Sekarang

Tipe Persalinan : Pervaginam
Tgl & Jam Persalinan : 12:10 Wib
Lama Persalinan : Kala I : - Kala III : -
Kala II : 20 menit Kala IV :
perdarahan dan ttv ibu .
BB Lahir Anak :-
Jenis Kelamin Anak : -
Apgar Score :-
Jumlah Perdarahan : -
Data Lain-lain :-
5. Riwayat Nifas
Tanggal : 09/02/21
Involutio : uterus kembali ke posisi sebelum hamil
- TFU : 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi : ada
Lochea : -
- Warna :-
- Jumlah :-
- Jenis :-
Laktasi : tidak ada IMD
- Kolostrum : -
 - ASI :-
Keluhan Lain : tidak ada

6. Rencana Perawatan Bayi

a. Sendiri/orang tua/lain-lain : klien mengatakan merawat sendiri
b. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
- Breast Care : klien mengatakan sudah mampu merawatan payudara
- Perineal Care : klien mengatakan sudah mengerti tentang merawat
bayi
- Nutrisi : klien mengatakan sudah memahami tentang nutrisi
untuk ibu menyesui
- Senam nifas : klien tidak melakukan senam nifas
- KB : klien tidak melakukan KB
- Menyusui : Klien mengatakan sudah mengetahui cara menyesui
dengan benar

7. Riwayat KB
Melaksanakan KB : ( ) ya ( ü ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : tidak terkaji
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : tidak terkaji
Masalah yang terjadi : tidak ada

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Keturunan kembar : ibu mengatakan tidak memiliki
riwayat keturunan kembar
2. Penyakit menular / keturunan :ibu mengatakan tidak mempunyai
riwayat penyakit menular/keturunan seperti : Hipertensi, Asma DM dan
HIV

3. Genogram :

KETERANGAN : = Laki-laki
 = Perempuan

= Pasien

= Tinggal serumah
X = Meninggal

= Menikah

= Keturunan

VII. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Penyakit yang pernah dialami: klien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit Hipertensi, Asma dan HIV
Pengobatan yang pernah didapat : tidak ada
Riwayat operasi yang pernah dialami (jenis, tempat dan waktu) :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwat operasi

VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Komunikasi : Baik
2. Keadaan emosional :
( ü ) kooperatif ( ) depresi ( ) agresif
( ) hipoaktif
( ) bingung ( ) menarik diri ( ) cemas
( ) marah
( ) hiperaktif ( ) gelisah
3. Hubungan dengan keluarga :
( ü) akrab ( ) terganggu ( )
lainnya ......................................
4. Hubungan dengan orang lain :
( ü ) akrab ( ) terganggu ( )
lainnya .......................................
5. Proses berfikir :
( ü ) terarah ( ) bingung ( ) ilusi
( ) halusinasi
6. Ibadah / spriritual :
Klien mengatakan sering sholat 5 waktu
7. Respon ibu terhadap kondisi saat ini : klien mengatakan perut kencang-
kencang, pusing
8. Dukungan keluarga : dukungan keluarga klien sangat baik
9. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
10. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : sebagai Ibu Rumah Tangga
11. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin : Rumah Sakit
12. Riwayat Psikososial Post Partum :
- Taking in : klien berfokus pada dirinya sendiri karena nyeri yang
dirasakan
- Taking Hold : klien mengatakan tidak khawatir karena ini
merupakan persalinan yang ketiga
- Letting Go : klien mengatakan dapat merawat bayinya karena
dukungan dari keluarga dan suaminya sangat baik
IX. POLA DASAR KHUSUS
Dirumah Dirumah
sakit
a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan : 2xsehari -belum makan
(sedikit-sedikit)
2) Nafsu makan : baik
3) Jenis makanan : nasi sauran+telur
4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
b. Pola Eliminasi
BAK
1) Frekwensi : 3x /sehari
2) Warna : kuning khas
3) Keluhan : tidak ada tidak ada
BAB
1) Frekwensi : 1  /hari
2) Warna : kuning
3) Bau : khas
4) Konsistensi : lembek
5) Keluhan : tidak ada
c. Pola Personal Hygiene
1) Mandi/seka
 Frekuensi :-
 Sabun : ( ) ya ( ) tidak
2) Oral hygiene
 Frekuensi :-
 Waktu : ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan
3) Cuci rambut
 Frekuensi : belum keramas
 Shampoo : ( ) ya ( ) tidak
4) Keluhan : tidak ada
d. Pola Istirahat Tidur
1. Lama tidur : 3-5 jam
2. Kebiasaan sebelum tidur : Berdoa
3. Keluhan : tidak ada
e. Pola Aktivitas dan Latihan
1. Kegiatan dalam pekerjaan : ibu masih duduk, masi takut bergerak
2. Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam
3. Olahraga : ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya : tidak terkaji
Frekwensi : tidak terkaji
4. Kegiatan waktu luang : main hp
5. Keluhan dalam aktifitas : tidak ada
f. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
1. Merokok : klien mengatakan tidak pernah merokok
2. Minuman keras : klien mengatakan tidak minum minuman
keras
3. Ketergantungan obat : klien mengatakan tidak ketergantungan pada
obat.
PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda-tanda Vital :
- Suhu : 36,4 c
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 18X/m
- N : 88X/m
b. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
- Kepala-rambut :
- Wajah : bentuk simetris, tidak ada lesi, dan edema
- Mata : konjungtiva tidak ada katrarak, mata bersih
- Telinga : keadaan telinga bersih, lesi tidak ada, edema tidak
ada, pendengaran bagus
- Mulut/faring : keadaan mulut bersih, tidak lesi, gigi lengkap dan
tidak memakai kawat gigi,mukosa bibir lembab
- Leher : tidak ada nyeri tekan dan pembesaran kelenjer tiroid
c. Pemeriksaan Integumen :
- Warna : sawo matang
- Turgor : baik. <2 detik
- Tekstur/kekenyalan : lembut
- Kelembaban : lembab
- Kelainan pada kulit : tidak ada
d. Dada/thorax :
- Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, dan massa
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus paru seimbang antara
kiri dan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
- Jantung :
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada edema, lesi tidak ada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : dalam batas normal
e. Payudara
- Inspeksi : bentuk payudara simetris, tidak ada lesi,edema dan putting
susu menonjol
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan , konsistensi kenyal
- Produksi ASI (kolostrum) : kolostrum keluar
- Keluhan : tidak ada
f. Pemeriksaan abdomen :
- Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada luka operasi
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, nyeri ulu hati, dan TFU 31 cm
leopot 1: -IV perut terasa his,DJJ bayi batas normal (kecang)
- Auskultasi : bising usus normal 30x/menit, Djj 144x/ menit
- Keluhan : nyeri kontraksi uteri
g. Pemeriksaan genetalia :
- Inspeksi : Perinium tampak membesar, vagina melebar sekitar 10cm ,
keluar lendir dari vagina ibu
- Palpasi : -
- Lochea/perdarahan :-
- Keadaan rektum : kurang bersih, tidak ada hemoroid
 - Keluhan :

h. Pemeriksaan muskuloskeletal :
Ekstremitas atas : terpasang infus RL
Kekuatan otot Ekstremitas atas : 4 4 crt <2 detik,anemia <2 detik,turgor
<2 detik 5 5
Ekstremitas bawah : tidak ada edema,tidak ada kemerahan,tidak ada
luka /goresan

II. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium : WBC: 7.49
RBC:4.5
HGB: 9.1
Gula darah sewaktu: 88 mg/dL
2. NST,CTG : + normal NST
3. USG : Letak sungsang
4. Rontgen : tidak dilakukan
5. Terapi yang didapat : infus RL 20 tpm, pro spt B

III.DATA TAMBAHAN

Hasil Tes Rapid Antigen (Non Reaktif)

Pemeriksaan dalam :VT 10 cm,efefesiement 100% ket (-)

Malang, ........
Pemeriksa

(...............................)

ANALISA DATA
NO Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS: KPP (Ketuban Pecah Nyeri melahirkan b.d
Prematur) dilatasi serviks dan
P= Pasien mengatakan tindakan visiotomi d.d
nyeri perutnya di alami ekspresi wajah meringis .
karena mau melahirkan. Kala 1 (fase Laten-aktif) kode diagnosa : SDKI
Q= Pasien mengatakan Terjadi pembukaan 1-10
nyerinya sangat terasa (Pembukaan Lengkap) kategori psikologis Nyeri
tidak nyaman karena sifat dan keamanan diagnose
nyeri tumpul dan kencang-
kencang serta mules- Kala II Lahirnya Bayi Nyeri melahirkan (0079)
mules dan rasanya seperti
ingin buang air besar, Kontraksi Uterus
pasien merasakan seperti berlangsung cepat
ada dorongan yang kuat.
R= Pasien mengatakan
nyeri di alami mulai dari HIS berulang dan cepat
pinggang hingga menjalar dari sebelumnya.
ke perut.
S= Pasien mengatakan
skala nyeri 7 Peningkatan kontraksi
T = Pasien mengatakan dan pembukaan serviks
nyeri sudah di alami sejak uteri
pukul 07.00 hingga
pengkajian di R.Vk pukul
10.00 namun saat ini nyeri Proses persalinan
yg di alami sangat kuat (Visiotomi)
dan pasien tidak dapat Prostaglanding
menahan . mengirimkan signal ke
otak
DO:
K/U :baik
TTV = Nyeri dipersepsikan ibu
 Tekanan darah
130/70 mmHg
 pernafasan 19x/ Nyeri melahirkan b.d
menit dilatasi serviks dan
 nadi 88x/ menit tindakan visiotomi
 suhu 36,4 C d.d ekspresi wajah
abdomen :TFU 2 pusat meringis
diatas jari,tampak ada
uterus disertai kode diagnosa :
HIS,DJJ:144,genetalia
:keluar lendir dari vagina SDKI kategori
ibu psikologis Nyeri dan
keamanan diagnose
Nyeri melahirkan
(0079)
 DAFTAR DIAGNOSA PRIORITAS KEPERAWTAN

Nama Klien : Ny.F

No. Reg : 2087854

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWTAN TERATASI TANGAN
1 08/02/21 Nyeri melahirkan 09/02/21
Pukul 10.00 berhubungan dengan Pukul 12:10
dilatasi serviks
kode diagnosa :
SDKI kategori
psikologis Nyeri
dan keamanan
diagnose Nyeri
melahirkan (0079)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Ny.F
NO REG : 2087854
NO TGL KODE TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
DX
1 08/02/21 1 Setelah dilakukan SIKI : Manajemen Nyeri
tindakan SLKI: Tingkat nyeri (L.08066) Observasi :
keperawatan b. Identifikasi lokasi, karakteristik
Indikato 1 2 3 4 5 nyeri, durasi frekuensi, kualitas,
selama 1x1 jam
r dan itensitas ny
nyeri pasien dapat
Keluhan
c. pemeriksaan his
berkurang dengan nyeri
d. Pemeriksaan denyut jantung janin
kriteria hasil : Meringis
gelisah setiap 1 jam tidak terdapat nyeri
Kesulitan
tekan, nyeri ulu hati, dan TFU
tidur
31 cm leopot 1: -IV perut terasa
Ket : his,DJJ bayi batas normal
1. Menurun (kecang)
2. cukup meningkat
3. Sedang Terapeutik :
a. Ajarkan cara mengejan yang baik
4. cukup menurun
dan benar
5. meningkat
Edukasi :
a. Berikan dukungan moril dan support
Kalaborsi :
a. Lahir spontan normal
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : Ny. F
NO REG : 2087854
N TGL DEX KEP JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
O
1 08/02/21 Nyeri Manajemen Nyeri 1. Nyeri di alami mulai dari pinggang
melahirkan b.d
09.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi menjalar ke perut dengan skala nyeri
dilatasi serviks
dan tindakan frekuensi, kualitas, dan itensitas nyeri 7 waktu tidak menentu tergantung
visiotomi d.d
09:00 2. Mengidentifikasi skala nyeri kontraksi uterus. Nyeri di alami pada
ekspresi wajah
meringis . 09:10 - Nyeri di alami mulai dari pinggang menjalar ke bagian vagina pasien seperti ditusuk-
kode diagnosa : perut dengan skala nyeri 7 tusuk akibat laserasi (Setelah
SDKI kategori - Nyeri di alami pada bagian vagina hingga menjalar
09:15 kelahiran.
psikologis Nyeri kebelakang seperti ditusuk-tusuk.
09:20 2. Klien mengatakan sudah bisa
dan keamanan - Pasien meringis kesakitan
mengejan yang baik dan benar
3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis (relaksasi
diagnose Nyeri
09:20 3. Klien mengatakan nyeri sedikit
napas dalam)
melahirkan
berkurang saat tidur dengan posisi
4. Mengajarkan cara mengejan yang baik dan benar
(0079)
terlentan
5. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri
4. Klien mangatakan nyeri berkurang
(misalnya suhu ruangan, pencahayaan)
09:30 saat melakukan teknik relaksasi
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur
napas dalam
5. Klien mengatakan nyeri berkurang
saat mendapatkan terapi anti nyeri
 6. Klien mengatakan sudah paham
dengan edukasi yang diberikan

EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Ny.F
NO REM : 2087854
NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM EVALUASI TTD
1 09/02/21 12:30
S: -Klien mengatakan legah
melahirkan secara normal
- klien mengatakan nyeri setelah
melahirkan .
O: Klien tampak tenang, KU cukup,
makan minum mau.
TTV dalam batas normal :
 Tekanan darah 120/70 mmHg
 pernafasan 18x/ menit
 nadi 88x/ menit
 suhu 36,4 C.
terpasang infus RL 20 tpm
abdomen :tfu:2 jari dibawah
pusat
genetalia : keluar lendir dari vagina
ibu

Indikato 1 2 3 4 5 Hasil
r
Keluhan
nyeri
Meringis
Gelisah
Kesulitan
 tidur

A: ketidaknyamanan paska partum

(D0075)
P: Lanjutkan intervensi (Observasi
selama 1X1 jam jika kondisi pasien
membaik (perdarahan normal, pasien
bias mika-miki, duduk, makan minum
baik) maka dipindahkan ke R.Nifas)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny F
No Reg : 1811207
N N Tanggal S O A P I E
o o
Dx
1 1 09/02/21 1.Klien Klien tampak tenang, ketidaknyamanan SLKI : Status kenyamanan SIKI :Perawatan paska Pukul 18:00
paska partum pascapartum:
mengatakan KU cukup, makan persalinan
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan S: Pasien
nyeri perut minum mau. kondisi paska keperawatan 1x1 jam tingkat nyeri Observasi mengatakan
persalinan d.d tampak dapat menurun dengan kriteria sudah bisa
sudah tidak pukul 15:15 bayi lahir
meriingis hasil mika miki, ,
ada namun spontan letak 1. Memonitor TTV makan minum
SDKI (0079) mau, sudah
masih sungsang / 2. memeriksa perineum atau
Indikato 1 2 3 4 5 bias duduk .
merasakan tunggal/hidup. robekan O: Ku: cukup.
r
TTV : TD
nyeri bekas (P30003) Ketuban (kemerahan,edema,ekimo
110/80. N: 80 ,
jahitan pada BB Bayi : 3,8kg tidak sis,pengeluaran, S:36,8.
nyaman Perdarahan
vagina. Apsgar score (9) 3. meMonitor nyeri
Meringis vagina normal
2.klien -Tfu 2 jari dibawah Kontraksi 4. mengidentivikasi 300cc.
Kontraksi
mengatakan pusat uterus kemampuan ibu
uterus .
nyeri -Kontraksi uterus Berkerin merawat bayi
gat A: Masalah
berkurang TTV dalam batas 5. mengidentifikasi adanya
Menangi teratasi
saat normal : masalah adaptasi diruang VK .
s
diberikan  Tekanan darah Merintih psikologis ibu
P: Hentikan
terapi 120/70 mmHg postpartum intervensi
relaksasi  pernafasan Ket : ruang VK ,
18x/ menit pasien
nafas 1. Meningkat Terapeutik
 nadi 88x/ menit dipindahkan ke
dalam.  suhu 36,4 C. 2. cukup meningkat 1. Memberikan dukungan ibu ruang Nifas.
3.Pasien Tampak keluar darah 3. Sedang untuk melakukan ambulasi
dari vagina setelah
mengatakan keluarnya plasenta 4. cukup menurun dini
skala nyeri (darah berwarna 5. menurun 2. Memberikan
merah segar dengan N Indikator 1 2 3 4 5
4. jumlah 300cc) / bagian kenyamanan pada ibu
o
4.klien tengah underpad 1 Kontraksi 3. Diskusikan kebutuhan
mengatakan uterus aktivitas sealama masa
2 Tekanan
paham darah postpartum
dengan 3 Frekuensi 4. Mendiskusikan tentang
nadi
edukasi perubahan fisik
yang psikologis ibu
diberikan . ket : postpartum
1.meningkat
2.cukup meningkat 5. Mendiskusikan
3.sedang seksualitas masa post
4.cukup menurun
5.menurun partum
6. Mendiskusikan
penggunaan alat
kontrasepsi
Edukasi
1. Menjelaskan tanda bahaya
nifas pada iu dan keluarga
2. Menjelakan pemeriksaaan
pada ibu dan bayi secara
 rutin
3. Mengajarkan perawatan
perineum yang tepat

Kolaborasi
1. -