BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH I
PROGRAM PROFESI NERS
PENYUSUN : Ns. Elfira Husna, M,Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PRIMA

NUSANTARA BUKITTINGGI

1
 Kata Pengantar

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan nikmat-Nya sehingga
saya dapat menyelesaikan Buku Panduan Program Profesi Ners Keperawatan Medikal
Bedah I Departemen Ilmu Keperawatan Stikes Prima Nusantara Bukittinggi.

Buku panduan ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan perseptor
keperawatan medikal bedah dalam melaksanakan profesi keperawatan medikal bedah
di rumah sakit/klinik. Buku panduan ini diharapkan dapat memberikan arahan
bagi mahasiswa dalam pencapaian kompetensi demi menyelesaikan mata ajar
Keperawatan Medikal Bedah I.

Ucapan terima kasih kami ucapkan kepada seluruh tim Keperawatan Medikal Bedah
dan Departemen Ilmu Keperawatan Stikes Prima Nusantara Bukittinggi yang telah
memberikan kontribusi dalam penyusunan buku panduan praktik profesi ini. Kami
juga menyadari buku panduan ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena
itu kami mengharapkan saran yang membangun dari pembaca dan pengguna
buku panduan ini dalam rangka perbaikan di masa mendatang.

Bukittinggi, 2018
Penyusun

Elfira Husna,Ns,
M.Kep
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................i
DAFTAR ISI..................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................1
A. Deskripsi mata ajar............................................................................................1
B. Prasyarat mata ajar............................................................................................1
C. Kompetensi kasus..............................................................................................7

BAB II ISI
A. Daftar askep...................................................................................................8
B. Metode pengajaran klinis...............................................................................10
C. Evaluasi........................................................................................................10
D. Lahan praktek................................................................................................10
E. Resume penugasan.......................................................................................11

BAB III Penjelasan

A. Peserta.................................................................................................................12
B. Waktu pelaksanaan.............................................................................................12
C. Ketentuan seragam.............................................................................................12
D. Tata terrtib.........................................................................................................13

Lampiran
 Bab 1
PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Ajar

Mata ajar Keperawatan Medikal Bedah I (KMB) tahap profesi merupakan

penerapan dari konsep dan prinsip KMB kepada klien dewasa yang sedang atau

dalam situasi kecenderungan mengalami perubahan fisiologis ataupun struktur

anatomi tubuh. Asuhan keperawatan yang diberikan berdasarkan pada

pendekatan proses keperawatan (pengkajian, analisis, perumusan diagnosa

keperawatan, penyusunan rencana keperawatan, implementasi) yang komprehensif

(bio-psiko-sos-spiritual) dan berlandaskan pada aspek etik dan legal keperawatan.

Murni mengadopsi dari NANDA.

Jumlah SKS dan Lama Program

Mata ajar KMB mempunyai bobot 4 SKS yang dilaksanakan pada tahap

profesi, dengan lama pembelajaran 4 Minggu.

B. Prasyarat Mata Ajar

Sebelum mengikuti mata ajar KMB pada tahap profesi mahasiswa telah

menyelesaikan pembelajaran akademik sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan

oleh institusi Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Prima Nusantara Bukittinggi,

selanjutnya mahasiswa telah memiliki keterampilan keperawatan dasar medikal bedah

Kegiatan Pembelajaran Secara Umum

Semua tahapan kegiatan mata ajar KMB I profesi dilaksanakan di rumah sakit

yang telah ditetapkan sesuai ketetapan institusi program studi sebagai lahan praktik

profesi. Khusus kegiatan presentasi kasus dapat dilakukan di kampus, dan juga

bila mahasiswa perlu melakukan konsultasi setelah selesai jam praktik.

Kegiatan di lahan praktik memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk mampu

menerapkan asuhan keperawatan yang dipelajari pada tahap pendidikan sebelumnya

dengan sikap dan keterampilan profesional. Profesionalitas praktik keperawatan

ditumbuhkan dan dibina melalui pemberian pengalaman dalam pengambilan

keputusan klinik, yang merupakan penerapan secara terintegrasi kemampuan

penalaran saintifik dan penalaran etik (Husin, 1992). Menurut Schweek

and Gebbie (1996) Praktik klinik merupakan “the heart of the total curriculum

plan”. Hal ini berarti unsur yang paling utama dalam pendidikan keperawatan

adalah bagaimana proses pembelajaran dikelola di lahan praktik. Untuk itu perlu

disiapkan panduan pembelajaran klinik bagi mahasiswa dan juga bagi dosen

pembimbing klinik dan preseptor sehingga asuhan keperawatan yang

menitikberatkan pada kualitas melalui terciptanya suatu lingkungan belajar yang

sarat dengan model peran (role model) dapat diwujudkan.

Pendidikan keperawatan sebagai pendidikan profesi

Pendidikan keperawatan menekankan pada pemahaman tentang keprofesian.

Shortiridge (1985) menyatakan karakteristik esensial dari suatu profesi adalah

sebagai berikut:

1. Pelayanan yang didasarkan pada ilmu pengetahuan yang kokoh;

menggunakan berbagai konsep, teori dan prinsip sebagai landasan asuhan,

 yang didapat melalui pengalaman belajar dan praktik.

2. Berorientasi pada komitmen untuk memberikan pelayanan

profesional dalam memenuhi kebutuhan pasien.

3. Pekerjaan profesi diatur oleh kode etik yang merupakan

pedoman keterlaksanaan standar dan tanggung jawab profesi.

4. Mempunyai otonomi mengatur dan mengontrol praktik dan

pendidikan profesi.

Untuk menghasilkan perawat yang memenuhi karakteristik esensial profesi

maka proses pendidikan keprofesian perawat “Ners” dirancang dengan

mempertimbangkan lima aspek berikut:

1. Penguasaan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan. Peserta didik

dan pembimbing klinik harus memahami dan menguasai ilmu

pengetahuan dan teknologi keperawatan yang diperlukan dalam

melaksanakan asuhan keperawatan dan mengembangkan ilmu

pengetahuan dan teknologi keperawatan. Peserta didik harus menguasai

“body of knowledge” dan berbagai metode & teknik keperawatan dalam

melaksanakan asuhan keperawatan.

2. Kemampuan menyelesaikan masalah secara ilmiah. Pemecahan masalah

secara keilmuan dapat ditumbuhkan secara langsung berhubungan

dengan pasien dan dalam membantu memenuhi kebutuhan pasien

melalui tahapan proses keperawatan.

3. Sikap dan tingkah laku profesional. Sikap dan tingkah laku profesional

dituntut dari seorang perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan

dan kehidupan profesi. Penumbuhan dan pembinaan kemampuan

 berfikir, bersikap dan bertindak profesional merupakan proses

panjang dan berkelanjutan yang dapat terlaksana melalui suatu

lingkungan yang sarat dengan model peran (role model).

4. Belajar aktif dan mandiri. Belajar aktif dan mandiri pada pengalaman

praktik klinik dapat dicapai dengan antara lain membuat laporan

pendahuluan, presentasi kasus dan lain-lain.

C. Tujuan Pencapaian Kompetensi Profesi Ners terdiri dari 11 sistem

1. Sistem Endokrin

2. Sistem Integumen

3. Sistem Pernafasan

4. Sistem Kardiovaskuler

5. Sistem Pencernaan

6. Sistem Ginjal dan Saluran Perkemihan

7. Sistem Muskuloskeletal

8. Sistem Neurobehavior

9. Sistem Hematologi

10. Sistem Immunologi

11. Sistem Reproduksi

 Bab 2
ISI

A. Daftar askep yang bisa dicapai oleh mahasiswa selama praktek profesi.

No Sistem Pembahasan

1 Sistem Endokrin
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Hipotiroid/hipertiroid
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan penyakit Addison/
Sindrom Cushing
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diabetes Melitus
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan pangkreatitis akut /
kronik/ tumor pangkreas
- Askep pasien dengan Ca Payudara
- Askep pasien dengan diabetic foot
2 Sistem Integumen
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan luka bakar
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan tumor kulit
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Dermatitis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Dekubitus , herpers

3 Sistem Pernafasan
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan TBC, PPOK
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Efusi Pleura
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Pneumotorak ,
pneumonia
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Asma
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Tumor Paru
4 Sistem Kardiovaskuler
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Aterosklerosis,
Hipertensi
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Angina Pektoris
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan AMI
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Perikarditis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan pembedahan Jantung
5 Sistem Pencernaan
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Kanker lambung
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Gastritis akut/kronik
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Hepatitis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Kanker kolon
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Apendisitis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan abses hati
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan sirosis hepatis
6 Sistem Ginjal dan Saluran Perkemihan
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Glomerulonefritis
akut/kronis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Hidronefrosis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan GGA/GGK
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Urolitiasis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Batu Ginjal

7 Sistem Muskuloskeletal
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Fraktur
terbuka/tertutup
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Gips / skin traksi
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Tumor Tulang
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan osteomielitis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan osteophorosis
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan atritis
- Askep pasien dengan low back pain, Gout
8 Sistem Neurobehavior
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan cedera kepala
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Stroke
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan tumor otak
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Parkinson
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Alzaimer
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Abses Otak
9 Sistem Hematologi
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Anemia
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Hemofilia
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Hodgkin
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Leukemia ,alergi,
10 Sistem Immunologi
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan HIV /AIDS
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan SLE
11 Sistem Reproduksi
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Histerektomi
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Ca servik
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Kista Ovarium
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Fistula Vagina
- Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Herpes Genitalis/ virus
herpes Simpleks
- Askep pasien dengan Ca prostat
 B. Metoda Pengajaran Klinis

1. Persiapan klinik (Pre Clinic):

Orientasi praktik profesi, menyusun laporan pendahuluan, dan

penugasan.

2. Briefing (Pre Conference):

Identifikasi kasus awal, penggunaan konsep, referensi, dan hasil

penelitian.

3. Pelaksanaan praktik klinik:

Observasi, tutorial, demonstrasi kompetensi, bed side teaching, pre dan

postconference klinik.

4. Debriefing (Post Conference):

C. Evalusi Praktik Profesi

Presentasi kasus, seminar, ujian praktik/kompetensi, responsi laporan akhir

dan presentase

D. Lahan Praktik

1. Penetapan lahan praktik profesi diseleksi dan diidentifikasi berdasarkan

kebutuhan pencapaian tujuan pembelajaran dan kompetensi mahasiswa
dengan kriteria institusi lahan praktik sebagai berikut:
2. Terdaftar dan diakui pemerintah sebagai institusi pelayanan kesehatan.
3. Memberi pelayanan diagnostik, pencegahan, pengobatan dan
rehabilitasi.
4. Mempunyai jumlah kunjungan pasien yang cukup termasuk jenis
penyakit pasien untuk memenuhi kebutuhan belajar mahasiswa.
5. Memiliki fasilitas (fisik & alat) yang memadai dan memenuhi
standar untuk kebutuhan belajar klinik mahasiswa.
6. Staf di lahan praktik memiliki kemampuan yang cukup untuk
melaksanakan asuhan keperawatan dalam pembelajaran klinik.
7. Lingkungan lahan praktik yang kondusif dan mendukung proses
belajar sesuai dengan falsafah dan tujuan institusi pendidikan.
8. Memiliki manajemen pelayanan medis keperawatan yang
mendukung kegiatan pengembangan belajar klinik.
9. Mempunyai standar kualitas praktik keperawatan.
10. Jumlah pasien dan variasi masalah (kasus) keperawatan yang
memadai dalam pencapaian tujuan belajar klinik/lapangan.

E. RESUME PENUGASAN MAHASISWA SELAMA PRAKTIK

KMB I
1. Laporan Kasus mahasiswa 1 /minggu minimal 3 hari kelolaan. Jika
sebelum 3 hari pasien pulang/meninggal, maka ganti pasien baru atau
resume jika sudah diakhir minggu dinas.
2. Laporan pendahuluan 1x seminggu dengan kasus yang berbeda dan
disiapkan pada hari pertama dinas di masing2 ruangan.
3. Pencapaian kompetensi ditandatangani oleh CI Klinik atau akademik.
4. Melakukan penkes secara individu baik pada pasien, keluarga atau
perawat terkait kasus kelolaan berdasarkan EVIDANCE BASED
NURSING, minimal 1x selama dinas KMB 1, Penyuluhan
sebelumnya harus dikonsulkan kepada CI Klinik maupun akademik.
5. Mempersiapkan diri untuk SOCA (Student Oral Case analyis)
6. Pada akhir siklus KMB I mahasiswa mempersiapkan kasus untuk
dipresentasikan, dalam aktifitas keperawatan yang tercantum dalam
NIC harus mempunyai minimal satu EVIDANCE BASED
NURSING. Bahan untuk presentasi harus dikonsulkan minimal mulai
Pada minggu ke 3 dinas Kmb1.
7. Mahasiswa wajib mengisi logbook .
 Bab3
PENJELASAN

PERATURAN PROGRAM PROFESI NERS

A. Peserta
1. Mahasiswa telah lulus dari tahap akademik

2. Mengikuti Janji Kepanitraan klinik

3. Mendaftar ke bagian Profesi Ners
B. Waktu Pelaksanaan
1. Jadwal praktek setiap hari jumat hari pertama dinas pada setiap
gerbong.
2. Waktu praktik profesi setiap rotasi shift berlangsung selama 10
jam/hari termasuk waktu untuk beristirahat, preconference dan
postconference.

6. Preconference dan postconference dan atau tutorial berlangsung selama

mahasisswa berdinas

7. Lama prakik dimasing- masing ruangan 4 minggu

C. Ketentuan Seragam dan Atribut Klinik
1. Wanita (tidak berjilbab) dengan atasan:

• Seragam berwarna putih.

• Bentuk baju dengan kerah.

• Panjang lengan: 1/3 lengan.

• Tidak terlalu ketat dan pendek. Bawah: celana

Panjang

Sepatu: pansus berwarna putih, dan hak sepatu ≤ 3 cm.

2. Wanita (berjilbab) dengan atasan:

• Seragam berwarna putih.

• Lengan panjang.
 • Jilbab bentuk telekung, putih polos, tanpa tali, bis warna hitam.
Bawah: celana panjang atau rok panjang.

Sepatu: pansus berwarna putih, dan hak sepatu ≤ 3 cm.

3. Pria dengan atasan:

• Seragam berwarna putih.

• Bentuk baju dengan kerah kemeja.

• Panjang lengan: 1/3

lengan Bawah: celana panjang

D. Tata Tertib

1. Kehadiran mahasiswa 100%

2. Mahasiswa wajib hadir di lahan praktik 15 menit sebelum shift dimulai.
3. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh kegiatan yang telah ditetapkan oleh masing-
masing mata kuliah yang sedang dijalani pada program profesi ners sesuai
dengan perencaan pada buku panduan.
4. Mahasiswa wajib memakai seragam dan atribut yang ditentukan oleh
pendidikan.
5. Mahasiswa wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan dari
institusi pendidikan dan diketahui oleh pembimbing dari institusi
pendidikan.
6. Mahasiswa dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku, memakai
perhiasan (anting, kalung, gelang, cincin, dll.).
7. Mahasiswa wajib memakai jam tangan yang mempunyai detik.
8. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan nursing kit untuk keperluan praktik.
9. Mahasiswa wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, rumah sakit dan
klien.
10. Mahasiswa yang meninggalkan ruangan (di lahan praktik) tanpa seizin
pembimbing pada jam praktik lebih dari 30 menit dianggap tidak hadir.
11. Kelompok mahasiswa wajib mengganti kerusakan alat-
alat/inventaris institusi pendidikan/lahan praktik akibat kelalaian mahasiswa
sesuai dengan kententuan.
12. Mahasiswa wajib melapor dan menyelesaikan ketentuan
 administratif praktik kepada Koordinator Praktik Profesi Ners pada setiap
akhir rotasi praktik selesai dari masing-masing bagian keperawatan (semester
I dan semester II).
a. Mengambil Absensi setiap hari senin minggu pertama praktik.
b. Menandatangani absensi sesuai kehadiran.
c. Mengisi jadwal bimbingan yang diberikan dosen/ perseptor klinik.
d. Mengumpulkan absensi setiap hari Sabtu pada minggu terakhir
praktik.
13. Mahasiswa yang melakukan pelanggaran terhadap seragam atau atribut
dianggap tidak hadir.
14. Mahasiswa yang kehadirannya terlambat 15 menit (1-3 kali keterlambatan)
akan dikurangi nilai sebanyak 5% untuk setiap keterlambatan yang
dilakukannya dan jika lebih dari 15 menit maka dianggap tidak hadir.
15. Bila mahasiswa absen 1 hari tanpa alasan akan mengganti dinas selama
3 har i & bila tidak hadir karena alasan sakit/izin mengganti dinas
sebanyak hari sakit/ijin.
16. Ketidakhadiran karena sakit/ijin harus ada surat keterangan dan diberitahukan
kepada koordinator mata ajaran, koordinator program profesi dan tembusan
koordinator pendidikan STIKes Prima Nusantara.
17. Ketidakhadiran seperti pada point 17, mahasiswa harus mengganti hari
sebanyak ketidakhadiran dan hanya diperbolehkan karena:
a. Sakit maksimal 3 hari.

b. Keluarga meninggal (anak, istri/suami,orang tua) maksimal 2 hari.

18. Ketidakhadiran lebih dari 3 hari karena alasan apapun wajib

mengulang mata ajar.

19. Setiap ketidakhadiran tanpa keterangan, mahasiswa wajib

mengganti 3 hari untuk satu hari ketidakhadiran.
20. Pengumpulan laporan dilakukan sehari setelah kegiatan selesai.
21. Keterlambatan pengumpulan laporan mahasiswa maksimal 6 hari dan setiap
hari keterlambatan nilai dikurani 2% (total 12% dari seluruh
 keterlambatan) dan jika lebih dari 7 hari dianggap tidak lulus.
22. Mahasiswa diberikan kesempatan untuk mengganti dinas dan
mengulang kegagalan pada saat stase berikutnya

Bukittinggi, 2018
Ka. Prodi Ners Sekretaris Prodi NEers

Ns. Elfira Husna, M.Kep. Ns. Yade Kurnia Sari, M.Kep

NIDN. 1016058704 NIDN. 1015018602

Mengetahui,
Ketua STIKes Prima Nusantara Bukittinggi

Dr. Hj. Evi Susanti, SST, M.Biomed

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
15
 PROGRAM STUDI Ners
STIKes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

DATA KLINIS
Nama Klien : No. Rek. Medis :
Jenis Kelamin : Ruangan :
Usia : TB : BB : (aktual/potensial)
Suhu :
Nadi : RR :
Tekanan Darah :
Tanggal Kedatangan : Waktu/ Jam :
Tanggal Pengkajian :
Orang yang bisa dihubungi : Telepon :
Catatan Kedatangan : Kursi roda Ambulans Brankar
Lain-lain

KELUHAN UTAMA KLIEN SAAT INI

.
Masalah Keperawatan: .
.

ALASAN DIRAWAT DI RUMAH SAKIT SAAT INI

.
.
.
.
.
Masalah Keperawatan: .
.

PERAWATAN DI RUMAH SAKIT TERAKHIR

Tanggal : Alasan : .
.
16
 .
RIWAYAT MEDIS YANG LALU
.
.
.
.
Masalah Keperawatan: .
.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram dan penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain

POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit :
.
.

PENGGUNAAN
Tembakau : Tidak Ya Sudah Berhenti
Berhenti (Tanggal) :
Jumlah penggunaan : <1 bks/hari 1-2 bks/hari >2 bks/hari
Alkohol : Tidak
Ya, Jumlah penggunaan: / hari
Obat lain : Tidak
Ya, Jenis: Penggunaan : .
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : .
Reaksi Alergi : .
Masalah Keperawatan: .
.

POLA NUTRISI / METABOLISME

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Selera makan

2. Diet khusus

3. Jenis makanan dan

minuman

4. Frekuensi makan dan

minum

5. Cara pemenuhan

Penurunan sensasi kecap : Mual Muntah Stomatitis

Jumlah muntah :
Frekuensi muntah :
Perubahan BB 6 bulan terakhir : Tidak Ada
Ada, kg (Peningkatan / Penurunan)
Kesulitan Menelan (Disfagia) : Tidak Ya

Gambaran diet pasien dalam sehari

Makan pagi :

Makan siang :

Makan malam :

Pantangan/ Alergi : Tidak Ada Ada, Jenis : .

Masalah Keperawatan: .
.

POLA ELIMINASI
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Frekuensi defekasi dan

eliminasi urine
a. Defekasi

b. Eliminasi urine

2. Konsistensi feses

3. Kesulitan defekasi dan

eliminasi urine
a. Defekasi

b. Eliminasi urine

Lain-lain :

Masalah Keperawatan: .
.
POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA
Kemampuan Perawatan Diri :
0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung/ Tidak mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan

Kemampuan pergerakan sendi: Bebas Terbatas

Alat Bantu : Tidak Ada Kruk Walker
Tongkat Belat/ Mitela Kursi Roda
Keluhan saat beraktifitas : Tidak Ada Ada, Alasan : .
.
Masalah Keperawatan: .
.

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan : Jam/ hari
Tidur malam Tidur siang Tidur sore
Merasa segar setelah tidur : Tidak Ya
Masalah tidur : Tidak Ada Sering terbangun Terbangun dini
Insomnia Mimpi buruk
Lain-lain :

Masalah Keperawatan: .
.

POLA KOGNITIF – PERSEPSI

Status mental : Bicara :
Bahasa sehari-hari : Sadar Terorientasi Tidak terorientasi
Kemampuan memahami Tidak sadar
Normal Tidak jelas Gagap
I ndonesia Daerah, Lain-lain, .
: Tidak Ya
Keterampilan interaksi: Tepat Tidak tepat, .
Tingkat ansietas: Ringan Sedang
Berat Panik
Vertigo : Tidak Ya
Nyeri : Tidak Nyeri akut Nyeri kronis
Penalaksanaan nyeri : .
Masalah Keperawatan: .
.
POLA PERAN HUBUNGAN
Status pekerjaan : Bekerja Tidak bekerja
Jenis pekerjaan : .
Sistem pendukung : Tidak ada Pasangan Tetangga
Teman Keluarga Lain-lain .
Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit :
.
.
.
Lain-lain :

Masalah Keperawatan: .
.
POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI
Masalah menstruasi : .
Masalah seksualitas b.d penyakit : .
Lain-lain :

Masalah Keperawatan: .
.
POLA KOPING – TOLERANSI STRES
Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial, perawatan diri ) :
.
Kehilangan / perubahan di masa lalu : Tidak ada Ada
Hal yang dilakukan jika ada masalah : .
.
Keadaan emosi dalam sehari-hari : Santai Tegang
Lain-lain, .
Masalah Keperawatan: .
.

POLA KEYAKINAN-NILAI
Agama : Islam Katolik Protestan
Hindu Budha
Pantangan keagamaan : Tidak ada Ada
Pengaruh agama dalam kehidupan : .
.
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Tidak Ya
Masalah Keperawatan: .
.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Baik Sedang Gelisah

Tanda-tanda Vital : TD = mmHg HR = x / menit RR = x/ menit T

= 0C

GCS : (E = V= M= )

1. Rambut dan Wajah

Bentuk Kepala : Normal Abnormal

Keadaan Rambut : Mudah Rontok Bau

Berminyak Tidak Ada Masalah

Distribusi Rambut : Merata Tidak Merata

Kulit Kepala : Bersih Kotor Ada Lesi

Pedikulus

Lain-lain :

Masalah Keperawatan:
.

2. Sistem Sensori Persepsi

Mata

Posisi Mata : Simetris Asimetris

Konjungtiva : Normal/ Pink Anemis Perdarahan

Sklera : Ikterik Anikterik Perdarahan

Kornea : Normal Keruh Berkabut Perdarahan

Pupil : Isokor Anisokor

Miosis Midriasis

Fungsi Penglihatan : Normal Kabur

Diplopia Exopthalmus

Lain-lain :

Hidung

Sekret Hidung : Ada Tidak Ada

Bila terdapat Sekret : Jernih Purulen

Perdarahan Hidung : Ya Tidak

Polip Hidung : Ya Tidak

Peradangan Mukosa Hidung : Ya Tidak

Lain-lain :

Telinga

Kondisi Telinga : Normal Kemerahan

Bengkak Terdapat Luka

Cairan dari Telinga : Ada Tidak Ada

Rasa Penuh Ditelinga : Ya Tidak

Fungsi Pendengaran : Normal Kurang Tuli

Fungsi Keseimbangan : Normal Ada Gangguan

Lain-lain :

Masalah Keperawatan:
.

3. Sistem Pernafasan
Jalan Nafas : Ada Sumbatan Bersih

Karakteristik Sumbatan : Sputum Lendir

Ludah Darah

Pernafasan : Normal Dispnea

Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur

Kedalaman Nafas : Dalam Dangkal

Pergerakan Dinding Dada : Simetris Asimetris

Penggunaan Otot Bantu Nafas : Ada Tidak Ada

Pernafasan Cuping Hidung : Ada Tidak Ada

Batuk : Ya Tidak

Produktif Tidak Produktif

Sputum : Putih Kuning Hijau

Ko K E
nsi n
ste c
nsi e
Sp r
utu
m

Palpasi

Paru :

. Perkusi

Paru :

Su N R
ara on
Na ch
fas i
:

Rales Wheezing

Ala T s
t k
Ba
nt
u
Na
fas
:

25
O io eg u er
2 Satur va
K asi sk De K L
a O2 ul ny e
n % er ut m
ul Na a
Lain- Sirkula di
si h
lain
Perifer
Akr H Di
NR al n
I
a gi
d n
M i
a : Pe >
s ng 3
a isi d
l an e
a Ka ti
h pil k
er
K (C
e RT
p )
e :
r
a Sirkulasi Jantung
w
Ira T Ti
a
ma da
t
Jan k
a
tun Te
n
g ra
:
tu
r

. P

a
4. S
i l
s
t p
e
m a

K s
a
r i
d

26
 g no m ida
k
J K G Ad
a
a : Tidak Ada Kelainan

n NA T
y
t e
r
u BN A i
u D
n n a
y d
g i a
J :
a
n
: t
u
n
g
:
P

27
N Sa Ta / n d a Karang Gigi : Ada
y at np
er T d a n
B a
i er Ak
D e a n Karies Gigi : Ada
ak tivi
a ti tas r K
d vi Jumlah dan Nama
a ta B L i Gigi yg Karies :
a
Ti s
m e e r Gig A T
s
b i i
ul a r n i Ta d
: ng a
P a g gal k
K Seperti : A
ar Ditusuk- a t Lain- d
a tusuk lain a
kt n
er S Juml
is a M
ti e : Ya Masal
Tidak ah
k s e ah
N p Bersih Kepera
Kotor dan
y S n watan:
er e : Pink Hiperemis Nam
e j
i
r : Ya Tidak a Gigi
p a
t : Ya Tidak . yg
e l
i Tang
r a 5. Si
st
r gal :
ti e
T m
K
T Pe
e nc e
e K
er
r na a
r e
an
b d
ti b Mulut
a a
m a Kebersihan Mulut
k a
a h Bau Mulut
a n
B u Stomatitis
r
e Mukosa Mulut

28
L g

i a

d n

h T

: n

T i

e l

p Pera
dang
i an
Farin
g
L

29
Tenggorokan : Sakit Saat Menelan Tidak Sakit Saat Menelan

Abdomen

Inspeksi :

Auskultasi

Bising Usus : x/ menit

Perkusi :

Palpasi :

Nyeri Tekan : Ya Ti

Nyeri Lepas : Ya Ti

Hepar T Tidak Teraba

e
r
a
b
a

Lien/ T Tidak Teraba

Spleen e
r
a
b
a

Warna K C Hita
Feses u m
ni
n
g

Seperti Dempul
Pu
Cucian Beras

Konsisten Set C Ber

si Feses en dar
ga ah
h
Pa
dat

27
 Terdapat Lendir N G
Ada Kelainan
Seperti
Pen T i Dempul
ggu
naa Putih spt
n Air Cucian
Alat Beras
:
Lain-lain

Masalah
Keperawatan:

6. Sistem
Urogenital
Kebersihan
Bersih

Po T erkontr
la er ol
BA k
K o
nt
ro
l

Ti
d
a kT

Jumlah Urine
cc/ hari

28
Warna Urine : Kuning Coklat

Merah Putih

Distensi : Ya Tidak

Nyeri Tekan : Ya Tidak

Nyeri Lepas : Ya Tidak

Penggunaan Kateter : Ya Tidak

Lain-lain :

Masalah Keperawatan: .
.

7. Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan melakukan ROM : Baik Lemah

Nyeri Sendi : Ya Tidak

Kekuatan Otot :

Lain-lain :

Masalah Keperawatan: .
.

8. Sistem Integumen
Warna Kulit : Kuning Coklat Hitam

Kondisi Kulit : Baik/ Utuh Ada Ulkus Ada Lesi

Kuning Coklat Petekie

Ada Bercak Memar Dekubitus

Merah
 Gatal-gatal Retensi Cairan

Turgor Kulit : Elastis Baik Buruk

Edema : Ada Tidak Ada

Lokasi Edema :

Lain-lain :

Masalah Keperawatan: .
.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik :

Laboratorium :

TERAPY YANG DIBERIKAN

RENCANA PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut :

Nama dan Tanda Tangan Perawat

( ……………………………………)
 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.
 ASUHAN KEPERAWATAN

No MR :
Nama :
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Aktivitas
(NOC) (NIC)

33
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Paraf
No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan Perawat
 FORMAT LAPORAN RESUME
PROGRAM STUDI Ners
STIKes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

Nama Mahasiswa : ............................................. NIM : ...............................

Ruangan : .............................................
Nama Klien : .............................................. Umur : ...............................
Diagnosa Medis: .......................................................................................................
.......................................................................................................

S. (Data Subjektif) : O. (Data Objektif) :

A. (Analisa/Diagnosa Keperawatan) :

36
I (Implementasi) : 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

E (Evaluasi): S (Subjektif):

O (Objektif):

A (Analisa) :

P (Planning):
 Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( )
 DAFTAR NILAI MAHASISWA KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
PROGRAM STUDI Ners
STIKes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI
T.A. 2017/2018
RUANGAN :
NILAI
NILAI
NO NAMA MAHASISWA RATA-
RATA
PRE KONFRENS SOCA POST Seminar/penk TINDAKAN KEPRIBADIAN
(20 %) (30 %) KONFRENS es KEPERAWATAN (5 %)
(20 %) (15 %) (10 %)
1
2
3
4
5
6
7
8
Mengetahui
Pembimbing

(.........................................................)

39
40
 DAFTAR HADIR MAHASISWA
PRODI Ners STIKes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

RUANGAN :
Semester :
Hari / Tanggal
No Nama Mahasiswa Ket

Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
1
2
3
4
5
6
7
8

..................................., ........................................
Diketahui
Pembimbing/ CI

(...................................................)
 PENCAPAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN MAHASISWA
KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

JUMLAH
PENCAPAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN MAHASISWA Ners
TARGET
NO KOMPETENSI 1 2 3 4 5
O B M KET KET KET KET KET
TTD CI TTD CI TTD CI TTD CI TTD CI
(O/B/M) (O/B/M) (O/B/M) (O/B/M) (O/B/M)

KEPERAWATAN DASAR
1 Mengganti Laken dengan Klien - 2 5
diatas Tempat Tidur
2 Memandikan dan Mencuci 2 2 5
Rambut Klien diatas Tempat
Tidur
3 Oral Higiene 2 2 3
4 Vulva/ Penis Higiene 2 2 3
5 Pemeriksaan Tanda-tanda Vital - 2 5
(Tekanan Darah, Pernafasan,
Suhu, dan Nadi)
6 Pemasangan Infus 2 3 -
7 Pemberian Obat Melalui Infus 2 3 5
8 Memonitor Input dan Output 2 3 5
Cairan
9 Pemberian Obat IV 2 3 -
10 Pemberian Obat IM 2 3 -
11 Pemberian Obat SC 2 3 -
12 Pemberian Obat IC 2 3 -
13 Pemasangan NGT 2 3 -

42
14 Pemberian makan melalui NGT 2 2 3
15 Pemasangan dan Perawatan 2 3 -
Kateter
16 Perawatan Luka 2 3 -
17 Melakukan ROM 2 2 3

KEPERAWATAN DEWASA
1 Pemeriksaan Fisik Sistem 2 3 3
Pencernaan
2 Pemeriksaan Fisik Sistem 2 3 3
Perkemihan
3 Bilas Lambung 2 2 2
4 Perawatan Kolostomi 2 2 2
5 Bladder Training 2 2 2
6 Duduk Rendam 1 1 1
7 Pemeriksaan fisik sistem 2 2 2
kardiologi
8 Pemeriksaan fisik sistem 2 2 2
musculosceletal
9 Memonitoring EKG 2 2 2
10 Menganalisa EKG 2 2 2
11 Mengkaji luka bakar 2 2 2
12 Pemeriksaan kesadaran 2 2 2
kualitatif
13 Pemeriksaan kesadaran 2 2 2
14 Peerawatn WSD 2 2 2
15 Pemeriksaan sistem neurologi 2 2 2 P
16 Pemeriksaan lapang pandang 2 2 2
17 Pemeriksaan fisik s.endokrin 2 2 2
18 Pem .fisik sistem pernafasan 2 2 2
19 Fisioterapi dada 2 2 2
20 Inhalasi 2 2 2
21 Terapi oksigen 2 2 2

KETERANGAN : M : Mandiri B : Dengan Bantuan O : Observasi