Modul Praktik Klinik Keperawatan

KEPERAWATAN PALIATIF
TA. 2022/2023

TIM :

IWAN, S.Kp, M.Kes

Hj. HARLIANI, S.Kp, M.Kes

H. BAHARUDDIN KORJA, S.Pd, M.Pd

Hj. MARYATI TOMBOKAN, SKM, M.Kes

H. MUHAMMAD BASRI, SKM, M.Kes

AMBO DALLE, S.Kep, Ns, M.Kes

SRI ANGGRIANI, SKM, S.Kep, Ns, M.Kes

AGUSTI FAUZIAH, S.Kep, M.Kes

DYAH EKOWATININGSIH, S.Kep, Ns, M.Kes

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR
PRODI D3 KEPERAWATAN
2022/2023
 IDENTITAS MAHASISWA
KEPERAWATAN PALIATIF

NAMA : ........................................................................................

NIM :.........................................................................................

PROGRAM :.........................................................................................

KELOMPOK :........................................................................................ .

ALAMAT :........................................................................................ .

NO. HP :........................................................................................ .

2
 KATA PENGANTAR

Modul ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan preceptor klinik dalam
melaksanakan proses pembelajaran praktik klinik Keperawatan Paliatif. Modul ini
hanya merupakan pedoman bagi mahasiswa sehingga mahasiswa harus menggunakan
buku rujukan lain sebagai sumber belajar untuk mencapai kemampuan klinik
Keperawatan Paliatif
Modul ini disusun atas kerjasama berbagai pihak, oleh karena itu kami ucapkan
terimakasih kepada teman-teman dalam kelompok keilmuan Keperawatan Paliatif Prodi
D3 Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Makassar. Saran dan kritik
yang membangun sangat diharapkan demi penyempurnaan modul ini.

Makassar, Januari 2023

Penyusun

3
 MODUL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN PALIATIF MAHASISWA
TINGKAT III SEMESTER VI
POLTEKKES MAKASSAR JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN MAKASSAR
TAHUN 2022/2023

I. PENDAHULUAN
Sesuai dengan kurikulum program DIII Keperawatan bahwa peserta didik
akan melaksanakan praktek klinik keperawatan di Rumah Sakit untuk:
1. Mendapatkan pengalaman praktis: Mahasiswa dapat mengaplikasikan
pengetahuan teori dan keterampilan yang didapatkan dalam mata kuliah ke
dalam situasi nyata.
2. Menambah wawasan: Praktik klinik di rumah sakit dapat memberikan
mahasiswa pemahaman yang lebih baik tentang bagaimana sistem
kesehatan dan perawatan kesehatan bekerja dalam konteks nyata.
3. Meningkatkan kemampuan komunikasi: Mahasiswa akan belajar
bagaimana berinteraksi dengan pasien, keluarga, dan tim perawat dalam
situasi klinis dan meningkatkan kemampuannya dalam berkomunikasi
dengan profesional kesehatan lainnya.
4. Memahami perawatan paliatif: Praktik klinik di rumah sakit memberikan
mahasiswa pemahaman tentang bagaimana perawatan paliatif dilakukan
dan bagaimana membantu pasien dan keluarga mereka mengatasi masalah
kesehatan yang membebani.
5. Mendorong profesionalisme: Melalui praktik klinik, mahasiswa akan
belajar standar profesionalisme yang diharapkan dari seorang perawat dan
mempersiapkan dirinya untuk menjadi perawat profesional di masa depan.

4
 perawatan pada seorang pasien dan keluarganya yang memiliki penyakit yang
tidak dapat disembuhkan dengan cara memaksimalkan kualitas hidup pasien
serta mengurangi gejala yang mengganggu, mengurangi nyeri dengan
memperhatikan aspek psikologis dan spiritual. Perawatan ini juga menyediakan
sistem pendukung untuk menolong keluarga pasien menghadapi kematian dari
anggota keluarga yang dicintai sampai pada proses perkabungan. Dimulai sejak
penyakit terdiagnosis. Peserta didik berperan aktif dalam kegiatan ini dengan
memberikan kesempatan kepada mereka untuk menerapkan proses keperawatan
paliatif secara holistik.
Mereka diberikan kesempatan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan
yang dihadapi oleh klien melalui proses interaksi dan merencanakan serta
melaksanakan tindakan yang tepat. Kegiatan belajar juga dirancang sedemikian
rupa sehingga memungkinkan peserta didik mempraktekkan keterampilan
kepemimpinan dan mengelola keperawatan pasien / klien secara menyeluruh
melalui kerja sama dengan teman sejawat dan anggota tim kesehatan
lainya.kesempatan ini diberikan pula kepada peserta didik untuk menggali dan
memanfaatkan hasil penelititan dalam upaya meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan klinik.

II. DASAR PEMIKIRAN

1. Pendidikan tenaga kesehatan mempunyai tanggung jawab untuk mempersiapkan
tenaga keperawatan yang berjiwa Nasional, dapat diandalkan secara
professional dan memiliki rasa etis guna mengembangkan dan melaksanakan
pembangunan Nasional.
2. Perawatan merupakan suatu proses yang dilaksanakan dengan tindakan terarah
dan berorientasi pada masalah – masalah serta menggunakan pendekatan ilmiah
dan dilandasi etika profesi.
3. Profesi perawatan merupakan metode pemberian asuhan keperawatan kepada
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat yang logis dan sistimatis dan
teratur.

5
 4. Sebagai tenaga professional pemula ( Ahli Madya Keperawatan ) dituntut untuk
dapat menerapkan proses keperawatan dimanapun mereka berada baik di rumah
sakit, puskesmas maupun di masyarakat, dalam rangka memenuhi kebutuhan
pasien sesuai dengan masalahnya.

III. TUJUAN UMUM

Adapun tujuan Umum yang ingin dicapai setelah melaksanakan praktek
keperawatan ini adalah mahasiswa mampu Menerapkan Asuhan Keperawatan
pada klien dengan kasus-kasus paliatif (Kanker, CHF, HIV-AIDS, GGK dll)
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan

IV. TUJUAN KHUSUS

Melalui belajar praktek klinik keperawatan di rumah sakit mahasiswa
diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan
pendekatan proses keperawatan :

 Mampu melaksanakan pengkajian status kesehatan pasien

1) Dapat membuat riwayat keperawatan secara komprehensif
(a) Kesehatan secara umum
(b) Tingkat pertumbuhan dan perkembangan
(c) Sosial budaya
(d) Keadaan psikologis
2) Dapat melakukan pengkajian fisik pasien / klien melalui tekhnik
inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
3) Dapat menyiapkan pasien / klien dalam pra-in-post prosedur diagnostik
yang berhubungan dengan kasus.

 Dapat melakukan perencanaan yang efektif dalam mengatasi masalah

keperawatan pada klien dengan kasus paliatif

 Dapat melaksanakan asuhan keperawatan pasien / klien

6
  Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang
diharapkan
(a) Dapat menilai tindakan keperawatan yang berhasil dialakukan
sesuai dengan indikator
(b) Umpan balik
(c) Meningkatkan status kesehatan
(d) Dapat melakukan pengkajian ulang berdasarkan indikator yang
telah dicapai

V. STRATEGI
a. Persiapan :

 Pembahasan rencana program praktik klinik keperawatan paliatif bersama

anggota tim termasuk penjabaran waktu praktik dengan beban 2 SKS

 Pembahasan rencana program praktik klinik keperawatan Paliatif bersama

CI institusi dan CI dari lahan praktik

 Pengarahan program praktik klinik keperawatan paliatif pada peserta

didik.

 Pembagian kelompok praktik mahasiswa. Mahasiswa berjumlah 177

orang yang dibagi menjadi 6 kelompok yang beranggotakan masing-
masing 27- 30 orang.

b. Waktu Pelaksanaan
1. Praktek dilakukan selama 2 minggu yang dimulai pada tanggal 27
Februari s.d 11 Maret 2023
2. Strategi waktu adalah :
- Waktu praktek mulai hari Senin s.d hari Sabtu
- Untuk tanggal merah mahasiswa libur
c. Tempat Praktik
- RSUP DR Wahidin Sudirohusodo

7
 - RSUP Tadjuddin Chalid
- RS. Ibnu Sina
- RSUD Labuang Baji
- RSUD Haji
- RS Islam Faisal

d. Kegiatan Mahasiswa

 Umum
1. Mengikuti pengarahan dari Ketua Prodi Keperawatan Makassar dan
Koordinator mata ajar keperawatan Paliatif.
2. Mengikuti pengarahan dari Direktur / Kepala Bidang Keperawatan RS.
3. Orientasi ruangan yang akan digunakan praktik
4. Melapor kepada kepala ruangan / CI tempat praktik
5. Mengikuti pre dan post conference serta bimbingan, baik dari CI lahan
maupun CI institusi
6. Mengisi / paraf daftar hadir datang dan pulang sesuai ketentuan
7. Konsultasi dengan pembimbing lahan dan institusi
8. Mematuhi segala peraturan pendidikan dan rumah sakit selama praktik
9. Mengikuti jadwal praktik yang telah ditentukan
10. Melaksanakan seminar akhir di kampus

 Khusus
1). Laporan pendahuluan
 Mahasiswa membuat Laporan Pendahuluan berdasarkan kasus
yang menjadi tanggung jawabnya dengan urutan sebagai berikut :
a. Definisi
b. Etiologi
c. Faktor risiko
d. Patofisiologi dan penyimpangan KDM
e. Manifestasi klinis

8
 f. Diagnosa keperawatan
g. Komplikasi
h. Penatalaksanaan
i. Asuhan keperawatan
j. Daftar pustaka
 Disusun mendahului pelaksanaan asuhan keperawatan pada kasus
yang terkait.
 Laporan ditulis sendiri oleh mahasiswa dengan tulisan tangan yang
rapi.
2). Setiap minggu akhir praktik (hari Sabtu) mahasiswa diharuskan
menyerahkan :
 Laporan kegiatan harian
 Target pencapaian kasus tiap ruangan
 Askep individu
 Nilai dari lahan.
e. Kegiatan Pembimbing

 Mengecek daftar hadir mahasiswa

 Mengadakan pertemuan diskusi

 Melaksanakan bimbingan individu dan kelompok

 Mengadakan pre-conference dan post –conference

 Memberikan pengarahan dalam penyususnan laporan study kasus serta

makalah untuk penyajian kasus

 Melaksanakan evaluasi

 Mengoreksi dan memperbaiki study kasus

 Respon kasus untuk tiap mahasiswa

 Setiap Sabtu harus menerima laporan dari mahasiswa tentang :

o Kegiatan harian
o Target pencapaian di tiap ruangan
o Askep kasus perorangan

9
VI. METODE DAN STRATEGI BIMBINGAN
Metode yang dipakai dalam praktek klinik keperawatan Paliatif adalah :
1. Diskusi
2. Study Kasus
3. Bed Side Teaching
4. Ronde Keperawatan
5. Melaksanakan seminar untuk setiap kelompok pada akhir praktik

Sedangkan strategi bimbingan yang akan diterapkan adalah :

1. Setiap praktek dimulai dengan pertemuan atau pre-conference untuk
mempersiapkan dan melihat langsung pada situasi nyata.
2. Melaksanakan praktek klinik keperawatan dengan bimbingan.
3. Diakhiri dengan post-conference untuk mendiskusikan hal – hal yang terjadi
selama praktek.

VII. EVALUASI
1. Evaluasi dilaksanakan terus menerus selama mahasiswa praktik

 Setiap hari kegiatan

 Setiap selesai satu bagian

2. Aspek yang dinilai

 Sikap
 Disiplin (kehadiran, tepat waktu saat praktik)
 Keterampilan
 Pengetahuan (dari visite kasus dan respon)
 Kelengkapan laporan
 Kelengkapan berpakaian

3. Kegiatan yang dinilai

10
 Laporan pendahuluan
 Kasus tiap sistem
 Penampilan
 Laporan kegiatan harian
 Ujian kasus
 Seminar
 Yang menilai :
o CI dari rumah sakit
o Pembimbing dari institusi pendidikan

11
 TATA TERTIB

 PAKAIAN & ATRIBUT

1. Pakaian seragam lengkap dengan atribut (sesuai aturan akademik)
2. Pakaian putih-putih
 RAMBUT
 Mahasiswa wanita

1. Bagi yg tdk berjilbab: rambut pendek rapi, rambut panjang dikonde (tdk dicat
warna)
2. Bagi yg berjilbab: memakai jilbab yg sesuai aturan akademik (jilbab putih biiz
orange)
3. Tidak menggunakan perhiasan/assesoris
 Mahasiswa laki-laki

1. Rambut pendek rapi (tidak menghalangi/menutup muka)

2. Rambut tidak dicat warna

SEPATU
1. Menggunakan sepatu tertutup warna putih, kaos kaki putih
2. Sepatu tidak diinjak bagian belakang
3. Tidak dibenarkan menggunakan sepatu plastik

PERALATAN
Membawa peralatan praktik (Nursing Kit) sesuai ketentuan yang berlaku di lahan

JAM PRAKTIK
1. Wajib memenuhi jam praktik 100%
2. Shift pagi 07.30 s.d 13.30
shift sore 13.30 s.d 21.00
Shift malam 21.00 s.d 07.00
3. Hadir ditempat praktik 15 menit sebelum jam shift dimulai
4. Datang dan pulang sesuai dengan ketentuan/aturan
5. Istirahat seijin dg CI lahan

12
 6. Bila sakit disertai dg bukti keterangan dokter
7. Bila izin disertai dengan bukti izin dari bagian akademik
8. Bila alpa, maka penggantian praktik akan dikalikan dengan 2 (alpa 1 hari ganti 2
hari, dst)
9. Bila sakit, maka penggantian praktik sesuai dengan jumlah hari sakit (bukti
surat keterangan dokter)
10. Bila izin, maka penggantian praktik sesuai dengan jumlah hari izin (bukti izin
akademik)
11. Biaya praktik untuk penggantian praktik ditanggung oleh mahasiswa yg
bersangkutan
12. Penggantian praktik dilaksanakan maksimal 2 minggu setelah program praktik
selesai. (jika melewati ketentuan tersebut maka penggantian praktik
dilaksanakan pada semester yang sama pada tahun ajaran berikutnya
13. Membawa surat pengantar dan absensi penggantian pratik dari institusi (bagian
akademik) dan mengembalikan absensi penggantian praktik yang disetujui/di
ACC oleh pembimbing lahan dan institusi pada bagian akademik setelah selesai
penggantian praktik

 NILAI

1. Nilai akan diperoleh dari pembimbing institusi dan pembimbing lahan pada hari
terakhir praktek ditiap bagian tempat praktek (sesuai jadwal mutasi)
2. Nilai dari pembimbing institusi dan pembimbing lahan dituliskan pada lembar
kontrol nilai yang dipegang oleh mahasiswa
3. Nilai tidak akan diberikan jika belum menyelesaikan ketentuan lainnya sesuai
mata ajaran

 PROGRAM
1. Wajib mengikuti seluruh rangkaian kegiatan praktek klinik
2. Wajib mengikuti pembekalan/penjelasan program praktek
3. Wajib memiliki pedoman penjelasan praktik klinik

13
 Makassar, 31 Januari 2023

Mengetahui,
Ketua Prodi Keperawatan Makassar, Koordinator PALIATIF

Naharia Laubo,SPd,S.Kep,Ns,M.Kes Iwan Sain, S.Kp, M.Kes

14
Lampiran 2
PEDOMAN PENGKAJIAN

BIODATA PASIEN
1. Nama lengkap pasien
2. Usia pasien
3. Jenis kelamin pasien
4. Alamat pasien
5. No. telepon atau alamat email untuk menghubungi pasien
6. Status perkawinan pasien
7. Pekerjaan pasien
8. Pendidikan terakhir pasien
9. Agama pasien
10. Riwayat kesehatan pasien (penyakit yang pernah diderita, operasi yang pernah dilakukan, dll)
11. Riwayat keluarga (apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit tertentu)
12. Kebiasaan merokok, minum alkohol, dan aktivitas fisik pasien
13. Riwayat perawatan medis terkini dan obat-obatan yang sedang digunakan.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

1. Apakah pasien pernah menderita penyakit kronis sebelumnya?
2. Jika ya, apa jenis penyakit yang pernah diderita?
3. Kapan mulai menderita penyakit tersebut?
4. Bagaimana perjalanan penyakit tersebut?
5. Apakah pernah menjalani perawatan atau pengobatan untuk penyakit tersebut?
6. Bagaimana hasil perawatan atau pengobatan tersebut?
7. Apakah ada riwayat penyakit dalam keluarga (seperti tekanan darah tinggi, diabetes, dll)?
8. Apakah pasien memiliki riwayat alergi terhadap obat atau makanan tertentu?
9. Apakah pasien pernah mengalami kejadian kritis seperti serangan jantung, stroke, dll?
10. Apakah pasien memiliki riwayat bedah atau operasi sebelumnya? Jika ya, bagaimana hasilnya?

KELUHAN UTAMA
1. Apakah pasien memiliki keluhan utama saat ini?
2. Bagaimana pasien menjelaskan keluhannya?
3. Kapan keluhan tersebut pertama kali muncul?
4. Seberapa sering keluhan tersebut muncul?
5. Apakah ada faktor yang memperburuk atau memperbaiki keluhan tersebut?
6. Apakah pasien mengalami nyeri yang berkaitan dengan keluhan tersebut?
7. Apakah ada gejala lain yang terkait dengan keluhan utama (misalnya mual, muntah, dll)?
8. Apakah pasien pernah menjalani pemeriksaan atau perawatan untuk keluhan tersebut sebelumnya?
Bagaimana hasilnya?
9. Apakah pasien sedang menggunakan obat untuk mengatasi keluhan tersebut? Bagaimana efeknya?
10. Apakah pasien memiliki keluhan kronis lain selain keluhan utama yang saat ini dialami?

ASSESMENT NYERI
1. Apakah pasien mengalami nyeri?
2. Seberapa intens nyeri yang dirasakan saat ini? (skala 0-10)
3. Bagaimana pasien menjelaskan nyerinya? (seperti sakit, terbakar, dll)
4. Apakah nyeri tersebut menjalar ke bagian tubuh lain?
5. Apakah ada faktor yang memperburuk atau memperbaiki nyeri?

15
 6. Apakah pasien menggunakan obat nyeri? Jika ya, obat apa yang digunakan dan bagaimana
efeknya?
7. Apakah ada efek samping dari obat nyeri yang digunakan?
8. Apakah ada hal lain selain obat yang membantu mengatasi nyeri?
9. Apakah pasien memiliki riwayat nyeri sebelumnya? Bagaimana cara mereka mengatasi nyeri
tersebut?
10. Apakah ada keluhan lain yang berkaitan dengan nyeri (misalnya mual, muntah, dll)?

ASPEK PSIKOLOGIS
1. Bagaimana kondisi emosional pasien saat ini?
2. Apakah pasien merasa cemas atau depresi?
3. Bagaimana pasien mengatasi perasaan tersebut?
4. Apakah ada perubahan mood atau perilaku yang tidak biasa pada pasien?
5. Apakah pasien merasa kesepian atau kurang dukungan dari lingkungan sekitarnya?
6. Apakah pasien memiliki riwayat masalah kesehatan mental seperti depresi atau ansietas
sebelumnya?
7. Bagaimana pasien mengatasi masalah kesehatan mental sebelumnya?
8. Apakah pasien memiliki riwayat abusi obat atau alkohol?
9. Apakah pasien memiliki riwayat trauma atau pengalaman yang menyakitkan?
10. Apakah pasien memiliki harapan atau tujuan hidup yang ingin dicapai saat ini? Bagaimana pasien
merencanakan untuk mencapainya?

ASPEK SOSIAL
1. Bagaimana situasi keluarga pasien saat ini?
2. Apakah pasien memiliki dukungan dari keluarga dan lingkungan sekitarnya?
3. Bagaimana pasien mengatasi masalah sosial yang dihadapinya?
4. Apakah pasien memiliki teman atau anggota kelompok sosial yang membantu dalam mengatasi
masalah kesehatan?
5. Apakah pasien memiliki lingkungan yang nyaman dan aman untuk hidup?
6. Bagaimana situasi ekonomi pasien saat ini?
7. Apakah pasien memiliki akses terhadap perawatan kesehatan yang memadai?
8. Apakah pasien memiliki riwayat pekerjaan atau aktivitas sosial sebelumnya?
9. Apakah pasien memiliki hobi atau kegiatan yang menyenangkan?
10. Apakah pasien memiliki kebutuhan khusus seperti perawatan jangka panjang atau bantuan
finansial? Bagaimana cara memenuhi kebutuhan tersebut?

ASPEK SPIRITUAL
1. Apakah pasien memiliki keyakinan atau agama yang dianut?
2. Bagaimana keyakinan atau agama tersebut mempengaruhi hidup pasien?
3. Apakah pasien merasa tenang dan damai dengan situasi kesehatan saat ini?
4. Bagaimana pasien mengatasi masalah spiritual atau emosional saat ini?
5. Apakah pasien memiliki harapan atau tujuan hidup yang berkaitan dengan keyakinan atau agama?
6. Apakah pasien membutuhkan dukungan spiritual atau bantuan dari pemimpin agama?
7. Apakah pasien memiliki riwayat meditasi atau praktik spiritual lainnya?
8. Bagaimana pasien memandang masalah kesehatan dan kematian?
9. Apakah pasien memiliki pertanyaan atau kekhawatiran tentang kehidupan setelah mati?
10. Bagaimana pasien ingin dipenuhi kebutuhan spiritualnya selama perawatan paliatif?

16
PEMERIKSAAN FISIK
1. Bagaimana riwayat medis pasien, termasuk riwayat penyakit terkait dan pengobatan yang sedang
diterima?
2. Apakah ada masalah dengan tingkat nyeri pasien, seperti lokasi, intensitas, dan frekuensi nyeri?
3. Bagaimana kondisi nutrisi pasien, apakah ada masalah dengan nafsu makan atau makan dan
minum?
4. Apakah ada perubahan dalam pola tidur pasien, seperti kesulitan tidur atau perubahan dalam
jumlah tidur yang diperlukan?
5. Bagaimana kondisi sirkulasi pasien, apakah ada perubahan dalam denyut jantung, tingkat
kesadaran, atau tekanan darah?
6. Apakah ada masalah dengan fungsi respirasi, seperti sesak napas, produksi sputum, atau
perubahan dalam frekuensi napas?
7. Bagaimana kondisi kulit pasien, apakah ada tanda-tanda infeksi, dehidrasi, atau perubahan warna
kulit?
8. Apakah ada masalah dengan fungsi eliminasi, seperti inkontinensia urin atau konstipasi, dan
bagaimana pasien mengatasi masalah ini?
9. Bagaimana kondisi mobilitas dan aktivitas sehari-hari pasien, apakah ada masalah dengan berjalan,
berdiri, atau melakukan aktivitas sehari-hari lainnya?
10. Apakah ada masalah dengan tingkat kesadaran pasien, seperti somnolensi, agitasi, atau perubahan
dalam tingkat kesadaran?

PEMERIKSAAN LAB/DIAGNOSTIK
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik: meliputi pengumpulan riwayat medis dan gejala yang dialami
pasien, serta pemeriksaan kondisi fisik pasien secara keseluruhan.
2. Tes laboratorium: meliputi pemeriksaan darah, urin, dan spesimen lain untuk menentukan kondisi
kesehatan pasien dan membantu dalam diagnosis.
3. Radiologi: meliputi pemeriksaan X-ray, CT scan, atau MRI untuk membantu dalam diagnosis dan
menentukan kondisi pasien.
4. Pemeriksaan fungsional: meliputi pemeriksaan fungsi paru-paru, jantung, dan sistem pernapasan.
5. Pemeriksaan neurologis: meliputi pemeriksaan kondisi sistem saraf dan fungsi mental.
6. Pemeriksaan kualitas hidup: meliputi pemeriksaan tentang bagaimana kualitas hidup pasien dan
apa yang mempengaruhinya.

17
Berikut adalah contoh Checklist Pengkajian Pasien Paliatif:
1. Identitas Pasien:
 Nama Pasien: _________________________
 Nomor Rekam Medis: ____________________
 Tanggal dan Waktu Pengkajian: __________
2. Data Demografis:
 Umur: __________
 Jenis Kelamin: __________
 Agama: __________
 Pendidikan: __________
 Pekerjaan: __________
3. Riwayat Kesehatan:
 Riwayat Penyakit Saat Ini: __________
 Riwayat Penyakit Terdahulu: __________
 Riwayat Obat-obatan yang Digunakan: __________
4. Status Fisik:
 Tinggi Badan: __________
 Berat Badan: __________
 Suhu: __________
 Tekanan Darah: __________
 Nadi: __________
 Pernapasan: __________
5. Status Emosional dan Spiritual:
 Tingkat Stres: __________
 Tingkat Kemampuan Adaptasi: __________
 Keyakinan dan Nilai-nilai Spiritual: __________
6. Status Fungsional:
 Aktivitas Fisik: __________
 Mobilitas: __________
 Keluhan Nyeri: __________

18
7. Kebutuhan dan Prioritas:
 Kebutuhan Fisik: __________
 Kebutuhan Emosional: __________
 Kebutuhan Spiritual: __________
8. Dokumentasi:
 Perawat mencatat hasil pengkajian dan menyimpannya secara tertib.
9. Feedback dan Rekomendasi:
 Feedback dari pasien dan keluarga: __________
 Rekomendasi untuk perbaikan: _______________
10. Lingkungan:
 Faktor-faktor lingkungan yang mempengaruhi kondisi pasien:
__________
 Faktor-faktor lingkungan yang mempengaruhi kebutuhan pasien:
__________
11. Interaksi Sosial:
 Hubungan dengan keluarga: __________
 Hubungan dengan teman-teman dan tetangga: __________
 Dukungan sosial: __________
12. Status Ekonomi:
 Pendapatan: __________
 Sumber Pendapatan: __________
 Ketersediaan sumber daya: __________
13. Pendidikan Kesehatan:
 Tingkat Pengetahuan Pasien tentang Kondisinya: __________
 Tingkat Pengetahuan Pasien tentang Pengobatan: __________
 Kebutuhan Pendidikan Kesehatan: __________
14. Aspek Legal dan Etik:
 Perlindungan Hukum: __________
 Perlindungan Hak Pasien: __________
 Perlindungan Privasi dan Informasi: __________

19
15. Sasaran dan Tujuan Asuhan:
 Sasaran dan Tujuan Asuhan yang Ditentukan bersama dengan pasien dan
keluarga: __________
16. Rekam Medis:
 Melakukan review pada rekam medis pasien untuk memperoleh informasi
lebih lanjut.

20
Lampiran 2
DAFTAR NAMA PEMBIMBING INSTITUSI

NO NAMA PEMBIMBING TEMPAT BIMBINGAN

1 IWAN, S.Kp, M.Kes RSUP. Tadjuddin Chalid

2 Hj. HARLIANI, S.Kp, M.Kes RS Islam Faisal

3 H. BAHARUDDIN KORJA, S.Pd, M.Pd RS. Ibnu Sina

4 Hj. MARYATI TOMBOKAN, SKM, M.Kes RS.Ibnu Sina

5 H. MUHAMMAD BASRI, SKM, M.Kes RSUP DR Wahidin S

6 AMBO DALLE, S.Kep, Ns, M.Kes RS Islam Faisal

7 SRI ANGGRIANI, SKM, S.Kep, Ns, M.Kes RSUD Labuang Baji

8 AGUSTI FAUZIAH, S.Kep, M.Kes RSUD Haji

9 DYAH EKOWATININGSIH, S.Kep, Ns, M.Kes RSUD Haji

21
Lampiran 3
kompetensi klinis perawat paliatif:
1. Pengetahuan tentang prinsip-prinsip dalam perawatan paliatif
2. Kemampuan untuk menilai dan mengatasi nyeri dan gejala lain
3. Kemampuan untuk mengevaluasi dan mengatasi masalah psikososial dan
spiritual
4. Kemampuan untuk bekerja secara efektif dalam tim dan berkoordinasi dengan
profesional lain
5. Kemampuan untuk menyediakan dukungan dan bimbingan kepada pasien dan
keluarga
6. Kemampuan untuk memantau dan menilai respon pasien terhadap perawatan
dan membuat perubahan sesuai dengan kebutuhan
7. Kemampuan untuk menyediakan edukasi dan informasi tentang perawatan
paliatif kepada pasien dan keluarga
8. Kemampuan untuk berkomunikasi dengan pasien dan keluarga secara efektif
dan empatis
9. Kemampuan untuk mengaplikasikan pengetahuan tentang etika dan hukum
dalam perawatan paliatif.

22