2B - 1910030 - Dian Puspita - Resume - Trigger Case 2
2B - 1910030 - Dian Puspita - Resume - Trigger Case 2
2B - 1910030 - Dian Puspita - Resume - Trigger Case 2
Disusun Oleh :
Dian Puspitaningtiyas
NIM.1910030
S1-2B
TA.2020/2021
1. Resume Seminar Askep Trigger Case Kelompok 5 (Sirosis Hepatis)
Data Fokus
Tn. E usia 55 tahun dirawat dengan diagnosis Hepatitis. Pasien mengeluh badan lemah, mual, tidak
muntah, cepat capai, perut terasa nyeri pada perut kanan atas sejak tanggal 2 Maret 2017. Saat
pengkajian didapatkan badan lemah, mual, nafsu makan menurun, kelemahan dan kelelahan. Perut terasa
sebah dan tidak nyaman, nyeri dirasakan saat beraktivitas dan bergerak, seperti ditusuk-tusuk, nyeri
hilang timbul, dengan skala nyeri 7 (1-10). Pasien makan 3x/hari, diit Nasi biasa TKTP, makan habis 2-3
sdm tiap kali makan. Pada pemeriksaan didapatkan TB 160 cm, BB sebelum MRS 59 Kg, setelah MRS
45 Kg. TTV TD 130/70 mmHg, Nadi 100 x/mnt, Suhu 37˚C, RR.20 x/menit. Pasien lemah, konjungtiva
tidak anemis (merah muda), sklera ikterik, pupil bulat isokor, kulit jaundice, discomfort pada perut kanan
atas, hepatomegali 3 jari bawah arcus costae, terdapat nyeri tekan. Urine pekat. Pasien hanya berbaring
dan tiduran saja di tempat tidur, aktivitas sehari-hari dibantu keluarga. Laboratorium tanggal 12 Maret
2017, hasil : SGOT 325 u/L, SGPT 355 u/L, Albumin 3 g/dl ; Hb 9 g/dl
Analisis Data
N
DATA (Symptom) / Faktor Risiko PENYEBAB (Etiologi) MASALAH (Problem)
O
1. DS : Px mengeluh nyeri pada perut Agen pencedera Nyeri akut (inflamasi)
kanan atas fisiologis (SDKI D.0077, hal
DO : 172)
- Terdapat nyeri tekan
- P : nyeri saat beraktivitas dan
bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : area perut kanan
S : skala 7
T : hilang timbul
2.
DS : ketidakmampuan Defisit nutrisi
- Px mengeluh nyeri pada perut mencerna makanan
(SDKI D.0019, hal 56)
kanan atas
- Nafsu makan menurun
- Mual
DO :
- Berat badan menurun (sebelum
MRS 59 Kg, setelah MRS 45 Kg)
- Kadar albumin turun (3 g/dl)
3.
Gangguan aliran balik Hipervolemia
DS : Px mengatakan perut terasa
vena (SDKI D.0022, hal 62)
sebah dan tidak nyaman
DO :
- Hepatomegali 3 jari bawah arcus
costae
Kelemahan Intoleransi aktifitas
4. - Kadar Hb turun (9 g/dl )
(SDKI D.0056, hal
128)
DS : Px mengluh badan lemah,
cepat capai
DO :
- Px nampak lemah
- Px hanya berbaring dan tiduran
saja di tempat tidur
- Aktivitas sehari-hari dibantu
keluarga
A. PRIORITAS MASALAH
No Masalah
Keperawatan
1. Nyeri akut
2. Defisit nutrisi
3. Hipervolemia
4. Intoleransi
B. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi)RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSIS LUARAN KEPERAWATAN
INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN (TUJUAN & KRITERIA HASIL)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam, 1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis. 1. untuk mengetahui tindakan
maka Tingkat Nyeri (menurun ) Pencetus, pereda, kualitas, intensitas, selajutnya
Dengan kriteria hasil : frekuensi, durasi) 2. untuk menentukan pemberian obat
1. Kemampuan menuntaskan 2. Identifikasi riwayat alergi obat yang akan di berikan
aktivitas (meningkat) 3. Monitor tanda tanda vital sebelum dan 3. untuk mengetahui keadaan umum
2. Keluhan nyeri (menurun) sesudah pemberian analgesik pasien
3. Pupil dilatasi (menurun) 4. Monitor efektifitas analgesik 4. untuk menentukan tindakan
4. Mual (menurun) 5. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis selanjutnya yang akan di berikan
5. Frekuensi nadi (membaik) analgesik 5. untuk membantu mengurangi nyeri
6. Nafsu makan (membaik) yang dirasakan pasien.
(SLKI L.,08066 hal. 145)
2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi status nutrisi 1. untuk mengetahui status nutrisi
keperawatan selama 3x24 jam, 2. Identifikasi alergi dan intoleransi pasien
maka makanan 2. untuk menentukan riwayat alerg
Status Nutrisi (membaik ) 3. Monitor asupan makanan pasien sehingga dapat memnuhi status
Dengan kriteria hasil : 4. Monitor berat badan nutrisi pasien
1. Porsi makan yang dihabiskan 5. Monitor hasil pemeriksaan 3. untuk mengetahi jumlah keluar
(meningkat) laboratorium masuknya asupan makanan pasien
2. Perasaan cepat kenyang 4. untuk mengetahui perkembangan
(menurun) berat badan pasien
3. Nyeri abdomen (menurun) 5. untuk menentukan intervensi
4. Berat badan (membaik) selanjutnya
5. Indeks massa tubuh IMT
(membaik)
6. Nafsu makan (membaik)
(SLKI L., 03030 hal. 121)
3. Hipervolemia Setelah dilakukan intervensi 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia 1. Merencanakan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam, (mis. Ortopnea, dispnea, edema, keperawatan jika terjadi hipervolemia
maka JVP/CVP, meningkat, refleks 2. Mengetahui penyebab utama
Keseimbangan Cairan hepatojugularis positif, suara napas hipervolemia dan mengurangi risiko
(meningkat) tambahan) terjadi hipervolemia
Dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi penyebab hipervolemia 3. Mencegah keadaan klien semakin
1. Asupan cairan (meningkat) 3. Monitor efek samping diuretik (mis. memburuk
2. Haluaran urine (meningkat) Hipotensi ortostatik, hipovolemik, 4. Mempertahankan berat badan ideal
3. Asupan makan (meningkat) hipokalemia, hiponatremia) klien
4. Denyut nadi radial 4. Timbang berat badan setiap hari pada 5. Membantu mengurangi kadar air
(membaik) waktu yang sama dan natrium dalam tubuh
5. Berat badan (membaik) 5. Kolaborasi pemberian diuretic
(SLKI L.,03020 hal. 41)
4. Intoleransi Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh 1. Menjaga klien tidak kelelahan
aktifitas keperawatan selama 3x24 jam, yang mengakibatkan kelelahan 2. Membuat klien lebih nyaman untuk
maka Toleransi Aktivitas 2. Sediakan lingkungan nyaman dan beristirahat
(meningkat) rendah stimulus ( mis. Cahaya, suara, 3. Melatih aktivitas klien
Dengan kriteria hasil : kunjungan ) 4. Membantu melakukan tindakan
1. Frekuensi nadi (meningkat) 3. Lakukan latihan rentang gerak pasif untuk menstabilkan klien
2. Kemudahan dalam dan/atau aktif 5. Meningkatkan status gizi semakin
melakukan aktivitas sehari- 4. Anjurkan menghubungi perawat jika baik
hari (meningkat) tanda dan gejala kelelahan tidak
3. Keluhan lelah (menurun) berkurang
4. Perasaan lemah (menurun) 5. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
(SLKI L.,05047 hal. 149) cara meningkatkan asupan makanan
C. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. WAKT TT WAKTU TT
TINDAKAN WAT
EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) WAT
Dx U (tgl & jam)
(tgl &
jam)
12.Xxx 07:00 Mengidentifikasi karakteristik nyeri S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
07:15 Memonitor tanda tanda vital Nor 08:30 O : skala nyeri 3 ( 1-10 )
07:25 Mengidentifikasi riwayat adanya alergi obat TTV : TD : 130/70 mmHg, N : 100 x/mnt,
09:45
12.Xxx 11:00 Mengidentifikasi penyebab hipovolemia Nor 11:00 S : pasien mengatakan bahwa perutnya sudah
11:15 Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia
lumayan membaik
11:20 Memonitor efek samping diuretik
O : pasien tampak lebih sehat
11:35 Menimbang berat badan setiap hari
A : masalah keperawatan teratasi sebagian
11:45 Kolaborasi pemberian diuretik
P : intervensi keperawatan dilanjutkan
12.Xxx 12:00 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh Nor 12:00 S : pasien mengatakan bahwa rasa lelahnya sudah
12.10 Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah agak berkurang
Stimulus O : pasien sudah mampu melakukan aktivitasnya
12:15 Melakukan latihan rentang gerak pasif dan atau sehari-hari tanpa dibantu keluarga
Aktif A : maslah keperawatan teratasi sebagian
12.25 Menganjurkan untuk menghubungi perawat jika P : intervensi keperawatan dilanjutkan
tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
12.30 kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
2. Resume Seminar Askep Trigger Case Kelompok 6 (Ca Kolorektal)
Data Fokus
Seorang perempuan, 58 tahun dirawat di Ruang Penyakit Dalam dengan diagnose masuk Ca
Colorectal, pada saat pengkajian didapatkan pasien telah menjalani Colostomi Permanen (singel
barrel Colostomi), Colostomi bag berisi feses, pemeriksaan fisik didapatkan stoma lembab,
kemerahan. Klien juga mengeluh gatal-gatal pada area sekitar stoma. Vital sign Td 120/80mmHg, N.
84x/menit, S. 37°C, RR. 22x/menit
Analisis Data
2. Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Intervensi utama
1x24jam, maka citra tubuh meningkat dengan kriteria Promosi Citra Tubuh
hasil : hal 359)
Luaran Utama a) Observasi
Citra Tubuh (SLKI, I.09067 hal 19) 1. Identifikasi harap
1. Verbalisasi kecacatan berdasarkan tahap
bagian tubuh menigkat 2. Monitor frekuens
2. Menyembunyikan bagian kritik terhadap diri
tubuh berlebihan menurun b) Therapeutics
3. Respon non verbal 3. Diskusikan perub
perubahan tubuh membaik dan fungsinya
4. Diskusikan perbe
penampilan fisik ter
diri
5. Diskusikan kondi
mempengaruhi citr
6. Diskusikan cara
mengembangkan h
tubuh secara realist
7. Diskusikan prese
keluarga tentang pe
tubuh
c) Edukasi
8. Jelaskan kepada k
tentang perawatan p
citra tubuh
9. Anjurkan mengun
gambaran diri terha
tubuh
10. Latih fungsi tubu
Data Fokus
Seorang laki-laki, berusia 48 tahun dirawat 2 minggu dengan gagal ginjal kronis, Pasien mengeluh
sesak napas dan lemas. Pemeriksaan konjungtiva anemis, mukosa bibir dan akral pucat, hasil
pengkajian BB 68 kg, odema pada kaki, BJ urin menurun, jumlah urin keluar 400 cc. Pemeriksaan
tanda vital 130/80 mmHg, Nadi 88 x/mnt, Suhu 37 oC, frekuensi napas 28 x/mnt. Laboratorium Hb. 7
gr%
Analisis Data
2. Hipervolemia Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipervolemia 1. Dugaan adanya kelebihan volume
keperawatan selama 3x24 jam SIKI I.03114 Hal.181 cairan.
maka Keseimbangan Cairan Observasi 2. Salah satu kondisi yang dapat
Meningkat dengan kriteria hasil: 1. Periksa tanda menyebabkan hipervolemia yaitu
SLKI L.03020 Hal.41 dan gejala gagal ginjal
hipervolemia 3. Sebagai salah satu cara untuk
- Edema menurun (dispnea, edema) mengetahui peningkatan jumlah
- Tekanan darah 2. Identifikasi cairan yang dapat menyebabkan
membaik penyebab peningkatkan beban kerja jantung
(120/80 mmHg) hipervolemia dan dapat diketahui dari
- Membran mukosa 3. Monitor status meningkatnya tekanan darah.
membaik hemodinamik 4. Ginjal berespon terhadap
(frekuensi penurunan curah jantung dengan
jantung, tekanan mereabsorbsi natrium dan cairan,
darah) output urine biasanya menurun
4. Monitor intake 5. Kadar natrium tinggi dihubungkan
dan output cairan dengan kelebihan cairan dan
5. Monitor tanda edema.
hemokonsentrasi 6. Diuretik bertujuan untuk
(berat jenis urin) menurunkan volume plasma dan
Kolaborasi menurunkan retensi cairan di
5. Kolaborasi pemberian diuretik jaringan sehingga menurunkan
resiko terjadinya edema
3. Intoleransi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Energi 1. Untuk mengetahui
Aktivitas keperawatan selama 3x24 SIKI I.05178 Hal.176 organ yang
jam maka Toleransi Aktivitas Observasi mengakibatkan
Meningkat dengan kriteria 1. Identifikasi gangguan kelelahan
hasil: fungsi tubuh yang 2. Menghindari
SLKI L.05047 Hal.149 mengakibatkan kelelahan
- Keluhan lelah kelelahan 3. Stress emosi
menurun 2. Monitor pola dan jam menghasilkan
- Perasaan tidur vasokonstriksi
lemah menurun Terapeutik: (penyempitan
- Tekanan darah 3. Sediakan lingkungan nyaman dan pembuluh darah),
membaik rendah stimulus yang terkait dan
(120/80 mmHg) 4. Lakukan latihan rentang gerak meningkatkan TD
- Frekuensi pasif atau aktif dan meningkatkan
napas membaik Edukasi frekuensi/kerja
(16-20 x/menit) 5. Anjurkan tirah baring jantung.
4. Meningkatkan aliran
balik vena dan
mendorong
berkurangnya
edema.
5. Tirah baring
membantu dalam
menurunkan beban
kerja, meningkatkan
tenaga cadangan
jantung, dan
menurunkan TD.
4. Resume Seminar Askep Trigger Case Kelompok 8 (BPH)
Data Fokus
Seorang pasien laki-laki berusia 57 tahun dirawat dengan diagnosa 2 jam post TURP BPH.
Pemeriksaan didapatkan pasien lemas, nyeri dirasakan skala 66 (1-10). Pemeriksaan didapatkan
pasien terpasang kateter, produksi urine hematuria. Tanda vital, TD : 120/70 mmHg, N : 88 x/menit,
S : 37°C, RR : 20 x/menit.
Analisis Data
1 Ds : Klien mengatakan nyeri dengan skala 6 Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut
- P : Pembedahan Invasif (Post operasi) (SDKI 2017, D.0017
- Q : Di tusuk-tusuk hal.172)
- R : Perut bagian bawah
- S : 6 (1-10)
- T : Hilang Timbul
Do:
- Klien tampak meringis kesakitan
- Gelisah
- Lemas
- TD : 120/70 mmHg
- S : 37°C
- N : 88 x/menit
- RR : 20 x/menit
2 Ds: Klien mengatakan lemas dan sulit buang air Efek Tindakan Medis dan Gangguan Eliminasi Urine
kecil Diagnostik (SDKI 2017, D.0040 hal.96)
Do:
- Klien terpasang kateter (+)
- Terdapat hematuria pada produksi urine
klien
3 Ds : - Efek Prosedur Invasif Risiko infeksi
Do : (SDKI 2017 D.0142
- Klien 2 jam post TURP BPH hal.304)
- Terdapat hematuria pada urine klien
- TD : 120/70 mmHg
- S : 37°C
- N : 88 x/menit
- RR : 20 x/menit
Intervensi Keperawatan