NOMOR 1

dr. Paulus Tedjakusuma dr. Paulus Tedjakusuma

SIP. 10.01.897658.2019/dinkes SIP. 10.01.897658.2019/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35 Bantul,Yogyakarta Jl. Susilo IV No. 35 Bantul,Yogyakarta
Telp. 6386789 Telp. 6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00) Praktek :Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00)

Bantul, Juni 2020 Bantul, Juni 2020

R/ Amoksisilin 5 R/ Amoksisilin 5
Ambroxol X tab Ambroxol X tab
CTM VI tab CTM VI tab
Equal 4 tab Equal 4 tab
M.f.pulv no. XX M.f.pulv no. XX
S 3 dd PI S 3 dd PI

____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : An. Riski (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : An. Riski (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Bunga No. 201 Alamat : Jl. Bunga No. 201

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

1. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Mylanta Tablet 1 Strip
2 Sanmol Tablet (@4tablet) 1 Strip
3 Thermometer digital 1 Buah

1. Permintaan DEPO Rawat Jalan

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Faktu Suppositoria 1 Box
2 Folley Catheter No. 12 1 buah
3 Salicyl talk 3% sec FMS 20g Pot

1. Obat Retur
N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Kasa hidrofil kelebihan 1 1 Box
NOMOR 2

dr. Pandra Kasno dr. Pandra Kasno

SIP. 10.01.897658.2019 SIP. 10.01.897658.2019
Jl. Hang Tuah IV No. 30Bantul Yogyakarta Jl. Hang Tuah IV No. 30 Bantul Yogyakarta
Telp. 76386789 Telp. 76386789
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB) Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB)

Bantul, Juni 2020 Bantul, Juni 2020

2. R/Parasetamol 1/2 tab 2. R/Paracetamol 1/2 tab

CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S 3 dd PI S 3 dd PI
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Farhan (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : Farhan (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Merdeka No.4 Alamat : Jl. Merdeka No.4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

2. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Betadin Gargle 100 ml 1 Botol
2 Sangobion kapsul (@10 kapsul) 1 Strip
3 Micropore kecil (0,5 inch) 1 Buah

2. Permintaan DEPO Rawat Inap

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Faktu Suppositoria 1 Box
2 Handscoon no 6.5 2 Buah
3 Salicyl talk 2% 20 gram sec FMS 1 Pot

2. Obat Retur
N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Pesanan KSR tablet yang diantar Cataflam
50 mg 1 Box
NOMOR 3

dr. Iwan Budiarto dr. Iwan Budiarto

SIP. KP. 01..06.038.1.2019 SIP. KP. 01..06.038.1.2019
Jl. Kramat Raya IV No. 35 Bantul Yogyakarta Jl. Kramat Raya IV No. 35 Bantul Yogyakarta
Telp. 6386333 Telp. 6386333
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00) Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00)

Bantul, Juni 2020 Bantul, Juni 2020

Iter 2X Iter 2X
R/ INH 100 mg R/ INH 100 mg
Rifampisin 300 mg Rifampisin 300 mg
Pyridoxin 1 tab Pyridoxin 1 tab
Equal 1/2 tab Equal 1/2 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S1–0-0 S1–0-0
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Indra Pro : Indra

Umur : 10 tahun / 28 kg Umur : 10 tahun / 28 kg
Alamat : Jl. Garuda No.24 Alamat : Jl. Garuda No.24

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

3. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Vit C IPI 1 Botol
2 Promag tablet 1 Strip
3 Hansaplast Plester 5 Lembar

3. Permintaan DEPO Rawat Inap

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Zinc Salep Sec FMS 20 gram 1 Pot
2 Proris Suppos 1 Box
3 Handscoon no 6,5 1 Buah

3. Obat Retur
N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 FG Troches Kelebihan 1 Box
NOMOR 4

dr. Andrew dr. Andrew

SIP. KP. 01..06.037.1.2019 SIP. KP. 01..06.037.1.2019
Jl. Cempaka Putih Barat No. 35 Bantul Yogyakarta Jl. Cempaka Putih Barat No. 35 Bantul Yogyakarta
Telp. 86386332 Telp. 86386332
Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00) Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00)

Bantul, Juni 2020 Bantul, Juni 2020

R/ Parasetamol 250 mg R/ Parasetamol 250 mg

Vitamin B1 1/2 tab Vitamin B1 1/2 tab
Diazepam 2 mg Diazepam 2 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
m.f.dtd. No. XX m.f.dtd. No. XX
S.t.dd.p1 S.t.dd.p1

____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Fatir (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : Fatir (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Lengkuas No. 32 Alamat : Jl. Lengkuas No. 32

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

4. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Insto 7.5 ml 1 Botol
2 Diapet 4’S 1 Strip
3 Test pack 1 Buah

4. Permintaan DEPO Rawat Inap

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Zinc Salep Sec FMS 15 gram 1 Pot
2 Infus Set 1 Buah
3 Proris Suppos 1 Box

4. Obat Retur
N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Metil Prednison kelebihan 1 box 1 Box
NOMOR 5

dr. Rasya Prasetyo, Sp.A dr. Rasya Prasetyo, Sp.A

SIP. KP. 01..01.035.1.2019 SIP. KP. 01..01.035.1.2019
Jl. Kali Biru No. 34 Bantul Yogyakarta Jl. Kali Biru No. 34 Bantul Yogyakarta
Telp. 86861234 Telp. 86861234
Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 ) Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 )

Bantul, Juni 2020 Bantul, Juni 2020

ITER 1X ITER 1X
R/ Aminophyllin 100 mg R/ Aminophyllin 100 mg
Ambroxol 1/2 tab Ambroxol 1/2 tab
Dexamethason 0,3 mg Dexamethason 0,3 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 3 dd p1 S 3 dd p1

____________________ ₰ ____________________ ₰

Nama Pasien : Rendi Nama Pasien : Rendi

Umur : 10 th Umur : 10 th
Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25 Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

5. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kapas Gulung 50 g 1 Buah
2 Rohto 7 mL 1 Botol
3 New Diatabs tablet 2 Strip

5. Permintaan DEPO Rawat Jalan

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Dulcolax 5 mg Suppos 1 Box
2 Masker 5 Buah
3 Salep 2-4 20 gram sec ForNas 1 Pot

5. Obat Retur
N Nama Obat Jumlah Satuan
o
 1 Ventolin Nebules dusnya rusak 1 Dus

NOMOR 6

dr. Aryo Prameswara, Sp.A dr. Aryo Prameswara, Sp.A

SIP. KP. 01..01.035.1.2019 SIP. KP. 01..01.035.1.2019
Jl. Kali Wungu No. 34 Bantul Yogyakarta Jl. Kali Wungu No. 34 Bantul Yogyakarta
Telp. 26861234 Telp. 26861234
Praktek : Senin – Jum’at ( 18.00 – 22.00 ) Praktek : Senin – Jum’at ( 18.00 – 22.00 )

Bantul, Juni 2020 Bantul, Juni 2020

R/ Asam Mefenamat 1/2 tab R/ Asam Mefenamat 1/2 tab

CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
Mf Pulv dtd No XX Mf Pulv dtd No XX
S 3 dd P1 S 3 dd P1
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Riska (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : Riska (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Cendana No. 7 Alamat : Jl. Cendana No. 7

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

6. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Betadin Gargle 100 mL 1 Botol
2 Sangobion Kapsul 10’S 1 Strip
3 Micropore kecil (0,5 inch) 1 Buah

6. Permintaan DEPO Rawat Inap

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Dulcolax 5 mg Suppos 1 Box
2 Handscoon no 6.5 1 Buah
3 Salicyl talk 2% 20 gram sec FMS 1 Pot

6. Obat Retur
N Nama Obat Jumlah Satuan
 o
1 Metformin 1 box bukan dari PT.Hexfarm
Jaya 1 Box

NOMOR 7

dr. Sarah Fauzianisa dr. Sarah Fauzianisa

SIP. 01.01.7171.2019 SIP. 01.01.7171.2019
Jl. Sudirman No. 34 Bantul Yogyakarta Jl. Sudirman No. 34 Bantul Yogyakarta
Telp. 32861234 Telp. 32861234
Praktek : Senin – Jum’at (18.00 – 21.00 ) Praktek : Senin – Jum’at (18.00 – 21.00 )

Bantul, Juni 2020 Bantul, Juni 2020

ITER 1X ITER 1X
R/ Aminophyllin 200 mg R/ Aminophyllin 200 mg
Ambroxol 1 tab Ambroxol 1 tab
Dexamethason 0,5 mg Dexamethason 0,5 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 3 dd p1 S 3 dd p1
____________________ ₰ ____________________ ₰

NamaPasien : Adinda NamaPasien : Adinda

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Dago No. 4 Alamat : Jl. Dago No. 4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

7. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kapas Gulung 50 g 1 Buah
2 Vit C IPI 1 Botol
3 Konidin tablet 2 Strip

7. Permintaan DEPO Rawat Jalan

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Ultraproct Suppos 1 Box
2 Wing Nedlle 1 Pc
3 Salicyltalk 3% 25 gram Sec. FMS 1 Pot

7. Obat Retur
 N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Lansoprazol tidak dipesan 3 Box

NOMOR 8

dr. Bintang Saputra,Sp.A dr. Bintang Saputra,Sp.A

SIP. 01.01.080.1.2019 SIP. 01.01.080.1.2019
Jl. Kramat Raya No. 10 Bantul Yogyakarta Jl. Kramat Raya No. 10 Bantul Yogyakarta
Telp. 54861234 Telp. 54861234
Praktek : Senin – Jum’at (14.00 – 21.00 ) Praktek : Senin – Jum’at (14.00 – 21.00 )

Bantul, Juni 2020 Bantul, Juni 2020

ITER 1X ITER 1X
R/ Ambroksol 1 tab R/ Ambroksol 1 tab
Salbutamol 2 mg Salbutamol 2 mg
CTM ½ tab CTM ½ tab
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 3 dd 1 Pulv S 3 dd 1 Pulv
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : An. Rahma Pro : An. Rahma

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Semangat No. 45 Alamat : Jl. Semangat No. 45

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

8. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 OBH Combi Batuk Berdahak Mentol 100ml 1 Botol
2 Feminax 1 Strip
3 Masker 5 Buah

8. Permintaan DEPO Rawat Jalan

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Ultraproct Suppos 1 Box
2 Handscoon no 6.5 1 Buah
3 Salep 2-4 20 gram 1 Pot
 8.Obat Retur
N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Metronidazol tidak dipesan 2 Box

NOMOR 9

dr. Iwan Budiarto dr. Iwan Budiarto

SIK. 01.06.038.1.2007 SIK. 01.06.038.1.2007
Jl. Melati Indah No. 10 Bantul Yogyakarta Jl. Melati Indah No. 10 Bantul Yogyakarta
Telp. 74861122 Telp. 74861122
Praktek : Senin – Rabu (14.00 – 22.00 ) Praktek : Senin – Rabu (14.00 – 22.00 )

Bantul, Juni 2020 Bantul, Juni 2020

Iter 2X Iter 2X
R/ Rifampisin 150 mg R/ Rifampisin 150 mg
Isoniazida 100 mg Isoniazida 1 tablet
Piridoksin 1 tablet Piridoksin 1 tablet
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 1- 0- 0 S 1- 0- 0
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Sofi (29 kg) Pro : Sofi (29 kg)

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Bahagia No. 101 Alamat : Jl. Bahagia No. 101

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

9. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Parasetamol tablet 1 Strip
2 Enervon C tablet 4’S 1 Strip
3 Hansaplast Plester 5 Lembar

9. Permintaan DEPO Rawat Inap

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Masker 3 Buah
2 Salep 2- 4 sec. Fornas 20 gram 1 Pot
3 Flagystatin Ovula 1 Box

9. Obat Retur
 N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Mylanta tab dikembalikan karena tidak
pesan 1 Box

NOMOR 10

dr. Mimi Apriliyanti dr. Mimi Apriliyanti

SIK. 446/012/Kes/III/2019 SIK. 446/012/Kes/III/2019
Jl. Kelapa Gading III No.40 Bantul Yogyakarta Jl. Kelapa Gading III No.40 Bantul Yogyakarta
Telp. 48862222 Telp. 48862222
Praktek : Rabu - Sabtu (16.00 – 22.00 ) Praktek : Rabu - Sabtu (16.00 – 22.00 )

Bantul, Juni 2020 Bantul, Juni 2020

R/ Asam Mefenamat ½ tab R/ Asam Mefenamat ½ tab

CTM 2 mg CTM 2 mg
Prednison 2,5 mg Prednison 2,5 mg
Equal ½ tab Equal ½ tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S tdd P I S tdd P I
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Khansa (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : Khansa (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Kencana No 4 Alamat : Jl. Kencana No 4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

10. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 New Diatabs tablet 1 Strip
2 Polysilane tablet 1 Strip
3 Masker 5 Buah

10. Permintaan DEPO Rawat Jalan

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Handscoon No 6,5 1 Buah
2 Flagystatin ovula 1 Box
3 Salep 2-4 sec. Fornas 30 gram 1 Pot
 10.Obat Retur
N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Atorvastatin tablet kelebihan pesanan 1 Box