LAPORAN PENDAHULUAN 7 (TUJUH) DIAGNOSA KEPERAWATAN

JIWA

LP 7 DIAGNOSA KEPERAWATAN JIWA

 LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
HALUSINASI
A.   Pengertian
Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca
indera (Isaacs, 2002).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca
indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu
persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren/ persepsi palsu (Maramis,
2005).
Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah
(Stuart, 2007).
Menurut Varcarolis (2006: 393), halusinasi dapat didefenisikan sebagai
terganggunya proses sensori seseorang, dimana tidak terdapat stimulus.
B.   Penyebab
1.    Faktor Predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
a.    Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon
neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-
penelitian yang berikut:
-       Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas
dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik
berhubungan dengan perilaku psikotik.
-       Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan
masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya
skizofrenia.
-       Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi
yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia
kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi
 otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi
(post-mortem).

b.    Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi
psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam
rentang hidup klien.

c.    Sosial Budaya

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan,
konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang
terisolasi disertai stress.

2.    Faktor Presipitasi

Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
a.    Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang
diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.

b.    Stress lingkungan

Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan
untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.

c.    Sumber koping

Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

C.   Manifestasi Klinis

1.    Bicara, senyum dan tertawa sendiri
2.    Menarik diri dan menghindar dari orang lain
3.    Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak nyata
4.    Tidak dapat memusatkan perhatian
5.    Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya), takut
6.    Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung
(Budi Anna Keliat, 2005)

D.   Akibat
Adanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat beresiko mencederai
diri sendiri, orang lain dan lingkungan (Keliat, B.A, 2006). Menurut Townsend, M.C
suatu keadaan dimana seseorang melakukan sesuatu tindakan yang dapat
membahayakan secara fisik baik pada diri sendiri maupuan orang lain.
Seseorang yang dapat beresiko melakukan tindakan kekerasan pada diri
sendiri dan orang lain dapat menunjukkan perilaku :
Data subjektif :
a)    Mengungkapkan mendengar atau melihat objek yang mengancam
b)    Mengungkapkan perasaan takut, cemas dan khawatir
Data objektif :
a)    Wajah tegang, merah
b)    Mondar-mandir
c)    Mata melotot rahang mengatup
d)    Tangan mengepal
e)    Keluar keringat banyak
f)     Mata merah

E.   Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien halusinasi dengan cara :

1.    Menciptakan lingkungan yang terapeutik

Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan pasien akibat
halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan di lakukan secara individual dan
usahakan agar terjadi knntak mata, kalau bisa pasien di sentuh atau di pegang.
Pasien jangan di isolasi baik secara fisik atau emosional. Setiap perawat masuk ke
kamar atau mendekati pasien, bicaralah dengan pasien. Begitu juga bila akan
 meninggalkannya hendaknya pasien di beritahu. Pasien di beritahu tindakan yang
akan di lakukan.

2.    Melaksanakan program terapi dokter

Sering kali pasien menolak obat yang di berikan sehubungan dengan rangsangan
halusinasi yang di terimanya. Pendekatan sebaiknya secara persuatif tapi instruktif.
Perawat harus mengamati agar obat yang di berikan betul di telannya, serta reaksi
obat yang di berikan.

3.    Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali masalah
pasien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta membantu mengatasi
masalah yang ada. Pengumpulan data ini juga dapat melalui keterangan keluarga
pasien atau orang lain yang dekat dengan pasien.

4.    Memberi aktivitas pada pasien

Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya berolah
raga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini dapat membantu mengarahkan
pasien ke kehidupan nyata dan memupuk hubungan dengan orang lain. Pasien di
ajak menyusun jadwal kegiatan dan memilih kegiatan yang sesuai.

5.    Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan

Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang data pasien agar
ada kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses keperawatan, misalny
dari percakapan dengan pasien di ketahui bila sedang sendirian ia sering
mendengar laki-laki yang mengejek. Tapi bila ada orang lain di dekatnya suara-
suara itu tidak terdengar jelas. Perawat menyarankan agar pasien jangan
menyendiri dan menyibukkan diri dalam permainan atau aktivitas yang ada.
Percakapan ini hendaknya di beritahukan pada keluarga pasien dan petugaslain
agar tidak membiarkan pasien sendirian dan saran yang di berikan tidak
bertentangan.

F.    Pohon Masalah

 Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Gangguan Sensori Perseptual : Halusinasi

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

Ketidakefektifan koping Klien dan Keluarga

G.   Asuhan Keperawatan

1.    Identitas klien
Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, tanggal MRS
(masuk rumah sakit), informan, tanggal pengkajian, No Rumah Sakit dan alamat
klien.

2.    Keluhan utama

Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang ke
rumah sakit. Yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah, dan
perkembangan yang dicapai.

3.    Faktor predisposisi

Tanyakan pada klien/keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada
masa lalu, pernah melakukan atau mengalami penganiayaan fisik, seksual,
 penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan criminal. Dan
pengkajiannya meliputi psikologis, biologis, dan social budaya.
4.    Aspek fisik/biologis
Hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernafasan, TB, BB) dan
keluhan fisik yang dialami oleh klien.
5.    Aspek psikososial
a)    Genogram yang menggambarkan tiga generasi
b)    Konsep diri
c)    Hubungan social dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan, kelompok, yang
diikuti dalam masyarakat
d)    Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah
6.    Status mental
Nilai klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien, afek klien,
interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran,
memori, tingkat konsentrasi, dan berhitung.
7.    Kebutuhan persiapan pulang
8.    Kemampuan makan klien dan menyiapkan serta merapikan lat makan kembali.
a)    Kemampuan BAB, BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta membersihkan
dan merapikan pakaian.
b)    Mandi dan cara berpakaian klien tampak rapi.
c)    Istirahat tidur kilien, aktivitas didalam dan diluar rumah.
d)    Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksinya setelah diminum.
9.    Mekanisme koping
Malas beraktivitas, sulit percaya dengan orang lain dan asyik dengan stimulus
internal, menjelaskan suatu perubahan persepsi dengan mengalihkan tanggung
jawab kepada orang lain.

10. Masalah psikososial dan lingkungan

Masalah berkenaan dengan ekonomi, dukungan kelompok, lingkungan, pendidikan,
pekerjaan, perumahan, dan pelayanan kesehatan.
11.  Pengetahuan
Didapat dengan wawancara klien dan disimpulkan dalam masalah.
12. Aspek medic
 Diagnose medis yang telah dirumuskan dokter, therapy farmakologi, psikomotor,
okopasional, TAK dan rehabilitas.
13. Daftar masalah keperawatan
a)    Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b)    Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c)    Isolasi sosial : menarik diri
H.   Analisa data

Data Subyektif Data Obyektif

1.    Klien mengatakan melihat 1.    Tampak bicara dan ketawa sendiri.
atau mendengar sesuatu. 2.    Mulut seperti bicara tapi tidak keluar suara.
Klien tidak mampu 3.    Berhenti bicara seolah mendengar atau
mengenal tempat, waktu, melihat sesuatu. Gerakan mata yang cepat.
orang. 4.    Tidak tahan terhadap kontak yang lama.
2.    Klien mengatakan merasa 5.    Tidak konsentrasi dan pikiran mudah beralih
kesepian. saat bicara.
3.    Klien mengatakan tidak 6.    Tidak ada kontak mata.
dapat berhubungan sosial. 7.    Ekspresi wajah murung, sedih.
4.    Klien mengatakan tidak 8.    Tampak larut dalam pikiran dan ingatannya
berguna. sendiri.
5.    Klien mengungkapkan takut.9.    Kurang aktivitas.
6.    Klien mengungkapkan apa 10. Tidak komunikatif.
yang dilihat dan didengar 11. Wajah klien tampak tegang, merah.
mengancam dan 12. Mata merah dan melotot.
membuatnya takut. 13. Rahang mengatup.
14. Tangan mengepal.
15. Mondar mandir.

I.      Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang dapat ditarik dari pohon masalah tersebut adalah :
Gangguan persepsi sosial: Halusinasi
J.    Intervensi
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN

Gangguan persepsi Setelah dilakukan tindakan TINDAKAN PSIKOTERAPEUTIK

sensori: halusinasi keperawatan selama 3 x 24 jam Klien

klien mampu          Bina hubungan saling percaya

mengontrol

halusinasi dengan kriteria hasil:          Adakan kontak sering dan singkat secara

     Klien dapat membina hubungan bertahap

saling percaya          Observasi tingkah laku klien terkait

     Klien dapat mengenal halusinasinya

         Tanyakan keluhan yang dirasakan klien
halusinasinya; jenis, isi, waktu, dan

frekuensi halusinasi,          Jika klien tidak sedang berhalusinasi

respon

terhadap halusinasi, dan tindakan klarifikasi tentang adanya pengalaman

yg sudah dilakukan halusinasi, diskusikan dengan klien

     Klien dapat menyebutkan dan tentang halusinasinya meliputi :

mempraktekan cara mengntrol SP I

halusinasi yaitu dengan

  Identifikasi  jenis halusinasi Klien

menghardik, bercakap-cakap
  Identifikasi isi halusinasi Klien

dengan orang lain, terlibat/

  Identifikasi waktu halusinasi Klien

melakukan kegiatan, dan minum

  Identifikasi frekuensi halusinasi Klien

obat   Identifikasi situasi yang menimbulkan

     Klien dapat dukungan keluarga halusinasi

dalam mengontrol halusinasinya   Identifikasi  respons Klien terhadap

     Klien dapat minum obat dengan halusinasi

bantuan minimal   Ajarkan Klien menghardik halusinasi

     Mengungkapkan halusinasi sudah

  Anjurkan Klien memasukkan cara

hilang atau terkontrol menghardik halusinasi dalam jadwal

kegiatan harian

SP II

  Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien

  Latih Klien mengendalikan halusinasi

dengan cara bercakap-cakap dengan

orang lain
  Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal

kegiatan harian

SP III

  Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien

  Latih Klien mengendalikan halusinasi

dengan melakukan kegiatan (kegiatan

yang biasa dilakukan Klien di rumah)

  Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal

kegiatan harian

SP IV

  Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien

  Berikan pendidikan kesehatan tentang

penggunaan obat secara teratur

  Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal

kegiatan harian

  Beri pujian jika klien menggunakan obat

dengan benar.

Keluarga
         Diskusikan masalah yang dirasakn

keluarga dalam merawat Klien

         Jelaskan pengertian tanda dan gejala,

dan jenis halusinasi yang dialami Klien

serta proses terjadinya

         Jelaskan dan latih cara-cara merawat

Klien halusinasi
         Latih keluarga melakukan cara merawat

Klien halusinasi secara langsung

         Discharge planning : jadwal aktivitas dan

minum obat
 Daftar Pustaka
Keliat, B.A. 2006. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC.
Maramis, W.f. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Ed. 9 Surabaya: Airlangga University
Press.
Rasmun. 2001. Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatrik Terintegrasi Dengan
Keluarga, Edisi I. Jakarta: CV. Sagung Seto.
Stuart, G.W & Sundeen, S.J. 2007. Buku Saku Keperawatan
Jiwa (Terjemahan). Jakarta:EGC.
 LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
HARGA DIRI RENDAH

A.   Pengertian
Harga diri adalah penilaian individu tentang nilai personal yang diperoleh
dengan menganalisis seberapa sesuai perilaku dengan ideal diri (Stuart, 2005)
Harga diri rendah adalah cenderung untuk memilih dirinya negative dan
merasa lebih rendah dari orang lain (Hamid Achir Yani, 2005)
Harga diri rendah adalah menolak dirinya sebagai sesuatu yang berharga dan
tidak dapat bertanggung jawab pada kehidupannya sendiri (Yoeddhas, 2010)

B.   Penyebab
1.    Faktor Predisposisi
a.    Faktor yang memiliki harga diri meliputi pendataan orang lain, harapan orang tua
yang tidak realistis, kegagalan yang berulang kali, kurang mempunyai tanggung
jawab personal, ketergantungan pada orang lain dan ideal diri yang tidak realistis.
b.    Faktor yang mempengaruhi penampilan peran adalah peran seks, tuntutan peran
kerja, harapan peran kultural.
c.    Faktor yang mempengaruhi identitas personal, meliputi ketidak percayaan orang tua
tekanan dari kelompok sebaya, perubahan dalam stuktural sosial.
2.    Faktor Presipitasi 
a.    Trauma seperti penganiayaan seksual dan psikologis atau menyaksikan kejadian
yang mengancam kehidupannya.
b.    Ketegangan peran berhubungan dengan peran atau posisi yang diharapkan dimana
individu  mengalaminya sebagai frustasi
c.    Transisi Peran situasi adalah terjadi dengan bertambah atau berkurangnya anggota
keluarga melalui kelahiran dan kematian
d.    Transisi peran sehat sakit akibat pergeseran dari keadaan sehat ke sakit dicetuskan
oleh kehilangan bagian tubuh, perubahan ukuran bentuk, penampilan, fungsi tubuh,
perubahan fisik berhubungan dengan tumbang normal moral dan prosedur medis
keperawatan

C.   Manifestasi Klinis

 Menurut Suliswati, 2005 tanda dan gejala harga diri rendah yaitu :
1.    Merasa dirinya lebih rendah dari orang lain
2.    Mengkritik diri sendiri dan orang lain
3.    Gangguan dalam berhubungan
4.    Rasa diri penting yang berlebihan
5.    Perasaan tidak mampu
6.    Rasa bersalah
7.    Pandangan hidup yang pesimis
8.    Penolakan terhadap kemampuan personal
9.    Menarik diri secara social
10. Khawatir dan menarik diri dari realitas

D.   Akibat
Harga diri rendah dapat membuat klien menjdai tidak mau maupun tidak
mampu bergaul dengan orang lain dan terjadinya isolasi sosial : menarik diri. Isolasi
sosial menarik diri adalah gangguan kepribadian yang tidak fleksibel pada tingkah
laku yang maladaptive, mengganggu fungsi seseorang dalam hubungan sosial
(DEPKES RI, 1998 : 336).

E.   Penatalaksanaan
Penatalaksanaan klien dengan harga diri rendah meliputi:
a.    Farmakologi.
b.    Terapi lain seperti terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi tingkah laku, terapi
keluarga, terapi spiritual, terapi lingkungan, terapi aktivitas kelompok yang tujuannya
adalah memperbaiki perilaku klien dengan harga diri rendah.
c.    Rehabilitasi sebagai suatu refungsionalisasi (kembali memfungsikan) dan
perkembangan klien supaya dapat melaksanakan sosialisasi secara wajar dalam
kehidupan bermasyarakat.
Menurut Stuart dan Sundeen (1998) penatalaksanaan pada klien dengan
gangguan konsep diri berfokus pada tingkat penilaian kognitif terhadap kehidupan
yang terdiri dari :
1.    Persepsi
2.    Kesadaran klien akan emosi dan perasaan
3.    Menyadari masalah dan perubahan sikap
 Prinsip asuhan keperawatan yang diberikan terlihat dari kemajuan klien
meningkatkan dari satu tingkat ke tingkat berikutnya yaitu :
1.    Meluaskan kesadaran diri yaitu dengan meningkatkan hubungan keterbukaan dan
saling percaya.
2.    Menyelidiki dan mengeksplorasi diri (self exploration) yaitu membantu klien untuk
menerima perasaan dan pikirannya.
3.    Perencanaan realita  (realita planing) membantu klien bahwa hanya saja di yang
dapat merubah bukan rang lain.
4.    Tanggung jawab bertindak (comitment to action) membantu klien melakukan
tindakan yang perlu untuk merubah respon maladaptif dan mempertahankan respon
adaptif.
F.    Pohon Masalah

Deficit Perawatan Diri

Gangguan Konsep diri : Harga diri rendah

Isolasi social: menarik diri

Penurunan motivasi diri

Gangguan citra tubuh

G.   Askep
1.    Identitas klien
Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, tanggal MRS
(masuk rumah sakit), informan, tanggal pengkajian, No Rumah Sakit dan alamat
klien.
2.    Keluhan utama
Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang ke
rumah sakit. Yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah, dan
perkembangan yang dicapai.
3.    Faktor predisposisi
Tanyakan pada klien/keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada
masa lalu, pernah melakukan atau mengalami penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan criminal. Dan
pengkajiannya meliputi psikologis, biologis, dan social budaya.
4.    Aspek fisik/biologis
Hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernafasan, TB, BB) dan
keluhan fisik yang dialami oleh klien.
5.    Aspek psikososial
a)    Genogram yang menggambarkan tiga generasi
b)    Konsep diri
c)    Hubungan social dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan, kelompok, yang
diikuti dalam masyarakat
d)    Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah
6.    Status mental
Nilai klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien, afek klien,
interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran,
memori, tingkat konsentrasi, dan berhitung.
7.    Kebutuhan persiapan pulang
a.    Kemampuan makan klien dan menyiapkan serta merapikan lat makan kembali.
b.    Kemampuan BAB, BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta membersihkan
dan merapikan pakaian.
c.    Mandi dan cara berpakaian klien tampak rapi.
d.    Istirahat tidur kilien, aktivitas didalam dan diluar rumah.
e.    Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksinya setelah diminum.
8.    Mekanisme koping
Malas beraktivitas, sulit percaya dengan orang lain dan asyik dengan stimulus
internal, menjelaskan suatu perubahan persepsi dengan mengalihkan tanggung
jawab kepada orang lain.
9.    Masalah psikososial dan lingkungan
Masalah berkenaan dengan ekonomi, dukungan kelompok, lingkungan, pendidikan,
pekerjaan, perumahan, dan pelayanan kesehatan.
10. Pengetahuan
Didapat dengan wawancara klien dan disimpulkan dalam masalah.
11. Aspek medic
Diagnose medis yang telah dirumuskan dokter, therapy farmakologi, psikomotor,
okopasional, TAK dan rehabilitas.
 H.   Analisa Data
Data Subjektif Data Objektif
        Adanya ungkapan yang menegatifkan         Kontak mata kurang, sering
diri menunduk
        Mengeluh tidak mampu melakukan        Mudah marah dan tersinggung
peran dan fungsi sebagaimana        Menarik diri
mestinya         Menghindar dari orang lain
        Ungkapan mengkritik diri sendiri,
mengejek dan menyalahgunakan diri
sendiri

I.      Diagnose Keperawatan

Harga Diri Rendah

J.    Intervensi
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
Harga Diri Rendah Setelah 2x pertemuan, pasien SP 1
mampu         Identifikasi kemampuan positif yang
        Mengidentifikasi kemampuan dan dimiliki
aspek positif yang dimiliki,         Nilai kemampuan yang dapat dilakukan
        Memiliki kemampuan yang dapat saat ini
digunakan,         Pilih kemampuan yang akan dilatih
Memilih kegiatan yang sesuai
       
        Diskusikan dengan pasien beberapa
kemamampuan
aktifitas yang dapat dilakukan dan dipilih
Melakukan kegiatan yang sudah sebagai kegiatan yang
       
akan pasien
dipiih lakukan sehari-hari
Merencanakan kegiatan yang
       
        Bantu pasien menetapkan aktifitas mana
sudah yang dapat pasien lakukan secara
mandiri
        Nilai kemampuan pertama yang telah
dipilih
        Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
 SP 2
         Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
         Pilih kemampuan kedua yang dapat
dilakukan
         Latih kemampuan yang dipilih
         Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 3
         Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 & SP
2)
         Memilih kemampuan ketiga yang dapat
dilakukan
         Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
 Daftar Pustaka

Keliat,Budi A. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa Edisi 2. Jakarta: EGC.

Purwaningsih, Wahyu. Karlina, Ina. 2009. Asuhan Keperawatan Jiwa. Jogjakarta: Nuha
Medika Press.
Fitria, N. 2009. Prinsip Dasar & Aplikasi Laporan Pendahuluan & Strategi Pelaksanaan
Tindakan Keperawatan (LP & SP) untuk 7 Diagnosa. Jakarta : Salemba Medika
Stuart, Gail W. 2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC
 LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
ISOLASI SOSIAL

A.   Pengertian
Isolasi social adalah keadaan dimana individu atau kelompok mengalami atau
merasakan kebutuhan atau keinginan untuk meningkatkan keterlibatan dengan
orang lain tetapi tidak mampu untuk membuat kontak (Carpenito, 2008).
Isolasi social adalah suatu sikap individu menghindari diri dari interaksi
dengan orang lain. Individu merasa bahwa ia kehilanngan hubungan akrab dan tidak
mempunyai kesempatan untuk membagi perasaan, pikiran, prestasi, atau kegagalan
(Yosep, 2009, hlm.229).
Isolasi social adalah keadaan ketika seorang individu mengalami penurunan
atau bahkan sama sekali tidak mampu berinteraksi dengan orang lain disekitarnya.
(Keliat dan Kemat, 2009, hlm. 93).

B.   Penyebab
1.    Faktor Predis Posisi
Beberapa faktor pendukung yang dapat menyebabkan isolasi sosial adalah :
a.    Faktor Perkembangan
Kurangnya stimulasi, kasih sayang, perhatian dan kehangatan dari ibu / pengasuh
kepada bayi akan memberikan rasa tidak aman yang dapat menghambat
terbentuknya rasa percaya.
b.    Faktor komunikasi dalam keluarga
Masalah komunikasi dalam keluarga dapat menjadi kontribusi untuk
mengembangkan gangguan tingkah laku. Sikap bermusuhan / hostilitas. Sikap
mengancam dan menjelek – jelekkan anak. Ekspresi emosi yang tinggi. Orang tua
atau anggota keluarga sering berteriak, marah untuk persoalan kecil / spele, sering
menggunakan kekerasan fisik untuk mengatasi masalah, selalu mengkritik,
mengkhayalkan, anak tidak diberi kesempatan untuk mengungkapkan pendapatnya
tidak memberi pujian atas keberhasilan anak .

c.    Faktor sosial budaya

 Isolasi sosial atau mengasingkan diri lingkungan merupakan faktor pendukung
terjadinya gangguan berhubungan. Contoh : Individu yang berpenyakit kronis,
terminal, menyandang cacat atau lanjut usia. Demikianlah kebudayaan yang
mengizinkan seseorang untuk tidak keluar ruman (pingit) dapat menyebabkan isolasi
sosial.
d.    Faktor biologi
Genetik merupakan salah satu faktor pendukung gangguan jiwa, insiden tertinggi
skizofrenia di temukan pada keluarganya yang anggota keluarga menderita
skizofrenia.

2.    Faktor Presipitasi

Stresor presipitas terjadi isolasi sosial dapat ditimbulkan oleh faktor Internal maupun
eksternal meliputi.
a.    Stressor sosial budaya
Stressor sosial budaya dapat memicu kesulitan dalam berhubungan, terjadinya
penurunan stabilitas keluarga seperti : perceraian, berpisah dengan orang yang
dicintai kehilangan pasangan pada usia tua, kesepian karena ditinggal jauh, dirawat
dirumah sakit atau dipenjara . 
b.    Stressor Giokimic
Kelebihan dopamin pada mesokortikal dan mesolimbik serta traktus saraf dapat
merupakan indikasi terjadinya skizofrenia
c.    Stressor biologic dan lingkungan sosial
Beberapa penelitian membuktikan bahwa kasus skizofrenia sering terjadi akibat
interaksi antara individu, lingkungan, maupun biologis.
d.    Stressor psikologis
Kecemasan yang tertinggi akan menyebabkan menurunya kemampuan individu
untuk berhubungan dengan orang lain. Ego pada klien psikotik mempunyai
kemampuan terbatas untuk mengatasi stres. Hal ini berkaitan dengan adanya
masalah serius antara hubungan ibu dan anak pada fase sinibiotik sehingga
perkembangan psikologis individu terhambat.
1)    Hubungan ibu dan anak
Ibu dengan kecemasan tinggi akan mengkomunikasikan kecemasannya pada anak,
misalnya dengan tekanan suara yang tinggi, hal ini membuat anak bingung, karena
belum dapat mengklasifikasikan dan mengartikan pasien tersebut.
2)    Dependen versus Interdependen
Ibu yang sering membatasi kemandirian anak, dapat menimbulkan konflik, di satu
sisi anak ingin mengembangkan kemandiriannya.

C.   Manifestasi Klinis

1)    Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul.
2)    Menghidar dari orang lain (menyendiri)
3)    Klien tampak memisahkan diri dari orang lain misalnya pada saat makan.
4)    Tidak merawat dan memperhatikan kebersihan diri.
5)    Komunikasi kurang / tidak ada.
6)    Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien lain / perawat.
7)    Tidak ada kontak mata : klienlebih sering menunduk.
8)    Mengurung diri di kamar / tempat terpisah, klien kurang dalam mobilitas.
9)    Menolak berhubungan dengan orang lain.
10) Tidak melakukan kegiatan sehari-hari, artinya perawatan diri dan kegiatan rumah
tangga sehari-hari tidak dilakukan.

D.   Akibat
Perilaku isolasi sosial : menarik diri dapat berisiko terjadinya perubahan
persepsi sensori halusinasi (Townsend, M.C, 1998 : 156). Perubahan persepsi
sensori halusinasi adalah persepsi sensori yang salah (misalnya tanpa stimulus
eksternal) atau persepsi sensori yang tidak sesuai dengan realita/kenyataan seperti
melihat bayangan atau mendengarkan suara-suara yang sebenarnya tidak ada
(Johnson, B.S, 1995:421). Menurut Maramis (1998:119) halusinasi adalah
pencerapan tanpa adanya rangsang apapun dari panca indera, di mana orang
tersebut sadar dan dalam keadaan terbangun yang dapat disebabkan oleh psikotik,
gangguan fungsional, organik atau histerik.

E.   Penatalaksanaan
1.    Farmakoterapi
2.    Terapi fisik ECT (Elektro Compution Teraphy)
3.    Terapi psikologi
4.    Terapi social
5.    Bila serangan pertama
a)    Membangkitkan dan diagnosis
b)    Pemeriksaan psikologi
c)    Pemeriksaan kimia rutin, skrinning, roksikologi, VDRL dan uji fungsi tiroid
d)    Elektroensefologram (untuk menyingkirkan epilepsy logus temperralit, neoplasma)
(Buku saku psiatri, penerbit buku kedokteran EGC)

F.    Pohon Masalah

Gangguan sensori persepsi :Halusinasi

Isolasi Sosial

Gangguan Konsep Diri (Harga Diri Rendah)

G.   Askep
1.    Identitas klien
Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, tanggal MRS
(masuk rumah sakit), informan, tanggal pengkajian, No Rumah Sakit dan alamat
klien.
2.    Keluhan utama
Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang ke
rumah sakit. Yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah, dan
perkembangan yang dicapai.

3.    Faktor predisposisi

Tanyakan pada klien/keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada
masa lalu, pernah melakukan atau mengalami penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan criminal. Dan
pengkajiannya meliputi psikologis, biologis, dan social budaya.
4.    Aspek fisik/biologis
Hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernafasan, TB, BB) dan
keluhan fisik yang dialami oleh klien.
5.    Aspek psikososial
a)    Genogram yang menggambarkan tiga generasi
 b)    Konsep diri
c)    Hubungan social dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan, kelompok, yang
diikuti dalam masyarakat
d)    Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah
6.    Status mental
7.    Nilai klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien, afek klien,
interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran,
memori, tingkat konsentrasi, dan berhitung.
8.    Kebutuhan persiapan pulang
a.    Kemampuan makan klien dan menyiapkan serta merapikan alat makan kembali.
b.    Kemampuan BAB, BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta membersihkan
dan merapikan pakaian.
c.    Mandi dan cara berpakaian klien tampak rapi.
d.    Istirahat tidur kilien, aktivitas didalam dan diluar rumah.
e.    Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksinya setelah diminum.
9.    Mekanisme koping
Malas beraktivitas, sulit percaya dengan orang lain dan asyik dengan stimulus
internal, menjelaskan suatu perubahan persepsi dengan mengalihkan tanggung
jawab kepada orang lain.

10. Masalah psikososial dan lingkungan

Masalah berkenaan dengan ekonomi, dukungan kelompok, lingkungan, pendidikan,
pekerjaan, perumahan, dan pelayanan kesehatan.
11. Pengetahuan
Didapat dengan wawancara klien dan disimpulkan dalam masalah.
12. Aspek medic
Diagnose medis yang telah dirumuskan dokter, therapy farmakologi, psikomotor,
okopasional, TAK dan rehabilitas.
13. Daftar masalah keperawatan
a)         Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
b)         Isolasi sosial
c)         Gangguan konsep diri : harga diri rendah

H.   Analisa Data

 Data Subjektif Data objektif
1.    Klien mengatakan tidak suka berada di
1.    Klien suka melamun,
rumah sakit jiwa. 2.    Klien tampak sedih,
2.    Klien mengatakan takut dengan
3.    Klien suka menyendiri.
teman-temannya.

I.      Diagnose Keperawatan

Isolasi Sosial

J.    Intervensi
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
Isolasi Sosial
Setelah dilakukan tindakan SP 1                                             
keperawatan          Bina hubungan saling percaya
selama 3 x 24
jam Klien dapat          Identifikasi penyebab isolasi sosial
berinteraksi
dengan orang lain baik secara SP 2            
individu maupun          Diskusikan bersama Klien keuntungan
secara
berkelompok dengan kriteria hasil : berinteraksi dengan orang lain dan
     Klien dapat membina hubungan kerugian tidak berinteraksi dengan orang
saling percaya. lain
              Ajarkan kepada Klien cara berkenalan
Dapat menyebutkan penyebab
isolasi sosial. dengan satu orang
             
Dapat menyebutkan keuntungan Anjurkan kepada Klien untuk
berhubungan dengan orang lain. memasukan kegiatan berkenalan dengan
     Dapat menyebutkan kerugian tidak orang lain dalam jadwal kegiatan harian
berhubungan dengan orang lain. dirumah
     Dapat berkenalan dan bercakap- SP 3
        
cakap dengan orang lain secara Evaluasi pelaksanaan dari jadwal
bertahap. kegiatan harian Klien
     Terlibat dalam aktivitas sehari-hari         Beri kesempatan pada Klien
mempraktekan cara berkenalan dengan
dua orang
         Ajarkan Klien berbincang-bincang
dengan dua orang tetang topik tertentu
         Anjurkan kepada Klien untuk
memasukan kegiatan berbincang-bincang
dengan orang lain dalam jadwal kegiatan
harian dirumah
SP 4
         Evaluasi pelaksanaan dari jadwal
kegiatan harian Klien
         Jelaskan tentang obat yang diberikan
(Jenis, dosis, waktu, manfaat dan efek
samping obat)
         Anjurkan Klien memasukan kegiatan
bersosialisasi dalam jadwal kegiatan
harian dirumah
         Anjurkan Klien untuk bersosialisasi
dengan orang lain
 Daftar Pustaka
Marlindawani, Jeney, 2002, Asuhan keperawatan pada klien dengan masalah Psikososial
dengan gangguan jiwa
Perry, Potter. 2005 . Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC
Rasmun S. Kep. M 2004. Seres Kopino dan Adaptasir Toors dan Pohon Masalah
Keperawatan. Jakarta : CV Sagung Seto Stuart, GW. 2002. Buku Saku Keperawatan
Jiwa. Edisi 5. Jakarta: EGC.
 LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
RESIKO BUNUH DIRI

A.   Pengertian
Bunuh diri adalah suatu keadaan di mana individu mengalami risiko untuk
menyakiti diri sendiri atau tindakan yang dapat mengancam jiwa (Stuart dan
Sundeen, 1995 dalam Fitria, 2009).
Bunuh diri adalah suatu upaya yang disadari dan bertujuan untuk mengakhiri
kehidupan, individu secara sadar berhasrat dan berupaya untuk mewujudkan
hasratnya untuk mati. Perilaku bbunuh diri ini meliputi isyarat-isyarat, percobaan
atau ancaman verbal, yang akan mengakibatkan kematian, luka, atau menyakiti diri
sendiri (Clinton, 1995 dalam Yosep, 2010).

B.   Penyebab
1.    Faktor predisposisi
Lima factor predisposisi yang penunjang pemahaman perilaku destruktif diri
sepanjang siklus kehidupan (Fitria, 2009):
a.    Diagnosa Psikiatrik. Lebih dari 90% orang dewasa yang mengakhiri hidupnya
dengan bunuh diri mempunyai ganggguan jiwa (ganggan afektif, penyalagunaan zat,
dan skizofrenia).
b.    Sifat Kepribadian. Tiga kepribadian yang erat hubungannya dengan risiko bunuh diri
adalah antipasti, impulsive, dan depresi.
c.    Lingkungan Psikososial. Diantaranya adalah pengalaman kehilangan, kehilangan
dukungan social, kejadian-kkejadian negative dalam hidup, penyakit kronis,
perpisahan, atau bahkan perceraian.
d.    Riwayat Keluarga. Riwayat keluarga yang pernah melakukan bunuh diri merupakan
faktor penting yang dpaat menyebabkan seseorang melakukan tinfdakan bunuh diri.
e.    Faktor Biokimia. Data menunjukkan bahwa pada klien dengan risiko bunuh diri
terdapat peningkatan zat-zat kimia yang terdapat di dalam otak seperti serotonin,
adrenalin, dan dopamine yang dapat dilihat dengan EEG.

2.    Faktor Presipitasi

 Perilaku destruktif dapat ditimbulkan oleh stress yang berlebihan yang dialami oleh
individu. Pencetusnya seringkali kejadian hidup yang memalukan, melihat atau
membaca melalui media tentang orang yang melakukan bunuh diri ataupun
percobaan bunuh diri (Fitria, 2009).

C.   Manifestasi Klinis

Tanda dan Gejala menurut Fitria, Nita (2009) :
1.    Mempunyai ide untuk bunuh diri.
2.    Mengungkapkan keinginan untuk mati.
3.    Mengungkapkan rasa bersalah dan keputusasaan.
4.     Impulsif.
5.    Menunjukkan perilaku yang mencurigakan (biasanya menjadi sangat patuh).
6.    Memiliki riwayat percobaan bunuh diri.
7.    Verbal terselubung (berbicara tentang kematian, menanyakan tentang obat dosis
mematikan).
8.    Status emosional (harapan, penolakan, cemas meningkat, panic, marah dan
mengasingkan diri).
9.    Kesehatan mental (secara klinis, klien terlihat sebagai orang yang depresi, psikosis
dan menyalahgunakan alcohol).
10. Kesehatan fisik (biasanya pada klien dengan penyakit kronis atau terminal).

D.   Akibat
Resiko yang mungkin terjadi pada klien yang mengalami krisis bunuh diri
adalah mencederai diri dan lingkungan dengan tujuan mengakhiri hidup. Perilaku
yang muncul meliputi isyarat, percobaan atau ancaman verbal untuk melakukan
tindakan yang mengakibatkan kematian perlukaan atau nyeri pada diri sendiri.

E.   Penatalaksanaan
Pertolongan pertama biasanya dilakukan secara darurat atau dikamar
pertolongan darurat di RS, dibagian penyakit dalam atau bagian bedah. Dilakukan
pengobatan terhadap luka-luka atau keadaan keracunan, kesadaran penderita tidak
selalu menentukan urgensi suatu tindakan medis. Penentuan perawatan tidak
 tergantung pada faktor sosial tetapi berhubungan erat dengan kriteria yang
mencerminkan besarnya kemungkinan bunuh diri. Bila keadaan keracunan atau
terluka sudah dapat diatasi maka dapat dilakukan evaluasi psikiatri. Tidak adanya
hubungan beratnyagangguan badaniah dengan gangguan psikologik. Penting sekali
dalam pengobatannya untuk menangani juga gangguan mentalnya. Untuk pasien
dengan depresi dapat diberikan terapi elektro konvulsi, obat obat terutama anti
depresan dan psikoterapi.

F.    Pohon Masalah

BUNUH DIRI
RISIKO BUNUH DIRI
↑
ISOLASI SOSIAL
↑
HARGA DIRI RENDAH KRONIS
(Fitria, 2009)

G.   Askep
1.    Identitas klien
Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, tanggal MRS
(masuk rumah sakit), informan, tanggal pengkajian, No Rumah Sakit dan alamat
klien.
2.    Keluhan utama
Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang ke
rumah sakit. Yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah, dan
perkembangan yang dicapai.
3.    Faktor predisposisi
Tanyakan pada klien/keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada
masa lalu, pernah melakukan atau mengalami penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan criminal. Dan
pengkajiannya meliputi psikologis, biologis, dan social budaya.
4.    Aspek fisik/biologis
Hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernafasan, TB, BB) dan
keluhan fisik yang dialami oleh klien.
 5.    Aspek psikososial
a)    Genogram yang menggambarkan tiga generasi
b)    Konsep diri
c)    Hubungan social dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan, kelompok, yang
diikuti dalam masyarakat
d)    Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah
6.    Status mental
Nilai klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien, afek klien,
interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran,
memori, tingkat konsentrasi, dan berhitung.
7.    Kebutuhan persiapan pulang
a)    Kemampuan makan klien dan menyiapkan serta merapikan lat makan kembali.
b)     Kemampuan BAB, BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta
membersihkan dan merapikan pakaian.
c)    Mandi dan cara berpakaian klien tampak rapi.
d)    Istirahat tidur kilien, aktivitas didalam dan diluar rumah.
e)    Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksinya setelah diminum.
8.    Mekanisme koping
Malas beraktivitas, sulit percaya dengan orang lain dan asyik dengan stimulus
internal, menjelaskan suatu perubahan persepsi dengan mengalihkan tanggung
jawab kepada orang lain.
9.    Masalah psikososial dan lingkungan
Masalah berkenaan dengan ekonomi, dukungan kelompok, lingkungan, pendidikan,
pekerjaan, perumahan, dan pelayanan kesehatan.
10. Pengetahuan
Didapat dengan wawancara klien dan disimpulkan dalam masalah.
11. Aspek medic
Diagnose medis yang telah dirumuskan dokter, therapy farmakologi, psikomotor,
okopasional, TAK dan rehabilitas.
12. Daftar masalah keperawatan
a)         Risiko bunuh diri.
b)         Bunuh diri.
c)         Isolasi sosial.
d)         Harga diri rendah. (Fitria, 2009).
H.   Analisa Data

No Data Masalah
1. DS: klien mengatakan tidak ada harapan hidup lagi
         Resiko bunuh diri
klien merasa tidak berguna lagi
        

klien selalu mengatakan tentang kematian dirinya

        

klien kadang menunjukkan secara verbal tentang

        

rencana bunuh diri

DO:         klien tampak gelisah
        klien tampak sedih

        kontak mata kurang

        klien nampak putus asa

I.      Intervensi

No Diagnosa Rencana Keperwatan

. Keperawata Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
n
Resiko bunuh Pasien Setelah 3x Sp 1 :
diri tetap pertemuan o   Identifikasi benda2 yang dapat
aman      pasien mampu membahayakan pasien.
dan mengidentifikasi o   Amankan benda2 yang dapat
selamat benda2 yang membahayakan pasien.
dapat mampu o   Lakukan kontrak treatment.
mengendalikan o   Ajarkan cara mengendalikan dorongan
dorongan bunuh bunuh diri.
diri Sp 2 :
     pasien mampu
o   Identifikasi aspek positif pasien.
mengidentifikasi o   Dorong pasien untuk berpikir positif
aspek positif dan
terhadap diri
mampu
o   Dorong pasien untuk menghargai diri
menghargai diri
sebagai individu yang berharga.
sebagai individu
Sp 3 :
yang berharga.
o   Identifikasi pola koping yang biasa
     pasien mampu
mengidentifikasi diterapkan pasien.
pola koping yango   Nilai pola koping yang biasa dilakukan.
konstruktif dan o   Identifikasi pola koping yang konstruktif.
mampu o   Dorong pasien memilih pola koping yang
menerapkannya. konstruktif.
     klien mampu o   Anjurkan pasien menerapkan pola koping
membut rencana yang konstruktuif dalam kegiatan harian.
masa depan Sp 4 :
yang realistis dano   Buat rencana masa depan yang realistis
mampu bersama pasien.
melakukan o   Identifikasi cara mencapai rencana masa
kegiatan. depan yang realistis.
o   Beri dorongan pasien melakukan kegiatan
dalam rangka meraih masa depan.
 Daftar Pustaka
Keliat A. Budi, Akemat. 2009. Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa. Jakarta: EGC.
Fitria, Nita. 2009. Prinsip Dasar Dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan Dan Strategi
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP) Untuk 7 Diagnosis Keperawatan
Jiwa Berat Bagi Program S1 Keperawatan. Jakarta. Salemba Medika.
Yosep, Iyus. 2010. Keperawatan Jiwa. Bandung: Refika Aditama
Jenny., dkk. (2010). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Masalah Psikososial dan
Gangguan Jiwa. Medan: USU Press.
Sujono & Teguh. (2009). Asuhan Keperawatan Jiwa. Jogjakarta: Graha Ilmu.
 LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
RESIKO PERILAKU KEKERASAN

A.   Pengertian
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan di mana seseorang melakukan
tindakan yang dapat membahayakan secara fisik, baik kepada diri sendiri maupun
orang lain. Sering di sebut juga gaduh gelisah atau amuk di mana seseorang marah
berespon terhadap suatu stressor dengan gerakan motorik yang tidak terkontrol
(Yosep, 2007).
Perilaku kekerasan merupakan suau bentuk perilaku yang bertujuan untuk
melukai seseorang secara fisik maupun psikologis (Budi Ana Keliat, 2005).
Perilaku kekerasan adalah tingkah laku individu yang ditujukan untuk 
melukai atau mencelakakan individu lain yang tidak menginginkan datangnya
tingkah laku tersebut (Purba dkk, 2008).
B.   Penyebab                
1.    Faktor Predisposisi
a.    Psikologis
Kegagalan yang dialami dapat menimbulkan frustasi yang kemudian dapat
timbul agresif atau perilaku kekerasan,contohnya : pada masa anak-anak yang
mendapat perilaku kekerasan cenderung saat dewasa menjadi pelaku perilaku
kekerasan
b.    Perilaku
Kekerasan didapat pada saat setiap melakukan sesuatu maka kekerasan
yang diterima sehingga secara tidak langsung hal tersebut akan diadopsi dan
dijadikan perilaku yang wajar
c.    Sosial Budaya
Budaya yang pasif – agresif dan kontrol sosial yang tidak pasti terhadap
pelaku kekerasan akan menciptakan seolah-olah kekerasan adalah hal yang wajar

d.    Bioneurologis
 Beberapa berpendapat bahwa kerusaka pada sistem limbik, lobus frontal,
lobus temporal, dan ketidakseimbangan neurotransmitter ikut menyumbang terjadi
perilaku kekerasan
2.    Faktor Presipitasi
Faktor-faktor yang dapat mencetuskan perilaku kekerasan sering kali berkaitan 
dengan (Yosep, 2009):
a.    Ekspresi diri, ingin menunjukkan  eksistensi diri atau simbol solidaritas seperti dalam
sebuah konser, penonton sepak bola, geng sekolah, perkelahian masal dan
sebagainya.
b.    Ekspresi dari tidak terpenuhinya kebutuhan dasar dan kondisi sosial ekonomi.
c.    Kesulitan dalam mengkomunikasikan sesuatu dalam keluarga serta tidak
membiasakan dialog untuk memecahkan masalah cenderung melalukan kekerasan
dalam menyelesaikan konflik.
d.    Ketidaksiapan seorang ibu dalam merawat anaknya dan ketidakmampuan dirinya
sebagai seorang yang dewasa.
e.    Adanya riwayat perilaku anti sosial meliputi penyalahgunaan obat dan alkoholisme
dan tidak mampu mengontrol emosinya pada saat menghadapi rasa frustasi.
f.     Kematian anggota keluarga yang terpenting, kehilangan pekerjaan, perubahan tahap
perkembangan, atau perubahan tahap perkembangan keluarga.

C.   Manifestasi Klinis

Yosep (2009) mengemukakan bahwa tanda dan gejala perilaku kekerasan
adalah sebagai berikut:
1.    Fisik
a)    Muka merah dan tegang
b)    Mata melotot/ pandangan tajam
c)    Tangan mengepal
d)    Rahang mengatup
e)    Postur tubuh kaku
2.    Verbal
a)    Bicara kasar
b)    Suara tinggi, membentak atau berteriak
c)    Mengancam secara verbal atau fisik
d)    Mengumpat dengan kata-kata kotor
e)    Suara keras
3.    Perilaku
a)    Melempar atau memukul benda/orang lain
b)    Menyerang orang lain
c)    Melukai diri sendiri/orang lain
d)    Merusak lingkungan
e)    Amuk/agresif
4.    Emosi
a)    Tidak adekuat
b)    Tidak aman dan nyaman
c)    Rasa terganggu, dendam dan jengkel
d)    Tidak berdaya
e)    Bermusuhan
5.    Intelektual
Mendominasi, cerewet, kasar, berdebat, meremehkan, sarkasme.
6.    Spiritual
erasa diri berkuasa, merasa diri benar, mengkritik pendapat orang lain, 
menyinggung perasaan orang lain, tidak perduli dan kasar.
7.    Sosial
Menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan, sindiran.
8.    Perhatian
Bolos, mencuri, melarikan diri, penyimpangan seksual.

D.   Akibat
Klien dengan perilaku kekerasan dapat menyebabkan resiko tinggi
mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu
tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan
lingkungan.
E.   Penatalaksanaan
1.    Farmakologi
1)    Obat anti psikosis        : Phenotizin
2)    Obat anti depresi         : Amitriptyline
3)    Obat anti ansietas        : Diazepam, Bromozepam, Clobozam
4)    Obat anti insomnia      : Phneobarbital
2.    Terapi modalitas
a)    Terapi keluarga
Berfokus pada keluarga dimana keluarga membantu mengatasi masalah klien
dengan memberikan perhatian :
1)    BHSP
2)    Jangan memancing emosi klien
3)    Libatkan klien dalam kegiatan yang berhubungan dengan keluarga
4)    Beri kesempatan pasien mengemukakan pendapat
5)    Dengarkan, bantu, dan anjurkan pasien untuk mengemukakan masalah yang dialami
b)    Terapi kelompok
Berfokus pada dukungan dan perkembangan, keterampilan social atau aktivitas lain
dengan berdiskusi dan bermain untuk mengembalikan kesadaran klien karena
masalah sebagian orang merupakan perasaan dan tingkah laku pada orang lain.
c)    Terapi music
Dengan music klien terhibur, rilek dan bermain untuk mengembalikan kesadaran
klien.

F.    Pohon Masalah

G.   Askep
13. Identitas klien
Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, tanggal MRS
(masuk rumah sakit), informan, tanggal pengkajian, No Rumah Sakit dan alamat
klien.
14. Keluhan utama
 Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang ke
rumah sakit. Yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah, dan
perkembangan yang dicapai.
15. Faktor predisposisi
Tanyakan pada klien/keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada
masa lalu, pernah melakukan atau mengalami penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan criminal. Dan
pengkajiannya meliputi psikologis, biologis, dan social budaya.
16. Aspek fisik/biologis
Hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernafasan, TB, BB) dan
keluhan fisik yang dialami oleh klien.
17. Aspek psikososial
e)    Genogram yang menggambarkan tiga generasi
f)     Konsep diri
g)    Hubungan social dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan, kelompok, yang
diikuti dalam masyarakat
h)   Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah
18. Status mental
Nilai klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien, afek klien,
interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran,
memori, tingkat konsentrasi, dan berhitung.
19. Kebutuhan persiapan pulang
f)     Kemampuan makan klien dan menyiapkan serta merapikan lat makan kembali.
g)     Kemampuan BAB, BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta
membersihkan dan merapikan pakaian.
h)   Mandi dan cara berpakaian klien tampak rapi.
i)     Istirahat tidur kilien, aktivitas didalam dan diluar rumah.
j)      Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksinya setelah diminum.
20. Mekanisme koping
Malas beraktivitas, sulit percaya dengan orang lain dan asyik dengan stimulus
internal, menjelaskan suatu perubahan persepsi dengan mengalihkan tanggung
jawab kepada orang lain.
21. Masalah psikososial dan lingkungan
 Masalah berkenaan dengan ekonomi, dukungan kelompok, lingkungan, pendidikan,
pekerjaan, perumahan, dan pelayanan kesehatan.
22. Pengetahuan
Didapat dengan wawancara klien dan disimpulkan dalam masalah.
23. Aspek medic
Diagnose medis yang telah dirumuskan dokter, therapy farmakologi, psikomotor,
okopasional, TAK dan rehabilitas.
24. Daftar masalah keperawatan
a)    Perilaku kekerasan
b)    Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
c)    Perubahan persepsi sensori: halusinasi
d)    Harga diri rendah kronis
e)    Isolasi social
f)     Berduka disfungsional
g)    Penatalaksanaan regimen teurapeutik inefektif
h)   Koping keluarga inefektif

H.   Analisa Data

Data Subjektif Data Objektif
     Klien mengatakan ingin memukul      Sikap tampak kaku dan tegang\
orang lain      Agresif, agitasi
     Klien mengatakan ingin membunuh      Mengamuk
     Klien mengatakan benci semua orang      Peningkatan aktivitas motorik
     Mengepalkan tinju
     Merusak benda disekitar

I.      Intervensi

DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
Risiko Prilaku BHSP
Selama perawatan diruangan, SP I:
Kekerasan
pasien tidak memperlihatkan          Diskusikan penyebab, tanda dan gejala,
bentuk dan akibat PK yang dilakukan
perilaku kekerasan, dengan criteria pasien serta akibat PK
         Latih pasien mencegah PK dengan cara:
hasil
 Dapat membina hubungan saling fisik (tarik nafas dalam & memeukul
percaya bantal)
Dapat mengidentifikasi penyebab,          Masukkan dalam jadwal harian
tanda dan gejala, bentuk dan
akibat PK yang sering dilakukan SP II:
Dapat mendemonstrasikan cara          Diskusikan jadwal harian
mengontrol PK dengan cara :          Latih pasien mengntrol PK dengan cara
     Fisik sosial
     Social dan verbal          Latih pasien cara menolak dan meminta
     Spiritual
yang asertif
         Minum obat teratur          Masukkan dalam jadwal kegiatan harian
Dapat menyebutkan dan
mendemonstrasikan cara SP III:
mencegah PK yang sesuai          Diskusikan jadwal harian
 Dapat memelih cara mengontrol PK
         Latih cara spiritual untuk mencegah PK
yang efektif dan sesuai
         Masukkan dalam jadawal kegiatan
 Dapat melakukan cara yang sudah
harian
dipilih untuk mengontrl PK
 SP IV
 Memasukan cara yang sudah dipilih
         Diskusikan jadwal harian
dalam kegitan harian
 Mendapat dukungan dari keluarga
         Diskusikan tentang manfaat obat dan
untuk mengontrol PK kerugian jika tidak minum obat secara
 Dapat terlibat dalam kegiatan
teratur
diruangan          Masukkan dalam jadwal kegiatan harian
 Daftar Pustaka
Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino
Gonohutomo, 2003
Kaplan, H.I., Sadock, B.J., 2005, Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat (terjemahan), Widya
Medika, Jakarta
Keliat, B.A., 2005, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi 2, EGC, Jakarta.
Stuart dan sundeen. 2004. Buku Saku Keperawatan Jiwa : Jakarta. EGC
Maramis, W.f. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Ed. 9 Surabaya: Airlangga
University Press.
 LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
WAHAM
A.   Pengertian
Waham adalah suatu keyakinan yang dipertahankan secara kuat terus-
menerus, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. (Budi Anna Keliat, 2006)
Waham adalah keyakinan yang salah yang secara kokoh dipertahankan
walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita normal.
(Stuart dan sundeen, 2004)
Waham adalah keyakinan yang salah dan menetap dan tidak dapat
dibuktikan dalam kenyataan. (Harold K, 2004)

B.   Penyebab
1.    Faktor Predisposisi
  Genetis : diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan sistem syaraf yang
berhubungan dengan respon biologis yang maladaptif.
  Neurobiologis : adanya gangguan pada konteks pre frontal dan korteks limbic.
  Neurotransmitter : abnormalitas pada dopamine, serotonin, dan glutamat.
  Virus : paparan virus influensa pada trimester III
  Psikologis : ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli.
2.    Faktor Presipitasi
  Proses pengolahan informasi yang berlebihan
  Mekanisme penghantaran listrik abnormal
  adanya gejala pemicu

C.   Klasifikasi Waham

1.    Waham Agama
Keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkjan secra
berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan

2.    Waham Kebesaran

Keyakinan klien yang berlebihan terhadap kemampuan yang disampaikan secara
berulang yang tidak sesuai kenyataan
3.    Waham Somatik
Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya yang disampaikan secara berulang
yang tidak sesuai kenyataan
4.    Waham Curiga
Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang yang tidak
sesuai kenyataan
5.    Waham Sisip Fikir
Klien yakin bahwa ada fikiran orang lain yang disisipkan/dimasukkan kedalam fikiran
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai kenyataan
6.    Waham Nihilistik
Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak didunia/meninngal yang disampaikan secara
berulang yang tidak sesuai kenyataan
7.    Waham Siar Fikir
Klien yakin bahwa ada orang lain mengetahui apa yang dia butuhkan walaupun dia
tidak menyatakan pada orang tersebut apa yang dinyatakan secara berulang dan
tidak sesuai kenyataan

D.   Manifestasi Klinis

Menurut Azis (2003), tanda dan gejala yang dihasilkan atas penggolongan
waham, yaitu:
1.    Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran,
kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai
kenyataan
2.    Klien tampak tidak mempunyai orang lain
3.    Curiga
4.    Bermusuhan
5.    Merusak (diri, orang lain, lingkungan)
6.    Takut, sangat waspada
7.    Tidak tepat menilai lingkungan/ realitas
8.    Ekspresi wajah tegang
9.    Mudah tersinggung

E.   Akibat
 Klien dengan waham dapat berakibat terjadinya resiko mencederai diri,
orang lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang
kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.

F.    Pohon Masalah

Resiko tinggi melalukan tindak kekerasan

Gangguan isi pikir : waham kebesaran

Koping individu tidak efektif

J.    Askep
25. Identitas klien
Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, tanggal MRS
(masuk rumah sakit), informan, tanggal pengkajian, No Rumah Sakit dan alamat
klien.
26. Keluhan utama
Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang ke
rumah sakit. Yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah, dan
perkembangan yang dicapai.
27. Faktor predisposisi
Tanyakan pada klien/keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada
masa lalu, pernah melakukan atau mengalami penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan criminal. Dan
pengkajiannya meliputi psikologis, biologis, dan social budaya.
28. Aspek fisik/biologis
Hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernafasan, TB, BB) dan
keluhan fisik yang dialami oleh klien.
29. Aspek psikososial
i)     Genogram yang menggambarkan tiga generasi
j)      Konsep diri
 k)    Hubungan social dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan, kelompok, yang
diikuti dalam masyarakat
l)     Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah
30. Status mental
Nilai klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien, afek klien,
interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran,
memori, tingkat konsentrasi, dan berhitung.
31. Kebutuhan persiapan pulang
k)    Kemampuan makan klien dan menyiapkan serta merapikan lat makan kembali.
l)      Kemampuan BAB, BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta membersihkan
dan merapikan pakaian.
m)  Mandi dan cara berpakaian klien tampak rapi.
n)   Istirahat tidur kilien, aktivitas didalam dan diluar rumah.
o)    Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksinya setelah diminum.
32. Mekanisme koping
Malas beraktivitas, sulit percaya dengan orang lain dan asyik dengan stimulus
internal, menjelaskan suatu perubahan persepsi dengan mengalihkan tanggung
jawab kepada orang lain.
33. Masalah psikososial dan lingkungan
Masalah berkenaan dengan ekonomi, dukungan kelompok, lingkungan, pendidikan,
pekerjaan, perumahan, dan pelayanan kesehatan.
34. Pengetahuan
Didapat dengan wawancara klien dan disimpulkan dalam masalah.
35. Aspek medic
Diagnose medis yang telah dirumuskan dokter, therapy farmakologi, psikomotor,
okopasional, TAK dan rehabilitas.
36. Daftar masalah keperawatan
a)         Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b)         Kerusakan komunikasi : verbal
c)         Perubahan isi pikir : waham
d)         Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

G.   Analisa Data

 Data Subjektif Perubahan proses pikir :
        klien mengatakan hal-hal yang tidak sesuai waham        
kenyataan
        Klien mengatakan berulang kali

Data Objektif :
        Klien tampak binggung

H.   Intervensi
Dx Perencanaan
Keperawa
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
tan
Gangguan TUM: …………. 1.    Setelah  … x interaksi klien: 1.    Bina hubungan saling
Proses ………………… percaya dengan klien:
Pikir : ………………… o Mau menerima   Beri salam
Waham kehadiran perawat di   Perkenalkan diri, tanyakan
TUK: sampingnya. nama serta nama panggilan
1. Klien dapat o Menyatakan mau yang disukai.
membina menerima bantuan   Jelaskan tujuan interaksi
hubungan saling perawat   Yakinkan dia dalam keadaan
percaya dengan o Tidak menunjukkan aman dan perawat siap
perawat tanda-tanda curiga menolong dan
mendampinginya
  Yakinkan bahwa
kerahasiaan klien akan
tetap terjaga
  Tunjukkan sikap terbuka dan
jujur
  Perhatikan keb dasar dan
beri bantuan u/
memenuhinya
2. Klien dapat 2.    Klien menceritrakan ide-ide 1.    Bantu klien untuk
mengidentifikasi dan perasaan yang muncul mengungkapkan perasaan
perasaan yang secara berulang dalam dan fikirannya.
muncul secara fikirannya.   Diskusikan dengan klien
berulang dalam      (Setelah 2 X interaksi) pengalaman yang dialami
pikiran klien. selama ini termasuk
hubungan dengan orang
yang berarti, lingkungan
kerja, sekolah, dsb.
  Dengarkan pernyataan klien
dengan empati tanpa
mendukung / menentang
 pernyataan wahamnya.
3. Klien dapat 3.      Klien dpt menyebutkan 3.    Bantu klien untuk
mengidentifikasi kejadian-kejadian sesuai mengidentifikasi kebutuhan
stressor/pencetus dengan urutan waktu serta yang tidak terpenuhi serta
wahamnya. harapan/kebutuhan-nya yg kejadian yang menjadi
(Triggers Factor) tdk terpenuhi seperti : Harga factor pencetus
diri, rasa aman dsb.   Diskusikan dengan klien
(2 X interaksi) tentang kejadian-kejadian
transmatik yang
menimbulkan rasa takut,
anxietas maupun perasaan
tidak dihargai.

  Diskusikan dengan klien

cara-cara mengatasi situasi
tersebut.
  Diskusikan dengan klien
apakah ada halusinasi yang
meningkatkan fikiran /
perasaan yang terkait
wahamnya.
  Hubungkan kejadian-
kejadian tersebut dengan
wahamnya.
4. Klien dapat 4.      Klien dapat membedakan 4.    Bantu klien mengidentifikasi
mengidentifikasi pengalaman nyata dengan keyakinannya yang salah
wahamnya pengalaman wahamnya. tentang situasi yang nyata
(3x interaksi) (bila klien sudah siap)
  Diskusikan dengan klien
pengalaman wahamnya
tanpa berargumentasi
  Katakan kepada klien akan
keraguan perawat terhadap
pernyataan klien
  Diskusikan dengan klien
respon perasaan terhadap
wahamnya
  Diskusikan frekuensi,
intensitas dan durasi
terjadinya waham
  Bantu klien membedakan
situasi nyata dengan situasi
yang dipersepsikan salah
oleh klien
5. Klien dapat 5.      Klien dapat menjelaskan 5.    Diskusikan dengan klien
mengidentifikasi gangguan fungsi hidup pengalaman-pengalaman
konsekuensi dari sehari-hari yang diakibatkan yang tidak menguntungkan
wahamnya (2x ide-ide / fikirannya yang tidak sebagai akibat dari
interaksi) sesuai dengan kenyataan wahamnya seperti :
seperti :   Hambatan dalam
 o   Hubungan dengan orang lain berinteraksi dg orang lain
o   Pekerjaan   Perubahan dalam prestasi
o   Sekolah kerja / sekolah
o   Prestasi, dsb    Ajak klien melihat bahwa
waham tersebut adalah
masalah yang
membutuhkan bantuan dari
orang lain
  Diskusikan dengan klien
orang/tempat ia minta
bantuan apabila wahamnya
timbul / sulit dikendalikan.
6. Klien melakukan6.    Klien dapat melakukan 6.1.        Motivasi klien memilih
teknik distraksi aktivitas yang konstruktif dan melakukan aktivitas
sbg cara yang dapat mengalihkan yang membutuhkan
menghentikan fokus klien dari wahamnya, perhatian dan ketrampilan
pikiran yg sesuai dengan minatnya (3X fisik
terpusat pada interaksi) 6.2.        Bicara dengan klien
wahamnya topik-topik yang nyata
6.3.        Diskusikan hobi/aktivitas
yang disukainya
6.4.        Ikut sertakan klien dalam
aktivitas fisik yang
membutuhkan perhatian
sebagai pengisi waktu luang
6.5.        Bertanggung jawab
secara personal dalam
mempertahankan /
meningkatkan kesehatan
dan pemulihannya
6.6.        Beri penghargaan bagi
setiap upaya klien yang
positif
7. Klien dapat 7.1.        Keluarga dapat 7.    Diskusikan dengan keluarga
dukungan menjelaskan tentang tentang :
keluarga pentingnya cara-cara   Pengertian waham
merawat klien di rumah   Penyebab
7.2.        Keluarga dapat   Gejala
menjelaskan cara-cara   Cara merawat
merawat klien di rumah.   Follow up dan obat
(4X pertemuan)

8. Klien dan 8. Klien dapat menggunakan 6.7.        Klien dengan kesadaran

keluarga dapat obat dengan benar termasuk sendiri mau mentaati
menggunakan : program terapi medik
obat dengan o Nama dan orangnya 8.    Jelaskan dengan klien /
benar o Jenis obat keluarga pentingnya obat
o Dosis bagi kesehatan klien
o Cara penggunaan obat 9.    Diskusikan dengan klien
jenis obat, cara
o Waktu penggunaannya, side efek
o Side efek dan tindakan yang obat serta kapan dia harus
harus dilakukan bila terjadi minta pertolongan apabila
efek samping obat terjadi sesuatu yang tidak
(3X interaksi) diinginkan sebagai dampak
pemakaian obat
10. Jelaskan kepada klien /
keluarga bahwa
pemberhentian / perubahan
dosis harus sepengetahuan
dan saran dari dokter yang
merawat.
 Daftar Pustaka
Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino
Gonohutomo, 2003
Santoso, Budi. 2005 – 2006. Panduan Diagnosa Nanda. Jakarta : Prima Medika.
Stuart, G.W. dan Sundden, S.J. ( 2006). Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta :
EGC

Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 2006

Yosep Iyus, 2009, Keperawatan Jiwa, Edisi Revisi, Bandung : Refika Aditama

LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

DEFISIT PERAWATAN DIRI
A.   Pengertian
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam
memenuhi kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya, kesehatan dan
kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu
keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri ( Depkes 2000).
Defisit perawatan diri adalah gangguan kemampuan untuk melakukan
aktifitas perawatan diri (mandi, berhias, makan, toileting) (Nurjannah, 2004).
Deficit perawatan diri pada pasien dengan gagguan jiwa merupakan deficit
peraatan diri yang terjadi akibat adanya perubahan proses pikir  sehingga
kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri menurun (Keliat dan akemat
2007).
Menurut Poter. Perry (2005), Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk
memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan
psikis.
B.   Penyebab
1.    Faktor prediposisi
a)    Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan inisiatif
terganggu.
b)    Biologis
Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan perawatan diri.
c)    Kemampuan realitas turun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang
menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk perawatan diri.
d)    Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya. Situasi
lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri.

2.    Faktor presipitasi

Yang merupakan faktor presiptasi deficit perawatan diri adalah kurang penurunan
motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah yang dialami
individu sehingga menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan diri.
Menurut Depkes (2000: 59) Faktor – faktor yang mempengaruhi personal hygiene
adalah:
a)    Body Image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri misalnya
dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan kebersihan
dirinya.
b)    Praktik Sosial
Pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan akan
terjadi perubahan pola personal hygiene.
c)    Status Sosial Ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi,
shampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk menyediakannya.
d)    Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang baik dapat
meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien penderita diabetes mellitus ia harus
menjaga kebersihan kakinya.
e)    Budaya
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh dimandikan.
f)     Kebiasaan seseorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam perawatan diri
seperti penggunaan sabun, sampo dan lain- lain.
g)    Kondisi fisik atau psikis
 Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat diri berkurang dan perlu
bantuan untuk melakukannya
C.   Manifestasi Klinis
1.    Fisik:
         Badan bau, pakaian kotor
         Rambut dan kulit kotor
         Kuku panjang dan kotor
         Gigi kotor disertai mulut yang bau
         Penampilan tidak rapi
2.    Psikologis
         Malas, tidak ada inisiatif
         Menarik diri, isolasi diri
         Merasa tak berdaya, rendah diri, dan merasa hina
3.    Social
         Interaksi kurang
         Kegiatan kurang
         Tidak mampu berprilaku sesuai norma
         Cara makan tidak teratur, BAB dan BAK disembarang tempat , gosok gigi dan
mandi tidak mampu mandiri

D.   Akibat
Dampak yang ditimbulkan dengan keadaan defisit perawatan diri seperti 
pasien dikucilkan di dalam keluarga atau masyarkat sehingga terjadi isolasi sosial
dan bahkan kehilangan kemampuan dan motivasi dalam melakukan perawatan
terhadap tubuhnya.

E.   Penatalaksanaan
1.    Meningkatkan kesadaran dan kepercayaan diri
         Bina hubungan saling percaya
         Bicarakan tentang pentingnya kebersihan
         Kuatkan kemampuan klien merawat diri
2.    Membimbing dan menolong klien merawat diri
         Bantu klien merawat diri
         Ajarkan keterampilan secara bertahap
         Buatkan jadwal kegiatan setiap hari
3.    Ciptakan lingkungan yang mendukung
         Sediakan perlengkapan yang diperlukan untuk melakukan perawatan diri
         Dekatkan peralatan agar mudah dijangkau oleh klien
         Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman

F.    Pohon Masalah

Defisit Perawatan Diri
 

Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri

 

Isolasi social

Kebersihan diri tidak adekuat (BAB/BAK, Makan minum dan berdandan)

G.   Askep
1.    Identitas klien
Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, tanggal MRS
(masuk rumah sakit), informan, tanggal pengkajian, No Rumah Sakit dan alamat
klien.

2.    Keluhan utama

Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang ke
rumah sakit. Yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah, dan
perkembangan yang dicapai.

3.    Faktor predisposisi

 Tanyakan pada klien/keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada
masa lalu, pernah melakukan atau mengalami penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan criminal. Dan
pengkajiannya meliputi psikologis, biologis, dan social budaya.

4.    Aspek fisik/biologis

Hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernafasan, TB, BB) dan
keluhan fisik yang dialami oleh klien.

5.    Aspek psikososial

a.    Genogram yang menggambarkan tiga generasi
b.    Konsep diri
c.    Hubungan social dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan, kelompok, yang
diikuti dalam masyarakat
d.    Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah

6.    Status mental

Nilai klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien, afek klien,
interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran,
memori, tingkat konsentrasi, dan berhitung.

7.    Kebutuhan persiapan pulang

a.    Kemampuan makan klien dan menyiapkan serta merapikan lat makan kembali.
b.    Kemampuan BAB, BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta membersihkan
dan merapikan pakaian.
c.    Mandi dan cara berpakaian klien tampak rapi.
d.    Istirahat tidur kilien, aktivitas didalam dan diluar rumah.
e.    Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksinya setelah diminum.

8.    Mekanisme koping

 Malas beraktivitas, sulit percaya dengan orang lain dan asyik dengan stimulus
internal, menjelaskan suatu perubahan persepsi dengan mengalihkan tanggung
jawab kepada orang lain.
9.    Masalah psikososial dan lingkungan
Masalah berkenaan dengan ekonomi, dukungan kelompok, lingkungan, pendidikan,
pekerjaan, perumahan, dan pelayanan kesehatan.
10. Pengetahuan
Didapat dengan wawancara klien dan disimpulkan dalam masalah.
11. Aspek medic
Diagnose medis yang telah dirumuskan dokter, therapy farmakologi, psikomotor,
okopasional, TAK dan rehabilitas.
12. Daftar masalah keperawatan
a.    Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri
b.    Isolasi Sosial
c.    Defisit Perawatan Diri : kebersihan diri, berdandan, makan, BAB/BAK

H.   Analisa Data

Data Subjektif Data Objektif
         Klien mengatakan dirinya malas
         Ketidak mampuan mandi atau membersihkan diri
mandi karena airnya dingin,atau ditandai dengan rambut kotor,gigi kotor,kulit
di RS tidak tersedia alat mandi. berdaki,dan berbau serta kuku panjang dan kotor.
         Klien mengatakan dirinya malas
         Ketidak mampuan berpakaian            atau
berdandan. berhias ditandai dengan rambut acak-
         Klien mengatakan ingin disuapi acakan,pakaian kotor dan tidak rapi,pakaian tidak
makan sesuai tidak bercukur ( laki-laki ) atau tidak
         Klien mengatakan jarang berdandan ( wanita ).
memberiskan alat          Ketidak
kelaminya mampuan makan secara mandiri
setelah BAK maupun BAB. ditandai dengan ketidak mampuan mengambil
makan sendiri,makan berceceran,dan makan
tidak pada tempatnya.
         Ketidak mampuan BAB atau BAK secara mandiri
ditandai BAK atau BAB tidak pada
tempatnya,tidak membersihkan diri dengan baik
setelah BAB atau BAK.
 H.    Intervensi
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN

Defisit Perawatan Setelah dilakukan tindakan TINDAKAN PSIKOTERAPEUTIK

Diri keperawatan selama 3 x hari, klien Pasien

dapat mandiri          Menjelaskan pentingnya kebersihan dan
melakukan
perawatan diri dengan kriteria: kerapian diri
         Dapat menjelaskan pentingnya
         Mendiskusikan ciri-ciri badan bersih dan
kebersihan dan kerapian rapi
         Menyebutkan ciri-ciri badan yang
         Menjelaskan manfaat bsdsn bersih dan
bersih dan rapi rapi dan kerugian jika jika badan tidak
         Dapat menyebutkan manfaat bersih dan tidak rapi
badan bersih dan rapi          Mengajarkan cara menjaga kebersihan
         Dapat menyebutkan kerugian dan kerapian diri
         Memberikan kesempatan pada pasien 
badan badan yang tidak bersih
dan tidak rapi untuk mendemonstrasikan cara menjaga   
         Dapat mempraktikan cara kebersihan dan kerapian diri
         Menganjurkan pasien memasukan cara
melakukan cara perawatan diri
dengan benar menjaga kebersihan dan kerapian
         Badan bersih dan rapi kedalam jadwal kegiatan harian
         Badan tidak bau
         Dapat melakukan aktifitas Keluarga
perawatan diri secara mandiri          Mendiskusikan kesulitan yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien dengan
masalah deficit perawatan diri
         Menjelaskan ciri-ciri pasien yang
mengalami masalah deficit perawatan diri
dan jenis  deficit perawatan diri yang
 sering dialami oleh pasien dan proses
terjadinya
         Menjelaskan cara –cara merawat pasien
deficit perawatan diri
         Melatih keluarga mempraktekan cara
merawat pasien dengan  deficit
perawatan diri
         Membantu keluarga membuat jadwal
aktifitas perawatan diri bagi pasien
dirumah termasuk minum obat (discharge
planning)
 Daftar Pustaka
Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino
Gonohutomo, 2003
Keliat. B.A. 2006. Proses Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC
Perry, Potter. 2005 . Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC
Rasmun S. Kep. M 2004. Seres Kopino dan Adaptasir Toors dan Pohon Masalah
Keperawatan. Jakarta : CV Sagung Seto
Santosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda, 2005 – 2006. Jakarta :
Prima Medika.
Stuart, GW. 2002. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 5. Jakarta: EGC.