LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN DIAGNOSA KETUBAN PECAH PREMATUR
DI RUANG VK IRD RSUD. SOETOMO SURABAYA

DISUSUN OLEH:

BELLA DAMA SHINTA

NIM.P27820820008

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada klien dengan diagnosa Ketuban Pecah Premature (KPP)
dilakukan pada tanggal 15 Februari-5 Maret 2021 telah dilaksanakan sebagai laporan
praktik profesi Keperawatan Maternitas oleh :

Nama Mahasiswa : Bella Dama Shinta

NIM : P27820820008

Surabaya, 5 Maret 2021

Mahasiswa

Bella Dama Shinta

NIM. P27820820008

Pembimbing Akademik

Sri Hardi W, S.Kep.,Ns.M.Kes

NIP. 19700517 199203 2 001
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA POST PARTUM
DENGAN KETUBAN PECAH PREMATURE (KPP)

I. KONSEP POST PARTUM

A. Definisi

Partus spontan adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan dengan ketentuan ibu atau tanpa anjuran atau obat- obatan
(prawiroharjo, 2008).
Postpartus adalah masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta keluar
lepas dari rahim, sampai enam minggu berikutnya, disertai dengan pulihnya kembali
organ-organ yang berkaitan dengan kandungan, yang mengalami perubahan seperti
perlukaan ,keluarnya cairan berupa lochea dan lain sebagainya berkaitan saat
melahirkan (Suherni, 2009).
Periode post partus adalah waktu penyembuhan dan perubahan, waktu
kembali pada keadaan tidak hamil, serta penyesuaian terhadap hadirnya anggota
keluarga baru ( Mitayani, 2011).
Pada masa postpartum ibu banyak mengalami kejadian yang penting, Mulai
 dari perubahan fisik, masa laktasi maupun perubahan psikologis menghadapi
keluarga baru dengan kehadiran buah hati yang sangat membutuhkan perhatian dan
kasih sayang. Namun kelahiran bayi juga merupakan suatu masa kritis bagi
kesehatan ibu, kemungkinan timbul masalah atau penyulit, yang bila tidak ditangani
segera dengan efektif akan dapat membahayakan kesehatan atau mendatangkan
kematian bagi ibusi masa postpartum ini sangat penting dipantau oleh bidan
(Syafrudin & Fratidhini, 2009).
B. Etilogi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi
rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
a. Teori penurunan hormone

1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan
estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone
turun.

b. Teori placenta menjadi tua

Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan

pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.

c. Teori distensi rahim

Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d. Teori iritasi mekanik

Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterrhauss). Bila ganglion

ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.

e. Induksi partus

Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi
pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan
perinfus.

C. Tanda Dan Gejala

1. Tanda permulaan persalinan
Pada permulaan persalinan / kata pendahuluan (Preparatory stage of labor) yang
terjadi beberapa minggu sebelum terjadi persalinan, dapat terjadi tanda- tanda
 sebagai berikut :
a. Lightening atau setting / deopping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul terutama pada primigravida.
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
c. Perasaan sering kencing (polikisuria) karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin.
d. Perasaan sakit diperut dan dipinggang karena kontraksi ringan otot rahim
dan tertekannya fleksus frankenhauser yang terletak pada sekitar serviks
(tanda persalinan false-false labour pains).
e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar karena terdapat kontraksi otot
rahim.

f. Terjadi pengeluaran lendir, dimana lendir penutup serviks dilepaskan dan

bisa bercampur darah (Bloody show).

2. Tanda-tanda Post partus sebagai berikut :

Menurut Hafiffah ,(2011) post partus di tandai oleh :
1. Sistem reproduksi
1) Uterus di tandai dengan kembalinya uterus ke kondisi normal setelah
hamil
2) Keluarnya lochea, komposisi jaringan endometrial, darah dan limfe.
Tahapannya:
- Rubra(merah) : 1-3 hari
- Sanguinolenta: warna merah kekuningan , berisi darah dan lendir
terjadi pada hari ke 3-7
- Lochea serosa : berwarna kuning dan cairan ini tidak berdarah lagi
pada hari ke 7-14 pasca persalinan
- Lochea alba: cairan putih yang terjadinya pada hari setelah 2 minggu
pasca persalinan

- Lochea purulenta: ini terjadi karena infeksi, keluar cairan seperti

nanh berbau busuk
- Lochiotosis: lochea tidak lancar keluarnya
2. Siklus menstruasi

Siklus menstruasi akan mengalami perubahan saat ibu mulai menyusui

3. Serviks
Setelah lahir servik akan mengalami edema , bentuk distensi untuk
beberapa hari , struktur interna akan kembali setelah 2 minggu
 4. Vagina
Nampak berugae kembali pada 3 minggu

5. Perinium

Akan terdapat robekan jika di lakukan episiotomi yang akan terjadi masa
penyembuhan selama 2 minggu

6. Payudara
Payudara akan membesar karena vaskularisasi dan engorgemen (bengkak
karena peningkatan prilaktin.
II. KONSEP KETUBAN PECAH PREMATURE
A. DEFINISI
Ketuban pecah premature adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum
persalinan. Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut
ketuban pecah dini pada kehamilan prematur. Dalam keadaan normal 8-10 %
perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban pecah dini (Saifuddin, 2014).
Ketuban pecah premature (KPP) adalah pecahnya selaput ketuban sebelum
terjadi proses persalinan yang dapat terjadi pada usia kehamilan cukup waktu atau
kurang waktu (Ida Ayu, 2012).
Sedangkan menurut Yulaikhah (2014), ketuban pecah premature adalah
pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan, kondisi ini merupakan penyebab
terbesar persalinan premature dengan segala akibatnya.
Dari ketiga penjelasan diatas dapat disimpulkan bawa ketuban pecah premature
adalah kondisi pecahnya selaput ketuban pada kehamilan preterm maupun aterm tanpa
di ikuti adanya tanda-tanda persalinan.

B. ETIOLOGI

Menurut Legawati dan Riyanti (2018) dalam penelitiannya yang berjudul

Determinan Kejadian Ketuban Pecah dini, didapakan hasil bahwa variabel yang
signifikan berpengaruh terhadap kejadian KPD antara lain; umur ibu beresiko (terlalu
muda/terlalu tua), paritas ibu, berat janin, gemeli, kelainan letak dan proses persalinan.

Wanita yang telah melahirkan beberapa kali akan lebih berisiko mengalami KPD,
karena jaringan ikat selaput ketuban mudah rapuh yang diakibatkan oleh vaskularisasi
pada uterus mengalami gangguan yang mengakibatkan akhirnya selaput ketuban
mengalami pecah spontan. Semakin banyak paritas semakin mudah terjadi infeksi
amnion karena rusaknya struktur servik pada persalinan sebelumnya (Budi Rahayu,
Ayu Novitasari 2017).
 Pada penelitian Susilowati dan Astuti (2017) bahwa sebagian besar ibu bersalin
dengan KPD yaitu antara umur kehamilan 37-42 minggu. Saat mendekati persalinan
terjadi peningkatan matrix metalloproteinase yang cenderung menyebabkan KPD dan
pada trimester akhir akan menyebabkan selaput ketuban mudah pecah dikarenakan
pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Hal ini juga menunjukkan
bahwa semakin tua umur kehamilan akan mengakibatkan pembukaan serviks dan
peregangan selaput ketuban yang berpengaruh terhadap selaput ketuban sehingga
semakin melemah dan mudah pecah.

Over distensi dapat menyebabkan terjadinya KPD karena distensi uterus atau over
distensi yang membuat rahim lebih besar sehingga selaput ketuban lebih tipis dan
mudah pecah. Wanita dengan kehamilan kembar beresiko tinggi mengalami KPD. Hal
ini disebabkan oleh peningkatan massa plasenta dan produksi hormon yang dap
memungkinkan ketegangan rahim meningkat sewaktu-waktu selaput ketuban dapat
pecah secara tiba-tiba yang dapat diidentifi kasi sebagai KPD.

Pada penelitian Budi Rahayu (2017), letak susang merupakan salah satu penyebab
ketuban pecah dini, ini disebabkan karena pada letak sungsang dimana bokong
menempati servik uteri dengan keadaan ini pergerakan janin terjadi dibagian terendah
karena keberadaan kaki janin yang menempati daerah servik uteri sehingga tekanan
pada daerah serviks tidak merasa sehingga dapat menyebabkan KPD.
Berdasarkan penelitian diatas, diperoleh bahwa penyebab terjadinya ketuban pecah
premature antara lain:
1. Multipara
2. usia <20 atau >35 tahun
3. umur kehamilan ≥37 minggu
4. pembesaran uterus, kehamilan gemeli
5. letak presensi janin

C. PATOFISIOLOGI
Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu mengalami perubahan biokimia
yang menyebabkan selaput ketuban mengalami kelemahan. Perubahan struktur, jumlah
sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan
menyebabkan selaput ketuban pecah (Negara, dkk. 2017). Selaput ketuban sangat kuat
pada awal trimester kehamilan. Akan tetapi di trimester ketiga selaput ketuban mudah
pecah karena melemahnya kekuatan selaput ketuban yang berhubungan dengan
pembesaran uterus, kontraksi rahim serta gerakan janin. Pada trimester akhir ini terjadi
perubahan biokimia pada selaput ketuban. Jika ketuban pecah pada kehamilan aterm
 adalah hal fisiologis. Namun, jika terjadi pada kehamilan premature dapat disebabkan
oleh faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. KPD pada premature
sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks dan solusio plasenta
(Prawirohardjo, 2014).
Risiko infeksi ibu dan bayi meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi
korioamnionitis. Pada bayi terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi
korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini prematur, infeksi
lebih sering dari pada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada ketuban
pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.

D. PATHWAY
Kala 1 Persalinan

His yang berulang Gangguan pada kala 1

persalinan

Pathway ketuban pecah premature:

Mengiritasi nervus Kanalis Kelainan letak Infeksi Serviks Gameli

servikalis janin (sungsang) genitalia inkompeten Hidramnion
pundendalis
selalu
terbuka Tidak ada
Proses bag. Terendah
biomekanik Dilatasiproteolitik
bakteri mengeluark an enzim berlebih Ketegangan
Stimulus nyeri akibat yang menutupi PAP yang serviks uterus berlebih
Kontraksi & menghalangi tekanan
kelainan
pembukaan serviks terhadap membrane
serviks
bag. bawah

Nyeri Akut Selapu ketuban Serviks tidak bisa

menonjol dan menahan
mudah pecah tekanan
intrauterus
Selaput ketuban
mudah pecah
 Mudahnya
pengeluaran
air ketuban

Ketuban Pecah Dini

(KPD)
Risiko Cedera
pada Janin Air ketuban terlalu banyak Pasien tidak Tidak adanya
keluar mengetahui pelindung dunia
penyebab dan luar dengan
akibat KPP daerah rahim
Distoksia (Partus kering)

Laserasi pada jalan lahir Defisiensi Risiko

Pengetahuan Infeksi

Kecemasan ibu terhadap janin dan

Ansietas dirinya

Sumber: Prawirohardjo (2014)

E. PENATALAKSANAAN
Pada kasus-kasus KPP dengan umur kehamilan yang kurang bulan tidak
dijumpai tanda-tanda infeksi pengelolaanya bersifat koservatif disertai pemberian
antibiotik yang adekuat sebagai profilaksi Penderita perlu dirawat di rumah
sakit,ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam
untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa mencapai 37
minggu, obat-obatan uteronelaksen atau tocolitic agent diberikan juga tujuan menunda
proses persalinan (Manuaba, 2013).
Tujuan dari pengelolaan konservatif dengan pemberian kortikosteroid pada
penderita KPP kehamilan kurang bulan adalah agar tercapainya pematangan paru, jika
selama menunggu atau melakukan pengelolaan konservatif tersebut muncul tanda-
tanda infeksi, maka segera dilakukan induksi persalinan tanpa memandang umur
kehamilan (Manuaba, 2013).
1. Pada kehamilan preterm berupa penanganan konservatif antara lain:
a. Rawat di RS di tidurkan dalam posisi trendernbeg, tidak perlu
dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjainya infeksi dalam kehamila
n  dirasakan bias mencapai 37 minggu
b. Berikan atibiotik (ampicillin 4x500mg) atau eritromisin bila tidak tahan
ampisilin dan metronidazole 2x500 mg selama 7 hari.
c. Jika umur kehamilan <32-37 minggu berikan steroid, untuk memacu
kematangan paru janin.
d. Jika umur kehamilan <32 – 34 minggu di rawat selama air ketuban masih
keluar,atau sampai air ketuban tidak keluar lagi
e. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum impart tidak ada infeksi, tes basa
(+) beri dexametason, observasi tanda tanda infeksi, dan kesejahteraan janin.
Terminasi pada usia kehamilan 37 minggu
f. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu tidak ada infeksi berikan
tokolitik
(salbutamol), dexametason dan indikasi sesudah 24 jam
g. Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu ada infeksi beri antibiotic dan lakukan
induksi
h. Nilai tanda tanda infeksi ( suhu leukosit tanda tanda infeksi intra uteri )

2. Pada kehamilan aterem berupa penanganan aktif antara lain :

a. Kehamilan lebih dari 37 minggu, induksi dengan oksitoksin, bila gagal
secsiocesaria. Dapat pula diberikan misoprostol 50 mg intravagina tiap 6 jam
maksimal 4x
b. Bila ada tanda tanda infeksi berikan antibiotic dosis tinggi dan persalinan di
akhiri
1) Bila score pelviks kurang dari 5 lakukan pemotongan serviks kemudian
induksi, jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan secsio secaria
2) Bila score pelviks lebih dari 5 induksi persalinan partus per vagina.

3. Penatalaksanaan lanjutan
a. Kaji djj setiap jam dan suhu nadi setiap 2 jam, kenaikan suhu, seringkali di
ketahidengan kondisi ibu yang menggigil.
b. Lakukan djj, pemeriksaan djj setiap jam sebelum persalinan adalah tindakan
yangadekuat sepanjang djj dalam batas normal.
c. Hindari pemeriksaan dalam yang tak perlu meminimalkan terjadinya infeksi
 1) Apakah dinding vagina teraba lebih hangat dari biasa
2) Identifikasi bau, warna cairan yang ada di sarung tangan anda

F. KOMPLIKASI
Terdapat tiga komplikasi utama yang terjadi pada ketuban pecah dini yaitu;
peningkatan morbiditas neonatal oleh karena prematuritas, komplikasi selama
persalinan dan kelahiran, serta resiko infeksi baik pada ibu maupun janin, dimana
resiko infeksi karena ketuban yang utuh merupakan barrier atau penghalang terhadap
masuknya penyebab infeksi (Sarwono, 2010).
Menurut Manuaba (2013), komplikasi yang biasa terjadi pada KPP meliputi;
1. mudah terjadinya infeksi intra uterin
2. partus premature
3. prolaps bagian janin terutama tali pusat.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA KETUBAN PECAH PREMATURE

I. Pengkajian
A. Anamnesa
1. Data Demografi Klien:
Menanyakan Identitas klien seperti : nama, usia, jenis kelamin, suku /
bangsa, alamat, agama,tanggal MRS, jam MRS, nama suami, pendidikan,
pekerjaan, tanggal pengkajian.
2. Keluhan utama :
 Keluar cairan warna putih, keruh, jernih, kuning, hijau/ kecoklatan sedikit/
banyak, pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah
kering, inspeksikula tampak air ketuban mengalir/ selaput ketuban tidak ada
dan air ketuban sudah kering. Menurut Nugroho (2012) ketuban merembes
dari vagina; aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak,
mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat
dan bergaris warna darah; cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena
terus diproduksi sampai kelahiran; demam, bercak vagina yang banyak,
nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tandatanda
infeksi yang terjadi.
3. Riwayat haid :
Umur menarchi pertama kali, lama haid, jumlah darah yang keluar,
konsistensi, siklus haid, hari pertama haid dan terakhir, perkiraan tanggal
partus
4. Riwayat Perkawinan :Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa,
apakah perkawinan sah atau tidak, atautidak direstui dengan orang tua
5. Riwayat Obstetris :
Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, hasil laboraturium : USG , darah,
urine, keluhanselama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi,
upaya mengatasi keluhan, tindakandan pengobatan yang diperoleh. Paritas
juga berhubungan dengan KPD. Suatu penelitian menunjukan bahwa
didapatkan KPD pada 37,59% multipara dan 31,17% pada
grandemultipara(Kacerovsky, M; Vrbacky, F; Kutova, R; Pliskova, L;
Andrys. C; Musilova, 2015). Terlalu sering melahirkan mengakibatkan
endometrium menjadi rusak sehingga dapat menyebabkan komplikasi dalam
kehamilan yang salah satunya KPD (Prawirohardjo, 2008).
6. Riwayat penyakit dahulu:
Penyakit yang pernah diderita pada masa lalu, bagaimana cara pengobatan
yang dijalaninya, dimana mendapat pertolongan, apakah penyakit tersebut
diderita sampai saat ini atau kambuh berulang-ulang.
7. Riwayat kesehatan keluarga :
Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara
genetic seperti panggul sempit, apakah keluarga ada yang menderita
penyakit menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah
diderita oleh keluarga.
8. Kebiasaan sehari-hari:
 a. Pola nutrisi : pada umum nya klien dengan KPD mengalami penurunan
nafsu makan,frekuensi minum klien juga mengalami penurunan
b. Pola istirahat dan tidur : klien dengan KPD mengalami nyeri pada daerah
pinggangsehingga pola tidur klien menjadi terganggu, apakah mudah
terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada
perineum)
c. Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah
inkontinensia(hilangnya infolunter pengeluaran urin),hilangnya kontrol
blas, terjadi over distensi blassatau tidak atau retensi urine karena rasa
takut luka episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB,
freguensi, konsistensi,rasa takut BAB karena luka perineum,
kebiasaan penggunaan toilet.
d. Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi,
penggunaan pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian, tata rias
rambut dan wajah
e. Aktifitas : Kemampuan mobilisasi klien dibatasi, karena klien dengan
KPD di anjurkanuntuk bedresh total
f. Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan
yang membuatfresh dan relaks
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Klien tampak lemas dan tanda tanda vital terjadi
peningkatankarena respon dari terjadinya ketuban pecan prematur atau
tanda-tanda persalinan.
2. Head to toe
a. Rambut :  warna rambut, jenis rambut, baunya, apakah ada luka
lesi/lecet2) 
b. Mata : sklera nya apakah ikterik/tdk, konjungtiva anemis/tidak, apakah
palpebraoedema/tidak,bagaimana fungsi penglihatan nya baik/tidak,
apakah klien menggunakan alat bantu penglihatan/tidak. Pada umumnya
ibu hamil konjungtiva anemis3) 
c. Telinga : apakah simetris kiri dan kanan, apakah ada terdapat
serumen/tidak, apakah klienmenggunakan alat bantu pendengaran/tidak,
bagaimana fungsi pendengaran klien baik/tidak 
d. Hidung : apakah klien bernafas dengan cuping hidung/tidak, apakah
terdapat serumen/tidak,apakah fungsi penciuman klien baik/tidak
e. Mulut dan gigi : bagaimana keadaan mukosa bibir klien, apakah lembab
atau kering,keadaan gigi dan gusi apakah ada peradangan dan
 pendarahan, apakah ada karies gigi/tidak,keadaan lidah klien bersih/tidak,
apakah keadaan mulut klien berbau/tidak. Pada ibu hamil padaumum nya
berkaries gigi, hal itu disebabkan karena ibu hamil mengalami penurunan
kalsium
f. Leher : apakah klien mengalami pembengkakan tiroid
g. Paru-paru
I : warna kulit, apakah pengembangan dada nya simetris kiri dan kanan,
apakah ada terdapatluka memar/lecet, frekuensi pernafasannya
P : apakah ada teraba massa/tidak , apakah ada teraba
pembengkakan/tidak, getaran dindingdada apakah simetris/tidak antara
kiri dan kanan
P : bunyi Paru
A : suara nafas
h. Jantung
I : warna kulit, apakah ada luka lesi / lecet, ictus cordis apakah
terlihat/tidak
P : frekuensi jantung berapa, apakah teraba ictus cordis pada ICS%
Midclavikula
P : bunyi jantung
A : apakah ada suara tambahan/tidak pada jantung klien
i. Abdomen
I : keadaan perut, warna nya, apakah ada/tidak luka lesi dan lecet
P : tinggi fundus klien, letak bayi, persentase kepala apakah sudah masuk
PAP/belum
P : bunyi abdomen
A : bising usu klien, DJJ janin apakah masih terdengar/tidak
j. Payudara : puting susu klien apakah menonjol/tidak,warna aerola, kondisi
mamae, kondisiASI klien, apakah sudah mengeluarkan ASI /belum
k. Ekstremitas
Atas : warna kulit, apakah ada luka lesi/memar, apakah ada oedema/tidak
Bawah : apakah ada luka memar/tidak, apakah oedema/tidak
l. Genitalia : apakah ada varises atau tidak, apakah ada oedema/tidak
pada daerah genitaliaklien
m. Intergumen : warna kulit, keadaan kulit, dan turgor kulit baik/tidak
C. Pemeriksasan Penunjang

Diagnosis ketuban pecah dini tidak sulit ditegakkan dengan keterangan terjadi
pengeluaran cairan mendadak disertai bau yang khas. Selain keterangan yang
 disampaikan pasien dapat dilakukan beberapa pemeriksaan yang menetapkan bahwa
cairan yang keluar adalah air ketuban, diantaranya tes ferning dan nitrazine tes.
Langkah pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis ketuban pecah dini dapat
dilakukan :
1. Pemeriksaan spekulum, untuk mengambil sampel cairan ketuban di froniks
posterior dan mengambil sampel cairan untuk kultur dan pemeriksaan
bakteriologis
2. Melakukan pemeriksaan dalam dengan hati-hati, sehingga tidak banyak
manipulasi daerah pelvis untuk mengurangi kemungkinan-kemungkinan infeksi
asenden dan persalinan prematuritas
3. Melakukan pemeriksaan menggunakan kertas lakmus. Apabila kertas lakmus
berubah menjadi biru (basa); air ketuban. Apabila lakmus berubah menjadi
merah (asam); urin. (Manuaba, 2013)

Menurut Nugroho (2011), pemeriksaan penunjang ketuban pecah dini dapat

dilakukan dengan pemeriksaan ultrasonografi (USG):
1. Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam
kavum uteri.
2. Pada kasus KPP terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering
terjadi kesalahan pada penderita oligohidramnion.

II. Diagnosis Keperawatan

Tabel 1. Diagnosis keperawatan berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2016)
Gejala dan Tanda
No Kode Dx Diagnosis
Mayor Minor
1. D.0138 Risiko Cedera pada Tidak ada Tidak ada
Janin berhubungan
dengan berkurangnya
air ketuban.
2. D.0142 Risiko infeksi Tidak ada Tidak ada
berhubungan dengan
tidak adanya
perlindungan dunia
 luar dengan rahim.
3. D.0077 Nyeri akut Subjektif: mengeluh Subjektif: tidak tersedia.
berhubungan dengan nyeri Objektif: tekanan darah meningkat,
adanya kontraksi dan Objektif: tampak pola napas berubah, nafsu makan
pembukaan serviks. meringis, bersikap berubah, proses berpikir terganggu,
protektif, gelisah, menarik diri, berfokus pada diri
frekuensi nadi sendiri, diaforesis.
meningkat, sulit tidur.
4. D.0111 Defisit Pengetahuan Subjektif: menanyakan Subjektif: tidak ada
tentang penyebab dan masalah yang dihadapi Objektif: menjalani pemeriksaan
akibat KPP Objektif: Menunjukkan yang tidak tepat, menunjukkan
berhubungan dengan perilaku tidak sesuai perilaku berlebihan (mis. Apatis,
kurang terpapar anjuran, menunjukkan bermusuhan, agitasi, hysteria).
informasi persepsi yang keliru
terhadap masalah
5. D.0080 Ansietas berhubungan Subjektif: merasa Subjektif: mengeluh pusing,
dengan kekhawatiran bingung, merasa anoreksia, palpitasi, merasa tidak
terhadap dirinya dan khawatir dengan akibat berdaya
janin dari kondisi yang Objektif: frekuensi napas meningkat,
dihadapi, sulit frekuensi nadi meningkat, tekanan
berkonsentrasi darah meningkat, diaphoresis,
Objektif: tampak tremor, muka tampak pucat, suara
gelisah, tampak tegang, bergetar, kontak mata buruk, sering
sulit tidur berkemih, berorientasi pada masa
lalu.
III. Intervensi Keperawatan
Tabel 2. Intervensi keperawatan berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI, 2016)

No Kode Dx Diagnosis Keperawatan Tujuan Ekspektasi Rencana Keperawatan Rasional

1. D.0138 Risiko Cedera pada Janin Setelah dilakukan tindakan Pemantauan DJJ 1. Mengetahui etiologi
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 Observasi: terjadinya penyakit sehingga
berkurangnya air ketuban. jam keparahan dan cedera 1. Identifikasi status obstetric dapat diberikan terapi yang
yang diamati dan 2. Identifikasi riwayat status obstetric sesuai
dilaporkan menurun, 3. Identifikasi adanya penggunaan obat, diet dan 2. Takikardi atau bradikardi
dengan kriteria hasil: merokok janin adalah indikasi dari
4. Periksa DJJ selama 1 menit kegawatan yang perlu di
1. Perdarahan
5. Monitor DJJ intervensi
menurun
6. Monitor vial sign ibu 3. Mengetahui jumlah dan
2. Kejadian cedera
Terapeutik: pengeluaran ketuban untuk
menurun
1. Atur posisi klien mencegah cedera janin akibat
2. Lakukan manuver Leopold untuk menentukan kompresi tali pusat akibat
letak janin pengeluaran ketuban yang
Edukasi: cukup banyak
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 4. Mendeteksi beratnya hipoksia
2. Informasikan hasil pemantauan dan kemungkinan penyebab
janin rentan terhadap potensi
cedera selama persalinan
Pencegahan Cedera karena menurunnya kadar
Observasi: oksigen
1. Identifikasi obat yang menyebabkan cedera 5. Posisi tendlenberg
Terapeutik: menghambat pengeluaran
1. Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan ketuban
lingkungan rawat inap 6. Pemeriksaan Leopold untuk
2. Pastikan barang-barang pasien mudah dijangkau melihat apakah janin telah
3. Sediakan urinal untuk eliminasi didekat tempat masuk PAP
tidur jika diperlukan 7. Menjelaskan prosedur
4. Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan tindakan akan mengurangi
pasien kecemasan pada klien
Edukasi: sehingga terapi dapat
1. Jelaskan alas an intervensi kepada pasien dan dilakukan secara optimal
keluarga 8. Klien dengan KPP diharuskan
Kolaborasi: bedrest guna meminimalisir
1. Kolaborasi pemeriksaan USG dan Fetal Non- pengeluaran ketuban
Stress Test (NST) 9. USG dan NST diperlukan
2. Kolaborasi tindakan amnioinfusi untuk melihat kondisi janin
3. Kolaborasi tindakan terminasi apakah mengalami fetal
distress
10. Dengan penurunan viabilitas
 mungkin memerlukan
kelahiran seksio caesarea
untuk mencegah cedera janin
dan kematian karena
hipoksia
11. Memenuhi kebutuhan
amnion apabila bayi belum
siap dilahirkan
2. D.0142 Risiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi: 1. Mengetahui jenis dan
dengan tidak adanya keperawatan selama 3x24 Observasi: karakteristik nyeri
perlindungan dunia luar jam derajat infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan 2. Mengurangi faktor
dengan rahim. menurun, dengan kriteria sistemik penyebaran infeksi
hasil: 2. Observasi cairan amnion 3. Mengetahui adanya infeksi,
Terapeutik: jika terjadi infeksi, cairan
1. Demam menurun
1. Batasi jumlah pengunjung amnion menjadi lebih kental,
2. Kemerahan menurun
2. Berikan perawatan pada daerah peradangan kuning pekat dan berbau
3. Nyeri menurun
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan menyengat
4. Bengkak menurun
pasien dan lingkungan pasien 4. Mencegah pertumbuhan
5. Kadar sel darah putih
4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko bakteri dan kontaminasi pada
menurun
tinggi vagina
Edukasi: 5. Mengetahui gejala adanya
 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi infeksi
2. Anjurkan meningkatkan asupan cairan 6. Menurunkan risiko infeksi
Kolaborasi: 7. Menjelaskan prosedur
1. Kolaborasi pemberian antibiotik jika diperlukan tindakan dapat memenuhi
kebutuhan informasi klien
sehingga cemas berkurang
8. Mengurangi perkembangan
mikroorganisme

3. D.0077 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri: 1. Mengidentifikasi keadaan
dengan adanya kontraksi keperawatan selama 3x24 Observasi: umum pasien
dan pembukaan serviks. jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 2. Memberikan data dasar
nyeri menurun, dengan frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri untuk menentukan dan
kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri mengevaluasi intervensi
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan yang diberikan
1. Frekuensi nadi
memperingan nyeri 3. Meningkatkan relaksasi
membaik
4. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup dapat mengurangi rasa nyeri
2. Pola nafas membaik
Terapeutik: 4. Pemahaman klien dan
3. Keluhan nyeri menurun
1. Berikan teknik non farmakologi untuk keluarga tentang penyebab
4. Gelisah menurun
mengurangi rasa nyeri nyeri akan mengurangi
5. Kesulitan tidur
2. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ketegangan klien dan
menurun
3. Fasilitasi istirahat dan tidur memudahkan klien untuk
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam diajak bekerja sama dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri melakukan tindakan
Edukasi: 5. Memberikan kesempatan
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri pada otot untuk relaksasi
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri seoptimal mungkin
3. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk 6. Meningkatkan vaskularisasi
mengurangi nyeri untuk memberikan rasa
nyaman
7. Mengurangi nyeri dan
spasme otot.
IV. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan dari intervensi keperawatan
atau perilaku keperawatan yang merupakan tindakan yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang telah
ditetapkan sebelumnya pada intervensi keperawatan atau rencana keperawatan
Sehingga implementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan perencanaan atau
intervensi yang telah ditentukan sebelumnya dan perlu dicatat pula respon klien
terhadap intervensi yang telah dilakukan padanya untuk mengetahui apakah
intervensi yang dilakukan dapat sesuai dengan kondisi klien atau tidak.

V. Evaluasi Keperawatan
Langkah evaluasi dari proses keperawatan adalah mengukur respon klien
terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan. Hasil
asuhan keperawatan pada klien dengan KPP sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan. Evaluasi ini didasarkan pada hasil yang diharapkan atau perubahan yang
terjadi pada klien, misalnya DJJ dalam batas normal, klien bebas dari risiko cedera
pada janin.
 DAFTAR PUSTAKA

Kemenkes RI. 2014, 2015, 2016. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di
Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta: ECG
Hidayat, A.A.A. 2010. Ketrampilan Dasar Praktik Klinik Kebidanan edisi
2. Jakarta:Salemba
Hakimi, 2010 : Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana
Untuk Pendidikan Bidan.Jakarta: EGC
Ida Ayu, C. M. 2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB. Jakarta : EGC
Joseph H. K. 2010. Catatan Kuliah: Ginekologi dan Obstetri (Obsgin).
Suha Medika: Yogyakarta
Manuaba, I.B.G. 2013. Buku Ajar Patologi Obstetri. Jakarta: EGC
Mansjoer, Arif. 2008. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid I . Jakarta :
Media
Nugroho. 2010. Ilmu Patologi Kebidanan. Jakarta : EGC
Saifuddin, Abdul Bari. 2014. Ilmu Kebidanan. Jakarta : P.T Bina Pustaka
Saminem. 2010. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan Praktik. EGC.
Jakarta
Sarwono, Prawirohardjo. 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Cetakan ke-2. Tridasa
Printer : Jakarta
Martaadisoebrata D. 2013. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Edisi
3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Edisi1.Jakarta:Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi
1 Cetakan II. Jakarta:Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1
Cetakan II. Jakarta:Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
 TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA KETUBAN
PECAH PREMATURE (KPP)

Nama mahasiswa : Bella Dama Shinta

NIM : P27820820008
Ruangan : VK Bersalin IRD Lantai 2 RSUD Dr.Soetomo Surabaya
Tanggal/jam MRS : 27 Februari 00.30

Pengkajian diambil pada Kamis, 27 Februari 2020 pukul 00.30 WIB

I. Identitas Klien
Nama : Ny.L
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Tamat SLTA
Alamat : Asinan, Probolinggo
Tanggal MRS : 26 Februari 2020
Diagnose medis : GIIP101 32/33 minggu THIU+KPP Preterm+Primi
tua sekunder+Hipoalbumin+Sindrom Nefrotik
 Identitas Suami
Nama : Tn.M
Umur : 22 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA
Alamat : Asinan, Probolinggo
Pekerjaan : Karyawan Swasta

II. Riwayat Keperawatan

Keluhan Utama : Ketuban masih merembes
Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan ketuban merembes sejak Selasa 25 Februari 2020 pukul 12.00
WIB. Kemudian klien berobat ke RSUD Waluyo Jati Probolinggo, klien diberikan
terapi cairan infus RL 500cc/24 jam kemudian klien dirujuk ke RSUD Dr.Soetomo
karena curiga terdapat sindrom nefrotik. Klien datang di VK bersalin IGD Lantai 2
RSUD Dr.Soetomo pada tanggal 27 Februari 2020 pukul 00.30.
Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat
dirumah sakit
III. Riwayat Menstruasi
Menarche umur: 13 tahun, siklus 28 hari, teratur, lama menstruasi 7-8 hari, tidak
terdapat keluhan saat menstruasi
IV. Riwayat Perkawinan
Status: Menikah (2 kali), usia saat menikah 15 tahun
Lama menikah dengan suami pertama: 6 tahun
Lama menikah dengan suami kedua: 8 tahun
V. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Sua Tgl, bln, Umur hamil Jenis Penolong Anak, BB Keadaan anak sekarang Menyusuui
mi thn persalina Lahir
Abo Pre Ater Nakes Non JK BBL Hidup ┼
ke- partus n
Lk/Pr Normal Cacat Ya Tdk
rtus term m nakes
2
1. I 23/05/07 9 bln Spontan Bidan Lk 3000 13 thn
bln
Hamil
2. II
ini

VI. Riwayat KB Terakhir

Klien menggunakan KB suntik 3 bulan sejak Juni 2007-Januari 2019
VII. Riwayat Hamil Ini
Klien melakukan ANC di Bidan >3 kali dikatakan hamil normal, keluhan saat hamil
sering mengalami keputihan, tidak terdapat riwayat gynekologi
VIII. Kebutuhan biopsikososial dan spriritual
Pola makan: 3x sehari, pola minum: 1000cc/hari
Nafsu makan baik, tidak terdapat mual muntah
Pola eliminasi: klien mengatakan susah buang air kecil, BAB 1x/hari konsistensi
keras
Pola istirahat: tidur 6-7 jam/hari
Psikologis: klien menerima kondisi saat ini
Pendamping persalinan yang diinginkan: suami
Penolong persalinan yang diinginkan: dokter
Spiritual: klien beragama islam, klien ingin saat anaknya lahir suaminya dapat
mengumandangkan adzan pada anaknya.
IX. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: cukup, kesadaran composmentis, GCS 456
b. Berat badan: 60 kg, Tinggi badan 150 cm
c. Vital sign
Tekanan darah: 128/73 mmHg
Nadi: 76x/menit
Suhu: 36,5oC (axilla)
Total rate: 18x/menit
d. B1 (Breathing)
- Klien nafas spontan
- Total rate 18x/menit
- Pergerakan dada simetris
- Suara nafas vesikuler
- Tidak terdapat suara nafas tambahan
e. B2 (Blood)
- Tekanan darah: 128/73 mmHg
- Akral hangat kering merah, konjungtiva merah muda
- CRT <2 detik
- Terdapat edema pada ekstrimitas inferior dan vulva, albumin 2 g/dL
f. B3 (Brain)
- Kesadaran composmentis, GCS 456
- Reaksi pupil dekstra sininstra positif
- Fungsi motorik baik
 g. B4 (Bladder)
- Produksi urin 150cc/8 jam (18cc/jam)
- Terpasang dower catheter
- Input 460cc/8 jam, output 150cc/8 jam
- Balance cairan exceed 280
h. B5 (Bowel)
- Bising usus 6x/menit
- Tidak ditemukan mual muntah
- Diet TKTP nasi
i. B6 (Bone)
- Edema ekstrimitas inferior
- Terpasang infus RL 500cc/24 jam pada regio ekstrimitas superior dekstra

Pemeriksaan kebidanan:
1. Abdomen
- Inspeksi: tidak ditemukan luka bekas operasi, terdapat linea alba, arah
perbesaran melebar, tidak ditemukan kelainan
- Palpasi:
Leopold I : teraba lunak, besar, dan bila digoyang memantul, TFU 22 cm
Leopold II : teraba keras memanjang seperti papan di sebelah kanan ibu,
ada teraba bagian kecil janin di sebelah kiri ibu
Lepold III : teraba keras dan mudah digoyang
Lepold IV : teraba keras, tangan pemeriksa konvergen (kepala belum
masuk PAP).
- Auskultasi: DJJ 136x/menit
2. Anogenetalia
- Inspeksi: terdapat pengeluaran pervaginam berupa air ketuban
- Pemeriksaan menggunakan kertas lakmus positif (lakmus merahbiru)

X. Pemeriksaan Penunjang (Hasil pemeriksaan laborat tanggal 27 Februari 2020)

Keterangan Hasil Nilai Normal
Hb 8,8 L : 11-14,7 g/dL
HCT 25,7 35,2 - 46,7 %
Trombosit 267.000 150.000 – 450.000/µL
Leukosit 10,33 x 103 3,37 – 10,0 x 103 /µL
Albumin 2 3,40 – 5,0 g/dL
 SGOT 11 0-35 U/L
SGPT 6 0-35 U/L
BUN 20,1 7-20 mg/dL
Kreatinin 1,73 0,5 – 1,1 mg/dL
Protein urine +3

XI. Terapi yang Diberikan

- Infus RL 500cc/24 jam per I.V

- Injeksi Cefotaxime 1 gr setiap 8 jam per I.V
- Misoprostol 50 mcg setiap 6 jam per Vaginam
- Tranfusi albumin s.d albumin >3 g/dL per I.V
 ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

27/02/2020 Data subjektif: ibu Pecah ketuban Risiko cedera
mengatakan gerak janin ↓ pada janin
berkurang Tidak terdapat tanda (D.0138)
Data objektif: persalinan
- Air ketuban berkurang ↓
- Hb ibu 8,8 g/dL Cairan amnion pada rahim
- DJJ 126x/menit berkurang
↓
Adanya kompresi tali pusat
saat HIS
↓
Oksigen ke janin berkurang
↓
Risiko cidera pada janin
27/02/2020 Data subjektif: Rupture pada jaringan Risiko infeksi
klien mengatakan ketuban amnion (D.0142)
pecah sejak 25 Februari 2020 ↓
Data objektif: Terdapat luka terbuka
- Terdapat pengeluaran ↓
pervaginam berupa Tidak adanya proteksi dari
ketuban luar
- Pemeriksaan kertas ↓
lakmus positif Mempermudah
- Leukosit 10,33 x 103/µL microorganisme masuk
secara asendens
 ↓
Risiko infeksi
(D.0142)
27/02/2020 Data subjektif: Sindrom nefrotik Hipervolemia
-Klien mengatakan sulit ↓ (D.0022)
buang air kecil Hipoalbuminemia
Data objektif: ↓
- Terdapat edema pada Menurunnya tekanan
ekstrimitas bawah dan osmotic plasma
vulva ↓
- Balance cairan exceed Cairan intravaskuler
280 berpindah ke interstisial
- Albumin 2 g/dL ↓
- Hb 8,8 g/ dL Edema
↓
Hipervolemia (D.0022)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan masalah Masalah teratasi

No Diagnosa Keperawatan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Risiko cidera pada janin
1. berhubungan dengan berkurangnya 27/02/2020
cairan ketuban pada rahim
Risiko infeksi berhubungan dengan
2. ruptur membrane amniotic dan 27/02/2020
pemeriksaan vagina berulang
Hipervolemia berhubungan dengan
penurunan albumin dalam darah
3. 27/02/2020
ditandai dengan edema pada
ekstrimitas inferior dan vulva
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan & kriteria hasil Tindakan keperawatan Rasionalisasi
1. Risiko cidera pada janin Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Denyut Jantung Janin (I.02056)
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam Pengukuran Gerakan janin (I.14554)
berkurangnya cairan diharapkan cidera pada janin 1. Identifikasi status obstetric
ketuban pada rahim tidak terjadi dengan kriteria 2. Identifikasi Riwayat obstetuj a. Menegtahui status obstetric
hasil: ‘identfikasi adnaya penggunaan obat d, b. Takikardi atau bradikardi janin adalah
1. Janin aktif bergerak diet dan merokok indikasi dari kegawatan yang perlu di
2. DJJ dalam batas normal (120- 3. Identifikasi pemrisaan kehamilan intervensi
160xmenit) sebelumnya c. Mengetahui jumlah dan pengeluaran
L.14136 4. Periksa denyut jantung janin selam 1 ketuban untuk mencegah cedera janin
menit akibat kompresi tali pusat akibat
5. Periksa denyut jantung janin pengeluaran ketuban yang cukup
6. monitor tanda vital ibu banyak
7. monitor gerakan janin d. Mendeteksi beratnya hipoksia dan
Terapeutik kemungkinan penyebab janin rentan
8. Atur posisi pasien terhadap potensi cedera selama
9. Catat jumlah Gerakan janin dalam 12 persalinan karena menurunnya kadar
jam per hari oksigen
10. Lakukan manuver leopold untuk e. Dengan penurunan viabilitas mungkin
 menentukan posisi jajnin memerlukan kelahiran seksio caesarea
Edukasi untuk mencegah cedera janin dan
11. Jelaskan tujuan dann prosedur kematian karena hipoksia
pemantauan
12. Informasikan hasil pemantauan , jika
perlu
13. Ajarkan ibu cara menghitung gerakn
janin
Kolaborasi
14. Kolaborasi dengan tim medis jika
ditemukan gawat janin

2. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi 1.1453

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam Tindakan Observasi

ruptur membrane diharapkan infeksi tidak terjadi - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan a. Mencegah pertumbuhan bakteri dan
sistemik
amniotic dan dengan kriteria hasil: kontaminasi pada vagina
Terapeutik
pemeriksaan vagina 1. Tidak terdapat tanda-tanda
- Batasi jumlah pengunjung Berikan perawatan
berulang infeksi
kulit pada area edema
2. Demam menurun b. Menurunkan risiko infeksi saluran
(D.0142) - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
3. Nyeri menurun asendens
paslen dan lingkungan pasien
4. Kadar sel darah putih dalam - Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko c. Mengurangi tejadinya infeksi
batas normal (3,37 – 10,0 x nosocomial
 103 /µL) tinggi d. Jika terjadi infeksi, cairan amnion
5. Ketuban jernih, tidak berbau Edukasi menjadi lebih kental, kuning pekat
menyengat - Jelaskan tanda dan gejala infeksi dan berbau menyengat
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
L.14137 e. Mengetahui gejala adanya infeksi
- Ajarkan cara perawatan luka atau luka operasi
f. Mengurangi perkembangan
-Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
mikroorganisme
-Anjurkan meningkatkan asupan cairan Kolaborasi
g. Memenuhi kebutuhan amnion
- Kolaborasi mempersembahkan imunisasi, jika apabila bayi belum siap dilahirkan
perlu

3. Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia(I.03114)

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam Tindakan
hipoalbuminemia diharapkan hipervolemia Observasi
ditandai dengan edema menurun dengan kriteria hasil: 1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia a. Mengetahui tanda dan gejala
pada ekstrimitas inferior (mis, ortopnea, dispnea , edema , kelebihan volume cairan
1. Edema menurun
dan vulva, penurunan HB JVP/CVP meningkat, ) b. Mengetahui penyebab kelebihan
2. Keluaran urin meningkat
(8.8g/dL), penurunan 2. Identifikasi penyebab hypervolemia volume cairan
3. Balance Cairan sesuai
albumin (2g/dL), 3. Monitor intake dan output cairan c. Mengetahui peningkatan beban
L.05020
Oliguria, Balance cairan 4. Monitor tanda hemokonsentrasi kerja jantung
exceed 280 ml (D.0022) 5. (misalnya kadar natrium, BUN , hct, d. Mengetahui retensi penurunan
berat jenis urinw natrium dan output serta balance
6. Monitor tanda peningkatan tekanan cairan klien
 onkotik plasma (mis kadar protein dan e. Memastikan terdapat peningkatan
albumin meningkat) albumin setelah pemberian transfusi
Terapeutik albumin Mengurangi cairan yang
7. Batasi asupan cairan dan garam masuk ke dalam tubuh
8. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 f. Menurunkan volume plasma dan
derajat retensi cairan
Edukasi g. Mengurangi kelebihan volume
9. Ajarkan cara membatasi cairan cairan
10. Ajarkan cara mengukur dan mencatat h. Mengejari balance cairan yang
asupan dan haluaran cairan sesuai pada klien
Kolaborasi i. Pemberian diretic dapat
11. Kolaborasi pemberian diuretic menurunkan kelebihan volume
cairan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal Kode Tindakan Keperawatn Tanda Tangan

Jam Diagnosa Dan Respon Pasien
28/02/2020 D.0142 1. Memonitor tanda dan
02.00 gejala infeksi lokal
dan sistemik
R: klien terdapat
edemapada bagian
ekstremitas dan vulva
2. Membatasi jumlah
07.00 pengunjung
R: Klien kooperatif
3. Memberikan perawatan
07.15 kulit pada area edema
R: klien kooperatif
4. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
06.30
dengan paslen dan
lingkungan pasien
R: Klien Kooperatif
5. Mempertahankan teknik
06.40 aseptik pada pasien
berisiko tinggi
6. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
7. R: Klien diberikan
pengetahuan tentang
tanda dan gejala infeksi
yakni kemerahan,
bengkak, nyeri, ada
benjolan
8. Mengajarkan cara
06.40 mencuci tangan dengan
benar
R: Klien kooperatif
09.00 9. Kolaborasi pemberian
antibiotik
 R: klien diberikan terapi obat
cefotaxime 1 gr/ 8 jam

28/02/2020 D.0022 1. Memeriksa tanda dan

gejala hypervolemia
04.00 (mis, ortopnea,
dispnea , edema ,
JVP/CVP meningkat, )
R: Klien mengalami
edema pada bagian
ekstremitas bawah dan
vulva
04.30 2. Mengidentifikasi
penyebab
05.00 hypervolemia
R: Klien mengalami
kesulitan BAK
3. Memonitor intake dan
output cairan
01.00 R: Balance cairan
exceed 280
4. Memonitor tanda
hemokonsentrasi
(misalnya kadar
01.00 natrium, BUN , hct,
berat jenis urine
R:BUN 20, 1 g/dL
Kreat :1.73
5. Memonitor tanda
peningkatan tekanan
onkotik plasma (mis
00.20 kadar protein dan
albumin meningkat)
R: Albumin 2 g/dL
Hb 8,8 g/ dL
01.15 Protein 3+
6. Membatasi asupan
 02.00 cairan dan garam
-R: klien kooperatif
7. Meninggikan kepala
tempat tidur 30-40
derajat
R; klien tidur semi
fowler
8. Mengajarkan cara
membatasi cairan
R: Klien kooperatif
dan klien tidak minum
banyak air
9. Mengajarkan cara
mengukur dan
mencatat asupan dan
haluaran cairan
R: Klien kooperatif

28/02/2020 D.0122 1. Mengidentifikasi

00.30 status obstetric
R: klien hamil saaat ini
merupakan kehamilan
ke 2
00.45 2. Mengidentifikasi
Riwayat obstetri
R: Klien melakukan
ANC di Bidan >3 kali
dikatakan hamil
normal, keluhan saat
hamil sering
mengalami keputihan,
00.50 tidak terdapat riwayat
gynekologi
3. Mengidentfikasi
adnaya penggunaan
obat d, diet dan
00.55 merokok
R: klien tidak diet,
 tidak merokok
4. Mengidentifikasi
pemeriksaan
kehamilan sebelumnya
R: Klien sebelumnya
00.50 hamil anak pertama
aterm 9 bulan
melahirkan spontan di
bidan , dengan BBl
00.35 3000
5. Memeriksa denyut
jantung janin selam 1
menit
R: denyut jantung janin
136 x/menit
6. Memonitor tanda vital
ibu
00.40 R: Hasil TTV klien
yaitu

TD: 124/88 mmHg

00.30
N: 75x/menit

S: 37oC
00.45
RR: 18x/menit

7. Memonitor gerakan
janin
R:Gerakan Janin masih
terasa
8. Mengatur posisi pasien
R:Klien diposisikan
semi fowler
9. Melakukan manuver
leopold untuk
menentukan posisi
janin
R: Hasil: tinggi fundus
 22cm
Leopold I : teraba
lunak, besar, dan bila
digoyang memantul,
TFU 22 cm
Leopold II : teraba
keras memanjang
01.00 seperti papan di
sebelah kanan ibu, ada
teraba bagian kecil
janin di sebelah kiri ibu
Lepold III : teraba
keras dan mudah
digoyang
Lepold IV : teraba
keras, tangan
pemeriksa konvergen
(kepala belum masuk
PAP).
10. Menjelaskan tujuan
dann prosedur
pemantauan
R: Klien kooperatif
11. Menginformasikan
hasil pemantauan , jika
perlu
R: Klien Kooperatif

Hari/ Tanggal Kode Tindakan Keperawatn Tanda Tangan

Jam Diagnosa Dan Respon Pasien
29/02/2020 D.0142 1. Memonitor tanda dan
14.00 gejala infeksi lokal dan
sistemik
R: klien terdapat edema pada
bagian ekstremitas dan vulva
2. Membatasi jumlah
 pengunjung
14.10 R: Klien kooperatif
3. Memberikan perawatan
14.15 kulit pada area edema
4. R: klien kooperatif
5. Mencuci tangan sebelum
15.30 dan sesudah kontak
dengan paslen dan
lingkungan pasien
6. R: Klien Kooperatif
14.40 7. Mempertahankan teknik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi
8. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
9. R: Klien diberikan
pengetahuan tentang
tanda dan gejala infeksi
yakni kemerahan,
bengkak, nyeri, ada
15.00 benjolan
10. Mengajarkan cara
mencuci tangan dengan
20.00 benar
11. R: Klien kooperatif
12. Kolaborasi pemberian
antibiotik
R: klien diberikan terapi obat
cefotaxime 1 gr/ 8 jam

29/02/2020 D.0022 1. Memeriksa tanda dan

gejala hypervolemia (mis,
15.00 ortopnea, dispnea , edema
, JVP/CVP meningkat, )
R: Klien masih mengalami
edema pada bagian
15.10 ekstremitas bawah dan vulva
2. Mengidentifikasi
15.30 penyebab hypervolemia
R: Klien mengalami kesulitan
BAK
15.10 3. Memonitor intake dan
output cairan
R: Balance cairan exceed 200
4. Memonitor tanda
15.20 hemokonsentrasi
(misalnya kadar natrium,
BUN , hct, berat jenis urine
R:BUN 20, 1 g/dL
Kreat :1.73
5. Memonitor tanda
15.30 peningkatan tekanan
onkotik plasma (mis
kadar protein dan albumin
meningkat)
15.40 R: Albumin 2 g/dL
Hb 8,8 g/ dL
Protein 3+
6. Membatasi asupan cairan
15.45 dan garam
-R: klien kooperatif
7. Meninggikan kepala
tempat tidur 30-40 derajat
R; klien tidur semi fowler
8. Mengajarkan cara
membatasi cairan
R: Klien kooperatif dan klien
tidak minum banyak air
9. Mengajarkan cara
mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran
cairan
 R: Klien kooperatif

29/02/2020 D.0122 1. Memeriksa denyut

14.30 jantung janin selam 1
menit
R: denyut jantung janin
130 x/menit
14.45 2. Memonitor tanda vital ibu

R: TD: 114/75 mmHg

N: 69x/menit

S: 36,5oC

RR: 20x/menit

3. Memonitor gerakan janin

R:Gerakan Janin masih
terasa
4. Mengatur posisi pasien
14.00 R:Klien diposisikan semi
fowler

5. Kolaborasi dengan tim

medis jika terjadi
kegawatan janin
R: Melakukan pemberian
transfusi albumin Hasil:
transfusi albumin dapat
diberikan, tidak terdapat
efek samping transfuse

Hari/ Tanggal Kode Tindakan Keperawatn Tanda Tangan

Jam Diagnosa Dan Respon Pasien
01/03/2020 D.0022 1. Memeriksa tanda dan
gejala hypervolemia (mis,
15.00 ortopnea, dispnea , edema
 , JVP/CVP meningkat, )
R: Klien masih mengalami
edema pada bagian
ekstremitas bawah dan vulva
14.00
2. Menganjurkan klien
puasa untuk persiapan
15.30
operasi secsio caesarea

Hasil: klien kooperatif, puasa

15.10 dijalankan

3. Memonitor tanda
hemokonsentrasi
(misalnya kadar natrium,
15.20 BUN , hct, berat jenis urine
R:BUN 20, 1 g/dL
Kreat :1.73
4. Membatasi asupan cairan
dan garam
R: klien kooperatif
5. Meninggikan kepala
tempat tidur 30-40 derajat
R; klien tidur semi fowler

01/03/2020 D.0142 1. Memonitor tanda dan

14.00 gejala infeksi lokal dan
sistemik
R: klien terdapat edema pada
bagian ekstremitas dan vulva
2. Membatasi jumlah
pengunjung
14.10 R: Klien kooperatif
3. Memberikan perawatan
14.15 kulit pada area edema
R: klien kooperatif
4. Mencuci tangan sebelum
15.30 dan sesudah kontak
 dengan paslen dan
lingkungan pasien
R: Klien Kooperatif
14.40 5. Mempertahankan teknik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi

01/03/2020 D.0122 1. Memeriksa denyut jantung

15.30 janin selam 1 menit
R: denyut jantung janin 132
x/menit
15.00 2. Memonitor tanda vital ibu

R: TD: 120/80 mmHg

N: 80x/menit,S: 36,5oC
15.30 RR: 20x/menit

3. Memonitor gerakan janin

R:Gerakan Janin masih terasa
4. Mengatur posisi pasien
R:Klien diposisikan semi
16.00
fowler

5. Mempersiapkan klien
untuk operasi

Hasil: klien dipindahkan ke

16.30
brankat, posisi telentang,
terpasang oksigen masker 10
lpm

6. Mengantar klien ke OK

Hasil: klien masuk ruang OK

pukul 16.30

EVALUASI KEPERAWATAN
 Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf
S: klien mengatakan masih
merasakan pergerakan janin

Risiko cidera pada janin O: klien dilakukan , DJJ

berhubungan dengan 136x/menit
29/02/2020
berkurangnya cairan
20.00 A: masalah cedera pada janin tidak
ketuban pada Rahim
terjadi
(D.0138)
P: intervensi dihentikan

S: klien mengatakan tidak

Risiko infeksi berhubungan demam/meriang,
dengan ruptur membrane
O: suhu tubuh 36,7oC
29/02/2020 amniotic dan pemeriksaan
- Leu : 10,33 x 103
vagina berulang
20.00
A: Resiko Infeksi tidak terjadi
(D.0142)
P: intervensi diperthankan

S : Klien mengatakan masih

terdapat bengkak pada ekstremitas

O: terdapat edema pada ekstrimitas

Hipervolemia berhubungan
berkurang, vulva masih edema
dengan hipoalbuminemia
ditandai dengan edema -balance cairan exceed 200 cc

pada ekstrimitas inferior -hasil lab

29/2/2020 dan vulva, penurunan HB
- BUN 20, 1 g/dL
(8.8g/dL), penurunan
20.00 - Kreat :1.73
albumin (2g/dL), Oliguria,
- Albumin 2 g/dL
Balance cairan exceed 280
- Hb 8,8 g/ dL
ml (D.0022)
- Protein 3+

A: masalah hipervolemia belum

teratasi

P: intervensi dilanjtukan
1/3/2020 Risiko cidera pada janin S: klien mengatakan masih
berhubungan dengan merasakan pergerakan janin
16.30
berkurangnya cairan
O: klien dilakukan cito SC, DJJ
ketuban pada Rahim
136x/menit
(D.0138)
A: cedera pada janin tidak terjadi

P: intervensi dihentikan
1/3/2020 Risiko infeksi berhubungan S: klien mengatakan tidak
dengan ruptur membrane demam/meriang
16.20
amniotic dan pemeriksaan
O: tidak ditemukan tanda infeksi,
vagina berulang
suhu tubuh 36,7oC
(D.0142)
-ketuban jernih

Tidak nyeri tidak kemerahan

A: Masalah Resiko infeksi tidak

terjadi

P: intervensi dihentikan
1/3/2020 Hipervolemia berhubungan S : tidak dikaji
dengan hipoalbuminemia
16.16 O: edema pada ekstrimitas
ditandai dengan edema
berkurang, vulva masih edema
pada ekstrimitas inferior
dan vulva, penurunan HB A: masalah hipervolemia belum

(8.8g/dL), penurunan teratasi

albumin (2g/dL), Oliguria, P: intervensi dilanjtukan pada

Balance cairan exceed 280 ruangan berikutnya
ml (D.0022)