Formulir Penilaian Rumah Sehat Pada

Pemukiman Pinggir Pantai Kenjeran Surabaya

A. Formulir Inspeksi Rumah Sehat

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH
SEHAT (DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
2002)

Nama KK :
Alamat KK :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Provinsi :
Tanggal :

Hasil
No Aspek Penilaian Kriteria Bobot Nilai Skor
Penilaian
31
A. Komponen Rumah
1 Langit-langit
a. Tidak ada 0

b. Ada, kotor 2

c. Ada, sulit dibersihkan 2

d. Ada, rawan kecelakaan 1

e. Ada, bersih 5

f. Ada, tidak rawan kecelakaan 5

2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari
1
anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah
tembok/pasangan bata atau
5
batu yang tidak diplester/
papan tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan
batu bata yang diplester), 10
papan kedap air
3 Lantai
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat
dengan tanah/plesteran yang 5
retak dan berdebu
 c. Diplester/ubin/keramik/papan
10
(rumah panggung)
4 Jendela kamar
a. Tidak ada 0
tidur
b. Ada 10
5 Jendela ruang
a. Tidak ada 0
keluarga
b. Ada 10

Hasil
No Aspek Penilaian Kriteria Bobot Nilai Skor
Penilaian
6 Ventilasi
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen
5
< 10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen
10
> 10% dari luas lantai
7 Lubang Asap
a. Tidak ada 0
Dapur
b. Ada, lubang ventilasi dapur
5
< 10% dari luas lantai
c. Ada, lubang ventilasi dapur
> 10% dari luas lantai dapur
(asap keluar dengan
10
sempurna) atau ada exhaust
fan/ada peralatan lain yang
sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat
0
digunakan untuk membaca)
b. Kurang terang sehingga kurang
jelas untuk dipergunakan 3
membaca dengan normal
c. Terang sehingga dapat
dipergunakan untuk membaca 6
dengan normal
d. Tidak silau sehingga dapat
dipergunakan untuk membaca 4
dengan normal
Total Penilaian

Nilai Maksimal = Total Sub Variabel x Total Nilai Maksimal

= 8 x 10

= 80
 Skor Maksimal = Nilai Maksimal x Bobot

= 80 x 31

= 2480

Kategori Penilaian Aspek Komponen Rumah

Baik = 1655 – 2480 ...... 67% - 100%

Cukup = 826 – 1654 ........ 33% - 66%

Kurang = < 826 ................. <33%

Hasil
No. Aspek Penilaian Skor
Kriteria Bobot Nilai Penilaan

Sarana Sanitasi
B. 25
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/K
U/PAH) b. Ada, tidak memenuhi syarat
1
kesehatan
c. Ada, bukan milik sendiri 2

d. Ada, milik sendiri 4

e. Ada, memenuhi syarat
6
kesehatan
2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan
kotoran b. Ada, bukan leher angsa dan
1
tidak ada penutup
c. Ada, disalurkan ke sungai/kolam 1
d. Ada, bukan leher angsa dan
3
berpenutup
e. Ada, leher angsa 5

f. Ada, disalurkan ke septic tank 5

3 Sarana a. Tidak ada, sehingga tergenang
0
pembuangan air tidak teratur di halaman rumah
limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan, tetapi
mencemari sumber air (jarak 1
dengan sumber air < 10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 4
d. Ada, diresapkan
7
dan tidak mencemari
sumber air (jarak
 dengan sumber air < 10 m)
e. Ada, disalurkan ke selokan
tertutup(saluran kota) untuk 10
diolah lebih lanjut)
4 Sarana
a. Tidak ada 0
pembuangan
sampah (tempat
b. Ada, tidak kedap air 2
sampah)
c. Ada, tidak bertutup 2

d. Ada, kedap air 5

e. Ada, bertutup 10

Total Penilaian

Nilai Maksimal = Total Sub Variabel x Total Nilai Maksimal

= 4 x 10

= 40

Skor Maksimal = Nilai Maksimal x Bobot

= 40 x 25

= 1000

Kategori Penilaian Aspek Sarana Sanitasi

Baik = 668 – 1000 ...... 67% - 100%

Cukup = 333 – 667 ........ 33% - 66%

Kurang = < 333 ................. <33%

Aspek
Kriteria Nilai Hasil Skor
No. Bobot
Penilian Penilaian

Perilaku Penghuni
C. 44
1 Membuka
a. Tidak pernah dibuka 0
jendela kamar
b. Kadang-kadang 5

c. Setiap hari dibuka 10

2 Membuka jendela
a. Tidak pernah dibuka 0
 ruang keluarga
b. Kadang-kadang 5

c. Setiap hari dibuka 10

3 Membersihkan
a. Tidak pernah 0
halaman
rumah
b. Kadang-kadang 5

c. Setiap hari 10
4 Membuang tinja a. Dibuang ke
bayi dan balita sungai/kebun/kolam/semba 0
ke jamban rangan

b. Kadang-kadang ke jamban 5

c. Setiap hari ke jamban 10

5 Membuang a. Dibuang ke
sampah ke sungai/kebun/kolam/semba 0
tempat sampah rangan
b. Kadang-kadang di buang
5
ke tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke
10
tempat sampah
Total
Penilaian

Nilai Maksimal = Total Sub Variabel x Total Nilai Maksimal

= 5 x 10
= 50
Skor Maksimal = Nilai Maksimal x Bobot
= 50 x 44
= 2200
Kategori Penilaian Aspek Perilaku Penghuni
Baik = 1468 – 2200...... 67% - 100%
Cukup = 733 – 1467........ 33% - 66%
Kurang = < 733 ................. <33%
B. Hasil Inspeksi Rumah Sehat di Pemukiman Pinggir Pantai Kenjeran
Tabel. Hasil Penelitian Rumah Sehat pada Warga Pinggir Pantai Kenjeran
Aspek Persentase Kategori
No. Nama KK Skor
Penilaian Penilaian penilaian
1. Bapak Adam Komponen
Rumah 2193 87%

Sarana
Sanitasi 600 60% Baik

Perilaku
Penghuni 1980 90%
2. Bapak Haidar Komponen
Rumah 1581 64%

Sarana
Sanitasi 775 77,5% Baik

Perilaku
Penghuni 2200 100%

3. Bapak Tarmidi Komponen

Rumah 1581 64%

Sarana
Sanitasi 650 65% Cukup

Perilaku
Penghuni 1320 60%

4. Bapak Sulaiman Komponen

Rumah 1953 79%

Sarana
Sanitasi 550 55% Cukup

Perilaku
Penghuni 1320 60%

5. Bapak Rofik Komponen

Rumah 1209 49%

Sarana
Sanitasi 200 20% Kurang

Perilaku
Penghuni 660 30%