PAPER

Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC)

Disusun Oleh :
Cindy Linkoln 133307010149

Pembimbing :
Dr.dr.Adrian Khu,Sp.OT

Kepaniteraan Klinik Senior (KKS)

Departemen Ilmu Bedah Orthopaedic
Fakultas Kedokteran Universitas Prima Indonesia
Rumah Sakit Umum Royal Prima
Medan
2018
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas
berkat dan rahmatNya penulis dapat menyelesaikan paper ini tepat pada
waktunya. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dokter pembimbing
Dr.dr.Adrian Khu,Sp.OT atas dukungan, bimbingan dan waktu yang telah
diberikan dalam proses penyelesaian paper ini sebagai upaya untuk menjadikan
penulis manusia yang berilmu dan berpengetahuan.
Keberhasilan penulis dalam menyelesaikan paper ini tentunya tidak lepas
dari bantuan berbagai pihak. Oleh sebab itu, penulis menyampaikan terima kasih
kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian paper ini.
Judul dari paper ini adalah “Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC)”.
Penulis menyadari bahwa penulisan paper ini masih jauh dari sempurna, baik dari
segi materi maupun tata cara penulisannya. Oleh karena itu, dengan segala
kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun.
Semoga paper ini bermanfaat dan memberikan sumbangsih bagi perkembangan
ilmu pengetahuan khususnya di bidang kedokteran.

Medan, 14 September 2018

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................i
DAFTAR ISI......................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................2
2.1 Anatomi TFCC............................................................................................2
2.2 Biomekanik TFCC......................................................................................4
2.3 Histologi TFCC............................................................................................6
2.4 Robekan TFCC (TFCC Tears)...................................................................7
2.5 Tanda dan Gejala Klinis TFCC Tears.......................................................8
2.6 Pemeriksaan Fisik TFCC Tears.................................................................8
2.7 Pemeriksaan Penunjang TFCC Tears.......................................................8
2.8 Diagnosis Banding.......................................................................................11
2.9 Penatalaksanaan..........................................................................................11
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................13
 BAB I
PENDAHULUAN

Triangular fibrocartilage complex (TFCC) adalah salah satu dari ligamen

intrinsik pada pergelangan tangan. TFCC sering mengalami cedera akibat terjatuh
dengan posisi tangan terjulur atau bersamaan dengan fraktur distal radius, dan
perforasi sentral sering dijumpai pada proses degeneratif akibat penuaan. Hal
tersebut berpengaruh pada stabilitas sendi radioulnar distal dan sendi ulnocarpal.
Nomenklatur - triangular fibrocartilage complex – sangat tepat karena
mencerminkan struktur dan bentuk anatominya sendiri.
Banyak penelitian dengan cadaver dan arthroscopic akhir-akhir ini telah
menjelaskan anatomi dan fungsinya. Dalam hal ini, akan menjelaskan mengenai
TFCC sebagai struktur yang kritis dan kompleks yang berkontribusi pada
transmisi carpus terhadap ulna dan stabilitas ulnocarpal dan sendi distal
radioulnar. Struktur ini berperan sebagai permukaan ekstensi radius untuk
mentransmisikan tenaga pada sendi ulnocarpal, yang bertanggung jawab pada
sekitar 20% beban terhadap sendi, tetapi dengan adanya variasi anatomi,
hubungan ini dapat berubah.
Komponen ligament ulnocarpal pada TFCC berperan sangat sedikit pada
stabilitias sendi distal radioulnar (Distal Radio Ulnar Joint / DRUJ), tetapi
berperan sangat signifikan pada stabilitas ulnocarpal. Berkenaan dengan sangat
terbatasnya stabilitas tulang yang melekat pada sendi distal radioulnar, stabilisator
utama pada sendi ini adalah TFCC, dengan ligament radioulnar palmar dan dorsal
yang sangat berperan pada proses ini. Artroskopi dapat membantu pemeriksaan
secara visual terhadap komponen yang berbeda pada TFCC, dimana bisa
mengobati adanya perbedaan secara patologi dan anatomi
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi TFCC

Struktur kartilago dan ligament yang melekatkan distal ulna dengan

distal radius dan os ulna pada sisi carpus dikenal sebagai Triangular
fibrocartilage complex (TFCC). TFCC menyokong sendi distal radioulnar
(DRUJ) dan porsi prosimalnya. TFCC memiliki bentuk segitiga dengan
ketebalan 1 hingga 2 mm dari dasarnya yang melekat pada bagian distal dari
takik sigmoid. TFCC merentang sepanjang kutub ulna, dan apeksnya
melekat pada kepala ulnar dan styloid dimana memungkinkan ketebalan
hingga 5 mm.
TFCC terdiri atas 5 bagian, yaitu:
1. Diskus fibrokartilago dan homolog meniscus
2. Ligamen ulnocarpal pada sisi volar (ligamen ulnolunate dan ligamen
ulnotriquetral)
3. Ligamen radioulnar pada sisi dorsal dan volar (masing-masing dengan
bagian superfisial dan dalam)
4. Ligamen ulnar kolateral
5. Dasar dari kompartemen fibrosa ekstensor ke lima dan ke enam

Diskus sentral adalah struktur fibrokartilago yang kuat yang

memanjang antara ulna dan radius. Dasar diskus melekat pada takik sigmoid
radius, sedangkan apex melekat pada fovea di dasar styloid ulnaris di kepala
ulna. Penyisipan foveal dari TFCC tidak terlihat selama artroskopi
pergelangan tangan menggunakan portal radiokarpal standar. Bagian
penting dari TFCC paling baik divisualisasikan menggunakan portal DRUJ.
Diskus fibrocartilaginous pusat berlanjut ke medial dan volar untuk
bergabung dengan ligament ulna collateral dan ligament ulnocarpal.
Ligamen ulnocarpan (ligamen ulnolunate dan ulnotriquetral) tidak menyisip
ke ulna tetapi berasal dari bagian anterior TFCC, dan mereka
menghubungkan karpus (lunatum, triquetrum dan kapitatum) dengan ulna
oleh bagian ligament radioulnar palmar pada asalnya – fovea.

Ligamen radioulnar (dorsal dan volar) muncul dari aspek medial

radius distal. Mereka menyisipkan pada titik yang berbeda ke ulna (serat-
serat yang dalam menyisip ke fovea, sedangkan serat superfisial menyisip
ke prosesus styloid. Palmer dan Werner memiliki pandangan dua dimensi
 tentang TFCC. Namun, sejak karya Nakamura dan sejawat, menarik untuk
memahami fungsi dinamis dan menganalisis TFCC dalam struktur tiga
dimensi. Oleh karena itu kita dapat memisahkan TFCC secara skematik
menjadi tiga zona: zona proksimal yang berhubungan/bereaksi dengan
penyisipan ligamen foveal triangular, daerah distal yang berhubungan
dengan "hammock," dan sebuah daerah bagian luar yang berhubungan
dengan ligamentum ulnaris collateral.

2.2 Biomekanik TFCC

TFCC memiliki peran penting dalam biomekanik carpus dan DRUJ.
TFCC menstabilkan DRUJ dan sendi ulnocarpal. TFCC juga membentuk
adanya transmisi dan distribusi kekuatan dari pergelangan tangan ke ulna
dan menyediakan permukaan meluncur untuk karpus selama gerakan
kompleks pergelangan tangan. Diskus sentral penting untuk distribusi
tekanan mekanis pada bagian proksimal dari triquetrum dan lunatum. TFCC
dan komponennya membedakan manusia dari primate dan memungkinkan 6
derajat gerakan pada sendi pergelangan tangan : fleksi, ekstensi, supinasi,
pronasi,dan ulnar dan radial deviasi.
 Bagian proksimal dari TFCC menstabilkan DRUJ,sedangkan bagian
distal, menyerupai hammock, mendukung carpus ulnar. Selama pronasi dan
supinasi diskus sentral hanya sedikit berubah, sedangkan ligamentum
triangular berputar secara signifikan ketika penyisipannya pada fovea dari
ulna. Ligamen kolateral ulnaris juga berubah bentuk selama pronasi dan
supinasi.

Hubungan antara radius dan ulna berubah dengan pronosupinasi: pada

supinasi kepala ulna relatif volar ke radius, sedangkan dalam pronasi itu
adalah dorsal ke radius distal. Bahkan, pada supinasi radius
diatur/diposisikan secara dorsal dan menyebabkan serat TFCC tertentu
untuk mengencang, yaitu, serat superfisial dari ligamen radioulnar volar dan
serabut bagian dalam ligamen radioulnar dorsal. Pada pronasi, sebaliknya,
 radius diatur/diposisikan ke dalam posisi volar, dan serat superfisial ligamen
radioulnar dorsal dan serat bagian dalam dari ligamentum radioulnar volar
diregangkan keluar. Oleh karena itu penting untuk memindahkan DRUJ
melalui seluruh rentang pronosupinasi ketika meneksplorasi TFCC secara
artroskopi.
TFCC memainkan peran kunci dalam stabilitas DRUJ. Stabilitas
ekstrinsik disediakan oleh ECU Subsheath, serat distal dari membran
interosseus, dan otot pronator quadratus. Dalam gerakan ekstrim, kapsul
DRUJ mencegah dislokasi sendi.

2.3 Histologi TFCC

TFCC terbentuk oleh dua tipe jaringan yang berbeda secara histologi.
Diskus sentral fibrokartilago menggambarkan 80% dari area TFCC yang
bersifat avascular dan mengandung serat kolagen tipe 1 yang berorientasi
sesuai dengan gaya tarik dan dikelompokkan dalam bundle, dengan
kondrosit fusiform dalam matriks. Diskus sentral ini melekat pada kartilago
hialin yang melapisi distal radius dan meluas sebagai homolog meniscus.
20% peripheral dari diskus tersebut memiliki vaskularisasi, seperti juga
perluasannya : ligament ulnocarpal (volar), dan pembungkus carpi ulnaris
ekstensor (dorsal). Struktur ini terdiri atas jaringan ikat longgar yang
tervaskularisasi, dengan fibroblast yang mensekresikan proteoglikan dan
matriks ekstraseluler. Mereka diselingi dalam matriks gelatin yang terdiri
dari serat kolagen dan serat elastin. TFCC menyisip kedalam fovea ulna
oleh serat Sharpey, yang diorientasi secara vertical.. Pada dasar ulnar
styloid, serat diorientasi secara horizontal. Pembungkus tendon carpi ulnaris
ekstensor juga secara jelas melekat pada aspek dorsal fovea oleh serat
Sharpey. Sebaliknya, ligament ulnocarpal tidak memiliki serat Sharpey.
Oleh karena itu, disimpulkan TFCC terdiri dari bagian vaskularisasi
dan nonvaskularisasi. Vaskularisasi dipasok dari cabang-cabang arteri
interosseus posterior, arteri ulnaris, dan arteri meduler dari kepala ulna di
fovea. Perbedaan histologis ini menjelaskan lesi patofisiologi dari TFCC.
Diskus sentral dan penyisipan radialnya adalah avaskular dan tidak dapat
 sembuh secara spontan. Bagian perifer dari TFCC memiliki vaskularisasi
yang baik dan memiliki potensi penyembuhan yang baik. Secara
makroskopik sering sulit untuk membedakan antara fibrocartilaginous dan
bagian ligamen.

2.4 Robekan TFCC (TFCC Tears)

Robekan TFCC terbagi menjadi 2 tipe, yaitu :
1. Tipe 1
Robekan tipe 1 disebut juga robekan akibat trauma. Terjatuh dengan
posisi tangan terulur dan rotasi lengan yang berlebihan menjadi
penyebab tersering. Selain itu, cedera traksi pergelangan tangan sisi
ulnar juga menjadi penyebab.
Robekan tipe 1 diklasifikasikan menjadi :
- 1A : perforasi maupun robekan sentral
- 1B : avulsi ulnar (tanpa fraktur styloid ulnar)
- 1C : avulsi distal (asal ligament ulnalunatum dan ulnatriquetral)
- 1D : avulsi radial
2. Tipe 2
Robekan tipe 2 merupakan akibat proses degeneratif maupun kronis.
Robekan tipe 2 dapat terjadi dari waktu ke waktu seiring bertambahnya
usia. Proses degeneratif mengauskan kartilago dari waktu ke waktu,
seperti rheumatoid arthritis atau gout, mungkin juga berkontribusi pada
robekan TFCC tipe 2. Robekan tipe 2 juga berhubungan dengan impaksi
ulnocarpal.
Robekan tipe 2 diklasifikasikan menjadi :
- 2A : pengausan dan penipisan TFCC
- 2B : chondromalacia ulnar dan atau lunatum + 2A
- 2C : perforasi TFCC + 2B
- 2D : gangguan ligament + 2C
- 2E : arthritis DRUJ dan ulnocarpal + 2D
2.5 Tanda dan Gejala Klinis TFCC Tears
Gejala robekan TFCC meliputi :
1. Nyeri pada pergelangan tangan
2. Membuka kunci pintu sering terasa sakit
3. Pembengkakan pada pergelangan tangan dapat terjadi
4. Penurunan kekuatan dalam menggenggam

2.6 Pemeriksaan Fisik TFCC Tears

Pada pemeriksaan fisik dijumpai :
1. Tanda “fovea” positif :
- Teraba lunak pada daerah halus diantara styloid ulnar dan tendon
carpi ulnaris flexor, diantara permukaan volar dari kepala ulna dan
pisiform
- Dengan sensitivitas 95% dan spesificitas 87% gangguan foveal
TFCC atau cedera ligament ulnotriquetral
2. Nyeri timbul dengan deviasi ulnar (kompresi TFCC) atau deviasi radial
(penegangan TFCC)

2.7 Pemeriksaan Penunjang TFCC Tears

1. Rontgen
- Biasanya negatif
- Posisi PA tanpa rotasi mengevaluasi perubahan ulnar
- Pegangan dengan posisi PA yang terpronasi secara dinamik dapat
menunjukkan sifat patologis
2. Artrografi
- Injeksi sendi menunjukkan ekstravasasi
3. MRI
- Sudah menggantikan artrografi
- Robekan pada sisi ulnar dari lunatum mengindikasikan impaksi
ulnocarpal
- Sensitivitas = 74 – 100%
4. Artroskopi
- Metode paling akurat sebagai diagnosis
- Diindikasikan terhadap pasien dengan gejala setelah terjatuh selama
beberapa bulan dan modifikasi aktivitas
Tiga tes artroskopi digunakan untuk memeriksa tipe lesi TFCC :
1. “tanda trampoline” : tes ini digunakan untuk menilai hilangnya
elastisitas TFCC secara keseluruhan. Biasanya, ketegangan TFCC
sama seperti trampoline. Hilangnya efek trampoline terlihat dalam
cedera avulsi bagian proksimal dan distal TFCC. Dapat negative
pada lesi proksimal terisolasi dan samar-samar pada lesi distal
parsial.

2. Tanda kait (hook) : selama uji kait (hook), efek riak dapat terlihat
ketika perlekatan ulnar pada TFCC terdorong kearah radius. Positif
pada robekan total TFCC dan negative pada pasien lain. Probe hook
diperkenalkan di wilayah foveal. Kemudian lewat dibawah TFCC.
TFCC kemudian ditarik oleh traksi diterapkan dengan probe hook
dari bawah TFCC. Pada kasus ovulsi penyisipan foveal dan dari
bagian superfisial, probe menciptakan efek riak pada TFCC. Test
kait (hook) kemudian dianggap positif.
3. “Ghost sign” : mencirikan “kebalikan tanda trampoline”. Ketika kait
disisipkan ke dalam DRUJ, efek “hantu” yang diamati pada aspek
radiokarpal TFCC mengindikasikan adanya avulsi pada serat dalam
TFCC. Tidak seperti tanda kait, “Ghost sign” negative pada lesi
distal dan positif pada lesi proksimal terisolasi.
2.8 Diagnosis Banding

2.9 Penatalaksanaan TFCC Tears

1. Non operatif
- Immobilisasi, NSAIDS, injeksi steroid
Indikasi :
a. Semua cedera akut tipe 1
b. Lini pertama untuk cedera tipe 2
2. Operatif
- Debridement artroskopi
Indikasi :
a. Tipe 1A
b. Gold standard diagnostik
- Perbaikan arthroskopi
Indikasi :
a. Tipe 1B, 1C, 1d
b. Pilihan terbaik untuk robekan ulnar
c. Cedera pada atlit lebih dapat dipertanggungjawabkan untuk
perbaikan dibandingkan cedera kronik
- Pemendekan diaphysis ulnar
Indikasi :
a. Tipe II dengan perubahan ulnar > 2mm
 b. Keuntungan dengan mengetatkan secara efektif ligament
ulnocarpal dan di sukai ketika instabilitas LT dijumpai
- Prosedur Wafer
Indikasi :
a. Tipe II dengan perubahan ulnar < 2 mm
b. Tipe IIA-C
- Reseksi kepala ulnar terbatas
Indikasi :
a. Tipe IID
- Prosedur Darrach
Dikontraindikasikan berhubungan dengan instabilitas tunggul ulnar
 DAFTAR PUSTAKA

1. Anatomy of The Triangular Fibrocartilage Complex : Current Concepts.

Cited in [28/9/2018]. From:
http://wristpain.eu/file/medtool/webmedtool/dmattool02/botm0066/pdf00001.
pdf
2. Burkett J.L., William B.G. 2014. “Anatomy of the Triangular Fibro Cartilage
Complex”. Cited in [28/9/2018]. From :
https://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-1-4614-1596-1_4
3. Abbasi D., Mark V. 2018. “TFCC Injury”. Cited in [28/9/2018]. From :
https://www.orthobullets.com/hand/6047/tfcc-injury
4. Kulkarni VS. 2008. “Distal Radioulnar Joint”. Textbook of Orthopedics and
Trauma. Second Edition. Jaypee Brothers Medical Publishers, India.
5. “Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC) Tear”. Cited in [28/9/2018].
From : https://www.rushortho.com/body-part/wrist/triangular-fibrocartilage-
complex-tear