Risma Silviana - (Kuesioner)
Risma Silviana - (Kuesioner)
Risma Silviana - (Kuesioner)
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
SKRIPSI
Oleh
Risma Silviana
NIM 132110101203
SKRIPSI
diajukan guna melengkapi tugas akhir dan memenuhi salah satu syarat
untuk menyelesaikan Program Pendidikan S-1 Kesehatan Masyarakat
dan mencapai gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat
Oleh
Risma Silviana
NIM 132110101203
ii
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
PERSEMBAHAN
iii
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
MOTO
iv
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
PERNYATAAN
Risma Silviana
NIM 132110101203
v
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
PEMBIMBING
SKRIPSI
oleh
Risma Silviana
NIM 132110101203
Pembimbing
vi
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
vii
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
PRAKATA
Puji Syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan
karunia-Nya serta tidak lupa sholawat dan salam kepada junjungan Nabi
Muhammad SAW sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi guna melengkapi
tugas akhir dan memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan Program
Pendidikan S-1 Kesehatan Masyarakat dan mencapai gelar Sarjana Kesehatan
Masyarakat (SKM). Skripsi ini bertujuan menggambarkan pengelolaan berkas
klaim rawat jalan BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Umum Kaliwates Jember.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan skripsi ini tidak lepas dari
bantuan serta bimbingan dari berbagai pihak. Sehingga dalam kesempatan kali ini
penulis ingin menyampaikan ucapan rasa terima kasih dan penghargaan kepada
Ibu Yennike Tri Herawati, S.KM.,M.Kes selaku pembimbing utama dan Ibu
Christyana Sandra, S.KM.,M.Kes selaku pembimbing anggota, yang telah
memberikan bimbingan, pengarahan, koreksi dan saran hingga terselesaikannya
skripsi ini.
Penyusunan skripsi ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, penulis menyampaikan terima kasih kepada:
1. Irma Prasetyowati, S.KM.,M.Kes selaku Dekan Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Jember
2. Eri Witcahyo, S.KM., M.Kes., selaku Ketua Bagian Administrasi dan
Kebijakan Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember.
3. Andrei Ramani, S.KM., M.Kes., selaku sekretaris penguji sekaligus dosen
pembimbing akademik.
4. Kepala RSU Kaliwates Jember yang telah memberikan data-data yang
dibutuhkan penulis.
5. Kepala unit PMR BPJS Kesehatan Jember yang telah memberikan data-data
yang dibutuhkan penulis.
6. Teman-teman alih jenis FKM 2013, 2014 dan 2015, terimakasih banyak atas
kebersamaan, doa dan semangatnya sehingga penulis bersemangat dalam
menyelesaikan studi ini.
viii
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
7. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan skripsi ini yang tidak
dapat penulis sebutkan satu per satu, dengan tulus penulis mengucapkan
terima kasih yang tak terhingga semoga Allah SWT membalas kebaikan
Saudara/Saudari semua.
Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih belum sempurna. Oleh karena
itu, penulis mengharapkan kritik dan saran semua pihak demi kesempurnaan
skripsi ini. Atas perhatian dan dukungannya, penulis menyampaikan terima kasih.
Penulis
ix
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
RINGKASAN
Gambaran pengelolaan berkas klaim rawat jalan BPJS kesehatan di Rumah
Sakit Umum Kaliwates Jember; Risma Silviana; 132110101203; 2018; 60
halaman; Bagian Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, Fakultas Kesehatan
Masyarakat, Universitas Jember
x
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
rujukan. Masalah yang sering terjadi dalam proses pelayanan adalah petugas tidak
lengkap mengisi dokumen pasien. Pada proses pengolahan data, berkas dari
pasien diperiksa kelengkapan berkasnya serta diperiksa kesesuaian Lembar Bukti
Pelayanan (LBP) dengan billing. Apabila sudah lengkap dan sesuai berkas
tersebut akan di coding, namun apabila masih terdapat kesalahan berkas tersebut
direvisi kembali. Petugas pendaftaran atau perawat poli sering tidak mengisi data
pasien dengan lengkap. Pada saat Coding, masalah yang sering ditemui dalam
coding adalah petugas dan computer yang digunakan untuk mengkoding belum
memenuhi syarat hanya terdiri dari 1 petugas dan 1 komputer, hal itu
menyebabkan proses pengkodingan menjadi lama dan petugas coding terhambat
dalam mengkoding. Selanjutnya adalah petugas, kendala yang sering ditemui
dalam proses verifikasi adalah masih adanya berkas yang tidak terisi oleh petugas
poli atau rekam medik sehingga menambah pekerjaan bagi petugas verifikasi.
Output pengelolaan berkas klaim rawat jalan BPJS Kesehatan di RSU Kaliwates
Jember meliputi ketepatan dalam melakukan klaim BPJS. Berkas klaim diajukan
setiap tanggal 10 bulan berikutnya. Berkas yang tidak lengkap akan dikembalikan
oleh BPJS kesehatan kepada verifikator dengan memberikan tenggang waktu 2
hari untuk revisi.
Kesimpulan dari penelitian ini bahwa pengelolaan berkas klaim pasien rawat jalan
mengalami keterlambatan dikarenakan minimnya petugas verifikator, dan petugas
poli tidak lengkap dalam dalam melakukan pengisian berkas. Berdasarkan hasil
penelitian ini diharapkan bagi pihak Rumah Sakit Kaliwates menambah jumlah
petugas verifikator, meningkatkan kinerja petugas poli serta memberikan ruang
kerja yang nyaman kepada verifikator.
xi
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
SUMMARY
Overview of BPJS Kesehatan outpatient claim files management at Kaliwates
Public Hospital (RSU) Jember; Risma Silviana; 132110101203; 2018; 60 pages;
Department of Administration and Health Policy, Faculty of Public Health,
Jember University
xii
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
again. Administration officer or polyclinic nurse often did not fill the patient data
completely. At the time of coding, problems that often encountered was the
officer and computers used to coding are not yet eligible. There was only consists
of 1 officer and 1 computer which caused the process of coding become too long
and hampered. Next was the officers, the obstacles that were often encountered in
the verification process is there were files which were not filled by officers or
medical records. That caused some additional works for the verifier. Output of
Health BPJS outpatient claim files management at Kaliwates Hospital covered
accuracy in making BPJS claims. The claim file was submitted every 10th day of
the month. Incomplete files would be returned by Health BPJS to the verifier
within 2 days for revisions.
This study conclude that the outpatient claim file management is delayed because
of the lack number of verifier officer, and polyclinic officers which not fill the
files completely . It is expected for Kaliwates Hospital to increase the number of
verifier, improve the performance of polyclinic officers and provide a comfortable
workspace for the verifier.
xiii
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
DAFTAR ISI
xiv
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
xv
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
xvi
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
DAFTAR TABEL
xvii
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
DAFTAR GAMBAR
xviii
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
DAFTAR SINGKATAN
xix
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
DAFTAR LAMPIRAN
xx
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember
BAB 1. PENDAHULUAN
1
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 2
Jember, Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut yang telah bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan Jember berjumlah 9 yang terdiri dari 3Rumah Sakit
Pemerintah, 4 Rumah Sakit swasta, 1 Rumah Sakit Paru, dan 1 Rumah Sakit TNI,
denganjumlah peserta di Kabupaten Jember yang telah terdaftar di BPJS
kesehatan Jember sejumlah 1.412.340 (BPJS Kesehatan Jember, 2017).
Berdasarkan data yang diperoleh dari Kepala unit PMR BPJS Kesehatan cabang
Jember bahwa dari 9 Rumah Sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
Jember 4 diantaranya masih belum tepat waktu dalam penyerahan berkas klaim
yakni masih diatas tanggal 10 dibulan berikutnya, yaitu Rumah Sakit Daerah dr.
Soebandi, Rumah Sakit Kaliwates, RSUD Kalisat dan Jember Klinik. Berdasarkan
hasil wawancara dengan Kepala Unit Penjamin Manfaat Rujukan (PMR) Ibu
Aisyah menjelaskan bahwa Rumah Sakit Kaliwates memiliki persentase
keterlambatan cukup tinggi dibandingkan dengan 3 rumah sakit lainnya.
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di Rumah Sakit Umum
Kaliwates Jember, diperoleh data pada tahun 2014 sampai tahun 2016 (bulan
Agustus) mengenai jumlah kunjungan pasien dengan pembiayaan BPJS
mengalami peningkatan, baik pelayanan rawat inap maupun rawat jalan. Hal itu
dapat dijelaskan pada tahun 2014 jumlah kunjungan rawat jalan untuk
pembiayaan BPJS sebesar 1,48% dari pembiayaan umum. Tahun 2015 adanya
pembiayaan BPJS untuk rawat jalan sebesar 12,01%. Sedangkan tahun 2016
sebanyak 40,42%. Senada dengan kunjungan rawat jalan, angka kunjungan Rawat
Inap dengan pembiayaan BPJS pun juga mengalami peningkatan. Pembiayaan
BPJS tahun 2014 jumlah kunjungan rawat inap untuk pembiayaan BPJS sebesar
2,99% dari pembiayaan umum. Tahun 2015 adanya pembiayaan BPJS untuk
rawat inap sebesar 10,03%. Sedangkan tahun 2016 sebanyak 18,28% pembiayaan
BPJS dari pembiayaan umum (Data Rekam Medis RSU Kaliwates Jember, 2017).
Hasil wawancara yang dilakukan pada staf Pengendali pasien BPJS RSU
Kaliwates Jember menyatakan mengenai pengajuan berkas klaim pada pelayanan
Rawat inap sudah berjalan cukup baik, yakni seluruh berkas diserahkan kepada
pihak BPJS Kesehatan Jember sesuai dengan perjanjian kerjasama yakni
maksimal tanggal 10 pada bulan selanjutnya, namun pada pengajuan klaim rawat
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 4
jalan masih terdapat beberapa berkas klaim susulan yakni berkas klaim yang
diserahkan setelah melewati tanggal 10 pada bulan berikutnya. Data kunjungan
rawat jalan di Rumah Sakit Umum Kaliwates Jember yaitu Januari sebanyak 410
kunjungan, Februari sebanyak 485 kunjungan, Maret sebanyak 545 kunjungan,
April sebanyak 665 kunjungan, Mei sebanyak 741 kunjungan, Juni sebanyak 811
kunjungan, Juli sebanyak 897 kunjungan, dan Agustus sebanyak 973 kunjungan.
Data tersebut menunjukkan bahwa adanya peningkatan jumlah kunjungan pasien
rawat jalan selama tahun 2016 yaitu pada bulan Januari sampai dengan bulan
Agustus. Dari data kunjungan tersebut diantaranya 12% pada bulan Juni 2016,
9% pada bulan Juli 2016, dan 10% pada bulan Agustus 2016 yang mengalami
keterlambatan berkas klaim. Hal ini jelas bertentangan dengan isi perjanjian
kerjasama yang telah disepakati antara pihak BPJS dengan pihak RS, dimana
dalam perjanjian kerjasama disebutkan bahwa untuk penyerahan berkas klaim
baik Rawat Inap maupun Rawat jalan seluruhnya harus diserahkan kepada tim
verifikator BPJS Kesehatan maksimal pada tanggal 10 di Bulan berikutnya. Selain
itu adanya keterlambatan pada proses pengajuan berkas klaim juga berdampak
pada terlambatnya pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan, hal ini jelas akan
sangat merugikan bagi keuangan rumah sakit.
Keterlambatan ini disebabkan karena keterlambatan dalam verifikasi klaim.
Kemungkinan penyebab dari keterlambatan dalam pengajuan klaim BPJS
Kesehatan antara lain : kurang berperannya Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP) dan perawat dalam melengkapi dokumen klaim, dan tidak lengkapnya
dokumen bukti pelayanan sehingga mengakibatkan lambatnya penyerahan
dokumen klaim dari ruang perawatan ke petugas ruang medik dan kepada petugas
klaim BPJS Kesehatan.
Dampak yang diakibatkan bila terjadi keterlambatan penyerahan berkas klaim
BPJS adalah gagal klaim artinya seluruh biaya perawatan pasien rawat jalan yang
berkasnya dikirim diatas tanggal 10, tidak akan terbayar oleh BPJS Kesehatan
sehingga Rumah Sakit menanggung kerugian, hal ini berpengaruh juga terhadap
pembagian jasa pada karyawan, sehingga akan mengalami penundaan yang cukup
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 5
1.4 Manfaat
1.4.1 Bagi manajemen rumah sakit
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan masukan untuk
melakukan perbaikan dan peningkatan kualitas pengelolaan berkas dalam
pelaksanaan manajemen klaim di era Jaminan Kesehatan Nasional.
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 6
7
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 8
2.1.5. Kepesertaan
Peserta adalah setiap orang termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia yang telah membayar iuran. Pekerja adalah
setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah atau imbalan dalam bentuk
lain. Pemberi kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum, atau
badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang
mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam
bentuk lainnya. Peserta dari Jaminan Kesehatan Nasional meliputi Penerima
Bantuan Iuran (PBI) dan bukan PBI (Kemenkes RI, 2014).
Peserta PBI meliputi orang-orang yang tergolong fakir miskin dan orang
tidak mampu. Peserta bukan PBI adalah peserta yang tidak tergolong fakir miskin
dan orang tidak mampu yang terdiri atas:
a. Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya, yaitu PNS, anggota TNI,
Polri, pejabat negara, pegawai pemerintah non PNS, pegawai swasta dan
pekerja lainnya yang menerima upah.
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 10
b. Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya, yaitu pekerja di luar
hubungan kerja atau pekerja mandiri dan pekerja bukan penerima upah.
c. Bukan pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas, investor, pemberi kerja,
penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan dan bukan pekerja yang
mampu membayar iuran.
d. Penerima pensiun
e. WNI di luar negeri
Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak
mendapatkan identitas peserta dan manfaat pelayanan kesehatan yang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan. Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS
Kesehatan berkewajiban untuk membayar iuran, melaporkan data kepesertaannya
kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukkan identitas peserta pada saat pindah
domisili atau pindah kerja (Kemenkes RI, 2014).
2.1.6. Pembiayaan
Iuran JKN adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh
peserta, pemberi kerja, dan/atau pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan
(Perpres Nomor 12 tahun 2013 pasal 12). Setiap peserta wajib membayar iuran
yang besarnya ditetapkan persentase dari upah atau suatu jumlah nominal tertentu.
Setiap pemberi kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan
iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya dan membayarkan iuran tersebut
setiap bulan kepada BPJS Kesehatan secara berkala. BPJS Kesehatan akan
membayar kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan kapitasi dan untuk
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan dibayarkan dengan sistem paket INA
CBG’s. BPJS Kesehatan wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang
diberikan kepada peserta paling lambat 15 hari sejak dokumen klaim diterima
lengkap (Kemenkes RI, 2014).
2. Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara diberlakukan
tarif sebesar 70% – 100% (tujuh puluh persen sampai dengan seratus persen)
dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D yang
besarannya sesuai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan terkait.
3. Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBG’s berdasarkan kelas rumah
sakit, jika rumah sakit belum memiliki penetapan kelas maka tarif rawat jalan
dan rawat inap disetarakan dengan tarif INA-CBG’s rumah sakit kelas D
4. Terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus sesuai
kekhususannya, berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit.
5. Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar
kekhususannya, berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah penetapannya.
6. BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada FKRTL yang tidak
bekerjasama yang melakukan pelayanan gawat darurat kepada peserta
Jaminan Kesehatan Nasional.
BPJS Kesehatan dalam menetapkan pilihan fasilitas kesehatan melakukan
seleksi, kredensialing dan rekrendensialing. Kredensialing dan rekredensialing
dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan yang akan dan masih
berkerjasama dengan BPJS Kesehatan, baik faskes tingkat pertama maupun
tingkat lanjutan. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan
fasilitas kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta /Perorangan.
Kredensialing adalah penilaian BPJS terhadap fasilitas kesehatan yang ada
untuk mengetahui fasilitas yang layak dan memenuhi syarat sesuai dengan
ketentuan BPJS. Beberapa kriteria yang harus dipenuhi dalam penilaian
kredensialing pada FKRTL adalah :
a. Untuk klinik utama atau yang setara harus memiliki:
1. Surat Ijin Operasional
2. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 13
4. Perjanjian kerja sama dengan laboratorium, radiologi, dan jejaring lain jika
diperlukan
5. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan
Jaminan Kesehatan Nasional.
b. Untuk rumah sakit harus memiliki:
1. Surat Ijin Operasional
2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit
3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan
5. perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan
6. sertifikat akreditasi
7. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan
Jaminan Kesehatan Nasional.
c. Kriteria Teknis
1. Sumber Daya Manusia : ketenagaan, pelatihan kompetensi, pengalaman
kerja, pengalaman kerjasama dengan asuransi, penghargaan yang
dimiliki.
2. Sarana dan Prasarana : bangunan, ruangan pendukung, perlengkapan
praktek, perlengkapan penunjang administrasi dan perlengkapan
penunjan umum.
3. Peralatan Medis dan Obat-obatan : peralatan medis mutlak, peralatan
kegawatdaruratan, obat-obatan, peralatan medis tambahan, dll.
4. Lingkup Pelayanan: konsultasi/pemeriksaan, pelayanan obat, pelayanan
laboratorium, pelayanan operasi, dll.
5. Komitmen Pelayanan
Dalam menetapkan pilihan Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan
melakukan seleksi dan kredensialing dengan menggunakan kriteria teknis yang
meliputi:
a. Sumber daya manusia;
b. Kelengkapan sarana dan prasarana;
c. Lingkup pelayanan; dan
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 14
d. Komitmen pelayanan.
Rekredensialing adalah proses seleksi ulang terhadap pemenuhan
persyaratan dan kinerja pelayanan bagi fasilitas kesehatan yang telah dan akan
melanjutkan kerjasama dengan BPJS Kesehatan. Rekredensialing bertujuan untuk
memperoleh fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan
pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui metode dan standar
penilaian yang terukur dan objektif. Proses Rekredensialing dilakukan 3 bulan
sebelum kontrak dengan faskes berakhir. Kriteria teknis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) digunakan untuk penetapan kerja sama dengan BPJS Kesehatan,
jenis dan luasnya pelayanan, dan jumlah Peserta yang bisa dilayani. Perpanjangan
kerja sama antara fasilitas kesehatan dengan BPJS kesehatan setelah dilakukan
rekredensialing.
1. Kriteria Administratif
Updating Surat Ijin Praktek dan Surat Ijin Operasional
2. Kriteria Teknis
a. Sumber Daya Manusia (updating)
b. Sarana dan Prasarana (updating)
c. Peralatan Medis dan Obat-obatan (updating)
d. Lingkup Pelayanan (updating)
e. Realisasi Komitmen Pelayanan :
f. Kinerja Faskes : Angka kepuasan pasien, angka rujukan, angka, ketepatan
waktu penyampaian laporan, ketepatan waktu pengiriman berkas klaim.
Klaim yang dimaksud disini adalah klaim yang berkaitan dengan BPJS
Kesehatan.BPJS merupakan badan pelaksana penyelenggaraan jaminan sosial.
Sebelum berubah nama menjadi BPJS, badan penyelenggaraan jaminan kesehatan
dipegang oleh perusahaan asuransi kesehatan milik pemerintah yang bernama PT
Asuransi Kesehatan atau biasa dipanggil PT Askes. Definisi klaim dari beberapa
sumber diantaranya. Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI) pengertian
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 15
klaim adalah tuntutan pengakuan atas suatu fakta bahwa seseorang berhak
(memiliki/mempunyai) atas sesuatu. Klaim adalah pernyataan tertentu suatu fakta
atau kebenaran sesuatu. Pengklaiman/administrasi klaim adalah suatu proses dari
penyiapan berkas dan prosedur penilaian layak tidaknya klaim dibayar yang
berkaitan dengan kelengkapan dokumen, yakni surat rujukan, pemeriksaan,
pelayanan penunjang diagnostik, dan tindakan medik yang telah disahkan oleh
dokter yang bertanggungjawab, serta obat-obatan yang digunakan sesuai dengan
tarif yang berlaku sampai dengan pencairan klaim kepada PPK/Penyedia
Pelayanan Kesehatan (BPJS Kesehatan, 2014)
Proses Pengajuan Klaim BPJS Secara umum dibedakan menjadi 3 yaitu :
1. Pengajuan Klaim oleh PPK
2. Verifikasi Klaim oleh verifikator pusat
3. Pembayaran Klaim oleh verifikator pusat kepada PPK
Jadi, yang dimaksud dengan klaim BPJS adalah permintaan resmi kepada
BPJS Kesehatan yang sebelumnya dilakukan prosedur penilaian layak tidaknya
klaim dibayar yang berkaitan dengan kelengkapan dokumen. Klaim pelayanan
yang diajukan PPK nantinya akan ditinjau kembali oleh BPJS Kesehatan untuk
validasinya dan kemudian dibayarkan kepada pihak PPK setelah disetujui.
2.4 Prosedur Verifikasi Pada Pengelolaan Berkas Klaim Berbasis INA CBGs
2.4.1 Ruang Lingkup Verifikasi Klaim Rawat Jalan
Dalam verifikasi administrasi klaim mencakup 2 hal pokok yaitu Berkas
klaim yang akan diverifikasi dan Tahap verifikasi administrasi klaim. Berkas
klaim yang akan diverifikasi untuk rawat jalan meliputi Surat Eligibilitas Peserta
(SEP), Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), protokol terapi dan
regimen (jadwal pemberian) obat khusus, Resep alat kesehatan (diluar prosedur
operasi), Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu
gerak dll), Berkas pendukung lain yang diperlukan.
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 16
1. Tingkat keparahan (severity level) sesuai dengan tipe dan kompetensi RS.
2. Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnosa dan prosedur pada
tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9. .
3. Perhatikan kasus dengan special CMGs yaitu : .
a) Special drugs : Steptokinase, Deferiprone, Deferoksamin,
Deferasirox, Human albumin. .
b) Special procedures, contoh : Tumor pineal-Endoscopy,
Pancreatectomy dll. Diperlukan surat keterangan dokter sebagai
keterangan/laporan operasi untuk special prosedur yang dilakukan.
c) Special investigations : other CT Scan, Nuclear Medicine, MRI,
Diagnostic and procedure imaging on eye. Kasus yang mendapatkan
special investigation telah dilengkapi bukti pelayanan penunjang
sebelumnya, seperti : MRI dilakukan setelah ada hasil X-ray dan CT
Scan, dsb.
d) Special prosthesis : subdural grid electrode, cote graft,TMJ
prosthesis, Liquid Embolic (for AVM), Hip Implant/knee implant.
Perhatikan kesesuaian diagnosa utama dan prosedur yang dilakukan,
misal : TMJ Prosthesis dilakukan pada kasus fraktur os temporo
mandibular/temporo mandibular joint, ditangani spesialis THT
kraniofasial/ Bedah Mulut. .
2.4.2 Proses Verifikasi Berkas Klaim Rawat Jalan
Dalam klaim pembayaran kepada BPJS Kesehatan atas pelayanan
kesehatan yang telah selesai diberikan maka Faskes perlu memperhatikan
bagaimana proses verifikasi dilakukan oleh BPJS Kesehatan. Proses verifikasi
dilakukan melalui beberapa tahap, yaitu dengan melakukan pemeriksaan berkas
dan melakukan konfirmasi. Pemeriksaan berkas sendiri merupakan pemeriksaan
akan kelengkapan berkas, isian dalam berkas dan biaya yang diajukan. Sedangkan
untuk verifikasi melalui konfirmasi akan dilakukan jika ada temuan khusus yang
perlu dijelaskan. Berikut ini bagaimana pemeriksaan berkas dan konfirmasi
dilakukan :
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 18
a. Pemerikasaan Berkas
Yaitu pemeriksaan meliputi kelengkapan berkas, isian dalam berkas dan
biaya yang diajukan.Hal- hal yang harus diperhatikan :
1. Surat Eligibilitas Peserta :
a) Dilegalisasi petugas BPJS Kesehatan
b) Nomor SEP
c) Identitas yang tertera di SEP (No. Kartu, Nama, Tgl Lahir,No. MR,
Poli Tujuan/ Ruang Perawatan)
d) Data di SEP harus sama dengan data di lembar kerja dan data di
berkas pendukung.
2. Pastikan untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang
mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh DPJP.
3. Resume Medis :
a) No. Medical Record dan Identitas Pasien (Nama, Tgl Lahir, dll)
b) Tanggal pelayanan (Tanggal masuk dan tanggal Pulanguntuk pasien
Rawat Inap). .
c) Diagnosa primer, diagnosa sekunder, dan prosedur/ tindakan.
d) Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) : Nama jelas dan tanda
tangan.
Pastikan juga :
a) Tanggal pelayanan sama dengan tanggal SEP dan tanggal di Resume
Medis
b) Identitas di Resume Medis sama dengan identitas di SEP
c) Diagnosa yang dituliskan DPJP dalam resume medis sesuai dengan
coding yang ditentukan koder pada aplikasi INA CBGs.
d) Prosedur atau tindakan yang dilakukan sesuai dengan diagnosa primer
dan diagnosa sekunder.
e) Pemeriksaan kode diagnosa pasien, prosedur yang dilakukan
f) Pemeriksaan biaya pelayanan kesehatan atas kode diagnosa dan
prosedur yang di entry serta kesesuaian dengan kode INA CBGs yang
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 19
a. Input (Masukan)
Yang dimaksud dengan masukan (input) adalah kemampuan bagian atau
elemen yang terdapat dalam sistem dan diperlukan untuk dapat berfungsinya
sistem tersebut.
b. Proses
Yang dimaksud dengan proses (proces) adalah kumpulan bagian atau elemen
yang terdapat dalam sistem dan yang berfungsi untuk mengubah masukan
menjadi keluaran yang direncanakan.
c. Output (Keluaran)
Yang dimaksud dengan keluaran (output) adalah kumpulan bagian atau elemen
yang dihasilkan dari berlangsungnya proses dalam sistem.
d. Feed back (Umpan balik)
Kumpulan bagaian atau elemen yang merupakan keluaran dari sistem dan
sekaligus sebagai masukan dari sitem tersebut.
e. Impact (Dampak)
Yang dimasud dengan dampak (impack) adalah akibat yang dihasilkan oleh
keluaran atau sistem.
f. Environment (Lingkungan)
Dunia diluar sistem yang tidak dikelola oleh sistem tetapi mempunyai
pengaruh besar terhadap sistem (Azwar, 2010:28).
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 23
PROSES
OUTPUT
Ketepatan pengajuan Berkas
Klaim Rawat Jalan
25
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 26
c. Scoring
Kegiatan ini dilakukan untuk memberikan skor atau nilai dari jawaban
dengan nilai tertinggi sampai terendah dari kuesioner yang diajukan kepada para
responden (Suyanto, 2005).
d. Tabulating
Tabulating adalah kegiatan yang dilakukan dengan cara memasukkan data
yang diperoleh dalam program komputer sesuai dengan variabel yang diteliti
(Notoatmodjo, 2010)
3.7.2 Teknik Penyajian Data
Teknik penyajian data merupakan salah satu kegiatan yang dilakukan
dalam pembuatan laporan hasil penelitian yang dapat dilakukan melalui berbagai
bentuk. Pada umumnya dikelompokkan menjadi 3 yakni penyajian dalam bentuk
teks, penyajian dalam bentuk tabel, dan penyajian dalam bentuk grafi
(Notoatmodjo, 2010). Penyajian data harus sederhana dan jelas agar orang lain
dapat memahami apa yang disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi dan
narasi (textular).
3.7.3 Teknik analisa data
Analisis data adalah kegiatan mengatur, mengurutkan, mengelompokkan,
memberikan kode atau tanda dan mengategorikan data sehingga dapat ditemukan
Dan dirumuskan hipotesis kerja berdasarkan data tersebut (Sugiyono, 2011).
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 30
Menyusun Instrumen
Kuesioner dan check list
BAB 5. PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan pada bab sebelumnya, maka
dapat disimpulkan sebagai berikut:
a. Proses pengelolaan berkas klaim rawat jalan BPJS Kesehatan di RSU
Kaliwates Jember. Kegiatan proses ini meliputi pelayanan, pengolahan berkas,
coding dan BPJS kesehatan.
1) Pelayanan
Untuk dapat berobat menggunakan BPJS, pasien peserta BPJS rawat jalan
harus memenuhi dokumen yang terdiri dari identitas pasien dan kartu
BPJS serta surat rujukan. Masalah yang sering terjadi dalam proses
pelayanan adalah peserta yang tidak membawa persyaratan secara
lengkap serta petugas yang kurang lengkap dalam pengisian dokumen
pasien.
2) Pengolahan data
Berkas dari pasien diperiksa kelengkapan berkasnya serta diperiksa
kesesuaian LBP dengan billing. Apabila sudah lengkap dan sesuai berkas
tersebut akan dikoding, namun apabila masih terdapat kesalahan berkas
tersebut direvisi kembali. Petugas rekam medis atau poli sering tidak
mengisidata pasien dengan lengkap.
3) Coding
Coding adalah kegiatan memberikan kode. coding sangat menentukan
dalam sistem pembiayaan prospektif yang akan menentukan besarnya
biaya yang dibayarkan ke Rumah Sakit. Masalah yang sering ditemui
dalam coding adalah petugas dan komputer yang digunakan untuk
mengkoding belum memenuhi syarat hanya terdiri dari 1 petugas dan 1
komputer, hal itu menyebabkan proses pengkodingan menjadi lama dan
petugas coding terhambat dalam mengkoding.
57
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 58
4) Verifikator Administrasi
Verifikator administrasi yang juga merangkap sebagai koder dalam
prosedur klaim pelayanan pasien rawat jalan BPJS Kesehatan bertugas
untuk melakukan verifikasi berkas menjadi layak untuk diajukan. Kendala
yang sering ditemui dalam proses verifikasi adalah masih adanya berkas
yang tidak terisi oleh petugas poli seperti tanda tangan DPJP dan LBP
sehingga menambah pekerjaan bagi petugas verifikasi
b. Output pengelolaan berkas klaim rawat jalan BPJS Kesehatan di RSU
Kaliwates Jember meliputi ketepatan dalam melakukan klaim BPJS. Berkas
klaim diajukan setiap tanggal 10 bulan berikutnya. Berkas yang tidak lengkap
akan dikembalikan oleh BPJS kesehatan kepada verifikator dengen meberikan
tenggang waktu 2 hari untuk revisi.
5.2 Saran
Setelah mengetahui sistem dan prosedur klaim pelayanan pasien BPJS rawat
jalan di RS. Kaliwates Jember dan beberapa kekurangannya, penulis mencoba
memberikan saran yang semoga dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan bagi
RS. Kaliwates Jember untuk kedepannya prosedur klaim pelayanan pasien BPJS
rawat jalan menjadi lebih baik lagi. Saran tersebut yaitu :
1. Diharapkan RS. Kaliwates Jember menghitung beban kerja karyawan dengan
teknik WISN (Work Load Indikator Staff Need).
2. Kepala ruangan poli rawat jalan melakukan penindakan tegas kepada petugas
untuk mengisi dengan lengkap data pasien agar tidak menambah pekerjaan
bagi petugas verifikasi.
3. Petugas memastikan kepada DPJP untuk menandatangani lembar LBP serta
dalam menuliskan diagnosa dan prosedur dan juga singkatan diagnosa yang
mudah dipahami. Hal itu dilakukan agar petugas koder tidak kesulitan lagi di
dalam mengkoding diagnosa.
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 59
DAFTAR PUSTAKA
Firsa Olivia Susan, Septo Pawelas Arso, Putri Asmita Wigati. 2016. Analisis
administrasi klaim jaminan kesehatan nasional rawat jalan RS. Moewardi
tahun 2016. Jurnal Kesehatan Masyarakat (e-Journal) Volume 4.
Universitas Diponegoro
Notoatmodjo, S., 2010. Metode Penelitian Kesehatan. Jakarta : PT. Rineka Cipta
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 59. 2014. Standart Tarif JKN. Jakarta :
Kementrian Kesehatan.
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 60
Sugiyono, Dr. 2011. Metode penelitian kuantitatif kualitatif dan R&D. Bandung:
ALFA BETA
Jember,................................2018
Responden
(...........................................)
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 63
Lampiran 3. Kuesioner
KUESIONER
GAMBARAN PENGELOLAAN BERKAS KLAIM RAWAT JALAN
BPJS KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM
KALIWATES JEMBER
Panduan Wawancara
II. Proses
1. Pelayanan pasien BPJS rawat jalan (pelayanan dalam unit poli)
1. Pasien yang telah melengkapai persyaratan akan mendapatkan layanan?
a. Ya
b. Tidak
2. Pelayanan rawat jalan dilakukan di poli yang dituju sesuai dengan surat
rujukan dan diperiksa oleh dr Spesialis?
a. Ya
b. Tidak
3. Setelah pemeriksaan, berkas telah berisi diognosa dan tanda tangan DPJP?
a. Ya
b. Tidak
4. Selanjutnya pasien ke apotik?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
5. Berkas selanjutnya diserahkan bagian verifikasi
a. Ya
b. Tidak
3. Pengkodingan Diagnosa (Dx) dan Prosedur (Px) pasien BPJS rawat jalan
1. Pengkodean dilakukan oleh Coder
a. Ya
b. Tidak
2. Aturan pengkodean berdasarkan pada aturan coding ina CBG’s
a. Ya
b. Tidak
3. Digit pertama menjelaskan diagnosa primer
a. Ya
b. Tidak
4. Digit selanjutya menjelaskan diagnosa sekunder
a. Ya
b. Tidak
5. Ada petugas khusus dalam memberikan kode
a. ya
b. Tidak
6. Pemberian kode dilakukan selama maks 1 minggu
a. Ya
b. Tidak
7. Setelah pemberian kode, selanjutnya dilakukan entri pada sistem oleh
coder
a. Ya
b. Tidak
8. coder memasukkan coding sesuai diagnosa yang dituliskan oleh dr
spesialis.
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 67
a. Ya
b. Tidak
9. proses pengkodingan dilakukan di ruang rekam medis yang cukup
representatif
a. Ya
b. Tidak
b. Tidak
3. Penyerahan seluruh berkas klaim pasien rawat jalan pada verifikator
BPJS Kesehatan pada tanggal 10 bulan berikutnya
a. Ya
b. Tidak
4. Berkas yang dikirim dalam bentuk hard copi dan soft copi
a. Ya
b. Tidak
5. Pada proses Penerimaan berkas oleh verifikator BPJS Kesehatan,
dilakukan proses konfirmasi?
a. Ya
b. Tidak
6. Konfirmasi dari BPJS melalui Sistem
a. Ya
b. Tidak
7. BPJS akan mengembalikan berkas yang salah
a. Ya
b. Tidak
8. Ada batas waktu dalam perbaikan data
a. Ya
b. Tidak
9. Data hasil revisi selanjutnya diserahkan lagi pada verifikator BPJS
a. Ya
b. Tidak
III. Output
Ketepatan pengajuan berkas kepada BPJS kesehatan
1. Semua berkas klaim diberikan setiap tanggal 10 bulan berikutnya?
a. Ya
b. Tidak
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 69
Lampiran 4. Hasil/Rekapitulasi
Pertanyaan
No Ya Tidak
1 Pelayanan pasien BPJS rawat jalan (pelayanan dalam unit poli) √
2 Pasien yang telah melengkapai persyaratan akan mendapatkan √
layanan
3 Pelayanan rawat jalan dilakukan di poli yang dituju sesuai √
dengan surat rujukan dan diperiksa oleh dr Spesialis
4 Setelah pemeriksaan, berkas telah berisi diognosa dan tanda √
tangan DPJP, dan selanjutnya pasien diarahkan ke apotik
5 Perawat pendamping dr Spesialis melengkapi berkas rekam √
medis ( data pasien, keluhan, hasil pemeriksaan, dll)
6 Setelah pelayanan, berkas rekam medis kembali di pendaftaran √
untuk direkap menjadi satu oleh petugas pendaftaran.
7 Nota resep obat dari apotik diserahkan kepada poli pendaftaran, √
petugas akan memasukkan nota resep ke dalam rekam medis
sesuai data pasien.
8 Lalu berkas rekam medis diserahkan pada ruang rekam medis √
untuk diproses selanjutnya
9 Pengkodean diagnosa dilakukan oleh Coder √
10 Aturan pengkodean berdasarkan pada aturan coding ina CBG’s √
11 Digit pertama menjelaskan diagnosa primer √
12 Digit selanjutya menjelaskan diagnosa sekunder √
13 Ada petugas khusus dalam memberikan kode √
14 Pemberian kode dilakukan selama maks 1 minggu √
15 Setelah pemberian kode, selanjutnya dilakukan entri pada √
sistem ina CBG’s oleh coder
16 coder memasukkan coding sesuai diagnosa yang dituliskan oleh √
dr spesialis.
Digital
Digital Repository
Repository Universitas
Universitas Jember
Jember 71