Bipolar Disorder
Bipolar Disorder
Bipolar Disorder
yang membuat stres atau menyenangkan. Namun, perubahan suasana hati yang parah dan terus-menerus
yang mengakibatkan tekanan psikologis dan gangguan perilaku mungkin merupakan gejala dari gangguan
afektif yang mendasarinya. Gangguan afektif diklasifikasikan berdasarkan spektrum dari gangguan
depresi unipolar hingga gangguan bipolar tipe II dan I.1 Gangguan bipolar sebagai entitas yang berbeda
dijelaskan oleh Falret pada tahun 1850-an.2 Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, edisi
kelima (DSM-5 ), termasuk kategori "bipolar dan gangguan terkait," yang mencakup gangguan bipolar II,
bipolar I, dan siklotimik. Fenomena serupa bipolar atipikal yang tidak sesuai dengan subtipe kanonik
termasuk dalam kategori “gangguan lain yang ditentukan dan terkait bipolar”. 3 Klasifikasi Penyakit
Internasional yang baru-baru ini dirilis, Revisi ke-11 (ICD-11), juga mencakup bagian tentang gangguan
bipolar .4 Karakteristik utama yang memisahkan gangguan bipolar dari gangguan afektif lainnya adalah
adanya episode manik atau hipomanik berulang yang dapat bergantian dengan episode depresi. Gangguan
bipolar I didefinisikan dengan adanya episode manik yang jelas dengan berbagai manifestasi, termasuk
terlalu percaya diri, kebesaran, banyak bicara, disinhibisi ekstrim, mudah tersinggung, penurunan
kebutuhan untuk tidur, dan suasana hati yang sangat tinggi. Gejala psikotik seperti delusi dan halusinasi
terjadi hingga 75% dari episode manik, dan episode dengan tingkat keparahan apa pun dapat mengganggu
fungsi psikososial hingga diperlukan rawat inap. Gangguan bipolar II ditandai terutama oleh episode
depresi tetapi bergantian dengan hipomania daripada mania. Adanya setidaknya satu episode hipomania
dalam lintasan kehidupan dianggap konsisten dengan diagnosis gangguan bipolar II. Gangguan siklotimik
ditandai dengan keadaan depresi dan hipomanik berulang, yang berlangsung setidaknya selama 2 tahun,
Selama periode suasana hati yang meningkat, orang dengan gangguan bipolar mungkin juga terpengaruh
secara paradoks oleh gejala depresi. Menurut DSM-5, gejala harus ada setidaknya selama 1 minggu untuk
menegakkan diagnosis episode manik, atau 2 minggu untuk diagnosis episode depresi. Namun, durasi
tersebut sewenang-wenang dan tidak memiliki dasar biologis. Timbulnya gangguan bipolar biasanya
terjadi sekitar usia 20 tahun. Onset dini sering dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk, penundaan
pengobatan yang lebih lama, episode depresi yang lebih parah, dan prevalensi kecemasan yang lebih
tinggi dan gangguan penggunaan zat.5 Episode pertama gangguan bipolar biasanya depresi, dan untuk
kebanyakan orang dengan bipolar I atau gangguan bipolar II, episode depresi berlangsung lebih lama
daripada episode manik atau hipomanik selama perjalanan penyakit. Oleh karena itu, gangguan bipolar
sering salah diklasifikasikan sebagai gangguan depresi mayor.6 Namun, terdapat juga bukti bahwa
gangguan bipolar
mungkin didiagnosis berlebihan dalam beberapa keadaan, 6 terutama ketika dokter hanya mengandalkan
instrumen skrining yang dilaporkan sendiri, karena ada bukti bahwa alat skrining memiliki tingkat positif
palsu yang tinggi untuk diagnosis gangguan bipolar.7 Pada sepertiga dari orang yang terkena, gangguan
Epidemiologi dan Beban Penyakit Gangguan bipolar menempati urutan ke-17 sumber kecacatan utama di
antara semua penyakit di seluruh dunia.9 Prakarsa Survei Kesehatan Mental Dunia melaporkan perkiraan
prevalensi seumur hidup dan 12 bulan untuk gangguan bipolar masing-masing sebesar 2,4% dan 1,5 %.10
Tingkat prevalensi bervariasi menurut negara, mungkin karena masalah metodologi dan perbedaan
budaya. Misalnya, tinjauan sistematis dan meta-analisis menunjukkan tingkat prevalensi seumur hidup
0,11% untuk gangguan bipolar di Cina.11 Prevalensi gangguan bipolar I serupa untuk pria dan wanita,
sedangkan gangguan bipolar II lebih sering terjadi di antara wanita. Gangguan bipolar lazim dalam
praktik perawatan primer. Sebagai contoh, sebuah penelitian menunjukkan bahwa hingga 9,8% pasien
perawatan primer di satu kelompok besar praktik di New York City memiliki tes skrining positif untuk
gangguan bipolar, yang tampaknya kurang diakui dan ditangani, 12 dan penelitian lain menunjukkan
bahwa 15% pasien yang menerima perawatan untuk depresi unipolar dalam praktik perawatan primer
mungkin memiliki gangguan bipolar yang tidak dikenali.13 Beberapa kondisi medis dan sosiologis
nonpsikiatri telah diidentifikasi sebagai faktor risiko yang mungkin untuk gangguan bipolar dalam studi
observasi, meskipun beberapa dari temuan ini didukung oleh kualitas tinggi bukti. Sebagai contoh, ulasan
terbaru menunjukkan asosiasi tentatif antara sindrom iritasi usus besar, kesulitan di masa kanak-kanak,
dan gangguan bipolar.14 Karena gangguan bipolar biasanya pertama kali muncul selama tahun-tahun
pembentukan pada anak-anak dan remaja, pencapaian perkembangan, pendidikan, dan pekerjaan sering
kali merugikan terpengaruh. Disfungsi kognitif dan psikososial selama episode akut atau periode remisi
menambah masalah.15 Sekitar 6 sampai 7% orang dengan gangguan bipolar melakukan bunuh diri; ada
bukti
bahwa angka bunuh diri di antara orang dengan gangguan bipolar adalah 20 sampai 30 kali lebih tinggi
dari angka pada populasi umum.16 Beberapa faktor sosiodemografi dan klinis dapat membantu dalam
stratifikasi risiko bunuh diri di antara pasien dengan gangguan bipolar16,17 (Tabel 1). Orang dengan
gangguan bipolar memiliki tingkat tinggi kondisi kejiwaan yang hidup berdampingan, termasuk
kecemasan (diperkirakan terjadi pada 71% orang dengan gangguan bipolar), penggunaan zat (pada 56%),
Meja
dan attention deficit-hyperactivity disorder (pada 10 sampai
disebabkan oleh bunuh diri dan tingkat penyakit fisik yang lebih
gangguan bipolar
jika penyakit tidak diobati atau jika orang tersebut terpapar zat
Perubahan progresif dalam struktur otak dan fungsi seluler, yang disebut neuroprogressi, telah
diamati dalam beberapa studi episode berulang dari gangguan afektif .33 Durasi penyakit yang
lama telah dikaitkan dengan berkurangnya ketebalan kortikal dari daerah otak seperti korteks
prefrontal, yang mana mungkin memainkan peran dalam regulasi stres.34 Mekanisme
peradangan, dan peningkatan stres oksidatif dan nitrosatif semuanya telah diusulkan sebagai
gangguan kognitif dan fungsional.36 Mekanisme yang mendasari neuroprogressi juga dapat
berkontribusi pada prevalensi hidup berdampingan yang lebih tinggi. kondisi medis, serta pra
diabetes mellitus tipe 2 lebih tinggi di antara orang-orang dengan gangguan bipolar multiepisode
daripada di antara mereka dengan gangguan bipolar episode tunggal.24 Akhirnya, beberapa bukti
menunjukkan bahwa seiring berkembangnya penyakit bipolar, respon terhadap obat penstabil
mood dapat menurun.36 Namun, jalur dan lintasan gangguan bipolar adalah heterogen, dan
subkelompok pasien mempertahankan fungsi kognitif dan psikososial dan produktivitas selama
penyakit.
Pengelolaan Prinsip Umum Kebanyakan pasien dengan gangguan bipolar awalnya mencari
bantuan dari seorang dokter perawatan primer. Metaanalisis telah menunjukkan bahwa model
perawatan kolaboratif yang digunakan dalam praktik perawatan primer meningkatkan hasil
kesehatan mental dan fisik di antara orang dengan penyakit mental, termasuk gangguan
bipolar.39 Kondisi medis dan kejiwaan yang meniru episode afektif harus dikesampingkan
selama penilaian diagnostik untuk gangguan afektif . Misalnya, gangguan penggunaan zat dan
gangguan psikotik seperti gangguan skizoafektif merupakan bagian dari diagnosis banding untuk
gangguan bipolar karena dapat dimanifestasikan sebagai gangguan psikotik episodik. Selain itu,
fase awal demensia frontotemporal, neurosifilis, hipotiroidisme, kelelahan akibat anemia, dan
gagal jantung kongestif, serta sindrom antibodi antineural spesifik, merupakan bagian dari
diagnosis banding untuk gangguan bipolar pada kasus yang sesuai, terutama pada presentasi
pasien, kondisi medis dan psikiatri yang ada, dan tanggapan sebelumnya terhadap pengobatan,
termasuk efek samping terkait. Selama episode afektif akut, keselamatan pasien harus dipastikan,
terutama dengan menentukan apakah mereka berisiko untuk bunuh diri atau agresi terhadap diri
mereka sendiri atau orang lain dan, jika demikian, melakukan tindakan untuk mengurangi risiko
bukti dengan pasien dan untuk memantau kepatuhan sejauh mungkin. Akhirnya, definisi
gangguan bipolar yang resistan terhadap pengobatan masih diperdebatkan, dan penilaian klinis
digunakan untuk menentukan kapan gangguan tersebut tidak dikendalikan oleh obat-obatan.
Pengobatan Episode Akut Mania Akut Pengobatan farmakologis dengan agen antipsikotik atau
penstabil suasana hati adalah pengobatan andalan untuk mania akut dan hipomania. Strategi
nonfarmakologis juga dapat digunakan untuk pasien dengan mania yang resistan terhadap
pengobatan atau berat. Ada sedikit bukti mengenai pilihan obat untuk hipomania, dan perawatan
untuk mania sering digunakan untuk episode hipomania. Penstabil mood dan antipsy
antipsy chotic
agen chotic yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk manajemen
gangguan bipolar tercantum dalam Tabel 2. Perbedaan yang berarti dalam kemanjuran di antara
perawatan ini belum diamati dalam uji coba langsung. Meta-analisis jaringan telah menyarankan
aripiprazole dan lebih efektif daripada valproate dalam beberapa analisis.42,43 Profil keamanan
Untuk pasien dengan mania akut, jika tidak ada respon terhadap pengobatan setelah 1 sampai 2
minggu, pengobatan yang berbeda dapat dipertimbangkan. Kombinasi agen antipsikotik dan
penstabil suasana hati, terutama untuk mania berat, tampaknya lebih manjur daripada obat
saja.44 Dalam percobaan yang melibatkan anak-anak, agen antipsikotik risperidone lebih efektif
daripada lithium atau natrium divalproex. Namun, khasiat pengobatan tersebut lebih tinggi
Pendekatan harus dipertimbangkan terhadap efek samping metaboliknya, terutama dengan agen
antipsikotik atipikal (generasi kedua) (misalnya, risperidon) pada anak-anak dan orang
dewasa.45 Agen antipsikotik lain telah efektif dalam pengelolaan mania akut - misalnya,
haloperidol dan paliperidone. Namun, obat ini belum disetujui oleh FDA untuk indikasi ini.
monoterapi atau sebagai pengobatan tambahan, telah dilaporkan efektif untuk pasien dengan
Depresi Akut Meskipun pasien dengan gangguan bipolar lebih sering mengalami depresi
daripada manik atau hipomanik, beberapa penelitian telah berfokus pada pengobatan depresi
pada populasi ini, dan hanya empat obat yang saat ini disetujui oleh FDA untuk penanganan
episode akut. depresi pada pasien dengan gangguan bipolar (Tabel 2). Selama episode depresi,
pasien memiliki lebih banyak efek samping yang tidak dapat diterima dari perawatan
farmakologis daripada yang mereka lakukan selama episode manik. Oleh karena itu, biasanya
digunakan dosis awal yang rendah dengan penyesuaian dosis bertahap ke atas. Karena hanya
Penekanan, perawatan lain, biasanya dalam kombinasi, sering digunakan di luar label dalam
praktik klinis. Beberapa terapi kombinasi, terutama agen antipsikotik dan penstabil mood,
didukung oleh bukti dari uji klinis. Sebagai contoh, kombinasi olanzapine dan fluoxetine lebih
manjur daripada olanzapine saja dalam satu meta-analisis.46 Lithium dikombinasikan dengan
lamotrigine lebih unggul dari plasebo plus lithium untuk depresi bipolar (tingkat respons, 51,6%
vs 31,7%). 47 Juga, kombinasi quetiapine dan lamotrigine telah terbukti lebih unggul dari
quetiapine saja.48 Lurasidone, yang disetujui oleh FDA untuk pengobatan depresi bipolar pada
orang dewasa, efektif dalam 6 minggu, uji coba acak terkontrol plasebo untuk manajemen
episode akut depresi bipolar pada pasien 10 sampai 17 tahun.49 Dalam sebuah meta-analisis,
cariprazine agen antipsikotik efektif sebagai terapi tunggal untuk pengobatan episode akut
skopolamin untuk pengobatan episode akut depresi bipolar. Pengobatan tambahan dengan agen
antiinflamasi seperti obat antiinflamasi nonsteroid, N-asetilsistein, asam lemak tak jenuh ganda
n-3, dan pioglitazone telah terbukti memiliki efek antidepresan pada pasien dengan depresi
bipolar.51 Namun, desain dan implementasi uji coba yang lemah atau sampel kecil menghambat
kesimpulan mengenai kemanjuran dan keamanan agen ini. Ada kontroversi mengenai
kemanjuran dan risiko agen antidepresan dalam mengelola depresi bipolar. Pengobatan dengan
antidepresan dapat membawa risiko beralih ke hipomania atau mania selama pengobatan ("saklar
afektif") dan percepatan siklus di antara keduanya. Namun demikian, meta-analisis telah
selektif dan bupropion) mungkin efektif untuk manajemen jangka pendek dari depresi bipolar52;
ukuran efek dengan antidepresan dibandingkan dengan plasebo kecil, dan tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam tingkat respons atau remisi. Mengingat ketidakpastian ini, panel ahli
menyimpulkan bahwa bukti kemanjuran antidepresan dalam pengobatan depresi bipolar terbatas.
tetapi setiap pasien dapat memperoleh manfaat dari obat-obatan ini. Selain itu, risiko beralih ke
mania tampaknya lebih tinggi di antara pasien dengan gangguan bipolar I dibandingkan dengan
mereka dengan gangguan bipolar II. Oleh karena itu, antidepresan umumnya dihindari pada
pasien dengan gangguan bipolar tipe I, tetapi bila perlu, antidepresan dapat diresepkan secara
glutamatergic dan asam γ-aminobutyric sedang diuji untuk indikasi ini. ECT efektif untuk pasien
dengan depresi bipolar resistant dan multitherapy-resisten.41 Selain itu, terdapat bukti awal
untuk menggunakan pendekatan psikoterapi adjuvan dalam manajemen depresi bipolar, seperti
psikoedukasi, terapi perilaku kognitif (CBT), terapi yang berfokus pada keluarga, terapi perilaku
dialektis, dan CBT berbasis kesadaran, serta terapi ritme interpersonal dan sosial, yang
mendukung penggabungan aktivitas harian reguler untuk memulihkan proses sirkadian dan
meningkatkan suasana hati54; namun, ukuran efek untuk perawatan ini kecil. Sebagai contoh,
sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa CBT mengurangi gejala depresi pada pasien dengan
gangguan bipolar, dengan ukuran efek kecil hingga sedang.55 Pada anak-anak dan remaja
dengan depresi bipolar, pendidikan keluarga, selain pengembangan keterampilan dan CBT, telah
efektif, meskipun uji coba terkontrol yang lebih besar diperlukan untuk mengkonfirmasi
pengamatan ini.56 Akhirnya, olahraga mungkin bermanfaat untuk pengelolaan depresi bipolar
Perawatan Perawatan Sifat kronis dan berulang dari gangguan bipolar membuat perawatan
perawatan penting. Perawatan semacam itu, yang ditujukan untuk mencegah munculnya episode
afektif dan gejala afektif yang memberatkan, seringkali memerlukan kombinasi intervensi
farmakologis, psikologis, dan gaya hidup. Idealnya, perawatan pemeliharaan harus dimulai
segera setelah timbulnya penyakit. Litium tetap menjadi salah satu obat yang paling efektif untuk
pencegahan kekambuhan depresi dan manik pada gangguan bipolar. Sebuah meta-analisis
jaringan menunjukkan rasio risiko 0,62 untuk kekambuhan atau kekambuhan dengan lithium
dibandingkan dengan plasebo. 58 Uji coba BALANCE adalah uji coba multisenter, acak, label
terbuka yang menugaskan 330 peserta dengan gangguan bipolar I ke monoterapi litium, litium
plus valproate, atau monoterapi valproate.59 Pada 24 bulan, lithium monotherapy atau lithium
plus valproate lebih manjur daripada monoterapi valproate dalam mencegah kambuh.59 Temuan
ini telah didukung oleh tinjauan sistematis dan meta-analisis, yang menunjukkan bahwa lithium
berkhasiat dalam pencegahan episode manik dan depresi.60 Meskipun lithium memiliki
efektivitas jangka panjang, efek samping dapat muncul, termasuk gagal ginjal, hipotiroidisme,
polidipsia, poliuria, tremor, dan peningkatan kalsium perifer dan kadar hormon paratiroid.61
Quetiapine saja dan kombinasi quetia pine-lithium atau quetiapine-divalproex juga telah
ditunjukkan dalam percobaan untuk menjadi pengobatan pemeliharaan yang efektif. s untuk
gangguan bipolar.58 Dalam percobaan lain, tidak ada perbedaan yang bermakna secara klinis
Banyak uji coba obat yang disponsori industri untuk mengobati gangguan bipolar telah
menggunakan desain yang diperkaya, yang membuat hasilnya relevan bagi orang-orang dengan
respons awal terhadap obat dalam uji coba dan membatasi generalisasi hasil uji coba. Namun,
bukti yang menunjukkan efek profilaksis lithium berasal dari uji acak terkontrol yang tidak
antikonvulsan, dan agen antipsikotik dapat mengurangi morbiditas jangka panjang pada
gangguan bipolar remaja64; namun, beberapa uji coba dimasukkan dalam analisis, dan hasilnya
dianggap tidak meyakinkan. Semua obat yang digunakan untuk mengobati gangguan bipolar
dikaitkan dengan potensi efek samping penting, dan disarankan untuk memantau pasien selama
pengobatan. Misalnya, kadar tirotropin serum, kalsium, dan litium, serta fungsi ginjal, biasanya
dipantau pada pasien yang menerima pengobatan litium. Untuk pasien yang diobati dengan
divalproex atau karbamazepin, kadar enzim hati dipantau secara teratur karena risiko toksisitas
menerima agen antipsikotik atipikal, berat badan dan pengukuran metabolisme dipantau.
Divalproex dan karbamazepin adalah teratogen dan oleh karena itu tidak direkomendasikan
untuk wanita usia subur dengan gangguan bipolar, terutama selama trimester pertama kehamilan.
Penghentian obat penstabil suasana hati secara tiba-tiba membawa risiko tinggi untuk kambuh
selama kehamilan dan periode pascapartum. Oleh karena itu, keputusan tentang pengobatan
lanjutan paling baik dibuat sebelum kehamilan yang direncanakan.65 Pemeliharaan ECT dapat
dipertimbangkan untuk pasien dengan gangguan bipolar yang tidak memiliki respon terhadap
farmakoterapi. Selain itu, perawatan psikososial tambahan berbasis bukti efektif dan dapat
mencegah kekambuhan dan kekambuhan episode afektif mayor selama fase pemeliharaan
pengobatan.66
Kesimpulan Diagnosis dan pengobatan gangguan bipolar tetap, sebagian besar, merupakan
latihan klinis subjektif. Perhatian terhadap komponen gangguan pada pasien individu dan respon
terhadap setiap pengobatan yang diresepkan sangat membantu dalam memandu terapi dan
memberikan prognosis untuk pasien dan keluarga. Kondisi yang hidup berdampingan, terutama
gangguan medis, ditangani sebagai bagian dari rencana perawatan secara keseluruhan. Perawatan
untuk gangguan ini memungkinkan diagnosis dini dan memandu pemilihan pengobatan, yang