FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT LAYANAN FARMASI

Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

PENERIMAAN RESEP

TIDAK PEMBACAAN RESEP

 

PENULISAN ETIKET
 

PENYIAPAN OBAT
 

OBAT JADI OBAT RACIKAN

   

PENGEMASAN
  1.    
     Siapkan Obat di
dalam lumpang
2.    
     Obat digerus sampai
homogen
3.    
     Bagi obat puyer yang
telah digerus sesuai
PENGECEKAN dengan jumlahnya
KEMBALI kedalam kertas puyer
4.    
     Bungkus obat dengan
kertas puyer
YA
PEMBERIAN INFORMASI PADA
PASIEN

PENYERAHAN OBAT PADA PASIEN

 ACIKAN
 

     Siapkan Obat di

    
alam lumpang
     Obat digerus sampai
    
omogen
     Bagi obat puyer yang
    
elah digerus sesuai
engan jumlahnya
edalam kertas puyer
     Bungkus obat dengan
    
ertas puyer
Identifikasi Failure Modes :

TAHAPAN KEGIATAN PADA ALUR

NO FAILURE MODES
PROSES
1 Pra Peracikan Obat
1 Penerimaan Resep 1 Salah Identifikasi
2 Resep tertukar
2 Memeriksa Kelengkapan Resep 3 Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap
4 Resep tidak dapat dibaca
2 Peracikan Obat
1 penyiapan obat 1 Resiko kegagalan pengambilan obat
2 Pelabelan obat 2 Resiko kegagalan salah dosis dalam meracik obat
3 Salah labeling
4 Salah Checking
3 Paska Peracikan Obat
1 Pemberian informasi 1 Salah pemberian obat kepada pasien (salah identifikasi)
2 Penyerahan obat kepada pasien 2 Resiko kegagalan dalam memberikan KIE

Tujuan melakukan analisis FMEA:

1 Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di puskesmas

2 Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3
Merumuskan kemungkinan - kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden keselamatan pasien
4 Merumuskan pemecahan - pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden keselamatan
pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensi menimbulkan cedera)
MATRIKS FMEA

CAUSE FAILURE OCCURAN SEVERITY DETECTA RPN (O X

NO FAILURE MODES AKIBAT SOLUSI INDIKATOR VALIDASI
(PENYEBAB) CE (O) (S) BILITY (D) S X D)

1 Salah Identifikasi - Tidak dilakukan - Kesalahan pemberian - - SOP alur layanan farmasi
indentifikasi/validasi obat yang baru
identitas pasien diawal Petugas melakukan validasi
penyerahan resep obat data yang diperlukan diawal
pasien menyerahkan resep
obat ke apotek
4 8 7 224
- Cedera pada pasien - Dilakukan perbaikan SOP - Daftar tilik SOP untuk
karena kesalahan obat monitoring

2 Resep tertukar Tidak dilakukan - Kesalahan pemberian - - SOP alur layanan farmasi
indentifikasi/validasi obat Petugas melakukan validasi yang baru
identitas pasien diawal data yang diperlukan diawal
penyerahan resep obat pasien menyerahkan resep
obat ke apotek
4 8 7 224
- Cedera pada pasien - Dilakukan perbaikan SOP - Daftar tilik SOP untuk
karena kesalahan obat monitoring

3 Pengisian data - - - -
kelengkapan resep Dokter tidak patuh
terhadap SOP pengisian Kesalahan Identifikasi Sosialisasi SOP pengisian Daftar tilik sop pengisian
kurang lengkap pasien resep resep
resep
- Jumlah Pasien terlalu - Kesalahan pemberian - - Paket Pertemuan
banyak obat 7 7 1 49
Pembinaan kepada dokter
- Cedera pada pasien -
karena kesalahan obat

Konfirmasi kepada dokter

 CAUSE FAILURE OCCURAN SEVERITY DETECTA RPN (O X
NO FAILURE MODES AKIBAT SOLUSI INDIKATOR VALIDASI
(PENYEBAB) CE (O) (S) BILITY (D) S X D)

4 Resep tidak dapat

dibaca Tulisan dokter tidak dapat Kesalahan identifikasi Sosialisasi SOP kepada semua Daftar tilik SOP Penulisan
- dibaca - resep - dokter - Resep

Kesalahan pemberian
- Dokter tidak patuh SOP - - Pembahasan di rapat UKP - Paket Pertemuan
obat 8 8 1 64

Cedera pada pasien

- karena kesalahan obat - Pembinaan kepada dokter

- Konfirmasi kepada dokter

5 Salah pengambilan Daftar tilik SOP pelayanan
obat - Petugas farmasi tidak - Cedera pada pasien - Sosialisasi SOP - obat melalui audit internal
patuh terhadap SOP

- Petugas farmasi - Pemisahan obat golongan

tidak/kurang teliti LASA

- Penempatan obat LASA 4 9 7 252 - Pemisahan penyimpanan

tidak dipisah obat yang kadaluarsa

Jumlah pasien terlalu

-
banyak

Penempatan obat
-
kadaluarsa tidak dipisah

6 Salah dosis obat

saat peracikan Resep sulit/tidak dapat Sosialisasi SOP pengisian Daftar tilik SOP melalui
- - Cedera pada pasien - -
terbaca resep bagi semua dokter audit internal

4 8 7 224
6 Salah dosis obat
saat peracikan CAUSE FAILURE OCCURAN SEVERITY DETECTA RPN (O X
NO FAILURE MODES AKIBAT SOLUSI INDIKATOR VALIDASI
(PENYEBAB) CE (O) (S) BILITY (D) S X D)

Pengisian kelengkapan 4 8 7 224

- - Konfirmasi kepada dokter
resep tidak lengkap

- Kelalaian petugas
7 Salah labeling Daftar tilik SOP pelayanan
- Petugas farmasi tidak - Cedera pada pasien - Sosialisasi SOP pelayanan - obat melalui audit internal
teliti obat
4 8 7 224
Petugas farmasi tidak
- patuh SOP

8 Salah Checking
Petugas melakukan proses
Petugas tidak melakukan checking kembali setelah SOP alur layanan farmasi
- proses checking - Cedera pada pasien - pelabelan/penulisan etiket - yang baru
3 7 7 147 obat

- Dilakukan perbaikan SOP - Daftar tilik SOP untuk

monitoring

9 Salah pemberian
obat kepada pasien
(Salah Identitas) Petugas tidak identifikasi Sosialisasi SOP pelayanan Daftar tilik SOP pelayanan
- ulang/cros cek identitas - Cedera pada pasien - obat - obat melalui audit internal
ulang pasien

- Pasien terlalu banyak 2 8 5 80

Jumlah petugas farmasi

- kurang
 2 8 5 80

CAUSE FAILURE OCCURAN SEVERITY DETECTA RPN (O X

NO FAILURE MODES AKIBAT SOLUSI INDIKATOR VALIDASI
(PENYEBAB) CE (O) (S) BILITY (D) S X D)

Petugas farmasi/tidak
-
teliti
10 Salah pemberian
informasi seputar
obat Pasien salah dalam
- Petugas tidak patuh - proses penyimpanan - Sosialisasi SOP pelayanan - Daftar tilik SOP pelayanan
terhadap SOP obat obat melalui audit internal
obat

Pasien salah dalam

-
aturan minum

3 5 8 120
Pasien kurang/tidak
- tahu efek samping dari
obat tersebut

Tidak didapat efek

- terapi obat yang sesuai
yang diharapan
 MENETAPKAN CUT OFF POINT

PERSENTASE
MODUS KEGAGALAN/KESALAHAN RPN KUMULATIF KETERANGAN
KUMULATIF

Salah pengambilan obat 252 252 15.67%

Salah identitas 224 476 29.04%

Resep Tertukar 224 700 43.53%

salah dosis obat saat peracikan 224 924 57.46%

Salah labelling 224 1148 71.39%

Salah checking 147 1295 80.53% Cut off point

Salah pemberian informasi seputar obat 120 1415 88%

Salah pemberian obat kepada pasien (Salah

80 1495 92.97%
Identitas)

Resep tidak dapat dibaca 64 1559 96.96%

Pengisian data kelengkapan resep kurang

49 1608 100%
lengkap

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6 modus
kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu:

1 Salah pengambilan obat

2 Salah identitas
3 Resep tertukar
4 Salah dosis obat saat peracikan
5 Salah labelling
6 Salah checking

PELAKSANAAN
1 Pemisahan obat golongan LASA
2 Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa
3 Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi
4 Dilakukan Sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru