Journal Reading

Cutaneous Tuberculosis : A still relevant Disease in Morocco

(A Study of 146 Cases)

Oleh :
Diyanah Nuraini 1840312747
Piscesia Monika 1940312050

Preseptor :
Dr. dr. Qaira Anum, SpKK (K), FINSDV, FAADV
dr. Tutty Ariani, SpDV

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL PADANG
2019
Artikel Penelitian

Tuberkulosis kutis: Penyakit yang masih relevan di Maroko

(Studi terhadap 146 Kasus)
Safae Zinoune, Hannane Baybay, Ibtissam Louizi Assenhaji, Mohammed Chaouche,
Zakia Douhi, Sara Elloudi dan Fatima-Zahra Mernissi
Departemen Dermatologi, Rumah Sakit Universitas Hassan II, Fez, Maroko

Abstrak
Latar Belakang: Beban tuberkulosis masih tetap ada di Maroko meskipun ada kemajuan
besar dalam strategi pengobatannya. Tuberkulosis kutis jarang terjadi, dan tidak
terdiagnosis, karena polimorfisme klinis dan histopatologisnya. Tujuan dari penelitian
retrospektif multi-center ini adalah untuk menggambarkan aspek epidemiologis, klinis,
histopatologis dan evolusi tuberculosis kutis di Fez (Maroko).
Metode: Kami melakukan penelitian deskriptif cross-sectional dari Mei 2006 hingga Mei
2016. Penelitian ini dilakukan di departemen dermatologi di Rumah Sakit Universitas
Hassan II dan di pusat diagnosis tuberkulosis dan penyakit pernapasan Fez (Maroko).
Pasien dengan tuberculosis kutis dikonfirmasi oleh pemeriksaan histologis dan/atau
biologis yang dimasukkan dalam kriteria inklusi penelitian ini.
Hasil: 146 kasus tuberculosis kutis diidentifikasi. Pria menderita TB kutis sebanyak 39,8%
dari kasus (58 pasien) dan wanita 60,2% (88 kasus), rasio jenis kelamin adalah 0,65 (P/W).
Usia pasien berkisar antara 15 bulan hingga 92 tahun, dengan usia rata-rata 34,7 tahun.
Rata-rata lama waktu follow up adalah 22 ± 10 bulan. Bentuk klinis didominasi oleh
tuberkulosis skrofuloderma (46%) dan erythema induratum Bazin (20%), diikuti oleh
gumma (14%), lupus vulgaris (8%), tuberkulosis verukosa cutis (4%), tuberkulid
papulonekrotik (3%), chancre tuberkulosis (3%) dan tuberkulosis orifisial (2%)
Kesimpulan: Bentuk TB kutis didominasi oleh bentuk multibacillary, scrofuloderma, dan
gumma yang menggambarkan tentang endemisitas penyakit ini di Moroko.

Kata kunci: TBC; Yg berhubung dgn kulit; Mycobacterium Tuberculosis; Scrofuloderma;

Erythema Induratum.
 

2
Pendahuluan

Tuberkulosis (TB) dikenal sebagai penyakit kemiskinan. Beban TB, terutama di negara-
negara berkembang seperti Maroko masih tetap menjadi tantangan berat bagi program
kesehatan global dan nasional. Menurut laporan WHO Global TB tahun 2018, perkiraan
kejadian TB di Maroko pada tahun 2017 adalah sekitar 88/100 000 penduduk dan TB luar
paru menyumbang 48% dari kasus yang terdaftar. 1 Namun, lokalisasi kulit dari penyakit ini
masih sangat jarang. Ini mewakili 1-1,5% dari semua manifestasi TB ekstra-paru, yang
hanya bermanifestasi pada 8,4-13,7% dari semua TB.2 Diagnosis tuberkulosis kutis sering
sulit karena polimorfisme anatomiklinik dan banyaknya diagnosis banding. Manifestasi
klinis bervariasi dan tergantung pada interaksi beberapa faktor termasuk tempat infeksi dan
imunitas inang.3

Pasien dan Metode

Penelitian ini adalah studi retrospektif multicenter yang dilakukan dari Mei 2006 hingga
Mei 2016. Studi ini dilakukan di departemen dermatologi di Rumah Sakit Universitas
Hassan II dan di pusat diagnosis tuberkulosis dan penyakit pernapasan Fez (Maroko).
Kriteria inklusi pasien dengan tuberculosis kutis yang dikonfirmasi oleh pemeriksaan
histologis dan/atau biologis. Pengumpulan data didasarkan pada kuesioner dengan
karakteristik sosiodemografi, klinis, paraklinis, terapeutik, dan evolusioner. Semua pasien
diklasifikasikan menurut klasifikasi Beyt.4

Analisis Statistik
Data diolah dengan computer menggunakan statistical package for social sciences
(SPPS) versi 11.5.

Hasil

Selama 10 tahun, terdapat 146 pasien dengan tuberkulosis kutis. Pria terdapat 39,8%
dari kasus (58 pasien) dan wanita 60,2% (88 kasus), rasio jenis kelamin adalah 0,65 (P / W).
Usia pasien berkisar antara 15 bulan hingga 92 tahun, dengan usia rata-rata 34,7 tahun.
Terdapat 10% anak-anak dengan usia rata-rata 10,5 tahun dengan rentang usia 15 bulan
sampai 16 tahun. 88% dari pasien kami memiliki status sosial ekonomi rendah. Pasien dari
daerah perkotaan merupakan pasien dominan dengan 72% kasus (89 kasus) dibandingkan
dengan dari daerah pedesaan terdapat 22% kasus. Riwayat penyakit TB ditemukan pada 4%

3
kasus, dan kontak dengan TB pada 9,2% kasus. Hampir semua pasien telah divaksinasi oleh
Bacillus Calmette Guérin (BCG) (98%). Durasi munculnya lesi kulit sebelum diagnosis
berkisar antara 3 hingga 48 bulan.
Manifestasi klinis yang diidentifikasi (Tabel 1) didominasi oleh tuberkulosis
skrofuloderma, didiagnosis pada 67 kasus (46%) (Gambar 1) dan Bazin eritema induratum
yang didiagnosis dalam 29 kasus (20%) (Gambar 2), diikuti oleh guma di 21 kasus (14%). )
(Gambar 3), lupus vulgaris dalam 12 kasus (8%) (Gambar 4), Tuberkulosis Verrucosa Cutis
dalam 6 kasus (4%) (Gambar 5), TB papulonekrotik dalam 4 kasus (3%) (Gambar 6), TB
Chancre dalam 4 kasus (3%) dan TB orifisial dalam 3 kasus (2%).

Gambar 1. Ulkus yang mengering di atas tuberkulosis paru

"scrofuloderma".

4
 Gambar 2. Eritema Induratum Bazin

Gambar 3. Tuberkulosis gumma pada pasien imunokompromais

5
Gambar 4. Plak eritema lupus vulgaris

Gambar 5 Tuberkulosis Verukosa

6
 Gambar 6 Pasien wanita yang seluruh area wajahnya terkena TB papulonecrotic.

Tabel 1. Bentuk klinis dan tes paraklinik.

    Jenis Uji kulit Histologi

Kelamin Tuberkulin
Bentuk klinis Jumlah
M F Selesai Positif Granulom Nekrosis
a

kasus Scrofuloderma 67 41 26 46 19 46 kasus 31 kasus

(46%) kasus kasus

Erythema 29 0 29 29 24 29 kasus 3 kasus

induratum dari (20%) kasus kasus
Bazin

Gummas 21 7 14 21 8 21 kasus 21 kasus

(14%) kasus kasus

Lupus vulgaris 12 4 8 12 9 12 kasus 1 kasus

(8%) kasus kasus

Tuberkulosis 6 (4%) 2 4 6 kasus 5 6 kasus 4 kasus

verrucosa cutis kasus

Tuberkulosis chancre 4 (3%) 3 1 4 kasus 1 4 kasus 0

kasus

Tuberkulosis 4 (3%) 1 3 4 kasus 4 4 kasus 1 kasus

papulonekrotik kasus

7
 TB 3 (2%) 2 1 3 kasus 0 3 kasus 1 kasus

Ekstremitas bawah terdapat pada 37% kasus, trunkus pada 23% kasus, leher pada 18%
kasus, ekstremitas atas 10% kasus, wajah pada 8% kasus, daerah inguinal, dan daerah
gluteal masing-masing 2% kasus. Lokalisasi pada visceral ditemukan pada 47,5% kasus
yaitu lokasi nodal dalam 46 kasus, keterlibatan tulang dalam 12 kasus, keterlibatan paru
dalam dua kasus, dan perikarditis dalam satu kasus. Sembilan kasus memiliki gangguan
multifokal di mana terdapat satu kasus adalah seorang anak.
Pada tes paraklinik, reaktifitas tuberculin skin test (TST) menunjukkan hasil positif
pada 62,3% kasus. Pengambilan spesimen kulit untuk kultur TB Mycobacterium (M)
dilakukan pada semua pasien dan hasil positif terdapat pada 10% kasus. Pada pemeriksaan
histologi, gambaran granuloma ditemukan pada semua kasus dan gambaran nekrosis
kaseosa ditemukan pada 42,4% kasus. Hasil pemeriksaan serologi menunjukkan semua
pasien memiliki hasil negative HIV dan pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR)
hanya dilakukan pada dua kasus, yaitu satu kasus lupus vulgaris dan yang lainnya EIB.
Rejimen pengobatan berdasarkan program nasional pengendalian TB di Maroko adalah
2RHZE / 4RH dalam 82,8% kasus (rifampisin (R), isoniazid (H), pirazinamid (Z), dan
etambutol (E) selama dua bulan pertama, kemudian rifampisin (R) dan isoniazid (H)
selama empat bulan), dan 2RHZE / 7RH dalam sisa kasus (17,2%) (RHZE selama dua
bulan kemudian RH selama tujuh bulan).
Hasil dari pengobatan tersebut menguntungkan untuk semua kasus dengan
penyembuhan total pada luka. Kekambuhan setelah pengobatan terjadi sebanyak 8,2%
kasus (12 kasus EIB). Dari 12 pasien yang mengalami kekambuhan setelah pengobatan,
dua pasien hilang dari tindak lanjut. Pengobatan ulang dengan obat antituberkulosis
dilakukan pada 8 pasien, di antara 8 pasien, hanya enam yang mengalami remisi. Dua
pasien perlu minum obat lain (dapson) untuk mengendalikan lesi yang resisten. Rata-rata
lama tindak lanjut adalah 22 ± 10 bulan.
 

Diskusi

8
 Tuberkulosis (TB) terus menjadi perhatian khusus dari tenaga profesional kesehatan
dan masyarakat. Tuberkulosis kutis adalah bentuk langka dari TB ekstra paru.2
Tuberkulosis kutis adalah infeksi yang disebabkan oleh M. tuberculosis, M. bovis dan
bacillus Calmette Guérin (BCG), yang dipengaruhi oleh imunitas individu, faktor
lingkungan, dan jenis inokulum yang dapat menghadirkan beragam aspek klinis.5

Terdapat sangat sedikit penelitian tentang tuberculosis kutis di Maroko, hanya tiga
penelitian yang kami ketahui.6-8 Tuberkulosis kutis paling sering terlihat pada orang dewasa
muda.6-8 Dalam penelitian ini, usia rata-rata pasien adalah 34,7 tahun dan anak-anak
menyumbang 10% kasus. Pada penelitian ini juga, terdapat kecenderungan wanita sebagai
predisposisi tuberculosis kutis, terutama karena proporsi yang lebih tinggi pada pasien
wanita dengan EIB (Tabel 1). Hasil yang tersedia juga menunjukkan mayoritas wanita di
EIB.9
Durasi yang relatif lama antara timbulnya gejala dan konsultasi pada petugas kesehatan
disebabkan karena perkembangan penyakit yang lambat, sifat indolent, ketidaktahuan,
kurangnya pengetahuan dan status ekonomi yang rendah dari sebagian besar pasien
tuberkulosis kutis.
Dalam penelitian ini, ditemukan gumma dan skrofuloderma tuberkulosis mewakili 60%
(87 kasus). Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya di Maroko terdapat 72%.6 dan
66,6%.7 Dalam penelitian di Malian terdapat 67,2%,10 dan dalam penelitian lainnya di
Tunisia, terdapat 84,6%.11 Gumma tuberkulosis, juga dikenal sebagai abses tuberkulosis
metastatik, adalah hasil dari penyebaran hematogen mikobakteri dari fokus primer. 12
Scrofuloderma, juga disebut colliquative cutis, adalah bentuk umum dari tuberkulosis kutis,
yang berasal dari perluasan langsung dari lesi tuberkulosis di kelenjar getah bening, tulang,
sendi, atau testis.13,14 Leher dan aksila sering terlibat, dengan kelenjar getah bening servikal
sebagai sumber infeksi yang umum.13 Dua bentuk klinis ini adalah bentuk multibasiler dan
terjadi terutama pada host immunocompromised, dan dapat juga pada host yang
imunokompeten.13 Di negara maju, bentuk multibasiler jarang ditemukan. Bentuk
multibasiler dilaporkan terutama pada pasien dari negara endemik TBC seperti negara-
negara Afrika. Bentuk multibasiler ini sekarang muncul kembali dengan munculnya infeksi
HIV.14
Dalam penelitian kami, erythema induratum Bazin berada di posisi kedua setelah
scrofuloderma. Diagnosis didasarkan pada aspek klinis, adanya granuloma pada
pemeriksaan histologi, TST positif dan respons terhadap pengobatan anti-basiler. Asal

9
 tuberkulosis tidak pernah terbukti,14 namun, PCR telah mampu menunjukkan keberadaan
DNA Mycobacterium tuberculosis dalam beberapa kasus.15,16
Dalam kasus tuberkulosis endemik, terdapat hipodermitis nodular kronis pada tungkai
bawah, TST positif, dan adanya granuloma tuberkulosis dalam pemeriksaan histologi
membenarkan pengobatan anti-sileraris yang dalam banyak kasus memberikan hasil yang
baik.9
Hampir semua metode investigasi memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang rendah
untuk tuberculosis kutis. Meskipun demikian, teknik genotip dapat membantu untuk
mengatasi tantangan diagnostik saat ini, namun untuk negara berkembang sulit dilakukan
karena biaya operasional yang mahal dan memerluan laboratorium yang lengkap. Dalam
perspektif ini, dokter harus menggunakan setiap tes yang mungkin, sehingga mendukung
untuk diagnosis dini dan diagnosis yang tepat untuk tuberculosis kutis.
Mengenai pengobatan, terapi quadric yang telah ditetapkan selama 2 bulan diikuti
dengan terapi selama rata-rata 4 bulan.17 Durasi pengobatan untuk scrofuloderma dan
gumma tergantung pada durasi pengobatan dari penyakit yang mendasarinya.11 Respons
terhadap terapi baik, tingkat penyembuhan telah mencapai hampir semua kasus bahkan jika
jaringan parut sering diamati.
 
Kesimpulan

Tuberkulosis kutis masih merupakan masalah umum di Maroko. Oleh karena presentasi
klinis yang beragam dari tuberculosis kutis, biasanya terjadi salah diagnosis atau terabaikan,
bahkan oleh dokter spesialis kulit.
Karena itu, diagnosis didasarkan pada klinis, paraklinis, dan terapeutik, tetapi hanya
kultur positif yang dapat menegakkan diagnosis secara pasti. Hasil kultur yang positif ini
tidak pernah ditemukan dalam EIB, membuat kaitan EIB dengan TB lebih tidak pasti. Alat
penunjang diagnostik baru, serta pengertian anatomiklinis EIB yang lebih tepat, masih harus
diperjelas.

Referensi
1. WHO. Laporan Tuberkulosis Global 2018. Organisasi Kesehatan Dunia. 2018.

10
2. van Zyl L, du Plessis J, Viljoen J. Gambaran umum Tuberkulosis kutis dan rejimen
pengobatan saat ini. Tuberkulosis (Edinb). 2015; 95 (6): 629-638. doi: 10.1016 /
j.tube.2014.12.006
3. Santos JB, Figueiredo AR, Ferraz CE, Oliveira MH, Silva PG, Medeiros VL. TBC kulit:
epidemiologi, aspek etiopathogenic dan klinis - BagianI. Dermatol Bras. 2014; 89 (2):
219-228.
4. Beyt BE Jr, DW Ortbals, DJ Santa Cruz, GS Kobayashi, Eisen AZ, Medoff G.
Mycobacteriosis kulit: analisis 34 kasus dengan klasifikasi baru penyakit. Kedokteran
(Baltimore). 1981; 60 (2): 95-109.
5. Dias MF, Bernardes Filho F, Quaresma MV, Nascimento LV, Nery JA, Azulay DR.
Pembaruan tentang tuberkulosis kutis. Dermatol Bras. 2014; 89 (6): 925-938.
6. Zouhair K, Akhdari N, F Nejjam, T Ouazzani, Lakhdar H. TBC kulit di Maroko. Int J
Infect Dis. 2007; 11: 209-212. doi: 10.1016 / j. ijid.2006.02.009
7. Gallouj S, Harmouch T, Karkos FZ, dkk. [TBC kulit: seri 36 kasus dari Maroko]. Med
Trop (Mars). 2011; 71: 58-60.
8. Akhdari N, Zouhair K, Habibeddine S, Lakhdar H. TBC kulit anak dari Maroko: sebuah
penelitian terhadap 30 kasus. Arsip Pediatrik. 2006; 13 (8): 1098-1101. doi: 10.1016 /
j.arcped.2006.03.150
9. Nasreddin FZ, Chiheb S, Benchikhi H. Bazin erythema indurated: kemanjuran
antibacillaries. Ann Dermatol Venereol. 2014; 141: S448.
10. Dicko A, Faye O, Fofana Y, dkk. TBC kulit di Bamako, Mali. Pan Afr MedJ.2017; 27:
102. doi: 10.11604 / pamj.2017.27.102.11577
11. Abdelmalek R, Mebazaa A, Berriche A, dkk. TBC kulit di Tunisia. Med Mal
Menginfeksi. 2013; 43 (9): 374-378. doi: 10.1016 / j. medmal.2013.06.017
12. Abebe F, Bjune G. Peran perlindungan dari respon antibodi selama Mycobacterium
tuberculosis infeksi. Clin Exp Immunol. 2009; 157 (2): 235-243. doi: 10.1111 / j.1365-
2249.2009.03967.x
13. Almagro M, Del Pozo J, Rodríguez-Lozano J, Silva JG, Yebra-Pimentel MT, Fonseca
E. Abses TB metastatik pada pasien imunokompeten. Clin Exp Dermatol. 2005; 30 (3):
247-249.
14. Bilan P, Sin C, Wann AR, et al. Tuberkulosis kutis dan Bazin erythema induratum: studi
retrospektif dari 13 kasus. Ann Dermatol Venereol. 2015; 142 (4): 237-244. doi:
10.1016 / j.annder.2015.01.015

11
15. Cribier B, Grosshans E. [Erythema induratum Bazin: konsep dan terminologi usang].
Ann Dermatol Venereol. 1990; 117 (12): 937-943.
16. Tigoulet F, Fournier V, Caumes E. [Bentuk klinis tuberkulosis kutis]. Bull Soc Pathol
Exot. 2003; 96 (5): 362-367.
17. Santos JB, Figueiredo AR, Ferraz CE, Oliveira MH, PG Silva, Medeiros VL. TBC kulit:
diagnosis, histopatologi dan pengobatan - Bagian II. Dermatol Bras. 2014; 89 (4): 545-
555. doi: 10.1590 / abd1806-4841.2014274

12