Mini Case - Skizoafektif Tipe Depresif - GABRIELA FEBRIANI MUDA - 112018089

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 13

Mini Case

GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE DEPRESIF

Oleh :
Gabriela Febriani Muda

112018089

Pembimbing :

Dr. Susi Wijayanti, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA

RSJ PROVINSI JAWA BARAT

PERIODE 15 MARET 2021 - 10 APRIL 2021


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITRAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
HARI/TANGGAL UJIAN/PRESENTASI KASUS : 05 APRIL 2021
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama : Gabriela Febriani Muda Tanda Tangan

NIM : 112018089
.…………………..
Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Susi Wijayanti, Sp.KJ

……………………

NOMOR REKAM MEDIS : 083659


Nama Pasien : Intan Nurliana
Nama dokter yang merawat : dr. Riza Putra, Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 1 April 2021
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar Oleh Tante
Riwayat perawatan : Pernah dirawat 1x pada 22 Januari 2021 sampai
tanggal 12 Februari 2021 (21 hari) di RSJ Provinsi Jawa
Barat

I. IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Ny. IN
Tempat & tanggal lahir : Sumedang, 28 Oktober 1998 (22 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dusun Sukamaju, Cisitu, Sumedang
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
(cantumkan tanggal dan jam)
Autoanamnesis : 1 April 2021, Jam 11.00
Alloanamnesis : Tante pasien pada 1 April 2021, jam 11.00

A. KELUHAN UTAMA:
Kontrol dengan gejala halusinasi

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG:


3 tahun yang lalu pasien mulai mengalami halusinasi berupa halusinasi dengar.
Pasien mendengar suara bisikan namun tidak jelas suara siapa dan apa yang
didengar juga tidak jelas. Halusinasi ini mulai muncul setelah pasien berpisah
dengan suaminya dan saat itu pasien sedang hamil 5 bulan. Pasien juga merasa
sedih dan takut karena berpisah dengan suaminya. Pasien merasa takut karena
sendiri dan takut membesarkan anak tanpa suaminya.
1 tahun yang lalu halusinasi dengar yang dialami pasien semakin sering dan
membuat pasien ketahutan karena mendengar halusinasi tersebut. Pasien juga
mengalami halusinasi visual berupa melihat bayangan hitam namun tidak
terlihat jelas. Pasien juga merasa sedih karena suami pasien tidak pernah
mengunjungi ataupun menanyakan kabar pasien dan anaknya. Kemudian
pasien dibawa oleh keluarganya untuk pergi ke dokter spesialis kesehatan jiwa
di Sumedang, namun pasien menolak untuk mengkonsumsi obat yang
diberikan oleh dokter di Sumedang tersebut.
6 bulan yang lalu keluarga pasien mengaku bahwa pasien tidak bisa mengenali
orang disekitarnya dan pasien mulai marah-marah dan memukul orang
disekitarnya termasuk juga melempar barang-barang.
Januari 2021 keluarga pasien mengatakan sudah tidak bisa mengontrol pasien
lagi karena emosi pasien sudah tidak terkontrol lagi. Selain merusak barang,
marah-marah, dan berontak, pasien juga tidak tidur, tidak makan, dan buang
air besar serta buang air kecil di sembarangan tempat. Lalu pasien dibawa ke
RSJ Provinsi Jawa Barat dan dirawat selama 21 hari.
1 April 2021 pasien datang bersama tante pasien untuk kontrol dan pasien masih
mempunyai halusinasi visual berupa melihat bayangan hitam yang tidak jelas dan
bayangan itu terutama muncul di saat pasien sedang sendirian saja. Perasaan sedih
masih dirasakan pasien namun sudah lebih baik dari sebelumnya. Emosi pasien
juga sudah bisa dikontrol. Makan dan aktivitas sehari-hari pasien sudah dapat
dilakukan dengan baik, dan pasien sudah bisa tidur dengan baik.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA:


1. Gangguan psikiatrik:
Gangguan psikiatrik sebelumnya disangkal.
2. Riwayat gangguan medik :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain dan tidak ada riwayat trauma
kepala.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif:
Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang, alkohol, merokok maupun
konsumsi kafein dalam jumlah banyak disangkal.
4. Riwayat gangguan sebelumnya
Tidak ada gangguan psikiatrik sebelumnya.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien lahir normal di Sumedang
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
a. Masa kanak-kanak : Pasien mengaku memiliki sedikit teman sejak
kecil dan pasien mengaku prestasi belajar disekolah cukup baik. Pasien
mengaku orang tua pasien tidak manja dan tidak kasar kepada pasien.
b. Masa remaja : Pasien mengaku memiliki sedikit teman karena
pasien merasa sulit untuk bergaul dengan temannya.
c. Masa dewasa : Sekarang pasien lebih suka untuk menyendiri.
3. Riwayat pendidikan:
Pasien menyelesaikan SMA dan selama masa sekolah pasien selalu naik
kelas.
4. Riwayat pekerjaan:
Setelah SMA pasien belum pernah bekerja.
5. Kehidupan beragama :
Pasien mengaku rajin beribadah, sholat wajib 5 waktu.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan:
Pasien mengaku sulit bergaul dengan lingkungan sekitar.
Pasien sudah menikah pada tahun 2018 namun pasien berpisah dengan suami
pasien setelah 6 bulan menikah yaitu saat pasien hamil 5 bulan, dan pasien
mengaku alasan berpisah dengan suami dikarenakan pasien merasa tidak
nyaman saat berada di rumah keluarga suami pasien.

E. RIWAYAT KELUARGA:
Gambar pohon keluarga

Keterangan :
- Laki-laki :

- Perempuan :

- Perempuan sudah meninggal :

- Laki-laki sudah meninggal :

- Pasien :
PS

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG


Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien tinggal serumah
dengan ayah, ibu, kedua adiknya, dan anaknya. Pasien tidak bekerja, pasien sudah
berpisah dengan suaminya 3 tahun yang lalu karena pasien tidak nyaman berada di
rumah keluarga suami pasien. Pasien mempunyai seorang anak laki-laki berusia 2
tahun.

III. STATUS MENTAL:


A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien tampak tenang, pasien tampak rapih dengan menggenakan pakaian
dan hijap. Kuku dipotong dan bersih, pasien tampak sedikit sedih, dan
pasien tampak seperti umurnya. Selama pandangan mata pasien tetap
fokus.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/ neurologik : Kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : Pasien tampak tenang, menurut saat
disuruh duduk.
b. Selama wawancara : Pasien tampak tenang, dan menjawab
pertanyaan dengan baik.
c. Sesudah wawancara : Biasa saja.
4. Sikap terhadap pemeriksa:
Pasien koperatif
5. Pembicaraan:
a. Cara berbicara : Cara bicara sedikit lambat, suara pelan
dan sedikit ragu.
b. Gangguan berbicara : tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)


1. Suasana perasaan (mood) : Sedikit sedih
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Afek luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada akting emosional
i. Empati : Dapat berempati

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi :
i. Halusinasi visual: pasien mengaku melihat bayangan hitam
namun tidak begitu jelas
ii. Halusinasi auditorik: pasien mendengarkan suara bisikan
namun tidak mengenal asal suara tersebut dan pasien tidak
mengerti apa isi bisikan tersebut. Pasien mengatakan setelah
pulang rawat dari RSJ Provinsi Jawa Barat pasien tidak
mendengar suara bisikan-bisikan lagi.
iii. Halusinasi olfaktorik: tidak ada
iv. Halusinasi gustatorik: tidak ada
v. Halusinasi taktil: tidak ada
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)


1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
2. Pengetahuan umum : Baik
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi :
a. Waktu : pasien dapat menunjukkan waktu pemeriksaan
b. Tempat : pasien dapat menunjukkan tempat tinggal dan tempat
dimana saat pasien di wawancara.
c. Orang : pasien dapat mengetahui siapa pemeriksaa dan
lingkungan sekitar.
d. Situasi : Pasien dapat mengetahui situasi poliklinik di RSJ
Provinsi Jawa Barat ini

6. Daya ingat:
a. Tingkat:
i. Jangka panjang : Pasien dapat mengingat waktu masa
kanak-kanak dimana pasien memiliki sedikit teman.
ii. Jangka pendek : Pasien mampu mengingat kejadian
menu sarapannya dan juga mengingat bagaimana cara
pasien tiba di RSJ Provinsi Jawa Barat.
iii. Segera : Pasien dapat mengigat buah apel dan
mangga yang disebutkan oleh pemeriksa di awal
percakapan.
b. Gangguan : tidak ada gangguan
7. Pikiran abstraktif : Pasien dapat memberikan penjelasan umum terkait
pernyataan pemeriksa tentang buah-buahan.
8. Visuospatial : Dapat menggambar jarum jam 12 tepat
9. Bakat kreatif : Pasien suka masak
10. Kemampuan menolong diri sendiri : pasien dapat makan dan mandi sendiri

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Prodiktifitas : Hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan.
b. Kontinuitas : Baik, jawaban pasien sesuai dengan
pertanyaan.
c. Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir:
a. Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
b. Waham : waham kebesaran
c. Obsesi : tidak ada
d. Fobia : tidak ada
e. Gagasan rujukan : tidak ada
f. Gagasan pengaruh: tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial:
Pasien tahu kalau memukul teman itu salah.
b. Uji daya nilai:
Jika ada dompet jatuh pasien akan membantu untuk mengembalikan
dompet tesebut.
c. Daya nilai realibilitas:
Baik

H. TILIKAN:
Tilikan 6

I. RELIABILITAS:
Baik, karena pasien mengetahui jika marah-marah tanpa sebab itu merupakan
suatu kesalahan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 80x/ menit
5. Suhu badan : 36,6 0 C
6. Frekuensi pernapasan : 20x
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : Bunyi Jantung I dan II regular, tidak ada
murmur, tidak ada gallop.
9. Sistem respiratorius : Suara napas vesikular, tidak ada rhonki, tidak
ada wheezing.
10. Sistem gastro-intestinal : Abdomen supel, tidak ada organomegali,
busing usus normoperistaltik.
11. Sistem musculo-sceletal : Akral hangat, tidak ada udem, CRT < 2 detik.
12. Sistem urogenital : dalam batas normal

B. SISTEM NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : dalam batas normal
2. Gejala rangsang meningeal: dalam batas normal
3. Mata : dalam batas normal
4. Pupil : dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : dalam batas normal
6. Motorik : dalam batas normal
7. Sensibilitas : dalam batas normal
8. Sistem saraf vegetatif : dalam batas normal
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Seorang perempuan berusia 22 tahun, lulusan SMA, sudah menikah datang
diantar oleh tantenya untuk kontrol di poliklinik dengan gejala halusinasi. 3 tahun
yang lalu pasien mulai mengalami halusinasi berupa halusinasi dengar yang mulai
muncul setelah pasien berpisah dengan suaminya dan saat itu pasien sedang hamil
5 bulan. 1 tahun yang lalu halusinasi dengar yang dialami pasien semakin sering
dan membuat pasien ketahutan karena mendengar halusinasi tersebut. Pasien juga
mengalami halusinasi visual berupa melihat bayangan hitam namun tidak terlihat
jelas. Pasien juga merasa sedih karena suami pasien tidak pernah mengunjungi
ataupun menanyakan kabar pasien dan anaknya. 6 bulan yang lalu pasien tidak
bisa mengenali orang disekitarnya dan pasien mulai marah-marah dan memukul
orang disekitarnya termasuk juga melempar barang-barang. Januari 2021 pasien
marah-marah, dan berontak, juga tidak tidur, tidak makan, dan buang air besar
serta buang air kecil di sembarangan tempat. Lalu pasien dibawa ke RSJ Provinsi
Jawa Barat dan dirawat selama 21 hari. 1 April 2021 pasien datang bersama tante
pasien untuk kontrol dan pasien masih mempunyai halusinasi visual berupa
melihat bayangan hitam yang tidak jelas dan bayangan itu terutama muncul di saat
pasien sedang sendirian saja. Perasaan sedih masih dirasakan pasien namun sudah
lebih baik dari sebelumnya. Emosi pasien juga sudah bisa dikontrol. Makan dan
aktivitas sehari-hari pasien sudah dapat dilakukan dengan baik, dan pasien sudah
bisa tidur dengan baik. Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang, alkohol,
merokok maupun konsumsi kafein dalam jumlah banyak disangkal.
Pada status mental didapati penampilan pasien tampak tenang, suasana
perasaan sedikit sedih, afek ekspresi afektif mempunyai arus cepat, stabilisasinya
stabil, kedalamannya dalam, skala diferensiasi afek luas, keserasiannya serasi,
pengendalian impuls kuat, ekspresi wajar, dramatisasi tidak ada dan pasien dapat
berempati. Terdapat gangguan persepsi dalam bentuk halusinasi halusinasi visual
berupa pasien mengaku melihat bayangan hitam namun tidak begitu jelas dan
halusinasi auditorik dimana pasien mendengarkan suara bisikan namun tidak
mengenal asal suara tersebut dan pasien tidak mengerti apa isi bisikan tersebut.
Tilikan pasien 6 karena pasien menyadari sepenuhnya tentang penyakit dan
penyebabnya dan mempunyai motivasi untuk sembuh dan terus berobat.
Pemeriksaan fisik dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK


Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna
dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:
Aksis I :
 3 tahun yang lalu pasien merasa sedih dan mendapatkan halusinasi
 6 bulan yang lalu pasien marah-marah dan memukul orang disekitarnya
termasuk juga melempar barang-barang
 1 bulan yang lalu pasien tidak tidur, tidak makan, dan buang air besar serta
buang air kecil di sembarangan tempat
 Halusinasi auditorik dan visual
Aksis II : tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : Pisah dengan suami
Aksis V : GAF 70-61

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis I : Gangguan skizoafektif tipe depresif (F.25.1)
Diagnosis Banding Gangguan Afektif Bipolar episode kini depresif
berat dengan gejala psikotik (F31.5)
Aksis II : tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : Pisah dengan suami
Aksis V : GAF 70-61

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

X. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik : tidak ada
b. Psikologi/psikiatrik : Halusinasi
c. Sosial/keluarga : Berpisah dengan suami

XI. TERAPI:
Medikamentosa
- Risperidon 2x3mg
- Haloperidol 2x5mg
- Triheksifenidil 2x2mg
- Sertralin 1x50mg
- Lorazepam 1x2mg

Nonmedikamentosa

- Psikoterapi
o Psikoedukasi
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya dengan
memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga pasien
mengenai penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin
terjadi, rencana tatalaksana yang diberikan, pilihan obat, dan
prognosis penyakit. Hal ini bertujuan agar keluarga pasien dapat
lebih berpartisipasi dalam memantau dan mengingatkan pasien
agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat kontrol.

o Sosioterapi
Mengikut sertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan
sosial di lingkungan pasien. Menganjurkan pasien untuk mau
bersosialisasi dengan orang disekitarnya.

XII. LAMPIRAN:

Resep Obat

 R/ Risperidon tab 3 mg No. LXII


S 2 dd tab 1
 R/ Haloperidol tab 5 mg No. LXII
S 2 dd tab 1
 R/ Triheksifenidil tab 2 mg No. LXII
S 2 dd tab 1
 R/ Sertralin tab 50 mg No. XXXII
S 1 dd tab 1
 R/ Lorazepam tab 2 mg No. LXII
S 1 dd tab 1 tab

Anda mungkin juga menyukai