NOMOR 1

dr. Paulus Tedjakusuma dr. Paulus Tedjakusuma

SIP. 10.01.897658.2019/dinkes SIP. 10.01.897658.2019/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35, Banjarmasin Jl. Susilo IV No. 35, Banjarmasin
Telp. 6386789 Telp. 6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00) Praktek :Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00)

Banjarmasin, 01 April 2020 Banjarmasin, 01 April 2020

R/ Amoksisilin 5 R/ Amoksisilin 5
Ambroxol X tab Ambroxol X tab
CTM VI tab CTM VI tab
Equal 4 tab Equal 4 tab
M.f.pulv no. XX M.f.pulv no. XX
S 3 dd PI S 3 dd PI

____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : An. Riski (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : An. Riski (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Bunga No. 201 Alamat : Jl. Bunga No. 201

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

1. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Mylanta Tablet 1 Strip
2 Sanmol Tablet (@4tablet) 1 Strip
3 Thermometer digital 1 Buah

1. Permintaan DEPO Rawat Jalan

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Faktu Suppositoria 1 Box
2 Folley Catheter No. 12 1 buah
3 Salicyl talk 3% sec FMS 20g Pot

1. Obat Retur
N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Kasa hidrofil kelebihan 1 1 Box
NOMOR 2

dr. Pandra Kasno dr. Pandra Kasno

SIP. 10.01.897658.2019 SIP. 10.01.897658.2019
Jl. Hang Tuah IV No. 30, Banjarmasin Jl. Hang Tuah IV No. 30, Banjarmasin
Telp. 76386789 Telp. 76386789
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB) Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB)

Banjarmasin, 01 April 2020 Banjarmasin, 01 April 2020

2. R/Parasetamol 1/2 tab 2. R/Paracetamol 1/2 tab

CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S 3 dd PI S 3 dd PI
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Farhan (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : Farhan (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Merdeka No.4 Alamat : Jl. Merdeka No.4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

2. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Betadin Gargle 100 ml 1 Botol
2 Sangobion kapsul (@10 kapsul) 1 Strip
3 Micropore kecil (0,5 inch) 1 Buah

2. Permintaan DEPO Rawat Inap

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Faktu Suppositoria 1 Box
2 Handscoon no 6.5 2 Buah
3 Salicyl talk 2% 20 gram sec FMS 1 Pot

2. Obat Retur
N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Pesanan KSR tablet yang diantar Cataflam
50 mg 1 Box
NOMOR 3

dr. Iwan Budiarto dr. Iwan Budiarto

SIP. KP. 01..06.038.1.2019 SIP. KP. 01..06.038.1.2019
Jl. Kramat Raya IV No. 35, Banjarmasin Jl. Kramat Raya IV No. 35, Banjarmasin
Telp. 6386333 Telp. 6386333
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00) Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00)

Banjarmasin, 01 April 2020 Banjarmasin, 01 April 2020

Iter 2X Iter 2X
R/ INH 100 mg R/ INH 100 mg
Rifampisin 300 mg Rifampisin 300 mg
Pyridoxin 1 tab Pyridoxin 1 tab
Equal 1/2 tab Equal 1/2 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S1–0-0 S1–0-0
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Indra Pro : Indra

Umur : 10 tahun / 28 kg Umur : 10 tahun / 28 kg
Alamat : Jl. Garuda No.24 Alamat : Jl. Garuda No.24

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

3. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Vit C IPI 1 Botol
2 Promag tablet 1 Strip
3 Hansaplast Plester 5 Lembar

3. Permintaan DEPO Rawat Inap

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Zinc Salep Sec FMS 20 gram 1 Pot
2 Proris Suppos 1 Box
3 Handscoon no 6,5 1 Buah

3. Obat Retur
N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 FG Troches Kelebihan 1 Box
NOMOR 4

dr. Andrew dr. Andrew

SIP. KP. 01..06.037.1.2019 SIP. KP. 01..06.037.1.2019
Jl. Cempaka Putih Barat No. 35, Banjarmasin Jl. Cempaka Putih Barat No. 35, Banjarmasin
Telp. 86386332 Telp. 86386332
Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00) Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00)

Banjarmasin, 01 April 2020 Banjarmasin, 01 April 2020

R/ Parasetamol 250 mg R/ Parasetamol 250 mg

Vitamin B1 1/2 tab Vitamin B1 1/2 tab
Diazepam 2 mg Diazepam 2 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
m.f.dtd. No. XX m.f.dtd. No. XX
S.t.dd.p1 S.t.dd.p1

____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Fatir (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : Fatir (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Lengkuas No. 32 Alamat : Jl. Lengkuas No. 32

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

4. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Insto 7.5 ml 1 Botol
2 Diapet 4’S 1 Strip
3 Test pack 1 Buah

4. Permintaan DEPO Rawat Inap

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Zinc Salep Sec FMS 15 gram 1 Pot
2 Infus Set 1 Buah
3 Proris Suppos 1 Box

4. Obat Retur
N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Metil Prednison kelebihan 1 box 1 Box
NOMOR 5

dr. Rasya Prasetyo, Sp.A dr. Rasya Prasetyo, Sp.A

SIP. KP. 01..01.035.1.2019 SIP. KP. 01..01.035.1.2019
Jl. Kali Biru No. 34, Banjarmasin Jl. Kali Biru No. 34, Banjarmasin
Telp. 86861234 Telp. 86861234
Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 ) Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 )

Banjarmasin, 01 April 2020 Banjarmasin, 01 April 2020

ITER 1X ITER 1X
R/ Aminophyllin 100 mg R/ Aminophyllin 100 mg
Ambroxol 1/2 tab Ambroxol 1/2 tab
Dexamethason 0,3 mg Dexamethason 0,3 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 3 dd p1 S 3 dd p1

____________________ ₰ ____________________ ₰

Nama Pasien : Rendi Nama Pasien : Rendi

Umur : 10 th Umur : 10 th
Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25 Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

5. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kapas Gulung 50 g 1 Buah
2 Rohto 7 mL 1 Botol
3 New Diatabs tablet 2 Strip

5. Permintaan DEPO Rawat Jalan

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Dulcolax 5 mg Suppos 1 Box
2 Masker 5 Buah
3 Salep 2-4 20 gram sec ForNas 1 Pot

5. Obat Retur
N Nama Obat Jumlah Satuan
o
 1 Ventolin Nebules dusnya rusak 1 Dus

NOMOR 6

dr. Aryo Prameswara, Sp.A dr. Aryo Prameswara, Sp.A

SIP. KP. 01..01.035.1.2019 SIP. KP. 01..01.035.1.2019
Jl. Kali Wungu No. 34, Banjarmasin Jl. Kali Wungu No. 34, Banjarmasin
Telp. 26861234 Telp. 26861234
Praktek : Senin – Jum’at ( 18.00 – 22.00 ) Praktek : Senin – Jum’at ( 18.00 – 22.00 )

Banjarmasin, 01 April 2020 Banjarmasin, 01 April 2020

R/ Asam Mefenamat 1/2 tab R/ Asam Mefenamat 1/2 tab

CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
Mf Pulv dtd No XX Mf Pulv dtd No XX
S 3 dd P1 S 3 dd P1
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Riska (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : Riska (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Cendana No. 7 Alamat : Jl. Cendana No. 7

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

6. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Betadin Gargle 100 mL 1 Botol
2 Sangobion Kapsul 10’S 1 Strip
3 Micropore kecil (0,5 inch) 1 Buah

6. Permintaan DEPO Rawat Inap

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Dulcolax 5 mg Suppos 1 Box
2 Handscoon no 6.5 1 Buah
3 Salicyl talk 2% 20 gram sec FMS 1 Pot

6. Obat Retur
N Nama Obat Jumlah Satuan
 o
1 Metformin 1 box bukan dari PT.Hexfarm
Jaya 1 Box

NOMOR 7

dr. Sarah Fauzianisa dr. Sarah Fauzianisa

SIP. 01.01.7171.2019 SIP. 01.01.7171.2019
Jl. Sudirman No. 34, Banjarmasin Jl. Sudirman No. 34, Banjarmasin
Telp. 32861234 Telp. 32861234
Praktek : Senin – Jum’at (18.00 – 21.00 ) Praktek : Senin – Jum’at (18.00 – 21.00 )

Banjarmasin, 01 April 2020 Banjarmasin, 01 April 2020

ITER 1X ITER 1X
R/ Aminophyllin 200 mg R/ Aminophyllin 200 mg
Ambroxol 1 tab Ambroxol 1 tab
Dexamethason 0,5 mg Dexamethason 0,5 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 3 dd p1 S 3 dd p1
____________________ ₰ ____________________ ₰

NamaPasien : Adinda NamaPasien : Adinda

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Dago No. 4 Alamat : Jl. Dago No. 4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

7. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kapas Gulung 50 g 1 Buah
2 Vit C IPI 1 Botol
3 Konidin tablet 2 Strip

7. Permintaan DEPO Rawat Jalan

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Ultraproct Suppos 1 Box
2 Wing Nedlle 1 Pc
3 Salicyltalk 3% 25 gram Sec. FMS 1 Pot

7. Obat Retur
N Nama Obat Jumlah Satuan
 o
1 Lansoprazol tidak dipesan 3 Box

NOMOR 8

dr. Bintang Saputra,Sp.A dr. Bintang Saputra,Sp.A

SIP. 01.01.080.1.2019 SIP. 01.01.080.1.2019
Jl. Kramat Raya No. 10, Banjarmasin Jl. Kramat Raya No. 10, Banjarmasin
Telp. 54861234 Telp. 54861234
Praktek : Senin – Jum’at (14.00 – 21.00 ) Praktek : Senin – Jum’at (14.00 – 21.00 )

Banjarmasin, 01 April 2020 Banjarmasin, 01 April 2020

ITER 1X ITER 1X
R/ Ambroksol 1 tab R/ Ambroksol 1 tab
Salbutamol 2 mg Salbutamol 2 mg
CTM ½ tab CTM ½ tab
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 3 dd 1 Pulv S 3 dd 1 Pulv
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : An. Rahma Pro : An. Rahma

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Semangat No. 45 Alamat : Jl. Semangat No. 45

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

8. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 OBH Combi Batuk Berdahak Mentol 100ml 1 Botol
2 Feminax 1 Strip
3 Masker 5 Buah

8. Permintaan DEPO Rawat Jalan

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Ultraproct Suppos 1 Box
2 Handscoon no 6.5 1 Buah
3 Salep 2-4 20 gram 1 Pot

8.Obat Retur
 N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Metronidazol tidak dipesan 2 Box

NOMOR 9

dr. Iwan Budiarto dr. Iwan Budiarto

SIK. 01.06.038.1.2007 SIK. 01.06.038.1.2007
Jl. Melati Indah No. 10, Banjarmasin Jl. Melati Indah No. 10, Banjarmasin
Telp. 74861122 Telp. 74861122
Praktek : Senin – Rabu (14.00 – 22.00 ) Praktek : Senin – Rabu (14.00 – 22.00 )

Banjarmasin, 01 April 2020 Banjarmasin, 01 April 2020

Iter 2X Iter 2X
R/ Rifampisin 150 mg R/ Rifampisin 150 mg
Isoniazida 100 mg Isoniazida 1 tablet
Piridoksin 1 tablet Piridoksin 1 tablet
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 1- 0- 0 S 1- 0- 0
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Sofi (29 kg) Pro : Sofi (29 kg)

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Bahagia No. 101 Alamat : Jl. Bahagia No. 101

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

9. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Parasetamol tablet 1 Strip
2 Enervon C tablet 4’S 1 Strip
3 Hansaplast Plester 5 Lembar

9. Permintaan DEPO Rawat Inap

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Masker 3 Buah
2 Salep 2- 4 sec. Fornas 20 gram 1 Pot
3 Flagystatin Ovula 1 Box

9. Obat Retur
N Nama Obat Jumlah Satuan
 o
1 Mylanta tab dikembalikan karena tidak
pesan 1 Box

NOMOR 10

dr. Mimi Apriliyanti dr. Mimi Apriliyanti

SIK. 446/012/Kes/III/2019 SIK. 446/012/Kes/III/2019
Jl. Kelapa Gading III No.40, Banjarmasin Jl. Kelapa Gading III No.40, Banjarmasin
Telp. 48862222 Telp. 48862222
Praktek : Rabu - Sabtu (16.00 – 22.00 ) Praktek : Rabu - Sabtu (16.00 – 22.00 )

Banjarmasin, 01 April 2020 Banjarmasin, 01 April 2020

R/ Asam Mefenamat ½ tab R/ Asam Mefenamat ½ tab

CTM 2 mg CTM 2 mg
Prednison 2,5 mg Prednison 2,5 mg
Equal ½ tab Equal ½ tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S tdd P I S tdd P I
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Khansa (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : Khansa (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Kencana No 4 Alamat : Jl. Kencana No 4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

10. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 New Diatabs tablet 1 Strip
2 Polysilane tablet 1 Strip
3 Masker 5 Buah

10. Permintaan DEPO Rawat Jalan

N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Handscoon No 6,5 1 Buah
2 Flagystatin ovula 1 Box
3 Salep 2-4 sec. Fornas 30 gram 1 Pot

10.Obat Retur
N Nama Obat Jumlah Satuan
o
1 Atorvastatin tablet kelebihan pesanan 1 Box